“治未病”指導(dǎo)下的糖尿病腎病防治策略

★ 王婷 黃莉吉 余江毅（.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 009；.江蘇省中醫(yī)院 南京 009）

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease, DKD）作為糖尿病最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率不斷攀升，已超過慢性腎小球腎炎成為慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）甚至終末期腎病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因［1］。據(jù)估算，我國的DKD患者至少有2 430萬，數(shù)量驚人［2］。有文獻(xiàn)報道我國CKD住院患者中，DKD占到26.96%，為首位病因，不僅為患者帶來痛苦和恐懼，也為家庭、社會帶來沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［3］。DKD患者一般要經(jīng)歷從微量白蛋白尿進(jìn)展至大量白蛋白尿、腎功能進(jìn)行性減退至腎衰竭的過程。進(jìn)入終末期腎病后，患者面臨腎臟替代治療及多種嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后極差。因此，DKD的早期預(yù)防和干預(yù)治療對提高患者的生存質(zhì)量尤為重要，這與中醫(yī)“治未病”思想高度吻合，因此探討“治未病”思想指導(dǎo)下的DKD中西醫(yī)防治策略顯得尤為必要。

1 “治未病”思想源流及其內(nèi)涵

“治未病”一詞首見于《素問·四氣調(diào)神大論》，“是故圣人不治已病治未病……夫病已成而后藥之……不亦晚乎”，強(qiáng)調(diào)了治未病的重要性。其后各醫(yī)家對此思想均有不同程度的發(fā)揮：張仲景稟《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之旨，從“未病先防、有病早治、既病防變、新瘥防復(fù)”等闡述治未病的原理和方法，使之進(jìn)一步發(fā)展；孫思邈將疾病分為“未病、欲病、已病”三個層次，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)“消未起之患”；葉天士提出“務(wù)在先安未受邪之地”，強(qiáng)調(diào)防變于先，采取主動?？梢姟爸挝床　蹦藶橹嗅t(yī)養(yǎng)生調(diào)攝、疾病預(yù)防的關(guān)鍵思想。

2 “治未病”思想在DKD防治中的應(yīng)用

消渴病機(jī)陰虛燥熱，耗氣傷津，久則陰損及陽，進(jìn)展為陰陽兩虛，并累及五臟，濕熱瘀毒由生，損傷脈絡(luò)，貫穿疾病始終，導(dǎo)致DKD的發(fā)生。在未病狀態(tài)預(yù)防消渴發(fā)生、在消渴早期預(yù)防并發(fā)癥、在并發(fā)癥早期及時干預(yù)防其進(jìn)展與糖尿病的三級預(yù)防不謀而合，乃中醫(yī)“治未病”之關(guān)鍵所在［4］。

2.1 未病先防

廣義“未病”包含四種形態(tài)：健康未病態(tài)、潛病未病態(tài)、前病未病態(tài)、傳變未病態(tài)［5］。此處所講“未病”主要包括健康未病態(tài)（沒有任何疾病的健康狀態(tài)）及潛病未病態(tài)（有潛在病理改變，但無臨床表現(xiàn)）。如何在未病狀態(tài)下養(yǎng)生調(diào)攝，預(yù)防疾病發(fā)生，我們可以從《黃帝內(nèi)經(jīng)》上古之人度百歲乃去的秘訣中找到答案。

2.1.1 食飲有節(jié) 消渴與過食肥甘厚味密切相關(guān)。其人喜食膏粱厚味，脾胃受損、運化失職則津液停聚，日久郁而化熱，耗氣傷津，發(fā)為消渴。消渴久不愈，痰瘀郁熱互結(jié)，阻滯絡(luò)脈，導(dǎo)致本病，因此孫思邈提出“如食五味必不得暴嗔，善養(yǎng)性者，先饑而食，先渴而飲”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，通過調(diào)整患者的飲食結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣，能夠延緩糖尿病進(jìn)展，減少并發(fā)癥發(fā)生［6］。目前糖尿病飲食主要有低升糖指數(shù)、低碳水化合物、地中海及生酮飲食等。其中以低升糖指數(shù)飲食最為普及，研究表明它可降低餐后血糖及胰島素濃度，減輕血糖波動，獲得更好的血糖控制［7］；低碳飲食及地中海飲食也可獲得更好的血糖、血脂控制［8］；生酮飲食近年來逐漸為大眾所知，其對于代謝及血糖控制均有良好效果，但該飲食執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格且不良反應(yīng)較多，需在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下方可進(jìn)行［9］。

2.1.2 起居有常 孫思邈說“善攝生者臥起有四時之早晚，興居有至和之常制”，根據(jù)四季變化及個人素質(zhì)制定合理的作息，并養(yǎng)成良好習(xí)慣，方能使人體保持良好狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也發(fā)現(xiàn)，正常生物鐘節(jié)律破壞后，胰島分泌功能受限，易致糖代謝紊亂，大大增加患糖尿病和其他代謝異常的風(fēng)險，因此起居有常有助于更好的血糖控制并減少并發(fā)癥發(fā)生［10］。

2.1.3 不妄作勞 本病亦稱“腎消” “腎勞”，與勞倦過度耗傷正氣密切相關(guān)。消渴之初為氣陰兩虛，勞倦過度，則陰損及陽，陰陽兩虛，久則及腎，濁毒內(nèi)停，發(fā)為本病。避免過度勞倦、固護(hù)正氣是預(yù)防本病的重要舉措，其關(guān)鍵之處在于把握一個“度”字，適度運動可降低糖尿病發(fā)病率，對已病患者還可顯著改善糖化血紅蛋白、血糖和血脂等代謝指標(biāo)，延緩并發(fā)癥發(fā)生［11］。建議糖尿病患者選擇個體化的中等強(qiáng)度運動。

2.1.4 控制高危因素 DKD的發(fā)生是多因素、多環(huán)節(jié)作用的結(jié)果，其中高血壓、糖脂代謝異常及腎血流動力學(xué)紊亂等均有參與，針對其高危因素的有效控制可延緩本病發(fā)生。血糖方面，對大多數(shù)非妊娠成年糖尿病患者而言，HbA1c控制目標(biāo)要＜7.0%，而病程較短、預(yù)期壽命長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的患者應(yīng)＜6.5%，甚或盡可能接近正常［4］；血壓方面，年輕和病程較短患者血壓應(yīng)＜130/80 mm Hg，老年患者血壓目標(biāo)值可放寬至150/90 mm Hg，選擇降壓藥物時應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護(hù)等，首選ACEI或ARB類［4］；血脂方面以降低LDL-C作為首要目標(biāo)，對于無心血管疾病但年齡超過40歲有危險因素者，LDL-C應(yīng)＜2.6 mmol/L，對于有心血管疾患者，LDL-C應(yīng)＜1.8 mmol/L［4］；此外，有薈萃分析顯示，吸煙是發(fā)生DKD的危險因素，推薦患者戒煙［12］。

2.2 欲病救萌

未病之病，名曰萌芽，《類經(jīng)》云：“未生者治其幾也，未盛者治其萌也”。DKD早期主要為血流動力學(xué)改變，出現(xiàn)微量白蛋白尿，后期則伴隨腎血管破壞以及腎單位功能損傷，出現(xiàn)大量持續(xù)性白蛋白尿和（或）GFR 進(jìn)行性下降，進(jìn)展為ESRD。因此早在腎病萌芽之際就進(jìn)行定期篩查，可早期發(fā)現(xiàn)，改善預(yù)后。

2.2.1 早期篩查、診斷、分期 DKD通常根據(jù)尿微量白蛋白肌酐比值（UACR）升高和（或）預(yù)估腎小球濾過率（eGFR）下降、同時排除其他CKD而作出臨床診斷。2型糖尿病患者在診斷時即可能已有腎臟病變，確診后應(yīng)立即進(jìn)行腎臟病篩查，以后每年至少篩查一次，1型糖尿病患者可在確診5年后篩查腎?。?3］。

傳統(tǒng)的糖尿病腎病分期采用Mogensen5期分類法，其混雜了腎臟病理、尿白蛋白排泄率、腎小球濾過率等，較為復(fù)雜，臨床可操作性差，部分患者無尿白蛋白排泄異常時已經(jīng)存在eGFR下降［14］。因此改善全球腎臟疾病預(yù)后指南工作組建議聯(lián)合CKD分期和UACR分期來描述和判定DKD的嚴(yán)重程度［15］。其操作簡便，可明確反應(yīng)患者目前疾病狀況，值得在臨床上推廣使用。

2.2.2 運用中醫(yī)藥延緩病情進(jìn)展 DKD病機(jī)乃本虛標(biāo)實。本虛以脾腎為主，消渴患者氣陰兩虛，陰損及陽，陰陽兩虛，久則涉及五臟；標(biāo)實涵蓋濕熱瘀毒，貫穿疾病始終。濕熱為始，擬合西醫(yī)之炎癥、微炎癥，濕熱阻遏氣機(jī)，氣滯則血瘀，熱邪煎熬津血，則血液濃縮，凝滯成瘀，與DKD血流動力學(xué)改變及腎臟纖維化相擬合。目前西醫(yī)對于本病尚無有效治療，而臨床研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在DKD的預(yù)防和治療中具有優(yōu)勢。竇晨輝等［16］自擬益氣養(yǎng)陰通絡(luò)方可改善早期DKD患者癥狀，降低炎癥因子水平，減少蛋白尿，延緩DKD的進(jìn)展。芪葵顆粒也可顯著降低早期DKD患者尿微量白蛋白尿水平，并改善倦怠乏力、面肢浮腫、尿濁等癥狀［17］。

2.3 既病防變

“既病防變”淵源于《難經(jīng)》“見肝之病，知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉”。人為整體，肌表經(jīng)絡(luò)與各臟腑之間相互聯(lián)系，任何部位的病變都可波及它處，且疾病動態(tài)發(fā)展，如不能及時干預(yù)，恐生其他變證，因此葉天士提出“務(wù)在先安未受邪之地”，強(qiáng)調(diào)防變于先，采取主動。

2.3.1 食飲甚節(jié) 《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，《景岳全書·水腫》云：“忽爾通身浮腫，或小便不利者，多以飲食失節(jié)”。脾胃運化水谷精微，食飲失節(jié)，損傷脾胃，則精微外泄，水運不行，輕則尿中蛋白，重則水腫，可見飲食與本病密切聯(lián)系。研究表明，高蛋白攝入與DKD腎功能下降、尿白蛋白增加密切相關(guān)［18］，因此本病患者應(yīng)采取動物蛋白為主的優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。指南推薦非透析患者蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/（kg·d），透析患者常伴蛋白消耗增加，可適當(dāng)增加蛋白攝入［13］。過高或過低的鈉鹽攝入均會增加 ESRD 風(fēng)險，推薦攝入量在 3～6 g/d［13］。飲食中鈉、鉀等攝入量需根據(jù)患者合并癥、使用藥物、血壓及血生化檢查進(jìn)行個體化調(diào)整。

2.3.2 勞作有度 《諸病源候論》云：“勞傷腎虛，不能藏于精，故因小便而精微出也”，《景岳全書·腫脹》云：“凡水腫等證……脾虛則上不制水而水反克，腎虛則水無所主而妄行”。消渴病人氣陰兩虛，勞倦過度，陰損及陽，脾腎陽虛，固攝失職，則精微外泄；命門火衰，不制陰寒，水邪泛濫，則發(fā)水腫。因此，DKD患者應(yīng)根據(jù)個體情況進(jìn)行適度運動鍛煉，指南推薦進(jìn)行每周5次、每次30 min與心肺功能相匹配的運動［13］。

2.3.3 控制進(jìn)展因素 血壓控制欠佳及糖脂代謝異常等均推動DKD病情進(jìn)展。達(dá)標(biāo)控制血糖、血壓、血脂，在延緩本病進(jìn)展的同時對于心腦血管等其他并發(fā)癥也有獲益。血糖方面，DKD患者HbA1c應(yīng)≤7%，eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）老年患者的HbA1c控制目標(biāo)可放寬至8.5%［19］。選擇降糖藥物時，白蛋白尿不作為二甲雙胍使用禁忌，在二甲雙胍控制不達(dá)標(biāo)情況下優(yōu)選SGLT-2抑制劑以及GLP-1受體激動劑。血壓方面，DKD患者血壓應(yīng)＜130/80 mm Hg，但舒張壓不宜＜70 mm Hg，老年患者舒張壓不宜＜60 mm Hg［20］。降壓藥首選ACEI、ARB類，不推薦聯(lián)合使用。血脂方面以降低LDL-C為首要目標(biāo),合并心血管疾患或eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）等極高?；颊週DL-C應(yīng)＜1.8 mmol/L，其他患者應(yīng)＜2.6 mmol/L［4］。此外，研究發(fā)現(xiàn)吸煙可導(dǎo)致蛋白尿增加和腎功能進(jìn)展，推薦患者戒煙［21］。

2.3.4 西醫(yī)治療 目前西醫(yī)治療DKD并無特效藥物，仍以控制血壓以及改善糖脂代謝等綜合治療為主。臨床上以RAS系統(tǒng)阻斷劑最為常用，其臨床療效存在爭議，有研究表明它可減少蛋白尿、延緩腎病進(jìn)展及ESRD的發(fā)生，但也有研究顯示對T1DM和T2DM患者進(jìn)行早期RAS阻斷以及雙重RAS阻斷等均未達(dá)到預(yù)期結(jié)果［22-23］。目前，許多治療DKD的新藥正在研發(fā)，包括內(nèi)皮素受體A拮抗劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑、抗晚期糖基化終產(chǎn)物藥物、活性維生素D制劑等。

2.3.5 中醫(yī)治療 中醫(yī)治療DKD以分期辨證論治為主，肖遙［24］將本病早期分為氣陰兩虛、陽虛、陰陽兩虛證，以固腎培元為大法，治以滋腎益氣、溫陽益氣、滋陰助陽；中晚期者強(qiáng)調(diào)加重補(bǔ)血、和胃泄?jié)?；趙玉庸將本病分為氣陰兩虛、痰濁阻絡(luò)、濕熱蘊結(jié)、瘀血阻絡(luò)、脾腎陽虛、陰陽兩虛六證，以疏通腎絡(luò)為大法，尤其注重運蟲類藥化瘀通絡(luò)［25］；國醫(yī)大師鄒燕勤認(rèn)為DKD病機(jī)乃脾腎虧虛為本, 濕瘀阻絡(luò)為標(biāo)，她提出將尿蛋白排泄率與腎小球濾過率二者結(jié)合, 建立糖尿病腎病“二維”危險分層法，根據(jù)危險分層采取不同治法［26］。王耀獻(xiàn)教授針對本病提出辨機(jī)論治，其初始病機(jī)為熱邪，體質(zhì)病機(jī)為脾腎虧虛，衍生病機(jī)為濕熱濁毒，證候病機(jī)為氣血陰陽虧虛、氣滯血瘀、濕熱阻滯、濁毒內(nèi)停，共通病機(jī)為腎絡(luò)癥瘕，強(qiáng)調(diào)重視辨機(jī)論治，抓住疾病的本質(zhì)［27］。中成藥對于本病也有良好效果，黃葵膠囊可通過抑制腎p38MAPK信號通路活性以及致纖維化細(xì)胞因子等表達(dá),改善腎纖維化［28］；火把花根片可明顯降低血肌酐水平及尿蛋白排泄率、改善腎功能，延緩DKD進(jìn)展［29］。

3 討論

DKD在糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)展而來，許多患者在出現(xiàn)大量蛋白尿、水腫甚至低蛋白血癥時才引起重視，前來就診時往往已處于DKD中晚期，藥物治療無法取得理想療效，最終進(jìn)展至ESRD，不得不面臨透析治療?！爸挝床　弊鳛橹嗅t(yī)防治疾病的重要力量，對于有明確原發(fā)病及高危因素、發(fā)病率逐年上升且缺乏有效治療措施的疾病具有顯著的優(yōu)勢和意義?；凇爸挝床　彼枷耄委烡KD當(dāng)從未病先防、欲病救萌、 既病防變著手，在未病時食飲有節(jié)、起居有常、不妄作勞、控制高危因素，預(yù)防糖尿病及DKD的發(fā)生；在病程早期定期進(jìn)行腎病篩查，監(jiān)測尿常規(guī)、UACR和血肌酐，以盡早發(fā)現(xiàn)病情、及時干預(yù)；在已病后要更加嚴(yán)格的控制飲食、適度運動及減少病情進(jìn)展因素，積極藥物治療，以延緩ESRD的發(fā)生。朱丹溪云“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無疾之先，蓋疾成而后藥者，徒勞而已”。將中醫(yī)“治未病”思想融入DKD防治中，方能更好地抓住疾病窗口期，為臨床治療和改善預(yù)后爭取時間。