護士主動報告患訪暴力事件阻礙因素的研究進展

伍思思,王海芳，蔡建政，秦子煜，趙曉晴，張穎

工作場所暴力(Workplace Violence，WPV)已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，護士因其職業(yè)特殊性成為醫(yī)院工作場所暴力的主要受害者[1-2]，而患訪暴力(Patient and Visitor Violence, PVV)是最常見的工作場所暴力類型[3]，其國內(nèi)外發(fā)生率為56.2%～87.0%[4-7]?；荚L暴力是指醫(yī)院環(huán)境中患者及其訪客對醫(yī)護人員施行的暴力行為[8]。Hahn等[9]指出，患訪暴力已成為衛(wèi)生專業(yè)人員必須應(yīng)對的職業(yè)危害?；荚L暴力不僅嚴重危害護士的身心健康，還造成醫(yī)院護理人員流失，給社會帶來一定的負面影響[10-11]，已成為國內(nèi)外關(guān)注的焦點問題。研究表明，充分了解患訪暴力發(fā)生現(xiàn)況是解決暴力事件的首要措施[12-13]。然而，護士對于患訪暴力事件的報告情況并不理想。國內(nèi)一項調(diào)查顯示，護士遭受暴力行為后報告率僅為22.9%[14]。國外研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員患訪暴力事件總體漏報率高達88%[12]。護士不主動報告患訪暴力，一方面會使得醫(yī)院管理者在暴力事件發(fā)生后不能及時采取措施降低患訪暴力的負面影響[15]；另一方面會使得施暴者未意識到施暴的嚴重后果，導(dǎo)致患訪暴力事件持續(xù)發(fā)生，造成臨床護士頻繁地遭受患訪暴力。因此，本文對國內(nèi)外護士主動報告患訪暴力事件的相關(guān)阻礙因素及應(yīng)對策略進行綜述，以期能夠了解阻礙護士主動報告患訪暴力事件的原因，為今后提高護士主動上報意識、制訂相應(yīng)干預(yù)策略提供參考。

1 護士主動報告患訪暴力事件的阻礙因素

1.1個人因素

1.1.1人格特征 人格特征是指在組成人格的因素當中，能夠主動引發(fā)或者引導(dǎo)人的行為，并使個體在面對不同的刺激時都能夠做出相同反應(yīng)的心理結(jié)構(gòu)[16]。護士報告暴力事件的態(tài)度與其人格特征有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，外向型人格的護士在經(jīng)歷暴力沖突事件后會采取積極的應(yīng)對方式[17]，以獲得更多的外界支持，故外向型人格的護士往往會主動報告遭受的暴力事件；而內(nèi)向型人格的護士具有安靜、被動以及謹慎等特質(zhì)，精神質(zhì)人格的護士具有孤獨、不近人情以及感覺遲鈍等特質(zhì)，神經(jīng)質(zhì)人格的護士具有易焦慮、抑郁等特質(zhì)，這三類人群在遭受暴力后往往采取自責、回避的應(yīng)對方式，故其在遭受暴力后可能不愿主動報告。而茍悅等[16]指出，人格具有可塑性，它受外界環(huán)境因素的影響。何淑華等[18]研究發(fā)現(xiàn)，基于人格特征對新入職護士進行個體化培訓(xùn)，可減輕其焦慮、抑郁情緒，促進其產(chǎn)生積極的情感，使其充分發(fā)揮自身的主觀能動性。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)重視護士人格特征的差異性，通過相關(guān)針對性培訓(xùn)以培養(yǎng)護士積極、樂觀、沉穩(wěn)的人格特征，從而提高護士報告患訪暴力事件的主動性。

1.1.2認知水平低下 護士對患訪暴力的認知是指護士獲得有關(guān)患訪暴力知識以及應(yīng)用知識的過程，包括形成患訪暴力概念、知覺、判斷或想象。部分護士因?qū)荚L暴力的概念缺乏了解，導(dǎo)致無法有效判斷自身是否遭受暴力，從而在遭受暴力后不會選擇主動報告。研究發(fā)現(xiàn)，部分護士認為只有造成了身體傷害才屬于暴力行為，而辱罵不屬于暴力，因而受到語言暴力后不會報告[19]。由此可見，護士對患訪暴力認知不足可能會影響其對暴力的識別。另外，由于護士頻繁遭受暴力，以至于部分護士習(xí)以為常，將暴力視為日常工作的一部分，認為報告暴力事件并不重要[20]，甚至認為報告暴力事件是無能的表現(xiàn)[21]。因此，預(yù)防患訪暴力需首先提高護理人員的認知水平，建議醫(yī)院管理者根據(jù)護士的認知程度開展針對性培訓(xùn)，以提高護士對患訪暴力的認知度，從根源上解決暴力事件報告率低的問題。

1.1.3上報意識淡薄 研究發(fā)現(xiàn)，部分護士主動報告患訪暴力行為與施暴對象、暴力事件的嚴重程度以及暴力事件的后續(xù)處理情況呈高度相關(guān)[19,22]。Hogarth等[19]研究顯示，當施暴者是患者時，部分護士會表現(xiàn)出更高的容忍度，往往不會報告暴力行為。但如果護士遭受來自患者家屬的暴力行為，大部分護士會選擇進行報告。此外，部分護士會根據(jù)暴力事件給自身帶來的傷害程度來決定是否報告。Sato等[22]研究表明，當暴力事件給護士帶來的傷害越嚴重時，護士報告暴力事件的可能性越高。此外，暴力事件的后續(xù)處理情況也會影響護士的主動報告行為。研究顯示，大部分護士對暴力事件的處理結(jié)果并不滿意，認為報告暴力事件不會產(chǎn)生任何改變，甚至認為報告浪費時間[23]。因此，當護士再次遭受暴力行為后可能不愿意再進行報告。建議醫(yī)院管理者一方面通過培訓(xùn)提高護士對報告暴力事件重要性的認識，強化護士的報告意識；另一方面應(yīng)采納護士的合理建議來改進暴力事件的處理方式，以提高護士對處理結(jié)果的滿意度，促進護士遭受暴力后的主動報告行為。

1.1.4心理壓力過大 國內(nèi)外研究表明，報告暴力事件后的不良后果可能會增加護士報告暴力事件的顧慮，造成護士心理壓力過大[7，24]。部分護士害怕承受報告暴力事件帶來的不良后果而不愿主動報告暴力事件。陳琳琳等[24]研究發(fā)現(xiàn)，部分護士由于擔心上報暴力事件后會遭受到同事的嘲笑而選擇不報告。部分護士擔心報告暴力事件后會受到醫(yī)院管理者的責罰，害怕因報告患訪暴力事件而失業(yè)[7]。此外，部分護士出于對施暴者的恐懼，擔心報告后會遭到患者及其家屬的報復(fù)，在遭受患訪暴力后選擇不報告。因此，醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員中樹立對暴力“零容忍”態(tài)度，推行無懲罰性報告機制，減少護士報告患訪暴力事件的顧慮。

1.2組織因素

1.2.1上報流程不完善 完善的上報流程是影響護士主動報告暴力事件的因素之一[19]。國外研究發(fā)現(xiàn)，75%的醫(yī)護人員認為醫(yī)院缺少報告暴力事件的程序[25]。潘紅英等[26]調(diào)查杭州市8所醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，7所醫(yī)院缺乏暴力事件報告程序。醫(yī)院缺乏報告程序會導(dǎo)致護士遭受暴力行為后不能及時通過規(guī)范化程序進行報告，這在一定程度上會阻礙護士主動報告暴力事件。除了缺乏報告程序會影響護士主動報告暴力事件外，報告系統(tǒng)存在缺陷也會影響護士報告暴力事件的積極性。Hogarth等[19]研究發(fā)現(xiàn)，報告系統(tǒng)復(fù)雜耗時是影響護士報告暴力事件的主要障礙，大部分臨床護士因為報告系統(tǒng)復(fù)雜耗時而不愿意使用。這可能是因為報告系統(tǒng)操作繁瑣，增加了臨床護士的工作量，導(dǎo)致臨床護士在遭受暴力事件后使用該報告系統(tǒng)進行報告的意愿不強。此外，報告系統(tǒng)缺乏反饋也會阻礙護士主動報告暴力事件[27]。無回應(yīng)的報告可能會讓護士感到報告的暴力事件被醫(yī)院管理者忽視，部分護士認為即便向上級報告了暴力事件也不會得到調(diào)查[28]。Towhari等[29]研究發(fā)現(xiàn)，護士不報告暴力事件的最常見原因是認為報告系統(tǒng)缺乏隱私性。由此可見，醫(yī)院現(xiàn)有的患訪暴力事件上報流程并不完善，這在一定程度上影響了護士報告暴力事件的主動性。建議醫(yī)院管理者結(jié)合臨床護士的需求對患訪暴力報告系統(tǒng)進行優(yōu)化，為護士報告暴力事件提供一個簡潔、高效、高反饋性且值得信賴的報告工具，從而推動護士積極主動報告暴力事件。

1.2.2上報培訓(xùn)不到位 醫(yī)院除了要為護士提供完善的上報流程外，還應(yīng)通過相關(guān)培訓(xùn)教會護士如何進行報告。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院管理者更重視患者滿意度評價和護理工作質(zhì)量，開設(shè)的教育培訓(xùn)課程大多是有關(guān)護理專業(yè)技能，而關(guān)于患訪暴力方面內(nèi)容的培訓(xùn)較少[30]。相關(guān)國外研究也顯示，68.6%的醫(yī)務(wù)人員未接受過患訪暴力規(guī)范報告方面的培訓(xùn)[29]。相關(guān)培訓(xùn)的不到位，一方面會造成護士不熟悉報告流程，另一方面會導(dǎo)致護士未熟練掌握報告程序，這在一定程度上阻礙了護士報告暴力事件。潘繼紅等[31]研究表明，45.3%的護士不報告是由于不知曉報告流程。Babiarczyk等[21]研究發(fā)現(xiàn)，盡管有69%的護士知道有報告程序，但僅有23%的護士知道如何使用這些程序進行報告。這提示醫(yī)院管理者平時應(yīng)加強對護士患訪暴力事件的報告培訓(xùn)，不僅要讓護士知曉患訪暴力報告流程，還要使其熟練掌握報告程序的應(yīng)用。

1.2.3處理流程不規(guī)范 護士遭受暴力行為后，醫(yī)院應(yīng)鼓勵受害護士積極主動報告，并通過相應(yīng)部門對護士報告的暴力事件進行規(guī)范化處理。余艷等[32]研究指出，醫(yī)院未設(shè)立專門處理患訪暴力事件的部門是護士不報告暴力事件的重要原因之一。部分醫(yī)院缺乏專門的機構(gòu)負責處理護士報告的暴力事件，造成暴力事件的后續(xù)處理不及時、處理效率低等問題，從而導(dǎo)致部分護士不愿報告。除此之外，醫(yī)院對待暴力的態(tài)度也是阻礙護士主動報告的因素之一。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尚有部分醫(yī)院存在不鼓勵護士報告患訪暴力事件的現(xiàn)象[7]，這可能與醫(yī)院管理者擔心報告暴力事件會破壞護患關(guān)系以及損害醫(yī)院聲譽有關(guān)。國外研究表明，發(fā)生暴力事件時，醫(yī)院會立即安撫患者而不是支持受害護士[33]。國內(nèi)研究也顯示，在某些暴力事件中，部分醫(yī)院為避免事態(tài)擴大，往往采取私下調(diào)解的方式，而非按照規(guī)范的流程進行處理[34]。張燕[35]指出，護士報告暴力事件的積極性與醫(yī)院是否客觀公正地處理暴力事件有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院對于醫(yī)生和護士報告的患訪暴力事件的重視程度不同，部分護士認為醫(yī)院更重視醫(yī)生遭受暴力的情況[36]。醫(yī)院不公平地對待醫(yī)生和護士報告的暴力事件可能會使部分護士覺得自己不受重視，因而不愿報告。由此可見，醫(yī)院在暴力事件處理流程上仍存在不規(guī)范之處，建議醫(yī)院設(shè)立專門的機構(gòu)對發(fā)生的暴力事件進行及時高效處理，并公平對待醫(yī)護人員的報告，依據(jù)事實對護士報告的暴力事件進行高效、透明的規(guī)范化處理。

1.3社會因素

1.3.1部分媒體報道失真 在信息化時代，媒體作為重要的信息傳播媒介，理應(yīng)向公眾提供客觀真實的報道。然而，部分媒體為了引起公眾的關(guān)注而誤報或夸大報道醫(yī)療糾紛或存在爭議的事件，忽略了失真的報道給醫(yī)務(wù)人員帶來的負面影響[37]。Toraldo等[38]研究顯示，部分媒體的失真報道加深了社會對醫(yī)院的誤解，導(dǎo)致患者往往將自己視為醫(yī)療糾紛中的受害者。公眾往往對患者給予更多的同情和關(guān)注，而忽視事件本身的真相。失真報道一方面會誤導(dǎo)患者對發(fā)生的醫(yī)院暴力事件形成錯誤的認識，另一方面又會導(dǎo)致護士在護患關(guān)系中處于不利地位[11]。在當今醫(yī)療大環(huán)境下，面對暴力事件部分護士可能為了不激化護患矛盾而選擇隱忍。因此，對于患訪暴力事件，媒體需要在充分了解事件真相的基礎(chǔ)上再進行報道。同時，政府和有關(guān)部門需要對歪曲事實、誤導(dǎo)公眾的媒體加以管控，避免不實報道。

1.3.2法律和經(jīng)濟的影響 研究發(fā)現(xiàn)，施暴者未受到應(yīng)有的制裁會影響護士遭受暴力后的主動報告行為[39]。有研究指出，患訪暴力發(fā)生后，部分施暴者未受到任何處罰[40]，這可能與政策和法律落實力度不夠有關(guān)。研究表明，部分執(zhí)法人員未真正落實對暴力零容忍政策，對施暴者采取寬容的態(tài)度，未能充分重視針對醫(yī)務(wù)人員的暴力事件，導(dǎo)致部分護士在遭受暴力后較少選擇向警方尋求幫助[37]。Chirico等[41]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，阻礙政策實施的原因可能是經(jīng)濟因素。由于落實預(yù)防工作場所暴力的政策可能會給雇主帶來經(jīng)濟負擔，因而在許多國家或地區(qū)，只有發(fā)生性暴力事件或暴力行為影響宗教習(xí)俗時才禁止工作場所暴力。因此，政府和有關(guān)部門在完善制裁施暴者的法律法規(guī)的同時，需在經(jīng)濟層面上推動政策和法律的落實，從而使其有效保障護理人員的合法權(quán)益。

2 應(yīng)對策略

2.1開展多渠道培訓(xùn)以提高護士患訪暴力報告意識 姚秀鈺等[42]指出，醫(yī)院應(yīng)大力開展有關(guān)預(yù)防和控制工作場所暴力的培訓(xùn)，以提升護士識別、預(yù)防和應(yīng)對工作場所暴力的能力。然而，現(xiàn)存的大部分針對暴力事件的培訓(xùn)形式過于單一[43]。劉楠等[44]對廣東省76所醫(yī)院急診科醫(yī)務(wù)工作者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查的醫(yī)務(wù)工作者希望培訓(xùn)中能有案例分析討論、專業(yè)人員授課、情景演練等多種培訓(xùn)方式。醫(yī)院管理者在制訂患訪暴力培訓(xùn)課程時需聽取護士的需求，采納護士的合理建議，不斷完善培訓(xùn)內(nèi)容和豐富培訓(xùn)形式，從而提高培訓(xùn)的實用性和有效性。此外，目前針對護士的患訪暴力培訓(xùn)仍以線下培訓(xùn)居多，線上培訓(xùn)模式還有待發(fā)展和完善。建議醫(yī)院管理者根據(jù)患訪暴力預(yù)防計劃開發(fā)相關(guān)在線課程，以促進護士更靈活的學(xué)習(xí)，通過線上和線下培訓(xùn)相結(jié)合的方式來提高培訓(xùn)效果。盡管近年來我國針對護士的患訪暴力培訓(xùn)已取得一些進展，但尚未形成完整的培訓(xùn)體系。未來仍需不斷探索合適的培訓(xùn)模式，以提高護士對患訪暴力的認知度和上報率。

2.2聚焦護士需求以構(gòu)建護士患訪暴力報告長效機制 護士作為暴力事件的親歷者，醫(yī)院管理者應(yīng)基于臨床護士的需求來優(yōu)化報告系統(tǒng)以及規(guī)范暴力事件處理流程。Hogarth等[19]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士表示如果有簡單省時的報告系統(tǒng)，他們會更愿意報告暴力事件。Stene等[45]對現(xiàn)存的報告工具進行改進，將原來需要15～20 min才能完成報告的工具簡化到1～2 min完成，并教會護士使用該報告工具。結(jié)果表明，簡化報告工具能促進護士主動報告暴力事件，改進后護士報告暴力事件的數(shù)量明顯增多，護士對于患訪暴力的認知水平也有所提高。因此，醫(yī)院應(yīng)簡化報告系統(tǒng)，縮短報告所需時間，減輕護士報告的負擔，從而增加護士的主動報告行為。劉楠等[44]研究指出，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門處理患訪暴力的機構(gòu)來保障醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益。張燕[35]的調(diào)查結(jié)果顯示，當醫(yī)院成立有專門處理患訪暴力的機構(gòu)時，急診護士會更加愿意報告發(fā)生的暴力事件，而不再選擇隱忍。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的機構(gòu)對報告的暴力事件進行規(guī)范化處理，積極維護受害員工的利益，使施暴者得到應(yīng)有的制裁。目前，我國部分醫(yī)院的患訪暴力報告機制尚存在不足之處，建議醫(yī)院管理者借鑒國內(nèi)外先進的報告機制，探索出一套符合國內(nèi)各醫(yī)院院情的患訪暴力報告機制。

2.3強化社會責任并積極宣傳醫(yī)護正能量 媒體作為信息的傳播者，需要具有強烈的社會責任感和使命感，肩負起傳遞客觀事實和傳播正能量的社會責任，引導(dǎo)正確的輿論導(dǎo)向。為了建立和諧的護患關(guān)系，媒體應(yīng)從多個層面對暴力事件進行深入調(diào)查，向公眾傳達客觀、公正的信息，避免讓公眾產(chǎn)生誤解。此外，媒體應(yīng)發(fā)揮傳播正能量的作用，增加對醫(yī)療糾紛成功化解的正面新聞的報道，鼓勵人們通過法律途徑解決沖突問題；同時，積極宣傳醫(yī)護人員正能量，引導(dǎo)公眾形成理解和尊重醫(yī)護人員的社會風氣。

3 小結(jié)

護士遭受患訪暴力后上報率低是國內(nèi)外普遍存在的問題，盡管很多醫(yī)院已經(jīng)開始著手解決這一問題，但是目前護士主動報告暴力事件的現(xiàn)狀還不太令人滿意。本文總結(jié)了阻礙護士主動報告暴力事件的相關(guān)因素并提出應(yīng)對策略，為提高護士主動報告行為提供參考。然而，護士暴力事件報告率低的原因較為復(fù)雜，并且在不同國家也存在差異。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)基于臨床護士的需求，分析影響護士主動報告暴力事件的阻礙因素，針對性構(gòu)建能提高我國護士主動報告行為的體系，從而了解護士患訪暴力發(fā)生現(xiàn)狀，降低暴力事件的發(fā)生。