改良單切口多通道腹膜外機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)（附120 例報(bào)告）

陳正軍，聶鈺，衛(wèi)義，周放，任尚青，范世達(dá)，呂倩，田景芝，王東

四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院機(jī)器人微創(chuàng)中心,成都 610072

對(duì)于局限性前列腺癌，根治性前列腺切除仍是目前治療前列腺癌最有效的方法之一[1]。隨著手術(shù)機(jī)器人技術(shù)的逐漸普及，機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù) (Robot～assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP)已逐漸成為根治性前列腺切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。近年來(lái)，將單切口技術(shù)與機(jī)器人技術(shù)相結(jié)合的前列腺癌根治術(shù)逐漸開(kāi)展起來(lái)。對(duì)于該術(shù)式，多數(shù)醫(yī)療中心均須使用一次性多通道腹腔鏡手術(shù)入路裝置（下簡(jiǎn)稱專用PORT），自2020 年11 月起，我們采用無(wú)須專用PORT 的改良單切口多通道腹膜外機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治性切除術(shù)，取得了滿意的臨床效果?，F(xiàn)回顧分析2020 年11 月至2021 年6 月四川省人民醫(yī)院120 例前列腺癌病人的臨床資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

120 例手術(shù)患者均由同一位主任醫(yī)師主刀完成。采用2002 AJCC TNM 分期和Gleason 評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行腫瘤分期和分級(jí)。其中A 組（改良單切口腹膜外途徑）60 例，B 組（多切口經(jīng)腹腔途徑）60 例。A 組平均年齡67.5（60～78）歲，其中，Gleason 評(píng)分≤7 分50 例，8分10 例。前列腺體積62.4 (25.0～200.0) ml。B 組平均年齡68.3（57～80）歲，其中，Gleason 評(píng)分≤7 分48例，8 分12 例。前列腺體積63.2 (29.5～120.0) ml。A組合并慢性阻塞性肺疾病10 例，高血壓6 例，糖尿病5 例。既往有下腹部手術(shù)史8 例。B 組合并慢性阻塞性肺疾病8 例，高血壓7 例，糖尿病4 例。既往有下腹部手術(shù)史6 例。兩組患者術(shù)前均在超聲引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢或前列腺電切后證實(shí)為前列腺腺癌。影像學(xué)檢查(全腹CT、MRI 及全身同位素骨顯像)均未見(jiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組臨床分期無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法（A 組）

1.2.1 手術(shù)體位 患者氣管內(nèi)插管全身麻醉滿意后取Trenderlenberg 體位，用Allen 腳蹬固定下肢，以利于機(jī)器人臂車進(jìn)入會(huì)陰區(qū)。臀部位于手術(shù)床緣，適當(dāng)墊高。雙下肢盡量外展。取頭低足高位約15°～30°，碘伏消毒后鋪無(wú)菌單，手術(shù)臺(tái)上留置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水6 ml。

1.2.2 改良通道和腹膜外空間建立及機(jī)械臂置入恥骨聯(lián)合上方3 橫指（位點(diǎn)1）、4.5 橫指（位點(diǎn)2）、5.5橫指（位點(diǎn)3）處，下腹正中線分別標(biāo)記。位點(diǎn)2 為中點(diǎn)，橫向3 橫指標(biāo)記位點(diǎn)4、位點(diǎn)5，弧形連線位點(diǎn)1、4、5，圓刀片作弧形切口約5cm，弧面向上，凸面向下（見(jiàn)圖1）。

圖1 切口標(biāo)記線Fig.1 Marking of incisions

切開(kāi)皮膚后將皮瓣上翻，向臍部方向分離皮下脂肪及筋膜組織，顯露腹直肌前鞘，在弧形切口上方2 cm 處沿腹白線切開(kāi)腹直肌前鞘，直至位點(diǎn)3，見(jiàn)腹膜外脂肪。彎鉗稍作腹膜外分離后，術(shù)者食指伸入初步分離腹膜外腔。置入自制球囊擴(kuò)張器充氣約800～1000 ml 保持10 s，進(jìn)一步擴(kuò)張腹膜外操作空間。在位點(diǎn)3 切口處置入12 mm Trocar，以2-0 可吸收縫線縫合腹直肌前鞘切開(kāi)部分，于該孔注氣建立空間，并置入鏡頭。直視下，于位點(diǎn)1 向下，位點(diǎn)4、5 向兩側(cè)牽拉皮膚各1 cm，置入12 mm Trocar 及兩機(jī)械臂Trocar。其中位點(diǎn)1 遠(yuǎn)端為鏡頭孔，位點(diǎn)3 為輔助孔（見(jiàn)圖2）。

圖2 改良單切口無(wú)需專用Port 法Trocar 分布圖Fig.2 Trocar distribution map of modified single incision without special Port

右側(cè)為1 號(hào)臂（單極彎剪，monopolar curved scissors)，左側(cè)為2 號(hào)臂(有孔雙極窗鉗，fenesteated bipolar forceps)。氣腹壓15 mmHg（1mmHg=0.133kPa，氣體流量20L/min）連接Da Vinci Si系統(tǒng)（圖3）。

圖3 連接鏡頭及機(jī)械臂實(shí)景Fig.3 The connection of the lens and the robot arm

1.2.3 手術(shù)簡(jiǎn)要步驟（1）優(yōu)化空間，分離Retzius 間隙：清除前列腺表面脂肪，進(jìn)一步擴(kuò)張恥骨后間隙，兩側(cè)恥骨前列腺韌帶間的陰莖背深靜脈復(fù)合體（dorsal venous complex，DVC）淺支用雙極電凝后切斷。（2）顯露DVC：銳鈍結(jié)合、冷刀分離雙側(cè)盆側(cè)間隙，直至DVC，保留恥骨前列腺韌帶。（3）游離膀胱頸：判斷前列腺與膀胱頸部交界，單極電剪刀仔細(xì)分離交界部，并向兩側(cè)延伸，最大限度保護(hù)尿道和膀胱頸結(jié)構(gòu)。切開(kāi)交界處尿道后確認(rèn)膀胱頸后壁是否存在突入膀胱的前列腺中葉，切開(kāi)膀胱頸后壁尿道。（4）分離輸精管、精囊腺及Denonvilliers 間隙：切開(kāi)膀胱頸后壁尿道后，向前下方分離顯露輸精管，提抓并游離精囊、輸精管，顯露并打開(kāi)Denonvilliers 筋膜。在Denonvilliers 間隙，銳鈍結(jié)合，冷刀向前分離前列腺背側(cè)，直至前列腺尖部。（5）離斷前列腺側(cè)血管蒂：部分采用保留血管神經(jīng)束（NVB）技術(shù)，筋膜間/內(nèi)實(shí)施，用Hem-o-Lok 結(jié)扎離斷前列腺側(cè)血管蒂。冷刀游離，直至前列腺尖部。（6）縫扎DVC：2-0 可吸收縫線懸吊縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體，自右側(cè)向左側(cè)貫穿縫合DVC，自左側(cè)斜行穿至恥骨前列腺韌帶中央，再右側(cè)斜行穿過(guò)恥骨前列腺韌帶右側(cè)半，重復(fù)DVC 縫扎操作，于復(fù)合體側(cè)方予以結(jié)扎。（7）離斷前列腺尖部，剪斷尿道：冷刀剪斷恥骨前列腺韌帶近端，于前列腺尖部，筋膜間/內(nèi)繼續(xù)用冷刀游離尿道，分別于左右上下形成完全會(huì)師空間，保留尿道長(zhǎng)度1.5～2.0 cm，剪斷尿道，完整切除前列腺。剪取0.2cm 尿道殘端單獨(dú)送檢。（8）創(chuàng)面檢查：吸凈積血，前列腺創(chuàng)面注入生理鹽水后行直腸指檢明確有無(wú)直腸損傷。（9）縫合膀胱頸與尿道：以2-0 5/8弧雙針倒刺線從膀胱頸后唇正中開(kāi)始，行膀胱尿道向雙側(cè)連續(xù)吻合（若膀胱頸口過(guò)大，先行膀胱頸重建），吻合完成后留置20F 三腔球囊導(dǎo)尿管，并做注水試驗(yàn)無(wú)誤，再次檢查創(chuàng)面無(wú)明顯出血后，置血漿引流管于盆壁右側(cè)引流。退出機(jī)器人系統(tǒng)。（10）經(jīng)弧形切口取出前列腺標(biāo)本、固定血漿引流管并逐層縫合切口。（11）對(duì)于需行閉孔淋巴結(jié)清掃的患者，行常規(guī)雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)清掃。

1.3 手術(shù)方法（B 組）

經(jīng)腹腔鏡途徑，鏡頭孔位于臍上緣，距鏡頭孔8～10 cm 兩側(cè)分別置入1 號(hào)、2 號(hào)機(jī)器臂。距2 號(hào)臂8～10 cm 左側(cè)腋前線上放置3 號(hào)臂。臍平面鏡頭孔右側(cè)5 cm,1 號(hào)臂外側(cè)5 cm 分別置入12 mm 的Trocar 作為輔助孔。前入路逐步游離前列腺及膀胱頸，切開(kāi)膀胱頸后壁后游離輸精管及精囊。切開(kāi)Denonvilliers 筋膜后向前列腺尖部分離?？p扎DVC 后切除前列腺。2-0倒刺線將膀胱頸與尿道縫合、注水試驗(yàn)無(wú)誤后，撤除機(jī)器人系統(tǒng)，擴(kuò)大助手孔取出標(biāo)本。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后通氣時(shí)間、切緣陽(yáng)性率、尿控滿意率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分率表示，行卡方檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用中位數(shù)表示，t檢驗(yàn)。P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

120 例患者手術(shù)均順利完成，無(wú)直腸損傷，無(wú)輸尿管損傷，無(wú)尿瘺，無(wú)術(shù)后大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中均未中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)機(jī)器人手術(shù)方式、增加操作通道及開(kāi)腹手術(shù)。A 組4 例患者術(shù)中使用吸引器時(shí)，腹膜下移明顯，考慮腹膜有小裂口，但不影響手術(shù)操作。A組和B 組術(shù)后通氣時(shí)間分別為25h（12～50 h）和81.5h(48～160 h)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后24h 即刻控尿[3](尿控定義為無(wú)需使用尿墊)、3 個(gè)月、尿控滿意率患者分別為20 例(33.33%)、55 例(91.67%)和6 例(10.0%)、18 例(30.0%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、切緣陽(yáng)性率、術(shù)后并發(fā)癥均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05,見(jiàn)表1）。

表1 兩種手術(shù)方法療效比較Tab.1 Comparison of curative effects of two surgical methods

3 討論

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，位列男性惡性腫瘤排名第2 位。在發(fā)達(dá)國(guó)家，前列腺癌已經(jīng)成為50 歲以上男性惡性腫瘤的首位，且病死率位居第2 位[4]。近年來(lái)隨著我國(guó)人口明顯老年化和人們體檢意識(shí)的提高，前列腺癌的發(fā)病率也明顯增高。由于前列腺位于盆腔深部，且盆腔血管叢豐富，毗鄰解剖關(guān)系較為復(fù)雜。加之盆腔空間狹小，不利于止血及精準(zhǔn)的重建縫合。經(jīng)典的開(kāi)放前列腺根治切除術(shù)及傳統(tǒng)的腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)逐漸面臨巨大挑戰(zhàn)。

近20 多年來(lái)，隨著科技的進(jìn)步，手術(shù)機(jī)器人技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。自2000 年6 月全世界第一例RARP 問(wèn)世以來(lái)。國(guó)內(nèi)外多家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)已證實(shí)RARP 在切緣陽(yáng)性及術(shù)后并發(fā)癥方面比開(kāi)放和傳統(tǒng)腹腔鏡前列腺切除術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)[5]。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其作為RP 的首選術(shù)式[6.7]。

根據(jù)手術(shù)路徑的不同，目前分為經(jīng)腹腔途徑、腹膜外途徑、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)膀胱途徑4 種方式[8]，前兩種較為常用。據(jù)目前多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，經(jīng)腹腔途徑的優(yōu)點(diǎn)主要是操作空間大，機(jī)械臂之間不容易互相碰撞干擾，行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃及擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃比較方便。建立操作空間及機(jī)器臂安裝時(shí)間較腹膜外途徑稍短。缺陷是手術(shù)步驟相對(duì)繁多，對(duì)腹腔臟器干擾大，術(shù)后易發(fā)生腸粘連、腸梗阻。若發(fā)生膀胱～尿道吻合口瘺，易導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎，愈合也較慢。若既往有腹部開(kāi)放手術(shù)史，尤其是下腹部、盆腔手術(shù)史的患者，建立經(jīng)腹腔入路途徑較難，手術(shù)時(shí)間明顯增加。

2004 年P(guān)ick 等[9]首次報(bào)導(dǎo)了經(jīng)腹膜外途徑的機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治切除術(shù)，證實(shí)了這種方法的安全性。夏丹等[10]對(duì)經(jīng)腹腔和腹膜外兩種途徑手術(shù)的研究表明兩者具有相似的圍手術(shù)期效果。雖然腹膜外途徑建立空間及裝機(jī)時(shí)間比經(jīng)腹腔入路耗時(shí)較長(zhǎng)，但是腹腹外途徑平均手術(shù)操作時(shí)間明顯短于經(jīng)腹腔途徑。AkandM 等[11]的隨機(jī)對(duì)照研究表明腹膜外入路具有出血少，禁食時(shí)間明顯縮短。且術(shù)后切緣陽(yáng)性及術(shù)后控尿及勃起功能兩者比較無(wú)明顯差別。

傳統(tǒng)的腹膜外途徑機(jī)器人前列腺根治術(shù)腹部常有5～6 個(gè)切口，且術(shù)后取標(biāo)本還需要將切口擴(kuò)大到4～5 cm。為進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，國(guó)外已開(kāi)始采用達(dá)芬奇單孔機(jī)器人（SP）平臺(tái)進(jìn)行單孔機(jī)器人前列腺根治術(shù)[12]。但是該系統(tǒng)仍在不斷完善中，且尚未進(jìn)入國(guó)內(nèi)。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)療中心仍以Da Vinci Si 和Xi 系統(tǒng)為主，結(jié)合使用多通道入路裝置（專用PORT）實(shí)施單切口腹膜外機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治切除術(shù)，也取得了滿意的效果，但都需要使用一次性專用PORT，從而需增加數(shù)千元的手術(shù)耗材費(fèi)用，加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)因未引進(jìn)該耗材，而使該技術(shù)開(kāi)展受到限制。

該研究是在使用一次性專用PORT 實(shí)施腹膜外單切口RARP 的基礎(chǔ)上，探索無(wú)需使用專用PORT，實(shí)施改良單切口RARP 技術(shù)。從目前研究來(lái)看，患者瘤控滿意、尿控滿意、保留性功能較滿意。

該改良方法與傳統(tǒng)的多孔腹膜外入路RARP 相比，減少了一個(gè)機(jī)械臂的使用（數(shù)千元成本），降低費(fèi)用；減少腹壁切口數(shù)目至僅1 個(gè)，增加美容效果，與需用一次性專用PORT 實(shí)施單切口手術(shù)相比，節(jié)約了該專用耗材的昂貴費(fèi)用成本。并且，因?yàn)楦牧紗吻锌诖笮∨c需專用PORT 單切口相同，各機(jī)械臂直接由前鞘置入，從而避免了機(jī)械臂因?qū)Ｓ肞ORT 投影至手術(shù)區(qū)后相對(duì)距離變小的缺陷，使得各操作器械距離更合理，操作更簡(jiǎn)便，更精準(zhǔn)，解剖更加精致，保留更多的盆底結(jié)構(gòu)，更有利于術(shù)后早期尿控的恢復(fù)和性功能的保護(hù)[13.14]，有利于縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)于相對(duì)較難的單切口下淋巴結(jié)清掃也降低了難度，更有利于縮短學(xué)習(xí)曲線。

當(dāng)然，對(duì)于淋巴結(jié)清掃而言，目前該技術(shù)只能行閉孔淋巴結(jié)處理，較難行標(biāo)準(zhǔn)或擴(kuò)大盆腔淋巴清掃，故對(duì)患者的選擇有一定要求，并非所有患者均適合。通常建議T3a 以內(nèi)為佳。對(duì)于前列腺體積，早期訓(xùn)練可以50g 以內(nèi)為主，操作熟練后可逐漸放寬。我們?cè)鴮?shí)施最大前列腺體積為200g。

綜上，該方法在取得良好瘤控、尿控、勃起功能滿意的基礎(chǔ)上，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，更美觀，并可較大幅度節(jié)約費(fèi)用。同時(shí)，不受特殊器械耗材制約，更利于普及推廣，造福廣大醫(yī)患。但是本研究不足之處是樣本量尚少，隨訪尚短，且選擇病例可能存在一定偏移。需今后進(jìn)行進(jìn)一步大樣本隨機(jī)、對(duì)照研究。