中醫(yī)代謝病診療單元構(gòu)建思路與方法

喬麗萍，耿雯雯，王昭博，王 佳

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

代謝性疾?。╩etabolic diseases）是由于新陳代謝的某個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙所引起以肥胖、高血壓、高血糖、血脂代謝紊亂等為特征的一類疾病[1]。這類疾病存在共同病因，又互相促進(jìn)，主要結(jié)局都是造成心腦血管等不良事件，具有高度相關(guān)性[2]。患者常同時(shí)患有其中2 種或以上的代謝性疾病，而糖尿病是最具代表性的代謝性疾病。

據(jù)IDF 統(tǒng)計(jì)，2021 年中國糖尿病患者總數(shù)達(dá)1.4億[3]。持續(xù)高血糖狀態(tài)常引起腎臟、視網(wǎng)膜、心腦血管等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的生存質(zhì)量。然而，中國18 歲及以上居民糖尿病治療率、控制率只有30%左右[4]。因此，我國的糖尿病防治面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

近年來，診療單元模式被應(yīng)用于多種疾病的診療。診療單元模式是以多學(xué)科專家共同診療為主的新型診療管理模式[5]?；诖?，本文探索構(gòu)建中醫(yī)代謝性疾病診療單元模式，對以糖尿病為主的代謝性疾病進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)、個(gè)性化的綜合治療和管理，以期能為代謝性疾病的防治提供新的思路和方案。

1 目前國內(nèi)代謝性疾病防治模式及特點(diǎn)

全科診療模式[6]、多學(xué)科診療模式[7]、分級(jí)診療模式[8]和糖脂代謝病綜合一體化專科診療模式[9]是糖尿病新型診療模式。而糖尿病管理模式主要有社區(qū)管理模式[10]、全程健康教育模式[11]、醫(yī)院社區(qū)一體化管理模式[12]、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式[13]、以護(hù)士團(tuán)隊(duì)為主體的院內(nèi)多?？埔惑w化糖尿病管理模式[14]等。這些模式通過健康教育、血糖管理、定期隨訪等方式提升糖尿病患者的自我管理能力。但在目前的診療和管理模式中，中醫(yī)藥未得到充分應(yīng)用，尚無以糖尿病為中心的代謝病共病診療方案。且對糖尿病全周期管理流程存在不持續(xù)、不平衡的狀況[15]。此外，目前管理模式對糖尿病前期的預(yù)防重視不足，對糖尿病及其并發(fā)癥的防治效果亦缺乏有效的驗(yàn)證[16]。

2 診療單元的構(gòu)建目標(biāo)

多年來，中醫(yī)藥因其多靶點(diǎn)效應(yīng)在代謝病防治領(lǐng)域受到了越來越多的關(guān)注。因此，針對目前代謝病防治模式存在的不足，團(tuán)隊(duì)積極探索構(gòu)建覆蓋疾病防治全程的中醫(yī)代謝性疾病診療單元模式。診療單元以糖尿病為主的代謝病為研究對象，旨在構(gòu)建防控結(jié)合的代謝性疾病中西醫(yī)結(jié)合診療模式[17]。

1）以糖尿病為示范，構(gòu)建具有普適性的中醫(yī)代謝病診療單元模式，“態(tài)靶辨證”指導(dǎo)下實(shí)現(xiàn)代謝病患者的分層診療和管理。2）基于多學(xué)科交叉構(gòu)建多模態(tài)臨床科研一體化研究平臺(tái)，為解決代謝病卡脖子問題提供臨床支撐。3）制定中西醫(yī)結(jié)合代謝病診療方案和體系，助力提升我國的代謝病防治能力和水平。

3 中醫(yī)代謝病診療單元的構(gòu)建思路

3.1 踐行“態(tài)靶辨治”指導(dǎo)下的現(xiàn)代中醫(yī)代謝病診療體系，為未來更多慢病、疑難病、老年病的中西醫(yī)結(jié)合治療提供示范 “態(tài)靶辨治”是仝小林院士立足于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)背景下提出的一種中醫(yī)臨床辨治新模式。一方面，發(fā)揮中醫(yī)宏觀調(diào)態(tài)優(yōu)勢，對疾病的偏態(tài)進(jìn)行調(diào)整，另一方面，借助現(xiàn)代藥理學(xué)的研究成果，找到能夠提高臨床治療精準(zhǔn)性和靶向性的靶方靶藥?！皯B(tài)靶辨治”是實(shí)現(xiàn)中醫(yī)與現(xiàn)代技術(shù)相結(jié)合以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)化的重要路徑，在多種疾病的臨床治療中取得了滿意的療效[18]。針對糖尿病及其并發(fā)癥，仝小林院士及其團(tuán)隊(duì)經(jīng)過長期實(shí)踐，在繼承傳統(tǒng)“消渴”理論的基礎(chǔ)上，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的生理、病理認(rèn)識(shí)，按照中醫(yī)的思維，重新對糖尿病進(jìn)行分期，歸納每個(gè)時(shí)期的“態(tài)”的核心病機(jī)，重新確立主要證候、治法以及靶方靶藥，構(gòu)建了以“核心病機(jī)-分類分期分證-糖絡(luò)并治”為框架的糖尿病中醫(yī)診療新體系[19]。而針對高血壓的治療則創(chuàng)造性地提出了“三期五態(tài)的”辨治方略，對高血壓前期以及相關(guān)靶器官的損害起到綜合的防治作用[20]?！皯B(tài)靶辨治”找到了傳統(tǒng)中醫(yī)進(jìn)入現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主流治療可以借鑒的途徑，為未來更多慢病、疑難病、老年病的中西醫(yī)結(jié)合治療提供了示范。

診療單元踐行中醫(yī)代謝病診療新體系，以“態(tài)靶辨治”思想為指導(dǎo)，對糖尿病為主的代謝病進(jìn)行管理。具體來說，根據(jù)“分類-分期-分證”思想辨治糖尿病。在糖尿病前期、早期、中期、并發(fā)癥期采取中醫(yī)綜合調(diào)治方案，依靠信息化數(shù)據(jù)管理平臺(tái)進(jìn)行血糖管理、并發(fā)癥及代謝病共病管理，實(shí)現(xiàn)“一站式診療和管理代謝性疾病”。

3.2 建設(shè)中醫(yī)代謝病診療單元信息化數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，為建立代謝性疾病中醫(yī)專病隊(duì)列提供數(shù)據(jù)管理支撐 在現(xiàn)有數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)基礎(chǔ)上，開發(fā)研究型His系統(tǒng)、患者日志與隨訪系統(tǒng)、病例登記注冊系統(tǒng)、數(shù)據(jù)可視化系統(tǒng)、中醫(yī)信息化代謝系統(tǒng)等，最終建設(shè)成為包括流行病學(xué)、臨床診治以及結(jié)局隨訪指標(biāo)等綜合信息的數(shù)據(jù)庫，為建立代謝性疾病中醫(yī)專病隊(duì)列提供數(shù)據(jù)管理支撐。并配有專職人員對數(shù)據(jù)進(jìn)行核查、隨訪，確保數(shù)據(jù)的規(guī)范性、連續(xù)性、真實(shí)性。

診療單元旨在搭建以糖尿病、高脂血癥、高血壓、肥胖等為代表的中醫(yī)代謝病診療單元信息化數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，集中資源開展大樣本、高質(zhì)量的臨床研究，解決代謝性疾病的關(guān)鍵臨床問題，探索并制定中醫(yī)代謝病疾病診治指南，促進(jìn)成果轉(zhuǎn)化并輻射普及到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全面提升我國代謝病領(lǐng)域的臨床服務(wù)水平。

3.3 名中醫(yī)領(lǐng)銜，制定規(guī)范化的診療規(guī)范和管理路徑，踐行門診一站式診療及管理

3.3.1 門診統(tǒng)一建立分區(qū)，突出中醫(yī)優(yōu)勢，開通相關(guān)綠色通道，體現(xiàn)一站式服務(wù) 門診區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一配色及標(biāo)識(shí)，設(shè)計(jì)并規(guī)劃功能區(qū)[21]。功能區(qū)主要分為檢驗(yàn)檢查區(qū)、普通診室區(qū)、多學(xué)科診療診室區(qū)、中醫(yī)特色治療室區(qū)以及患者教室區(qū)。檢驗(yàn)檢查區(qū)應(yīng)滿足代謝病“一站式”檢查服務(wù)需求。檢驗(yàn)檢查集中，為門診開通綠色通道提供便利，也有利于節(jié)省患者的就診時(shí)間。

醫(yī)師評(píng)估患者情況后，提供湯藥、藥膳、針灸等中醫(yī)綜合治療方案，同時(shí)配合飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、健康教育、心理疏導(dǎo)等治療。并以醫(yī)療APP 和電話為媒介，完成患者的隨訪及宣教工作，以提高患者的自我管理意識(shí)，增加患者的黏合度和依從性。

本文認(rèn)為產(chǎn)城融合主要體現(xiàn)在功能融合、要素融合、空間融合。①功能融合是指既要有考慮產(chǎn)業(yè)發(fā)展方面的經(jīng)濟(jì)功能，又要考慮以人為本的居住功能、服務(wù)功能、文化功能等。②空間融合是指將產(chǎn)業(yè)空間格局、城市空間格局實(shí)現(xiàn)有效銜接。③要素融合是指要推動(dòng)各種生產(chǎn)要素在工業(yè)園區(qū)和城市之間實(shí)現(xiàn)有序流動(dòng)，以達(dá)到信息共享、服務(wù)共享、資源共享，從而達(dá)到資源的最優(yōu)配置[1]。

3.3.2 名中醫(yī)領(lǐng)銜，成立代謝病多學(xué)科及專題門診，建立門診患者分層診療制度 名中醫(yī)領(lǐng)銜，成立代謝病診療小組。以糖尿病診療小組為例，單元小組人員涵蓋眼科、腎內(nèi)科、心血管科等醫(yī)生。在此基礎(chǔ)上，建立糖尿病前期、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病足、代謝綜合征等專題門診及多學(xué)科門診。各診療小組內(nèi)部形成診療共識(shí)，而名中醫(yī)為診療共識(shí)提供引領(lǐng)及示范作用。

建立門診患者分層診療制度。以糖尿病患者為例，對糖尿病前期、早期、中期、并發(fā)癥期及合并癥期患者采用分層診療及管理，實(shí)現(xiàn)糖尿病“三級(jí)預(yù)防”。

同時(shí)通過多學(xué)科協(xié)作，對糖尿病等代謝性疾病進(jìn)行“早診斷、早治療”，最大限度節(jié)省糖尿病患者看病的時(shí)間，減少因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥而延誤治療的風(fēng)險(xiǎn)，改善代謝病患者生活質(zhì)量，降低致死致殘率。

3.4 名中醫(yī)領(lǐng)銜，多學(xué)科參與，優(yōu)化住院患者診療方案，實(shí)現(xiàn)患者的精準(zhǔn)診治

3.4.1 住院部規(guī)劃功能區(qū)，實(shí)行住院患者分層診療制度及聯(lián)合查房制度 住院部規(guī)劃功能區(qū)，設(shè)置普通病房、疑難病例經(jīng)典病房、示教室、會(huì)診室、中醫(yī)治療室、網(wǎng)絡(luò)化管理室等。

患者按照規(guī)范化的就診流程進(jìn)行分級(jí)診療，有利于優(yōu)化院內(nèi)醫(yī)療資源分配、建立合理的就醫(yī)格局[22]。

3.4.2 名中醫(yī)領(lǐng)銜，創(chuàng)建疑難代謝病中醫(yī)經(jīng)典病房，實(shí)行疑難病例中心制討論制度 由名中醫(yī)領(lǐng)銜，多學(xué)科診療專家組對疑難代謝病患者進(jìn)行跨學(xué)科的疑難病例討論，有助于實(shí)現(xiàn)疑難病例的精準(zhǔn)診治和優(yōu)勢醫(yī)療資源合理分配。

3.5 保障措施

3.5.1 成立相關(guān)委員會(huì)，制定相應(yīng)的工作制度 此模式的運(yùn)行需要醫(yī)院在組織機(jī)構(gòu)、設(shè)備配置等方面給予支持，因此需要成立以下委員會(huì)并制定相應(yīng)的工作制度：1）質(zhì)控機(jī)構(gòu)及質(zhì)控制度；2）學(xué)術(shù)委員會(huì)及工作制度；3）管理委員會(huì)及工作制度；4）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及工作制度；5）隨訪工作團(tuán)隊(duì)及隨訪制度；6）專家共識(shí)制定小組及共識(shí)制定方案。

3.5.2 制定人員激勵(lì)機(jī)制和績效考核制度 人員激勵(lì)和績效考核工作的實(shí)施是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要方式。為提高各專科人員的工作熱情和積極性，由管理委員會(huì)負(fù)責(zé)制定單元內(nèi)部人員激勵(lì)制度和績效考核制度。具體來說，采取提高薪酬、崗位晉升、職稱評(píng)選、進(jìn)修機(jī)會(huì)等多樣化的激勵(lì)政策，形成全面健全的人才激勵(lì)體系。并且通過合理設(shè)計(jì)考核指標(biāo)和體系，對參與人員進(jìn)行公平、完善、全面的考核[23]。

3.5.3 制定多學(xué)科交互人才培養(yǎng)制度 名中醫(yī)領(lǐng)銜，專家組定期舉行病案分享與交流。青年醫(yī)師通過線上學(xué)習(xí)、線下跟診、定期考核等方式提升對代謝病的診療能力。并成立專項(xiàng)基金，為多學(xué)科人才培養(yǎng)提供資金支持。多學(xué)科交互人才的培養(yǎng)方式打破了傳統(tǒng)人才建設(shè)的格局，可為診療單元培養(yǎng)更多的后備青年人才儲(chǔ)備，也為學(xué)科的發(fā)展和創(chuàng)新提供了更加廣闊的空間[24]。

4 小結(jié)與展望

防控結(jié)合的代謝性疾病診療模式的建立，是防治代謝性疾病的關(guān)鍵科學(xué)問題之一[17]。代謝病診療單元模式踐行仝小林院士構(gòu)建的現(xiàn)代代謝病診療體系，依托信息化數(shù)據(jù)管理平臺(tái)，多學(xué)科共同參與，是對防控結(jié)合的代謝性疾病中西醫(yī)結(jié)合診療模式的探索。

“推動(dòng)中醫(yī)藥在傳承創(chuàng)新中高質(zhì)量發(fā)展，人才是根本。”名中醫(yī)，是中醫(yī)藥事業(yè)的寶貴財(cái)富。傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，需要名中醫(yī)引領(lǐng)。名中醫(yī)領(lǐng)銜，在門診成立各代謝病診療小組以及疑難代謝病經(jīng)典病房，這不僅為青年中醫(yī)人才提供了快速成長和守正創(chuàng)新的平臺(tái)，也為患者提供了精準(zhǔn)化、規(guī)范化、系統(tǒng)化的醫(yī)療方案。

診療單元運(yùn)用具有中醫(yī)特色的中藥、針灸、推拿等治療措施，對患者代謝病的多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)，并選取國際公認(rèn)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，科學(xué)地量化評(píng)估中醫(yī)綜合方案的療效。在此實(shí)踐中將逐步制定并完善中西醫(yī)結(jié)合防治代謝病體系，助力提升我國代謝病防治服務(wù)的能力和水平。下一步將積極參與到移動(dòng)醫(yī)療APP 的研發(fā)，著力促進(jìn)APP 與信息化數(shù)據(jù)管理平臺(tái)信息交互融合，將移動(dòng)醫(yī)療APP 真正納入代謝病管理。APP 將致力于提供線上健康管理和隨訪的全流程服務(wù)，為糖尿病健康教育、自我管理、醫(yī)患互動(dòng)等提供新的思路和方法[25]。希望代謝病診療單元的成功實(shí)踐能為多種慢病、老年病提供新的診療和管理模式。