淋巴結(jié)（皮）瓣治療淋巴水腫的應(yīng)用進(jìn)展

張琳,李莉,李良昌,秦向征*,于春波,丁自海

1.延邊大學(xué)醫(yī)學(xué)院解剖學(xué)教研室，吉林 延吉 133002；2.東莞市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院手足外科，廣東 東莞 523000；3.南方醫(yī)科大學(xué)微創(chuàng)外科解剖學(xué)研究所，廣州 510515

繼發(fā)性淋巴水腫是一種慢性進(jìn)行性淋巴運(yùn)輸系統(tǒng)紊亂的疾病，主要原因是由于組織液的產(chǎn)生和回流之間存在不平衡，進(jìn)而引起組織間隙中富含蛋白質(zhì)的液體積聚，組織間隙膠體滲透壓增加，進(jìn)行性形成脂肪沉積及炎癥反應(yīng)。當(dāng)前認(rèn)為水腫、纖維化、脂肪沉積是導(dǎo)致淋巴水腫的原因，但其形成機(jī)制仍末完全明確[1,2]。繼發(fā)性淋巴水腫的主要病因?yàn)楦腥拘院歪t(yī)源性引起的導(dǎo)致正常淋巴管中斷或阻塞的疾病。感染性淋巴水腫常見于絲蟲病，醫(yī)源性淋巴水腫多見于腫瘤的術(shù)后或放、化療之后。對(duì)于淋巴水腫目前還缺少有效的治療方法，現(xiàn)在主要的兩大治療方案是保守術(shù)治療和手術(shù)治療。在保守治療方法中，較為認(rèn)同并得到實(shí)踐支持的方案是聯(lián)合物理療法（combined physical therapy，CPT）也稱之為完全減充血療法，并被認(rèn)為是臨床標(biāo)準(zhǔn)治療方式，主要是改善肢體的物理特征和減輕癥狀，減少疾病進(jìn)展且可降低并發(fā)癥[3]。但CPT 并不是治愈疾病的方法，其涉及的人工因素較多，需要定期進(jìn)行治療，加之專業(yè)治療人員短缺，進(jìn)而使得患者的依從率不高。手術(shù)治療的方法可分為兩大類[4]，一類是快速去除患者由于淋巴水腫引起的脂肪組織增生，改善患肢外觀癥狀的吸脂術(shù)和切除術(shù)，但存在著再次加重淋巴水腫、瘢痕疙瘩、感染、潰瘍、蜂窩炎等風(fēng)險(xiǎn)，也非治愈疾病的好方法。手術(shù)治療的另一類方法為淋巴回流生理重建法，包括吻合淋巴管與淋巴管、淋巴管與靜脈，微血管與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等術(shù)式使患者的臨床癥狀得到顯著改善。但是，由于淋巴管壁薄、吻合的靜脈多要求管徑為1 mm 以下靜脈壓力小的皮下靜脈，技術(shù)難度高，在臨床應(yīng)用上推廣較慢。當(dāng)前臨床較為認(rèn)可的手術(shù)治療方案為淋巴結(jié)（皮）瓣的移植，淋巴結(jié)（皮）瓣是指含有一定數(shù)量正常淋巴結(jié)的組織瓣，組織瓣內(nèi)淋巴結(jié)的固有動(dòng)脈均來源于血管蒂，可攜帶皮膚亦可不攜帶皮膚，目前臨床醫(yī)生對(duì)于是否攜帶皮膚還沒有達(dá)成共識(shí)，當(dāng)前臨床上以攜帶皮膚的淋巴結(jié)皮瓣居多。其治療淋巴水腫的優(yōu)越性表現(xiàn)在：不需要吻合淋巴管，在技術(shù)上降低了難度；可以在無法找到適合的淋巴管且需要進(jìn)行淋巴管與靜脈吻合的晚期淋巴水腫患者中進(jìn)行[5]。近年來淋巴結(jié)（皮）瓣移植術(shù)在臨床中得到了快速的應(yīng)用并取得了顯著的療效[6]，被視為是一種很有前途的治療淋巴水腫的手術(shù)方法[7-10]。國內(nèi)學(xué)者研究應(yīng)用淋巴結(jié)（皮）瓣治療腫瘤術(shù)后淋巴水腫，取得了滿意效果[11,12]。本文重點(diǎn)對(duì)淋巴結(jié)（皮）瓣移植治療繼發(fā)性淋巴水腫的生理機(jī)制、供區(qū)部位及受區(qū)部位選擇、潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜述。

1 淋巴結(jié)（皮）瓣移植治療淋巴水腫的生理機(jī)制

隨著顯微外科技術(shù)的飛速發(fā)展，目前認(rèn)為應(yīng)用淋巴結(jié)（皮）瓣移植治療淋巴水腫是符合淋巴回流生理機(jī)制的外科手術(shù)，是當(dāng)前提倡治療該疾病的外科方法，研究認(rèn)為淋巴回流的生理機(jī)制有兩種，即淋巴管芯理論和淋巴泵理論：

1.1 淋巴管芯理論機(jī)制

外科醫(yī)生利用淋巴的管芯理論機(jī)制通過使用絲線、筋膜條、網(wǎng)膜或皮瓣來治療淋巴水腫。淋巴結(jié)（皮）瓣治療淋巴水腫時(shí)，瓣內(nèi)的淋巴結(jié)被認(rèn)為是天然的淋巴收集器，其可作為淋巴管芯來橋接阻塞區(qū)域。若要使移植的淋巴結(jié)起到有效的毛細(xì)作用，要滿足兩個(gè)要求，首先，皮瓣必須橋接阻塞區(qū)，起毛細(xì)用的淋巴管要作用于受區(qū)部位的近端和遠(yuǎn)端；其次，移植的淋巴結(jié)（皮）瓣內(nèi)的淋巴管與受區(qū)的淋巴管之間形成自發(fā)的吻合，從而有效地排出肢體的過多的淋巴負(fù)荷。有研究證據(jù)顯示，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)可能是內(nèi)源性血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的來源，轉(zhuǎn)移后促進(jìn)淋巴結(jié)(皮)瓣及受區(qū)的淋巴管生成，盡管相關(guān)研究顯示移植的淋巴結(jié)已整合到受區(qū)的淋巴管中，但是這一理論缺乏堅(jiān)實(shí)的科學(xué)證據(jù)，淋巴管的連接方式還有待于進(jìn)一步查證。

1.2 淋巴泵理論機(jī)制

移植至患側(cè)的淋巴結(jié)（皮）瓣由皮瓣的血管蒂進(jìn)行營養(yǎng)，高壓動(dòng)脈的流入和低壓靜脈的流出之間存在著陡峭的壓力梯度，可以將液體從組織間隙抽吸到未受損的淋巴結(jié)中。因此，將瓣內(nèi)的淋巴結(jié)視為抽吸淋巴的“泵”，皮瓣內(nèi)的淋巴管與受區(qū)的淋巴管之間形成自發(fā)的吻合，吸收的組織液通過淋巴結(jié)固有靜脈分流，經(jīng)皮瓣內(nèi)的靜脈將其轉(zhuǎn)移到受區(qū)靜脈而進(jìn)入體循環(huán)中。已有研究表明，50%～66%的淋巴可被吸收至移植的淋巴結(jié)內(nèi)并被成功轉(zhuǎn)入體循環(huán)。Cheng 等[13]研究發(fā)現(xiàn)將吲哚青綠注射到淋巴結(jié)皮瓣的邊緣后，它很快的就可以在供體靜脈中顯示出來，隨后在受區(qū)靜脈中也顯示了出來。因此，認(rèn)為吲哚青綠可被移植皮瓣內(nèi)的淋巴結(jié)吸收，并通過固有淋巴靜脈分流進(jìn)入供體皮瓣內(nèi)的靜脈。但Tourani 等[14]認(rèn)為這不具備結(jié)論性，原因是吲哚青綠被供體皮瓣內(nèi)的毛細(xì)血管吸收也可能產(chǎn)生同樣的結(jié)果。此外，淋巴進(jìn)入淋巴結(jié)的方式并不是很清楚。Aschen 等[15]在轉(zhuǎn)基因小鼠急性淋巴水腫模型的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)受區(qū)淋巴大量滲入移植的淋巴結(jié)內(nèi)，受區(qū)和供體淋巴管之間出現(xiàn)自發(fā)吻合現(xiàn)象，如果這些結(jié)果能在慢性淋巴水腫模型中重現(xiàn)，將可進(jìn)一步支持淋巴“泵”的理論。

2 淋巴結(jié)（皮）瓣供、受區(qū)的選擇

2.1 供區(qū)的選擇

淋巴結(jié)（皮）瓣的供區(qū)通常為:腹股溝區(qū)、胸外側(cè)區(qū)、鎖骨上區(qū)、頦下區(qū)。①腹股溝淺淋巴結(jié)（皮）瓣[16]，是治療上肢淋巴水腫選擇率最高的一種淋巴結(jié)瓣，淋巴結(jié)多選擇位于旋髂淺動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈的交界處，位于腹股溝韌帶的上方的淋巴結(jié)，血管蒂多選擇旋髂淺動(dòng)脈。設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)避免損傷引流下肢的前哨淋巴結(jié)，否則會(huì)引起醫(yī)源性下肢淋巴水腫。此外，在進(jìn)行乳房重建同時(shí)治療上肢淋巴水腫的手術(shù)中，則選用腹壁下動(dòng)脈穿支為蒂獲取腹股溝淋巴結(jié)，若腹壁下動(dòng)脈沒有充分營養(yǎng)淋巴結(jié)，則需要額外吻合旋髂淺動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈以確保淋巴結(jié)固有血管的完整性（圖1）。②胸外側(cè)淋巴結(jié)（皮）瓣[17]，通常以胸外側(cè)動(dòng)脈或胸背動(dòng)脈為蒂，在所有供區(qū)中胸外側(cè)淋巴結(jié)（皮）瓣并發(fā)癥發(fā)生率較高，主要是漿膜瘤、淋巴囊腫和供區(qū)淋巴水腫。上肢淋巴水腫患者不切取同側(cè)胸外側(cè)淋巴結(jié)，因?yàn)樗鼈兺谌橄侔┮父C淋巴結(jié)清掃過程中被切除。③鎖骨上淋巴結(jié)（皮）瓣[18]，淋巴結(jié)位于鎖骨、胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈形成的三角形邊界內(nèi)，血管蒂以頸橫動(dòng)脈進(jìn)行設(shè)計(jì)，右側(cè)頸橫動(dòng)脈的平均直徑略大于左側(cè)，切取此處淋巴結(jié)瓣時(shí)建議不切取患肢同側(cè)的淋巴結(jié)，在左側(cè)設(shè)計(jì)鎖骨上淋巴結(jié)（皮）瓣時(shí)應(yīng)避免損傷胸導(dǎo)管，否則會(huì)導(dǎo)致乳糜漏。④頦下淋巴結(jié)（皮）瓣[19]，淋巴結(jié)位于頦下三角內(nèi)，平均為3 個(gè)淋巴結(jié)[20]，以頦下動(dòng)脈為血管蒂，切取時(shí)通常會(huì)攜帶二腹肌前腹，因頦下動(dòng)脈走行與下頜下腺的關(guān)系比較密切，所以切取時(shí)難度相對(duì)較大，此外面神經(jīng)的下頜緣支平下頜骨下緣走行于面動(dòng)脈的淺面，因此切取淋巴結(jié)瓣時(shí)應(yīng)對(duì)其加以識(shí)別和保護(hù)。⑤胃網(wǎng)膜淋巴結(jié)（皮）瓣，通常與腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣聯(lián)合應(yīng)用，在乳房重建同時(shí)治療上肢水腫取得了較好的效果[21]。

圖1 腹股溝淺淋巴結(jié)皮瓣的設(shè)計(jì)A. 腹股溝韌帶B.旋髂淺動(dòng)脈C.旋髂淺靜脈Fig.1 Design of superficial inguinal lymph node flapA, inguinal ligament; B, superficial circumflex iliac artery; C, superficial circumflex iliac vein

2.2 切取淋巴結(jié)（皮）瓣的注意事項(xiàng)

淋巴結(jié)（皮）瓣的外科手術(shù)移植程序與穿支皮瓣切取和移植非常相似，選擇淋巴結(jié)（皮）瓣的供區(qū)通常要考慮以下因素：①供區(qū)能夠提供一定數(shù)量的健康淋巴結(jié)，只有具備一定數(shù)量的健康淋巴結(jié)才能夠起到“泵”的作用，進(jìn)而將患處的組織液轉(zhuǎn)入到體循環(huán)，淋巴結(jié)的數(shù)量越多治療淋巴水腫的效率越高[22]。②血管蒂的長度，要足夠長，并且組織瓣內(nèi)的淋巴結(jié)固有血管均來源于血管蒂。③切取的淋巴結(jié)(皮)瓣，不能引起其所在區(qū)域的淋巴水腫。④要考慮供區(qū)的隱蔽性與美觀性。

2.3 淋巴結(jié)（皮）瓣受區(qū)選擇

總體來看，當(dāng)前臨床應(yīng)用在受區(qū)的選擇上主要有兩種方式。①第一種，移植于淋巴水腫患側(cè)肢體的近端區(qū)域。上肢淋巴水腫的患者選擇腋窩或鎖骨上區(qū)作為受區(qū)，下肢淋巴水腫的患者則選擇腹股溝區(qū)。但是這種受區(qū)存在著一定的潛在問題，主要是由于長期慢性的淋巴水腫導(dǎo)致的瘢痕和纖維化較重，血管化淋巴瓣移植空間及受區(qū)血管的尋找會(huì)受到一定的影響。受區(qū)血管可以選擇胸外側(cè)血管、胸背血管或胸背血管的分支，受區(qū)供體血管還會(huì)存在可能再次受到放、化療輻射的影響遭到損傷，移位于近端區(qū)域淋巴結(jié)（皮）瓣內(nèi)的淋巴結(jié)同樣也存在著上述的潛在問題。②第二種，將淋巴結(jié)（皮）瓣移植于肢體的中、遠(yuǎn)端（上肢選擇肘部、腕部，下肢選擇在腘窩、踝部）。這些受區(qū)位于肢體遠(yuǎn)端，血管沒有受到手術(shù)及放射損傷。上肢遠(yuǎn)端的受區(qū)血管在腕部可選擇“鼻咽壺”處的橈動(dòng)脈，受區(qū)靜脈選擇頭靜脈的屬支（圖2）。下肢膝關(guān)節(jié)周圍的受區(qū)血管可選擇膝內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支和隱靜脈屬支。在足踝處，脛前動(dòng)脈或足背動(dòng)脈的分支常被選為受區(qū)動(dòng)脈，受區(qū)靜脈常選擇脛前靜脈屬支或足背靜脈網(wǎng)。將淋巴結(jié)（皮）瓣移植于肢體的遠(yuǎn)端認(rèn)為能更好的起到“淋巴泵”的作用。隨著病變肢體組織液的不斷吸收，皮下間質(zhì)壓力逐漸降低，由于重力的影響組織間隙內(nèi)組織液會(huì)向下移動(dòng)，更易形成“匯水效應(yīng)”，更多的淋巴進(jìn)入移植的淋巴結(jié)，使治療淋巴水腫的效果更加明顯，將淋巴結(jié)（皮）瓣移植于肢體遠(yuǎn)端會(huì)導(dǎo)致外觀出現(xiàn)輪廓臃腫的現(xiàn)象。關(guān)于受區(qū)選擇患側(cè)肢體的遠(yuǎn)端還是近端，有統(tǒng)計(jì)顯示兩者之間的結(jié)果沒有顯著性差異。

圖2 腕部受區(qū) A.拇長伸肌 B.頭靜脈 C.橈動(dòng)脈 D.拇短伸肌Fig.2 The wrist was selected as the recipient siteA, extensor pollicis longus; B,vena capitis; C, radial artery;D, extensor pollicis brevis

3 淋巴結(jié)（皮）瓣治療淋巴水腫存在的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)技術(shù)

3.1 存在的風(fēng)險(xiǎn)

淋巴結(jié)（皮）瓣移植治療淋巴水腫能夠明顯改善患者臨床癥狀，因此在臨床治療中越來越受歡迎，這項(xiàng)治療方案在理念上具有創(chuàng)新性，并且應(yīng)用了顯微外科和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，具有一定的突破性。這項(xiàng)外科治療方案的主要風(fēng)險(xiǎn)是應(yīng)用淋巴結(jié)（皮）瓣治療淋巴水腫的同時(shí)，可能會(huì)引起供區(qū)部位的淋巴水腫，是當(dāng)前外科醫(yī)生和患者所共同關(guān)注的問題。Vignes 等[23]統(tǒng)計(jì)并報(bào)道了淋巴瓣移植后并發(fā)癥的發(fā)病情況，包括供區(qū)肢體中的持續(xù)性淋巴水腫、丸鞘膜積液和持續(xù)的供體部位疼痛。供區(qū)部位發(fā)生淋巴水腫是最為常見的并發(fā)癥，即使是由經(jīng)驗(yàn)豐富的顯微外科醫(yī)師在顯微鏡下按正常解剖分離操作，也存在供區(qū)肢體淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 淋巴結(jié)（皮）瓣切取的安全性技術(shù)

Thompson[24]為區(qū)分收集上肢和乳房淋巴的淋巴結(jié)，以降低乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后醫(yī)源性上肢淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)，在乳暈皮下注射锝硫膠體，在同側(cè)上肢(手臂)皮內(nèi)注射藍(lán)色染料，收集上肢淋巴的前哨淋巴結(jié)可被錨記為藍(lán)色，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，可以避免切除藍(lán)色標(biāo)記的上肢淋巴結(jié)，臨床上將這種方法稱之為（雙向）逆向淋巴示蹤法。Dayan 等[25]將這一方法應(yīng)用到了淋巴結(jié)（皮）瓣的獲取上，應(yīng)用的試劑為锝硫膠體和吲哚菁綠，應(yīng)用（雙向）逆向淋巴示蹤法切取腹股溝區(qū)、腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)（皮）瓣，降低了供區(qū)淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)。锝硫膠體和吲哚菁綠注入的部位決于淋巴結(jié)所在的供區(qū)位置，術(shù)中使用Y 探針和近紅外成像，識(shí)別引流的淋巴結(jié)，可以在術(shù)中及時(shí)改變淋巴結(jié)瓣的切取范圍，而不是單純以解剖標(biāo)志、標(biāo)線作為切取指導(dǎo)。如切取腹股溝區(qū)的淋巴結(jié)瓣時(shí)，可在術(shù)前約1 h，在供區(qū)同側(cè)足部第1、2 趾蹼?yún)^(qū)注射0.2 ml 锝硫膠體(0.2mCi/0.2ml)，在下腹部于臍和腹股溝韌帶之間選取4 個(gè)區(qū)域，將吲哚菁綠0.1ml 皮內(nèi)注射。多普勒超聲確認(rèn)旋髂淺動(dòng)脈和腹壁淺動(dòng)脈的走行，采用Y 探針定位引流下肢的前哨淋巴結(jié)，近紅外成像觀察收集下腹部淋巴結(jié)。應(yīng)用這一方法，在切取淋巴結(jié)（皮）瓣時(shí)可以很好的避免切取下肢引流的淋巴結(jié)，從而降低了供區(qū)下肢淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)。此外，影像學(xué)檢查可用于術(shù)前規(guī)劃，確定淋巴結(jié)最豐富的供體部位。

4 展望

繼發(fā)性淋巴水腫物理治療通常會(huì)出現(xiàn)耐受，自體淋巴（皮）瓣移植治療淋巴水腫則不會(huì)出現(xiàn)，因此被認(rèn)為是當(dāng)前最佳的治療方法。移植的淋巴結(jié)可以釋放VEGF 刺激淋巴管生成，還可以充當(dāng)海綿或排水泵的作用，吸收水腫肢體中的淋巴，改善水腫肢體外觀和功能。此外，移植的淋巴結(jié)還可參與免疫功能，從而降低患肢罹患蜂窩織炎的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前臨床應(yīng)用及所取得的數(shù)據(jù)，還不能完全支持淋巴結(jié)（皮）瓣轉(zhuǎn)移治療淋巴水腫的功能機(jī)制。利用淋巴水腫動(dòng)物模型探討病理機(jī)制，是一種較好的研究方法。但是使用動(dòng)物模型來發(fā)現(xiàn)治療淋巴水腫的正確方法及淋巴回流的生理機(jī)制仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，需要對(duì)慢性淋巴水腫模型進(jìn)行更多的基礎(chǔ)研究。淋巴結(jié)（皮）瓣移植由一些外科醫(yī)師首先嘗試，迄今為止臨床上應(yīng)用淋巴結(jié)（皮）瓣轉(zhuǎn)移治療慢性淋巴水腫的初步結(jié)果是有希望的。雖然當(dāng)前這種方法不能完全治愈淋巴水腫，但現(xiàn)已被大家逐漸接受。這種技術(shù)有一定難度，需要復(fù)雜的手術(shù)操作和顯微外科技術(shù)。支持該方法作為治療慢性淋巴水腫標(biāo)準(zhǔn)療法的證據(jù)仍然很低，需要長期的進(jìn)一步研究。再者就是需要進(jìn)一步的解剖學(xué)研究來探索潛在的新供區(qū)部位，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。