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    英國(guó)和美國(guó)社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)模式及其對(duì)我國(guó)的啟示

    2022-12-29 20:24:20趙越劉蘭秋
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2022年19期
    關(guān)鍵詞:療護(hù)安寧醫(yī)療保險(xiǎn)

    趙越,劉蘭秋

    家是臨終患者心靈的重要寄托,研究顯示,家作為患者最熟悉的環(huán)境,是晚期癌癥患者等臨終患者最傾向的死亡地點(diǎn)[1]。社區(qū)居家安寧療護(hù),是指以社區(qū)為基礎(chǔ)的安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)為本區(qū)域內(nèi)居住在自己家中的臨終患者及其照護(hù)者提供緩和性和支持性的照顧[2]。社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)因具有不脫離患者生活場(chǎng)域、患者滿(mǎn)意度較高和節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源等優(yōu)點(diǎn),已經(jīng)成為很多國(guó)家和地區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)體系的重要組成部分。建立健全社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù),可以為臨終患者群體有尊嚴(yán)地在家人身邊度過(guò)人生最后一程提供保障。本文在介紹英國(guó)和美國(guó)社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)模式的基礎(chǔ)上,總結(jié)其經(jīng)驗(yàn),得出完善我國(guó)社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的啟示。

    1 英國(guó)和美國(guó)社區(qū)居家安寧療護(hù)的含義與現(xiàn)狀

    1.1 社區(qū)居家安寧療護(hù)的概念 在英國(guó)和美國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)體系中,與安寧療護(hù)相關(guān)的詞語(yǔ)有“palliative care”“hospice care”“end of life care”“terminal care”等。因“hospice”多代指提供臨終關(guān)懷服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),因此“hospice care”多用來(lái)指稱(chēng)臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)所提供的臨終關(guān)懷服務(wù)。“palliative medicine”常作為醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)中的一個(gè)單獨(dú)學(xué)科而使用,因此“palliative care”多強(qiáng)調(diào)其醫(yī)學(xué)學(xué)科體系下的臨終照護(hù)服務(wù)性質(zhì)?!癳nd of life care”“terminal care”則分別強(qiáng)調(diào)患者處于生命中“臨終階段”和“晚期階段”的照護(hù)服務(wù)[3]。我國(guó)自2017-07-07起不再?lài)?yán)格區(qū)分臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等與安寧療護(hù)相關(guān)的用語(yǔ),而是明確將臨終關(guān)懷、舒緩醫(yī)療、姑息治療等統(tǒng)稱(chēng)為安寧療護(hù);并將安寧療護(hù)定義為為疾病終末期或臨終前的老年患者提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù),通過(guò)控制患者的痛苦和不適癥狀來(lái)提高患者的生命質(zhì)量,并幫助其舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[4]。因此,本文將安寧療護(hù)服務(wù)體系中患者在疾病終末期接受的居家照護(hù)服務(wù)統(tǒng)稱(chēng)為社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)。在英國(guó)和美國(guó)的社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)中,“家”一般不僅指患者的住房,還可能被廣泛地解釋為療養(yǎng)院、輔助生活機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)等任何患者認(rèn)為是“家”的地方[5]。英國(guó)和美國(guó)都是安寧療護(hù)起步較早的國(guó)家。目前,社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)已經(jīng)成為英國(guó)和美國(guó)安寧療護(hù)制度的重要組成部分,從“以機(jī)構(gòu)為中心”向“以社區(qū)與家庭為中心”轉(zhuǎn)化是英國(guó)和美國(guó)安寧療護(hù)制度發(fā)展的共同方向[6]。

    1.2 英國(guó)和美國(guó)社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)現(xiàn)狀 英國(guó)是最早開(kāi)始提供安寧療護(hù)服務(wù)的國(guó)家之一。西希里·桑德斯博士(Dr. Dame Cicely Saunders)于1967年在英國(guó)創(chuàng)立了全球第一所現(xiàn)代意義上的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu),即圣克里斯托弗療護(hù)院(St. Christopher's Hospice)。英國(guó)的安寧療護(hù)服務(wù)水準(zhǔn)也處于世界較高水平,根據(jù)2015年“經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)”的“安寧療護(hù)死亡質(zhì)量指數(shù)”統(tǒng)計(jì),英國(guó)的死亡質(zhì)量指數(shù)在全球納入統(tǒng)計(jì)的80個(gè)國(guó)家與地區(qū)中排名第一[7]。隨著英國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)事業(yè)的不斷發(fā)展,已經(jīng)形成了以全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、社會(huì)工作者為主力,以多學(xué)科專(zhuān)家為特殊需求患者提供額外支持為補(bǔ)充的社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)系統(tǒng)[8]。

    與英國(guó)相比,美國(guó)的安寧療護(hù)起步稍晚,但發(fā)展迅速,且越來(lái)越重視社區(qū)安寧療護(hù)的發(fā)展。1973年,美國(guó)建立了第一所療護(hù)院,并于1979年啟動(dòng)了安寧療護(hù)示范計(jì)劃。20世紀(jì)90年代初,安寧療護(hù)服務(wù)在學(xué)術(shù)醫(yī)療中心內(nèi)發(fā)展起來(lái),并得到了大量慈善機(jī)構(gòu)的支持,安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)也在美國(guó)醫(yī)院迅速擴(kuò)張[9]。2002年,美國(guó)護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)建立起安寧療護(hù)認(rèn)證機(jī)制,2006年美國(guó)國(guó)家質(zhì)量論壇發(fā)布了安寧療護(hù)質(zhì)量的國(guó)家框架和首選實(shí)踐,為安寧療護(hù)的標(biāo)準(zhǔn)化建立了共識(shí)性的質(zhì)量指南[10]。截至2019年,美國(guó)大多數(shù)安寧療護(hù)服務(wù)都是在患者稱(chēng)之為“家”的地方提供的,占老年醫(yī)療保險(xiǎn)(medicare)所提供的安寧療護(hù)服務(wù)的98.5%[11]。

    2 英國(guó)和美國(guó)社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的實(shí)踐

    2.1 社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的法律依據(jù) 美國(guó)多部法律對(duì)社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)做了具體規(guī)定。1983年的《社會(huì)保障法》(Social Security Act)首次對(duì)安寧療護(hù)所涵蓋的服務(wù)進(jìn)行專(zhuān)章規(guī)定,明確了安寧療護(hù)計(jì)劃參加老年醫(yī)療保險(xiǎn)的條件、患者獲得安寧療護(hù)服務(wù)的條件、患者變更或撤銷(xiāo)安寧療護(hù)服務(wù)的條件等內(nèi)容。該法所設(shè)定的框架經(jīng)過(guò)多次修訂,一直沿用至今。1985年的《綜合預(yù)算調(diào)節(jié)法》(Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act)規(guī)定:老年醫(yī)療保險(xiǎn)安寧療護(hù)福利是永久性的,各州可以選擇將安寧療護(hù)服務(wù)納入其醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃。1991年,《患者自決法》(Patient Self Determination Act)生效,該法要求所有醫(yī)療保健服務(wù)提供者(包括安寧療護(hù)機(jī)構(gòu))在患者入院時(shí)應(yīng)當(dāng)與其討論對(duì)于預(yù)先護(hù)理計(jì)劃的期望。2001年的《福利改善和保護(hù)法案》(Benefits Improvement and Protection Act)將老年醫(yī)療保險(xiǎn)的安寧療護(hù)服務(wù)報(bào)銷(xiāo)率提高5個(gè)百分點(diǎn)。2010年的《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》(Patient Protection and Affordable Care Act)要求州醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃允許患有威脅生命的疾病的兒童接受安寧療護(hù)護(hù)理和治療。2014年,美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《改善老年醫(yī)療保險(xiǎn)的急癥后診療轉(zhuǎn)型法案》(Improving Medicare Post-Acute Care Transformation Act),該法案要求專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)、家庭衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等醫(yī)療保健服務(wù)提供者提交標(biāo)準(zhǔn)化患者評(píng)估數(shù)據(jù),以改善安寧療護(hù)服務(wù)質(zhì)量。2018年通過(guò)的《老年醫(yī)療保險(xiǎn)患者獲得安寧療護(hù)法》(Medicare Patient Access to Hospice Act)則賦予醫(yī)師助理為臨終患者提供安寧療護(hù)的權(quán)利,以保障偏遠(yuǎn)社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)的可及性[12]。

    英國(guó)在安寧療護(hù)服務(wù)過(guò)程中高度重視患者的自決權(quán),其頒布了多部法律以充分保障患者在做出安寧療護(hù)決定時(shí)的完全自主權(quán)。1998年,英國(guó)頒布了《人權(quán)法》(Human Rights Act),規(guī)定了生命權(quán)、免受酷刑和不人道或者有辱人格待遇的權(quán)利、尊重家庭和私人生活的權(quán)利等,保障患者自決權(quán)的法律框架在此基礎(chǔ)上展開(kāi)。此后,由于英國(guó)獨(dú)特的政治體制,在國(guó)家法律的基礎(chǔ)上,蘇格蘭、北愛(ài)爾蘭、英格蘭和威爾士針對(duì)患者的自決權(quán)各自制定了不同的法律進(jìn)行規(guī)范。例如,英格蘭和威爾士地區(qū)于2005年通過(guò)了《心智能力法》(Mental Capacity Act)、蘇格蘭地區(qū)于2000年通過(guò)了《無(wú)行為能力成年人法(蘇格蘭)》〔Adults with Incapacity(Scotland)Act〕、北愛(ài)爾蘭地區(qū)于2016年通過(guò)了《心智能力法》(Mental Capacity Act)等,以保證意欲接受安寧療護(hù)服務(wù)的患者做出正確的決定[13]。

    2.2 社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)制度是在老年醫(yī)療保險(xiǎn)框架下建立起來(lái)的,但其他很多保險(xiǎn)公司也參與其中[14]。在由美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)承保的安寧療護(hù)服務(wù)中,患者若為老年醫(yī)療保險(xiǎn)A部分的受益者,且醫(yī)生或家庭醫(yī)生認(rèn)定患者的預(yù)期壽命不足6個(gè)月,患者簽署協(xié)議明確在接受安寧療護(hù)服務(wù)期間放棄老年醫(yī)療保險(xiǎn)涵蓋的治愈性醫(yī)療措施,則其可以享受老年醫(yī)療保險(xiǎn)承保的安寧療護(hù)服務(wù)。但有時(shí)醫(yī)生很難預(yù)測(cè)患者的生存期,部分患者可能在接受安寧療護(hù)6個(gè)月之后仍需照護(hù)。如果6個(gè)月之后,醫(yī)生在“面對(duì)面”會(huì)議中表示患者目前身患絕癥仍需要照護(hù),患者就可繼續(xù)接受安寧療護(hù)服務(wù)。根據(jù)服務(wù)地點(diǎn)和服務(wù)強(qiáng)度,美國(guó)的安寧療護(hù)服務(wù)分為4級(jí),即常規(guī)家庭照護(hù)(outine ome are,RHC)、 危 機(jī) 家 庭 照 護(hù)(continuous home care,CHC)、住院暫托照護(hù)(inpatient respite care,IRC)和普通住院照護(hù)(general inpatient care,GIC)。其中,常規(guī)家庭照護(hù)是指患者在沒(méi)有危機(jī)時(shí)在家中獲得的安寧療護(hù)服務(wù),危機(jī)家庭照護(hù)是指患者在短暫的危機(jī)期間在非住院設(shè)施的家中獲得的安寧療護(hù),二者均屬于社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的范疇。目前,大部分安寧療護(hù)患者會(huì)選擇常規(guī)家庭照護(hù),而其他級(jí)別服務(wù)的提供則主要以滿(mǎn)足特殊需求為原則[15]?!渡鐣?huì)保障法》規(guī)定,將患者納入安寧療護(hù)服務(wù)應(yīng)符合以下要求與流程:(1)保障患者權(quán)利,安寧療護(hù)服務(wù)必須保障和促進(jìn)患者的權(quán)利,包括以口頭和書(shū)面形式告知患者的權(quán)利與責(zé)任、不得實(shí)施違法行為等。(2)對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估與全面評(píng)估,以確定患者對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)的需求及身體、心理、社會(huì)、情感和精神照護(hù)的需求。安寧療護(hù)注冊(cè)護(hù)士將在48 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估,并在5 d內(nèi)開(kāi)展綜合評(píng)估,評(píng)價(jià)患者的癥狀嚴(yán)重程度、死亡接近程度、身體功能等因素。(3)組建跨學(xué)科團(tuán)隊(duì),與患者的主治醫(yī)師溝通后為患者提供書(shū)面照護(hù)計(jì)劃,確定經(jīng)綜合評(píng)估后認(rèn)為必要的安寧療護(hù)服務(wù)[12]。

    英國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)則根據(jù)服務(wù)提供地點(diǎn)分為家庭安寧療護(hù)(care at home)、養(yǎng)老院安寧療護(hù)(care in a care home)、療護(hù)院安寧療護(hù)(care in a hospice)及醫(yī)院安寧療護(hù)(care in a hospital)。20世紀(jì)初,凱利·托馬斯教授(professor Keri Thomas)創(chuàng)立了“金標(biāo)準(zhǔn)框架”(Gold Standards Framework,GSF),旨在為社區(qū)中的全科醫(yī)生、地區(qū)護(hù)士及其他同事提供識(shí)別臨終患者的指南,提升社區(qū)安寧療護(hù)服務(wù)的質(zhì)量[16]。該框架建立以來(lái),為英國(guó)各地的安寧療護(hù)服務(wù)組織的服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)提供了支持[17]??蚣艽_定了識(shí)別臨終患者的3個(gè)步驟:(1)根據(jù)主動(dòng)識(shí)別指南(Proactive Identification Guidance,PIG),通過(guò)詢(xún)問(wèn)醫(yī)療服務(wù)提供者“意外問(wèn)題”,即“如果患者在特定的時(shí)間范圍內(nèi)死亡,是否會(huì)感到意外”引發(fā)其基于醫(yī)療、社會(huì)與其他因素對(duì)患者的綜合思考與評(píng)價(jià);同時(shí)設(shè)立了一系列臨床指標(biāo)對(duì)患者需求進(jìn)行判斷,以此識(shí)別出預(yù)期壽命可能僅有1年的臨終患者并啟動(dòng)安寧療護(hù)。(2)評(píng)估患者當(dāng)前及未來(lái)的醫(yī)療與其他個(gè)人需求。(3)為患者的良好生活質(zhì)量與善終制定計(jì)劃。除了“金標(biāo)準(zhǔn)框架”之外,支持療法與安寧療護(hù)指標(biāo)工具(Supportive and Palliative Care Indicators Tool,SPICT)等其他非營(yíng)利組織制定的框架也在實(shí)踐中幫助醫(yī)務(wù)人員識(shí)別出適合接受安寧療護(hù)服務(wù)的患者。

    2.3 社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的團(tuán)隊(duì)成員及服務(wù)內(nèi)容美國(guó)社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)通常由跨學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)提供,不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的團(tuán)隊(duì)組成人員也存在差異。一般而言,團(tuán)隊(duì)組成人員不僅包括安寧療護(hù)醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)工作者,也可能包括患者的其他醫(yī)生、醫(yī)生助理、牧師、按摩治療師、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、志愿者等人員。除志愿者外,其他人員必須獲得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資質(zhì)才有權(quán)進(jìn)入安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì),該團(tuán)隊(duì)將為患者解決疾病負(fù)擔(dān)并為醫(yī)生提供支持與合作[18]。由于團(tuán)隊(duì)成員的多元化,患者接受的安寧療護(hù)服務(wù)也不僅限于藥物治療,還可以是音樂(lè)療法、按摩療法、治療性觸摸療法、脊椎按摩療法、寵物療法、針灸療法、催眠療法、認(rèn)知與行為療法等多種療法,安寧療護(hù)醫(yī)生或者團(tuán)隊(duì)成員將幫助患者確定上述療法是否有效[19]。同時(shí),考慮到在家庭環(huán)境中,日常照護(hù)常由患者的親屬而非醫(yī)務(wù)人員承擔(dān),安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)人員也將對(duì)家庭照護(hù)者提供指引,甚至在家庭照護(hù)者需要休息時(shí)代替其提供臨時(shí)照護(hù)[20]。

    而在英國(guó),患者可以從家庭醫(yī)生或社區(qū)護(hù)士處獲得安寧療護(hù)服務(wù)。對(duì)于需要額外的專(zhuān)業(yè)安寧療護(hù)的患者,安寧療護(hù)服務(wù)可以由接受過(guò)安寧療護(hù)培訓(xùn)的顧問(wèn)、專(zhuān)科照護(hù)護(hù)士、專(zhuān)科職業(yè)治療師或物理治療師提供。在提供社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的過(guò)程中,家庭醫(yī)生對(duì)于患者的照護(hù)將負(fù)總體責(zé)任,社區(qū)護(hù)士將到家中探望患者[21]。患者的全科醫(yī)生可以安排社區(qū)護(hù)士前往患者家中為其提供照護(hù)。此外,社區(qū)的安寧療護(hù)護(hù)士也可以提供專(zhuān)業(yè)照護(hù),其到家中探視患者以便提供以下服務(wù):(1)如果患者有需要,提供或安排親身照護(hù)或個(gè)人生活照護(hù);(2)提供控制疼痛和減緩癥狀的建議;(3)為患者與患者的照顧者提供社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的實(shí)際幫助與情感支持?;颊呷绻枰渌麑?zhuān)業(yè)人員的幫助與支持,也可以讓其參與患者的照護(hù)。除了專(zhuān)業(yè)人員外,對(duì)于在家中照顧患者的家屬等,安寧療護(hù)服務(wù)還可以通過(guò)社區(qū)支持團(tuán)隊(duì)或“一對(duì)一”建議的方式為其提供支持[22]。此外,英國(guó)的社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)與社會(huì)照護(hù)服務(wù)的聯(lián)系也較為緊密,部分地區(qū)的社會(huì)關(guān)懷服務(wù)機(jī)構(gòu)或者國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health System,NHS)提供的社區(qū)照護(hù)服務(wù)還將為社區(qū)居家安寧療護(hù)患者提供洗澡、洗衣、穿衣等生活服務(wù)。

    在人才培養(yǎng)方面,英國(guó)和美國(guó)的非營(yíng)利組織——美國(guó)國(guó)家緩和醫(yī)療與安寧療護(hù)組織(National Hospice and Palliative Care Organization,NHPCO)、英國(guó)國(guó)家安寧療護(hù)黃金標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證培訓(xùn)中心(The National Gold Standards Framework Centre in End of Life Care,The GSF Centre)等為安寧療護(hù)服務(wù)提供者(包括組織與人員)提供培訓(xùn)、制定標(biāo)準(zhǔn),并對(duì)其進(jìn)行資格認(rèn)證,經(jīng)認(rèn)證的社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)提供者更易受患者信任[17,23]。

    2.4 社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍 老年醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)由美國(guó)聯(lián)邦政府資助的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,針對(duì)年滿(mǎn)65周歲的人或未滿(mǎn)65周歲的殘疾人提供醫(yī)療保險(xiǎn)。隨著1982年《稅收公平和財(cái)政責(zé)任法案》(Tax Equity and Fiscal Responsibility Act)的頒布和實(shí)行,美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)自1983年起便開(kāi)始提供安寧療護(hù)福利。社區(qū)居家安寧療護(hù)費(fèi)用支付實(shí)行按床日付費(fèi)的制度,不論一天提供多少服務(wù),美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)每天都將支付一筆固定的費(fèi)用,且對(duì)于不同級(jí)別的安寧療護(hù),其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)也有所不同。在2016年之前,不論患者接受多長(zhǎng)時(shí)間的常規(guī)家庭照護(hù),每日費(fèi)率均相同;但自2016年1月起,美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置了常規(guī)家庭照護(hù)每日費(fèi)率的梯度,患者在接受常規(guī)家庭照護(hù)的第1日至第60日的每日基本費(fèi)用為203美元,第61日及以后的每日基本費(fèi)用為161美元。而在患者接受危機(jī)家庭照護(hù)的情況下,每日基本費(fèi)用為1 463美元。上述每日費(fèi)率會(huì)根據(jù)市場(chǎng)工資率的地域差異進(jìn)行調(diào)整,最終確定老年醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)支付的社區(qū)居家安寧療護(hù)費(fèi)用[15]。由于安寧療護(hù)的目的在于緩和癥狀,所以在安寧療護(hù)期間,以治愈患者的絕癥或相關(guān)疾病為目的的治療方案、處方藥物及非安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供的照護(hù)服務(wù)都不在老年醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍內(nèi)。同時(shí),患者從其安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)之外的人員處獲得的照護(hù)及急診、醫(yī)院住院、救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)服務(wù)也不在老年醫(yī)療保險(xiǎn)的承保范圍內(nèi)。此外,對(duì)于社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù),老年醫(yī)療保險(xiǎn)不承保患者在家中或在其他機(jī)構(gòu)(如療護(hù)院)接受安寧療護(hù)服務(wù)時(shí)的食宿費(fèi)用[16]。

    由于英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療模式,所以患者在家中接受安寧療護(hù)服務(wù)是免費(fèi)的,費(fèi)用由國(guó)家財(cái)政部門(mén)與慈善機(jī)構(gòu)承擔(dān)。但對(duì)于患者在安寧療護(hù)過(guò)程中獲得的社會(huì)關(guān)懷和生活照護(hù)性服務(wù),例如幫助患者洗衣、穿衣、進(jìn)食等服務(wù),需要患者承擔(dān)一定的費(fèi)用。

    3 英國(guó)和美國(guó)社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的一致經(jīng)驗(yàn)

    盡管英國(guó)和美國(guó)的社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)各具特色,但也具有相對(duì)一致的經(jīng)驗(yàn),包括通過(guò)法律規(guī)范社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),建立合理的社區(qū)居家安寧療護(hù)患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與流程,明確社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍與付費(fèi)方式,將多學(xué)科人才納入社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)并暢通培訓(xùn)渠道。

    3.1 通過(guò)法律規(guī)范社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn) 社區(qū)居家安寧療護(hù)法治化是提升公民全生命周期健康水平的重要保障。英國(guó)和兩國(guó)均通過(guò)多部立法建立了社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的制度框架,美國(guó)更是在法律中事無(wú)巨細(xì)地規(guī)定了安寧療護(hù)的各個(gè)方面,并隨著安寧療護(hù)服務(wù)的發(fā)展及時(shí)進(jìn)行修訂,為社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)體系規(guī)范化發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的法治保障。

    3.2 建立合理的社區(qū)居家安寧療護(hù)患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與流程 設(shè)立合理的患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與流程,是醫(yī)療衛(wèi)生人員識(shí)別患者需求并提供相應(yīng)安寧療護(hù)服務(wù)的前提,也是將社區(qū)居家安寧療護(hù)患者向其他安寧療護(hù)服務(wù)轉(zhuǎn)介的基礎(chǔ)[24]。美國(guó)根據(jù)患者的健康狀況與實(shí)際需求,將社區(qū)居家安寧療護(hù)分為兩個(gè)級(jí)別,在提供社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的過(guò)程中,可以保障患者不論在疾病平穩(wěn)期還是在危險(xiǎn)期都能獲得與身體狀況相適應(yīng)的安寧療護(hù)服務(wù),并通過(guò)法律詳細(xì)規(guī)定了患者的準(zhǔn)入流程。英國(guó)則通過(guò)制定“金標(biāo)準(zhǔn)框架”等標(biāo)準(zhǔn),向患者簽約的全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員提供簡(jiǎn)明易懂、可操作性強(qiáng)的識(shí)別流程,該框架為早期識(shí)別臨終患者并給予患者社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)提供了有力的支撐。

    3.3 明確社區(qū)居家安寧療護(hù)的醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍與付費(fèi)方式 明確社區(qū)居家安寧療護(hù)的醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍,通過(guò)政府立法、財(cái)政資助等方式提供資金保障是社區(qū)居家安寧療護(hù)有序發(fā)展的重要保障[25]。美國(guó)將社區(qū)居家安寧療護(hù)納入老年醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍之內(nèi),其支付的范圍不僅包括藥物療法,也包括一些減輕患者痛苦所必需的非藥物療法,如音樂(lè)療法、催眠療法等。此外,美國(guó)通過(guò)《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》廢除社區(qū)居家安寧療護(hù)原有的按項(xiàng)目付費(fèi)方式,采取按床日付費(fèi)方式,以60 d為界限設(shè)立不同的社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。而英國(guó)將社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)納入NHS體系中,其費(fèi)用由政府財(cái)政部門(mén)與慈善機(jī)構(gòu)等承擔(dān)。

    3.4 將多學(xué)科人才納入社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)并暢通培訓(xùn)渠道 相對(duì)于其他患者而言,接受安寧療護(hù)服務(wù)的患者具有更為突出的生理、心理、社會(huì)和靈性等多維度綜合治療需求,這也要求安寧療護(hù)服務(wù)提供者以團(tuán)隊(duì)形式開(kāi)展多學(xué)科且專(zhuān)業(yè)化的服務(wù)[26]。英國(guó)和美國(guó)社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)體系以家庭醫(yī)生、安寧療護(hù)護(hù)士、社會(huì)工作者等人員為核心,將多學(xué)科、多專(zhuān)業(yè)人才納入安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì),更好地契合患者及其家屬生理、心理、社會(huì)和靈性等多維度的實(shí)際需求,并通過(guò)美國(guó)國(guó)家緩和醫(yī)療與安寧療護(hù)組織、英國(guó)國(guó)家安寧療護(hù)黃金標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證培訓(xùn)中心等非營(yíng)利組織對(duì)安寧療護(hù)服務(wù)提供人員進(jìn)行能力培訓(xùn)與資格認(rèn)證,保障了安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)人力資源的專(zhuān)業(yè)水平。

    4 小結(jié)

    加強(qiáng)社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)建設(shè)是完善我國(guó)安寧療護(hù)制度的發(fā)展方向。2019-10-28,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等八部門(mén)發(fā)布的《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕61號(hào))提出,要積極開(kāi)展社區(qū)和居家安寧療護(hù)服務(wù),探索建立機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家安寧療護(hù)相結(jié)合的工作機(jī)制,形成暢通合理的轉(zhuǎn)診制度。2019-12-20,國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳、國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室《關(guān)于印發(fā)老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)和老年護(hù)理實(shí)踐指南(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕898號(hào))中將“居家照護(hù)者指導(dǎo)與支持”列入老年護(hù)理專(zhuān)業(yè)護(hù)士培訓(xùn)大綱。我國(guó)已于2019年在上海市、北京市西城區(qū)等地區(qū)啟動(dòng)了全國(guó)第二批安寧療護(hù)試點(diǎn)工作,要求試點(diǎn)地區(qū)探索并開(kāi)展居家安寧療護(hù)服務(wù)。目前,我國(guó)社區(qū)居家安寧療護(hù)尚處于起步與試點(diǎn)階段,仍面臨著國(guó)家立法缺失、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍尚未統(tǒng)一、患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)尚未明確、人才短缺等問(wèn)題,導(dǎo)致社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)供給能力和利用率都較低[27-29]。為維護(hù)疾病終末期患者的善終權(quán)益,保障社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)快速、有序的發(fā)展,我國(guó)應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)行安寧療護(hù)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上,健全安寧療護(hù)立法,建立機(jī)構(gòu)、社區(qū)和居家三級(jí)安寧療護(hù)服務(wù)體系,明確社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)的患者準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),設(shè)立按床日付費(fèi)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),明確政府對(duì)居家安寧療護(hù)服務(wù)的資金支持義務(wù),將社區(qū)居家安寧療護(hù)服務(wù)過(guò)程中以減輕患者痛苦為目的的非藥物療法納入服務(wù)范疇,并通過(guò)設(shè)立統(tǒng)一的安寧療護(hù)人才培養(yǎng)與資格認(rèn)證體系來(lái)加強(qiáng)安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)人力資源建設(shè)。

    作者貢獻(xiàn):趙越、劉蘭秋負(fù)責(zé)論文構(gòu)思、設(shè)計(jì)與修訂;趙越負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理,并撰寫(xiě)論文,對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

    本文無(wú)利益沖突。

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