CT 三維成像在頸后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡術(shù)中“V”點定位的作用

簡偉，徐聰，艾雯，尹生江，畢振宇，吳澤斌

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心脊柱微創(chuàng)科，北京 100091；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006；3.南昌醫(yī)學(xué)院助產(chǎn)系，南昌 330025；4.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院放射科，南昌 330003；5.南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，廣州 510515；6.南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科，南昌 330003

保守治療無效的神經(jīng)根型頸椎病一般采用手術(shù)治療，由頸后路“鑰匙孔”（Key-hole）技術(shù)發(fā)展而來的頸椎后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間孔減壓髓核摘除術(shù)，創(chuàng)傷小，能夠保留運動節(jié)段，臨床療效優(yōu)良[1]。但存在手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險，如硬膜撕裂、神經(jīng)根損傷、術(shù)后傷口感染、脊髓損傷等[2]，且頸椎間孔區(qū)域形態(tài)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰解剖結(jié)構(gòu)重要，如在內(nèi)鏡下不能準(zhǔn)確界定有效的磨削范圍安全打開骨窗，不但影響療效，還可能引起并發(fā)癥，造成醫(yī)源性傷害。本文回顧分析2016 年1 月至2019 年3 月行頸椎后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間孔減壓髓核摘除術(shù)并成功隨訪的患者50 例，在3D-CT 技術(shù)輔助下確立“V”點，取得良好效果，報道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 本研究經(jīng)南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2022-2-001 號）。50 例患者中，男性27 例，女性23 例，平均年齡54.2（40～75）歲，C4/5節(jié)段14 例，C5/6節(jié)段25 例，C6/7節(jié)段11 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀主要為單側(cè)患肢根性疼痛劇烈，感覺異常，患肢無力，經(jīng)正規(guī)保守治療6 周以上癥狀無明顯改善；②頸椎CT、MRI 提示C4～T1的單節(jié)段軟性突出物，與臨床癥狀體征相符合；③頸椎X 線正側(cè)位及前屈后仰位無椎體失穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有雙側(cè)癥狀或癥狀描述不清楚的患者；②頸椎CT、MRI 提示C2～C4節(jié)段椎間盤突出物；③非單節(jié)段髓核突出或/和非軟性突出物；④頸椎X 線正側(cè)位及前屈后仰位片提示有椎體失穩(wěn)；⑤術(shù)前檢查提示椎體感染，結(jié)核，腫瘤或有手術(shù)史患者；⑥頸椎正位X 線或軸位CT 顯示手術(shù)節(jié)段的棘突沒有位于椎體中央患者；⑦不合作或有精神疾病患者。50例患者頸肩疼痛VAS 視覺模擬評分平均為（8.14±1.62）分，其中26 例患者按術(shù)中常規(guī)C 臂X 線機下“V”點定位方法（A組），24 例患者術(shù)前通過3D-CT 技術(shù)確定“V”點（B組）。

1.1.2 CT 掃描 全部患者平臥位，頸部保持中立位，行頸椎螺旋CT 掃描（Brilliance 64，Royal Philips Medical Company，荷蘭），球管電壓120-140kV，球管電流140～280 mA，層厚0.625 mm，間隔1.5 mm，旋轉(zhuǎn)時間0.75 s，矩陣512×512，視野：350 mm，骨窗重建頸椎3D-CT 圖像。在圖像上找到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)端與相鄰上下椎板交點即“V”點，測量“V”點到棘突中點的距離（圖1）。

圖1 確定頸椎皮膚穿刺進(jìn)針點距離示意圖在頸椎3D-CT 上先確定手術(shù)節(jié)段“V”點（黃色圓點），再確定棘突中點（紅色直線），棘突中點到“V”點的距離即為皮膚上的旁開距離（黒色箭頭）Fig.1 Illustration of method of determining the distance of the cervical spine skin puncture needle pointFirst determined the "V" point (yellow dot) of the surgical segment on the cervical spine 3D-CT,and then determined the position of the midpoint of the spinous process (red line),from the midpoint of the spinous process to "V" point,the distance of the point (black arrow) was the panel side-opening distance on the cervical spine skin

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程 所有手術(shù)由經(jīng)驗豐富的一組醫(yī)生團(tuán)隊完成，主刀是一位具有6 年以上脊柱微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗的脊柱外科副主任醫(yī)師。手術(shù)方法：取患者頭高腳低俯臥位，腹部懸空，局麻或全麻，局麻時用頸椎U 形頭架，全麻時用Mayfield 頸椎頭架固定，頸椎伸直略后凸，寬膠布固定頭部和雙肩部。采用德國Joimax頸椎全內(nèi)窺鏡脊柱手術(shù)器械及其影像系統(tǒng)、德國西門子公司C 臂X 線機，美國Ellman 雙頻射頻機（4 MHz），3 L 袋生理鹽水。在C 臂X 線機下手術(shù)節(jié)段相鄰椎體正位顯示頸椎終板為一條線，棘突位于椎體的中央，橫突位于椎體兩側(cè)，側(cè)位顯示椎體成方形，上下終板平整成一條線，椎間隙前高后略低。A 組常規(guī)方法：先在側(cè)位C 臂X 線機下確定病變節(jié)段，再在正位C 臂X 線機下確定該節(jié)段“V”點（即上下椎板與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)相交處）進(jìn)針點。B 組3D-CT 方法：術(shù)前測得手術(shù)節(jié)段正位3D 圖像上棘突中點到“V”點的距離為手術(shù)節(jié)段的皮膚旁開距離，根據(jù)正位3D-CT 上“V”點在側(cè)位3D-CT 上的投影點確定“V”點與椎間盤的位置關(guān)系（把椎間盤分為3 等份，即椎間盤的上1/3，中間和下1/3）。C 臂X 線機下先確定手術(shù)節(jié)段，再在側(cè)位片上確定“V”點在椎間盤上位置關(guān)系，其位置線與頸椎正位旁開距離線的相交點即是“V”點在皮膚上的進(jìn)針點。采用局麻時，進(jìn)針點皮膚用1%利多卡因作1 cm 左右的圓形皮丘，然后用穿刺針逐層作浸潤麻醉直至椎板骨膜，全麻時從進(jìn)針點直接穿刺至椎板，C 臂X 線機正側(cè)位透視位置正確后，做一約7 mm豎切口，插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，逐級置入皮膚擴張器，C 臂X 線機正側(cè)位透視位置無改變，退出最內(nèi)層皮膚擴張器，置入2.5 mm 克氏針抵在硬性骨質(zhì)表面，C 臂X 線機正側(cè)位透視位置正確后，輕敲克氏針，使其固定。退出皮膚擴張器，置入套管，放入內(nèi)窺鏡，拔除克氏針。在慶大霉素生理鹽水持續(xù)沖洗下用低溫等離子射頻電極清除軟組織，止血，暴露椎板，找出克氏針固定點，以此為圓心用磨鉆磨除部分上下椎板及少許側(cè)塊，建立骨窗隧道（圖2），用藍(lán)鉗咬除部分黃韌帶，進(jìn)入椎管。清除硬膜外脂肪，暴露硬膜囊和神經(jīng)根，轉(zhuǎn)動套管推開神經(jīng)根，暴露椎間盤（圖3）。交替用髓核鉗取出突出的椎間盤髓核組織，使壓迫神經(jīng)根的椎間盤組織完全清除，最后用射頻電極作纖維環(huán)、髓核成形，鏡下見神經(jīng)根和硬膜自主搏動，止血，必要時切口內(nèi)放置橡皮膜引流，縫合切口，術(shù)畢。

圖2 術(shù)中3D-CT 方法定位“V”點 磨除部分上下椎板（紅色直線）及少許側(cè)塊后建立骨窗隧道，紅色直線交點處為“V”點區(qū)域Fig.2 3D-CT technology in determining the "V"point;after removing part of the upper and lower lamina (red line) and a few facet joints,a bone window tunnel was established.The intersection of the red line was the "V" point area

圖3 術(shù)中“V”點局部毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)入椎管、清除硬膜外脂肪后，鏡下可見硬膜囊（a）、神經(jīng)根（b）和突出的髓核（c）12 點方向為內(nèi)側(cè)，6 點方向為外側(cè)，3點方向為尾側(cè)，9 點方向為頭側(cè)Fig.3 Intraoperative local adjacent structure of "V" point It could be seen the dural sac (a),nerve roots (b) and protruding nucleus pulposus (c) under the microscope after accessing the spinal canal and clearing away the epidural fat.The direction of 12 o'clock was medial,the direction of 6 o'clock was lateral,and the direction of 3 o'clock was caudal,9 o'clock was cephalic

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用一次抗生素預(yù)防感染，脫水藥預(yù)防神經(jīng)水腫及營養(yǎng)神經(jīng)治療，第2 天戴頸托下床活動，頸托制動3～4 周。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的平均住院時間、平均手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)，術(shù)后頸椎JOA 評分和疼痛VAS 評分，并發(fā)癥情況。術(shù)后3 個月拍頸椎X 線片，比較手術(shù)前后頸椎弧度和手術(shù)節(jié)段椎間隙高度，根據(jù)頸椎前屈后仰位X 線片判斷椎體失穩(wěn)情況。

1.2.4 測量指標(biāo) 頸椎弧度采用Borden 測量法，頸椎側(cè)位片上齒突后緣最高點與C7椎體后緣最下點連線和椎體后緣連線之間的弓間最深處的距離即為頸椎弧度[3]。椎間隙高度采用直接測量法，直接測量相鄰兩椎體終板線間的距離，椎體失穩(wěn)采用Katsumi 等[4]標(biāo)準(zhǔn)，椎間角度大于10°或位移大于3 mm 判斷為椎間失穩(wěn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者年齡，性別，病程，體重等無統(tǒng)計學(xué)差異，50 例患者術(shù)后佩戴軟性頸托3～4 周，平均隨訪時間（7.20±2.56）月（3～13 月）。A組患者出院時神經(jīng)根性癥狀緩解11 例，明顯改善15 例；B組患者出院時神經(jīng)根性癥狀緩解10 例，明顯改善14 例，二組無統(tǒng)計學(xué)差異（z=-0.978，P=0.328）。

2.2 手術(shù)時間和術(shù)中透視次數(shù)

可以看出二組平均手術(shù)時間和術(shù)中平均透視次數(shù)有明顯差異（P＜0.05），但平均住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 患者平均手術(shù)時間、透視次數(shù)和住院時間（）Tab.1 Comparison of the average operation time,X-ray frequencies and hospital stays in two groups (Mean±SD, n=21)

表1 患者平均手術(shù)時間、透視次數(shù)和住院時間（）Tab.1 Comparison of the average operation time,X-ray frequencies and hospital stays in two groups (Mean±SD, n=21)

注：二組平均手術(shù)時間和平均透視次數(shù)有統(tǒng)計學(xué)差異（平均手術(shù)時間t=4.919，P=0.002；術(shù)中平均透視次數(shù)t=7.702，P=0.000；P＜0.05），平均住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異（t=-0.925，P=0.360；P＞0.05）Note: There were statistical differences in operation time and X-ray frequency between the two group(average operation time t=4.919, P=0.002;intraoperative average X-ray frequency t=7.702, P=0.000; P＜0.05).There was no statistical difference in the hospital stays between the two groups (t=-0.925, P=0.360; P＞0.05)

2.3 VAS 評分 和JOA 評 分

分別比較A、B二組術(shù)前與術(shù)后第1 天、術(shù)后第3月的VAS 評分和JOA 評分，均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且術(shù)后第3 月VAS 評分較術(shù)后第1 天低，術(shù)后第3 月JOA 評分較術(shù)后第1 天高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

表2 患者手術(shù)療效（，n=21）Tab.2 Comparison of curative effect between the before and after operation in two groups (Mean±SD, n=21)

表2 患者手術(shù)療效（，n=21）Tab.2 Comparison of curative effect between the before and after operation in two groups (Mean±SD, n=21)

注：二組間評分術(shù)前與術(shù)后比較無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05（術(shù)前VAS 評分：t=1.473，P=0.147；JOA 評分：t=-0.262，P=0.794；術(shù)后第1 天VAS 評分：t=0.217，P=0.829，術(shù)后第3 月VAS 評分：t=-0.940，P=0.352；術(shù)后第1 天JOA 評分：t=-0.301，P=0.765，術(shù)后第3 月JOA 評分：t=0.415，P=0.680；P＞0.05）；A 組術(shù)前與術(shù)后比較及術(shù)后第1 天和術(shù)后3 月均有統(tǒng)計學(xué)差異（VAS 評分：F=139.409，P=0.000；JOA 評分：F=109.539，P=0.000；P＜0.05）；B 組術(shù)前與術(shù)后比較及術(shù)后第1 天和術(shù)后第3 月均有統(tǒng)計學(xué)差異（VAS 評分：F=157.069，P=0.000；JOA 評分：F=83.298，P=0.000；P＜0.05）。Note: There was no statistical difference in preoperative and postoperative score, P＞0.05 (Preoperative VAS score：t=1.473,P=0.147;JOA score: t=-0.262, P=0.794;VAS score at 1 day after operation: t=0.217,P=0.829，VAS score at 3 months after operation: t=-0.940, P=0.352;JOA score at 1 day after operation: t=-0.301, P=0.765,JOA score at 3 months after operation: t=0.415, P=0.680; P＞0.05).There were statistical differences in preoperative and postoperative,1 day after operation and 3 months after operation among group A.(VAS score: F=139.409, P=0.000;JOA score: F=109.539. P=0.000; P＜0.05).There were statistical differences in preoperative and postoperative,1 day after operation and 3 months after operation among group B (VAS score: F=157.069, P=0.000;JOA score: F=83.298, P=0.000; P＜0.05)

2.4 頸椎曲度等指標(biāo)改善

A、B兩組術(shù)前與術(shù)后第3 月的頸椎曲度，頸椎過伸過屈位X 線片均未見明顯頸椎失穩(wěn)，各椎間隙高度無明顯狹窄，手術(shù)前后頸椎弧度、手術(shù)節(jié)段椎間隙高度無顯著性差異（P＞0.05，表3）。

表3 手術(shù)前后頸椎曲度和手術(shù)節(jié)段椎間高度（，n=21，mm）Tab.3 Cervical curvature and intraoperative intervertebral height segment before and after operation (Mean±SD, n=21,mm)

表3 手術(shù)前后頸椎曲度和手術(shù)節(jié)段椎間高度（，n=21，mm）Tab.3 Cervical curvature and intraoperative intervertebral height segment before and after operation (Mean±SD, n=21,mm)

注：二組手術(shù)前后頸椎曲度和手術(shù)節(jié)段椎間高度比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）Note: There was no statistical difference in cervical curvature and intraoperative intervertebral height segment before and after operation among the two groups (P＞0.05)

3 討論

3.1 頸椎后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢與風(fēng)險

對保守治療無效的單節(jié)段神經(jīng)根型頸椎病患者行頸椎后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間孔減壓髓核摘除術(shù)有獨特的優(yōu)勢：①相對前路較安全；②能更直接處理增生的關(guān)節(jié)突及取出脫出的髓核，具有與后路開放手術(shù)相同甚至更廣泛的減壓效果[5,6]；③可避免前路融合導(dǎo)致的運動節(jié)段丟失[7]；④后方椎板較為平坦，利于工作通道的安放。但手術(shù)操作區(qū)域狹小，鏡下視野狹窄，重要解剖結(jié)構(gòu)多而復(fù)雜[8,9]，因此，手術(shù)有一定的風(fēng)險性，如撕裂硬膜、損傷神經(jīng)根、損傷脊髓等。而“V”點的確定是手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10,11]，手術(shù)的第一步就是要在頸椎前后位X 線上找到進(jìn)入椎管的基準(zhǔn)點“V”點。

3.2 “V”點的解剖特點及其臨床意義

“V”點是相鄰頸椎板上、下緣在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重疊，形成頂端向外的橫行“V”字形結(jié)構(gòu)。椎板與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)移行處形態(tài)改變明顯，于上、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣形成明顯淺溝，若切開關(guān)節(jié)囊可見關(guān)節(jié)間隙內(nèi)的關(guān)節(jié)面?！癡”點的前面是椎間孔，鉤椎關(guān)節(jié)，神經(jīng)根和椎間盤，內(nèi)側(cè)是脊髓?！癡”點不是一個固定的點，其與棘突連線的距離在每個節(jié)段上可能不同，即使同一節(jié)段左右側(cè)也可能不同，因此，成功地定位“V”點關(guān)乎手術(shù)的成敗。準(zhǔn)確定位“V”點目的是要以“V”點為基準(zhǔn)點，提前定位出椎間盤、脊髓、神經(jīng)根，椎弓根等結(jié)構(gòu)的立體的解剖位置以及設(shè)計開窗的位置及范圍。

頸椎后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的手術(shù)范圍，一般認(rèn)為區(qū)域外側(cè)以椎弓根峽部內(nèi)側(cè)緣為界，內(nèi)側(cè)界為硬脊膜外側(cè)緣。曹禹文等[12]測量20 具頸椎標(biāo)本，認(rèn)為C3/C4至C6/C7各水平距“V”點內(nèi)側(cè)為2～1.2 mm，距“V”點外側(cè)為2～5 mm，向“V”點外磨除范圍，進(jìn)入深度應(yīng)小于11～14 mm，以防損傷椎動脈。筆者理解為，以“V”點為基準(zhǔn)點，向內(nèi)和向外進(jìn)行磨削時要小心，向頭尾側(cè)磨削暴露神經(jīng)根即可，摘取椎間盤髓核時髓核鉗進(jìn)入椎管的深度和向外側(cè)傾斜的方向要控制好。若全麻術(shù)中進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測更可保證手術(shù)的安全，非可視下禁止從后方進(jìn)入前方椎間隙盲探，以免造成脊髓損傷。

3.3 3D-CT 技術(shù)應(yīng)用于頸后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點

3D-CT 技術(shù)應(yīng)用于數(shù)字化脊柱外科領(lǐng)域，多用在開放性手術(shù)，較少用于頸椎后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡椎間孔減壓髓核摘除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)。從本研究結(jié)果看出，3D-CT 組（B 組）在平均手術(shù)時間和平均透視次數(shù)上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法組（A 組），但平均住院時間、手術(shù)前后的頸椎曲度和手術(shù)節(jié)段的椎間高度無統(tǒng)計學(xué)差異。劉鑫等[13]認(rèn)為3D-CT 方法結(jié)合解剖學(xué)特點能更準(zhǔn)確觀測手術(shù)區(qū)域、定位椎管內(nèi)外重要結(jié)構(gòu)，明確開窗安全、有效磨削范圍，提高手術(shù)療效，降低手術(shù)并發(fā)癥?！癡”點是一個基準(zhǔn)點，但是這個點在椎管內(nèi)的位置通過頸椎前后位X 線不易被確定。通過3D-CT 可較容易獲得“V”點的位置，測量其到棘突的距離，明確其與椎間盤的位置關(guān)系，從而確定穿刺點。不但減少X 線暴露，還可觀察“V”點與椎間盤，椎動脈的關(guān)系，從而提高手術(shù)的安全性。通過觀察突出物與小關(guān)節(jié)位置關(guān)系，確定小關(guān)節(jié)的磨削范圍，防止過度磨削影響頸椎的穩(wěn)定性。術(shù)前軸位CT 顯示手術(shù)節(jié)段的棘突位于椎體中央和術(shù)中確保在C 臂X 線機下手術(shù)節(jié)段椎體正位顯示終板成一條線，棘突位于椎體中央，側(cè)位顯示椎體成方形，上下終板也成一條線是3D-CT技術(shù)應(yīng)用的關(guān)鍵。

3.4 本文局限性

首先，研究對象較少，限制統(tǒng)計學(xué)效能探測真實的差異；其次，回顧性研究結(jié)果難免存在偏倚；第三，由于神經(jīng)根型頸椎病頸肩部疼痛或/和上肢麻木的較多，上肢麻木伴疼痛的較少，單純上肢疼痛的更少，因此本研究只進(jìn)行了頸肩部VAS 評分，沒對上肢疼痛進(jìn)行評分；第四，術(shù)前CT 檢查時患者體位和手術(shù)時體位會有些許偏差，但對“V”點旁開距離的影響不大，因此本研究設(shè)計術(shù)前攝CT 片時，軸位顯示手術(shù)節(jié)段的棘突一定位于椎體中央，術(shù)中C 臂X 線機下手術(shù)節(jié)段棘突也確保位于椎體中央，椎體正位顯示終板成一條線，側(cè)位顯示椎體成方形，且上下終板成一條線，對“V”點位置準(zhǔn)確性的影響降至最低。

總之，3D-CT 技術(shù)在頸椎后路經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中，能幫助術(shù)者更快、更準(zhǔn)確地定位“V”點，減少醫(yī)患X 線暴露時間，更安全地進(jìn)行手術(shù)。