水中運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

胡楠楠，郭紅，林可可，張傲，陳閃閃

腦卒中發(fā)病率高、死亡率高，呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)［1］，已成為全球性的公共衛(wèi)生問題，預(yù)測(cè)到2025年，我國(guó)腦卒中患病人數(shù)將繼續(xù)上升至4 087.20/10萬(wàn)［2］。雖然診療技術(shù)不斷改進(jìn)，腦卒中存活率有所上升，但研究顯示，70%～80%的患者會(huì)遺留不同程度的殘疾和功能障礙［3］。其中，對(duì)患者影響最大的是一系列肢體功能障礙，其可造成患者自理能力受限、日?；顒?dòng)能力降低［4］，嚴(yán)重影響著腦卒中患者的生存質(zhì)量和健康壽命［5］。實(shí)踐表明，康復(fù)是降低卒中致殘率最有效的方法，也是卒中組織化管理模式不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［6］。水中運(yùn)動(dòng)治療是指在水環(huán)境中進(jìn)行，通過浸于水中執(zhí)行針對(duì)性治療動(dòng)作，利用水的溫度、機(jī)械和化學(xué)性質(zhì)，從而發(fā)揮水療的主動(dòng)及被動(dòng)治療效應(yīng)的康復(fù)治療形式［7］。2016年美國(guó)卒中學(xué)會(huì)發(fā)布的《成人腦卒中康復(fù)與恢復(fù)指南》指出，水中運(yùn)動(dòng)治療在腦卒中運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中的療效尚不明確［8］。我國(guó)2020年發(fā)布的腦卒中水中運(yùn)動(dòng)治療臨床實(shí)踐指南，介紹了水中運(yùn)動(dòng)的科學(xué)原理、治療作用，制定了評(píng)定治療的推薦意見，形成了首部具有我國(guó)特色的腦卒中水中運(yùn)動(dòng)治療指南，但其證據(jù)來(lái)源僅基于單項(xiàng)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，缺乏對(duì)該領(lǐng)域系統(tǒng)評(píng)價(jià)的全面檢索與分析［9］。近年來(lái)，已有多篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)水中運(yùn)動(dòng)改善腦卒中患者康復(fù)效果的臨床證據(jù)進(jìn)行了研究和探索，然而其應(yīng)用在腦卒中領(lǐng)域的時(shí)間相對(duì)較短，不同研究間仍存在著方法學(xué)上的不一致性，報(bào)告質(zhì)量和證據(jù)等級(jí)亦參差不齊，可能會(huì)影響干預(yù)措施的設(shè)計(jì)與開展，甚至造成對(duì)臨床決策的誤導(dǎo)。因此，本研究將基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的方法［10］，客觀呈現(xiàn)該類研究的方法學(xué)偏倚及結(jié)論的可靠程度，以期為水中運(yùn)動(dòng)在腦卒中康復(fù)領(lǐng)域的開展提供更為科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 方案注冊(cè) 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)的方案于2021-03-10在國(guó)際系統(tǒng)評(píng)價(jià)平臺(tái)（INPLASY）注冊(cè)（注冊(cè)編碼INPLASY202130032）。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型為基于水中運(yùn)動(dòng)進(jìn)行腦卒中患者康復(fù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析。（2）研究對(duì)象為明確診斷為腦卒中的患者，年齡≥18歲，性別、種族、籍貫和教育程度不限。（3）干預(yù)組采用以患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主的、有計(jì)劃的、結(jié)構(gòu)化的水中運(yùn)動(dòng)治療，或采用水中運(yùn)動(dòng)治療結(jié)合其他常規(guī)康復(fù)治療；對(duì)照組采用非水中運(yùn)動(dòng)治療，包括常規(guī)康復(fù)治療（如陸上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）或空白對(duì)照（不施加任何輔助康復(fù)護(hù)理措施）等。（4）主要結(jié)局指標(biāo)為平衡功能、肌肉力量和移動(dòng)能力，次要結(jié)局指標(biāo)為生活質(zhì)量、日常生活活動(dòng)能力、情緒、不良反應(yīng)等。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）非中、英文文獻(xiàn)；（2）重復(fù)發(fā)表；（3）無(wú)法獲取全文；（4）數(shù)據(jù)報(bào)告不完整且無(wú)法補(bǔ)充獲取；（5）系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)計(jì)劃書或質(zhì)量評(píng)價(jià)、會(huì)議摘要等。

1.3 文獻(xiàn)檢索策略 于2021年6月，計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、EmBase、CINAHL、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021-06-15，同時(shí)以“滾雪球”的方式追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合方式，中文檢索詞包括卒中、中風(fēng)、腦卒中、腦梗死、腦栓塞、腦血管意外、腦血管障礙、水療、水治療、水中治療、水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、水中運(yùn)動(dòng)療法、水中運(yùn)動(dòng)治療、Meta分析、薈萃分析、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)綜述、數(shù)據(jù)合成、整合分析、元分析等，英文檢索詞包括stroke、apoplexy、cerebral infarction、cerebral accident、brain vascular accident、cerebrovascular disorder、CVA、hydrotherapy、hydrokinetics、hydrokinesitherapy、aquatic therapy、aquatic exercise、underwater exercise、aquatic therapeutic exercise、waterbased exercise、pool therapy、aqua aerobics、meta analysis、metanalysis、meta analyses、data pooling、systematic review等。以PubMed為例的檢索策略可掃描本文二維碼獲取。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 將檢索到的相關(guān)題錄導(dǎo)入Note Express文獻(xiàn)管理軟件，通過查重功能刪除重復(fù)題錄，由2名接受培訓(xùn)并通過預(yù)試驗(yàn)的研究者獨(dú)立閱讀文題、摘要，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選明顯不符合的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，篩選并交叉核對(duì)，若出現(xiàn)分歧，則交由第3名研究者進(jìn)行仲裁。采用電子表格軟件Microsoft Excel自制表格將納入文獻(xiàn)的信息加以提取和整理，提取的內(nèi)容包括：（1）發(fā)表信息，包括第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表國(guó)家等；（2）研究對(duì)象，包括納入文獻(xiàn)類型、數(shù)量及樣本例數(shù)、干預(yù)/對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)；（3）研究結(jié)論，包括主要研究結(jié)果、局限性等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量和證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名接受培訓(xùn)并通過預(yù)試驗(yàn)的研究者，獨(dú)立采用AMSTAR 2（assessment of multiplesystematic reviews）對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用PRISMA（preferred reporting itemsfor systematic reviews and meta-analyses）量表進(jìn)行報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)，同時(shí)采用GRADE（grades of recommendations assessment，development and evaluation）證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。若出現(xiàn)分歧，則交由第3名研究者進(jìn)行仲裁。AMSTAR 2作為近期研發(fā)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，涉及系統(tǒng)評(píng)價(jià)的選題、設(shè)計(jì)、注冊(cè)、數(shù)據(jù)提取、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和討論等全過程，共包括16個(gè)條目。條目1：研究的問題和納入標(biāo)準(zhǔn)是否包含了PICO（P，實(shí)驗(yàn)對(duì)象，人群；I，干預(yù)措施；C，控制因素，對(duì)照組；O，結(jié)果結(jié)論）部分？條目2：是否聲明在系統(tǒng)評(píng)價(jià)實(shí)施前確定了系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究方法？對(duì)于與研究方案不一致處是否進(jìn)行說(shuō)明？條目3：在納入文獻(xiàn)時(shí)是否說(shuō)明納入研究的類型？條目4：是否采用了全面的檢索策略？條目5：是否采用雙人重復(fù)式文獻(xiàn)選擇？條目6：是否采用雙人重復(fù)式數(shù)據(jù)提??？條目7：是否提供了排除文獻(xiàn)清單并說(shuō)明其原因？條目8：是否詳細(xì)地描述了納入的研究？條目9：是否采用合適工具評(píng)估每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)？條目10：是否報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來(lái)源？條目11：做Meta分析時(shí)，是否采用了合適的統(tǒng)計(jì)方法合并研究結(jié)果？條目12：做Meta分析時(shí)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否評(píng)估了每個(gè)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)Meta分析結(jié)果或其他證據(jù)綜合結(jié)果潛在的影響？條目13：解釋或討論每個(gè)研究結(jié)果時(shí)是否考慮納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)？條目14：是否對(duì)研究結(jié)果的任何異質(zhì)性進(jìn)行合理的解釋和討論？條目15：如果系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者進(jìn)行定量合并，是否對(duì)發(fā)表偏倚（小樣本研究偏倚）進(jìn)行充分的調(diào)查，并討論其對(duì)結(jié)果可能的影響？條目16：是否報(bào)告了所有潛在利益沖突的來(lái)源，包括所接受的任何用于制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)的資助？其中條目2、4、7、9、11、13、15為關(guān)鍵條目，≤1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合評(píng)為“高”，＞1個(gè)非關(guān)鍵條目不符合評(píng)為“中”，若1個(gè)關(guān)鍵條目不符合并伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合評(píng)為“低”，＞1個(gè)關(guān)鍵條目不符合并伴或不伴非關(guān)鍵條目不符合評(píng)為“極低”［11］。PRISMA量表由27個(gè)條目組成，評(píng)分原則為每個(gè)條目完整報(bào)告計(jì)1分，部分報(bào)告計(jì)0.5分，未報(bào)告計(jì)0分，滿分27分，＜15分為有相對(duì)嚴(yán)重的信息缺陷，15～21分為報(bào)告有一定缺陷，＞21～27分為報(bào)告相對(duì)完全［12］。GRADE系統(tǒng)作為一套證據(jù)評(píng)級(jí)系統(tǒng)，包括研究的局限性、不一致性、不直接性、不精確性及發(fā)表偏倚共5個(gè)降級(jí)因素，從而將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低和極低4個(gè)等級(jí)，不降級(jí)為“高級(jí)”，降1級(jí)為“中級(jí)”，降2級(jí)為“低級(jí)”，降3級(jí)及以上為“極低級(jí)”［13］。

1.6 資料分析方法 由于本次納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析研究間存在較大異質(zhì)性，主要表現(xiàn)為水中運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式、時(shí)長(zhǎng)的不一致，故本研究未對(duì)納入研究進(jìn)行定量合成分析，僅采用定性描述分析方法，并對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)131篇，去重后獲得87篇文獻(xiàn)；閱讀題目和摘要初篩，剔除文獻(xiàn)類型、研究對(duì)象、主題等明顯不符的文獻(xiàn)55篇，共獲得32篇文獻(xiàn)；閱讀全文復(fù)篩，剔除研究設(shè)計(jì)、研究?jī)?nèi)容等不符的文獻(xiàn)23篇，最終納入9篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析［14-22］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的9篇文獻(xiàn)中，7篇［14-16，18-20，22］為英文，2篇［17，21］為中文；發(fā)表年份為2011—2021年，其中2011年發(fā)表的1篇［14］來(lái)自Cochrane協(xié)作組；9篇文獻(xiàn)納入原始研究的類型均為RCT，納入原始研究數(shù)量為4～24篇，樣本量為94～861；9篇均說(shuō)明了所采用的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具，對(duì)納入研究進(jìn)行了方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，并對(duì)納入研究結(jié)果進(jìn)行了Meta 分析；4 篇文獻(xiàn)［14，16，20-21］報(bào)告有資金支持（表 1）。

表1 納入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of included systematic reviews

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) AMSTAR 2方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，1篇［14］納入文獻(xiàn)為中等水平質(zhì)量，1篇［19］為低水平，7篇［15-18，20-22］為極低，見表2。關(guān)鍵條目方面，條目2、7、15達(dá)標(biāo)情況不樂觀，4篇條目2達(dá)標(biāo)，1篇條目7達(dá)標(biāo)，3篇條目15達(dá)標(biāo)；非關(guān)鍵條目方面，8篇條目1達(dá)標(biāo)，3篇條目3達(dá)標(biāo)，8篇條目5達(dá)標(biāo)，8篇條目6達(dá)標(biāo)，9篇條目8均達(dá)標(biāo)或部分達(dá)標(biāo)，9篇條目10均未達(dá)標(biāo)，3篇條目12 達(dá)標(biāo)，6篇條目14達(dá)標(biāo)，6篇條目16達(dá)標(biāo)。

表2 納入文獻(xiàn)的AMSTAR 2評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Methodological quality of included systematic reviews assessed using the AMSTAR 2

2.4 納入文獻(xiàn)的報(bào)告評(píng)價(jià) PRISMA量表質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，各條目得分為13.5～26.0分，7篇文獻(xiàn)［14，16-17，18-21］報(bào)告相對(duì)完全，1篇［15］存在一定缺陷，1篇［22］存在相對(duì)嚴(yán)重的信息缺陷，見表3。各條目報(bào)告率展開分析結(jié)果顯示，除條目5的報(bào)告率僅為44.4%外，其余各條目均≥60%，但這其中，條目2、4、5、11、24的完整報(bào)告率均≤50%。

表3 納入文獻(xiàn)的PRISMA評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 Quality of reporting of included systematic reviews assessed using the PRISMA

2.5 納入文獻(xiàn)的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入9篇文獻(xiàn)中與平衡功能、移動(dòng)能力、肌肉力量相關(guān)的9種結(jié)局指標(biāo)、49個(gè)證據(jù)體進(jìn)行GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，考慮結(jié)局指標(biāo)的臨床相關(guān)性及數(shù)據(jù)完整性問題，本研究對(duì)描述性分析、單個(gè)RCT、次要結(jié)局指標(biāo)不做評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示20個(gè)結(jié)局指標(biāo)為低等質(zhì)量，29個(gè)為極低等質(zhì)量，見表4。

表4 納入文獻(xiàn)的主要結(jié)局指標(biāo)的GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 4 Qualities of the evidence measuring major outcomes rated by the GRADE system

2.6 主要結(jié)局指標(biāo)

2.6.1 平衡功能 腦卒中患者平衡功能的療效主要通過Berg平衡量表（BBS）、功能性前伸測(cè)試（FRT）、壓力中心移動(dòng)速度（SVCOP）評(píng)價(jià)。（1）9篇文獻(xiàn)采用BBS得分評(píng)價(jià)水中運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響。其中6篇［15-17，20-22］結(jié)果表明，與常規(guī)康復(fù)、陸地運(yùn)動(dòng)或空白對(duì)照相比，水中運(yùn)動(dòng)干預(yù)后BBS得分升高（證據(jù)質(zhì)量極低到低）；1篇［18］結(jié)果表明，與實(shí)施陸地運(yùn)動(dòng)患者相比，水中運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陸地運(yùn)動(dòng)患者BBS得分提升更多（證據(jù)質(zhì)量極低）。1篇［17］依據(jù)病程時(shí)長(zhǎng)（＜6、6～12、＞12個(gè)月）將患者分為3個(gè)亞組，結(jié)果顯示，無(wú)論病程長(zhǎng)短，水中運(yùn)動(dòng)均可加速患者平衡功能的恢復(fù)，但這與另一篇［19］同樣依據(jù)腦卒中發(fā)病時(shí)間亞組分析的結(jié)果并不一致，該項(xiàng)研究表明盡管水中運(yùn)動(dòng)在慢性腦卒中患者（＞6個(gè)月）中療效明顯，但在亞急性腦卒中患者（＜6個(gè)月）中并未觀察到效果（證據(jù)質(zhì)量極低到低）。（2）5篇文獻(xiàn)［16-19，21］采用FRT距離評(píng)價(jià)水中運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中患者平衡功能的影響。4篇［16-17，19，21］結(jié)果顯示，水中運(yùn)動(dòng)在增加腦卒中患者的FRT距離方面優(yōu)于常規(guī)康復(fù)或空白對(duì)照（證據(jù)質(zhì)量極低）；1篇［18］結(jié)果顯示，單純水中運(yùn)動(dòng)對(duì)FRT距離并無(wú)影響，但若使用水中運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陸地運(yùn)動(dòng)同時(shí)干預(yù)，患者FRT距離明顯增加（證據(jù)質(zhì)量極低到低）。（3）2篇文獻(xiàn)［15，21］采用SVCOP評(píng)價(jià)水中運(yùn)動(dòng)對(duì)患者平衡功能的影響，結(jié)果均顯示，水中運(yùn)動(dòng)組與對(duì)照組閉眼站立位測(cè)量的SVCOP（左右方向、前后方向）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，水中運(yùn)動(dòng)組閉眼壓力中心速度值降低，表明水中運(yùn)動(dòng)改善了腦卒中患者的靜態(tài)與動(dòng)態(tài)平衡功能（證據(jù)質(zhì)量低）。

2.6.2 移動(dòng)能力 腦卒中患者移動(dòng)能力的療效主要通過計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試（TUGT）時(shí)間、步速評(píng)價(jià)。（1）6篇文獻(xiàn)［16-19，21-22］采用TUGT時(shí)間評(píng)價(jià)水中運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中患者移動(dòng)能力的療效。2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［17，22］表明與常規(guī)物理治療相比，水中運(yùn)動(dòng)可以有效縮短患者的TUGT時(shí)間（證據(jù)質(zhì)量極低）；1篇［18］結(jié)果顯示，與陸地運(yùn)動(dòng)相比，單純水中運(yùn)動(dòng)對(duì)縮短TUGT時(shí)間有一定效果，而使用水中運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陸地運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)縮短患者TUGT時(shí)間有更明顯的影響（證據(jù)質(zhì)量低）。（2）4篇文獻(xiàn)［16，18，20-21］采用步速評(píng)價(jià)水中運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中患者移動(dòng)能力的療效。3篇［16，20-21］結(jié)果表明，與其他常規(guī)康復(fù)治療或空白對(duì)照相比，水中運(yùn)動(dòng)對(duì)提高腦卒中患者步速有一定作用（證據(jù)質(zhì)量極低到低）；1篇［18］結(jié)果顯示，單純水中運(yùn)動(dòng)與陸地運(yùn)動(dòng)干預(yù)相比，并未提高腦卒中患者的步速，水中運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陸地運(yùn)動(dòng)可明顯提高患者步速（證據(jù)質(zhì)量低）。（3）2篇文獻(xiàn)［17，21］采用2 min步行試驗(yàn)（2MWT）時(shí)間評(píng)價(jià)水中運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中患者移動(dòng)能力的影響，結(jié)果表明，水中運(yùn)動(dòng)干預(yù)后患者步行距離明顯增加，并明顯高于對(duì)照組（證據(jù)質(zhì)量極低到低）；同時(shí)，這2篇［17，21］還采用功能性步行量表（FAC）評(píng)價(jià)水中運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中患者移動(dòng)能力的干預(yù)效果，Meta分析合并效應(yīng)量顯示有明顯差異（證據(jù)質(zhì)量極低）。

2.6.3 肌肉力量 6篇文獻(xiàn)［17-22］報(bào)告了水中運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中患者肌肉力量的作用效果。3篇［19，21-22］采用膝關(guān)節(jié)伸肌、膝關(guān)節(jié)屈肌肌力評(píng)價(jià)，1篇［21］分析結(jié)果表明，水中運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)增強(qiáng)患者膝關(guān)節(jié)伸、屈肌等速力矩有明顯效果（證據(jù)質(zhì)量極低）；與之結(jié)果一致的是，3篇［17，19，22］結(jié)果顯示，與常規(guī)康復(fù)、物理治療相比，水中運(yùn)動(dòng)可以提高膝關(guān)節(jié)伸肌等速力矩值（證據(jù)質(zhì)量極低到低）；但2篇［19，22］結(jié)果表明，水中運(yùn)動(dòng)不能改善腦卒中患者膝關(guān)節(jié)屈肌等速力矩（證據(jù)質(zhì)量極低到低）。

2.7 次要結(jié)局指標(biāo) 納入文獻(xiàn)中，4篇文獻(xiàn)［16-17，21-22］報(bào)告了水中運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中患者日常生活活動(dòng)能力的影響。2篇［17，21］采用FIM得分進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以有效提高腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力；3篇［16，21-22］采用改良Barthel指數(shù)（MBI）得分評(píng)價(jià)，其中1篇［22］結(jié)果支持水中運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠提高腦卒中患者的MBI得分，但2篇［16，21］與之相反，其Meta分析合并效應(yīng)量顯示，干預(yù)后兩組MBI得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 腦卒中患者水中運(yùn)動(dòng)的方法學(xué)、報(bào)告質(zhì)量和證據(jù)等級(jí)均有待提高

3.1.1 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用AMSTAR 2對(duì)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示5篇文獻(xiàn)［15，17-18，21-22］缺乏前期研究方案的設(shè)計(jì)，可能導(dǎo)致研究缺乏計(jì)劃性、前瞻性，系統(tǒng)評(píng)價(jià)過程欠缺透明；雖然所有文獻(xiàn)均指定納入研究類型為RCT，但其中 6篇［15-17，19，21-22］未對(duì)僅納入 RCT 的理由進(jìn)行解釋說(shuō)明；僅1篇［14］提供潛在相關(guān)但不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的排除文獻(xiàn)清單及排除理由；6篇［14-15，18，20-22］未使用敏感性分析、亞組分析等分析方法評(píng)估偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)證據(jù)綜合結(jié)果的潛在影響；6篇［15-18，20，22］未對(duì)發(fā)表偏倚充分評(píng)估，可能導(dǎo)致最后的療效結(jié)論高于真實(shí)結(jié)果；此外，所有文獻(xiàn)均未報(bào)告納入原始研究的資助來(lái)源情況，其中2篇［17，22］未對(duì)資助來(lái)源及利益沖突介紹說(shuō)明，難以判斷研究的設(shè)計(jì)、執(zhí)行和報(bào)告是否受到資金利益影響。

3.1.2 報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用PRISMA量表對(duì)文獻(xiàn)的報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)未報(bào)告或未充分報(bào)告的條目?jī)?nèi)容與AMSTAR 2評(píng)價(jià)暴露問題基本相同：僅3篇［16，19-20］提供結(jié)構(gòu)式摘要，其他6篇［14-15，17-18，21-22］在摘要部分存在目的、資料來(lái)源、納入標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)與綜合的結(jié)果或結(jié)論等信息缺失；僅4篇［14，16，19-20］在前期制定了系統(tǒng)評(píng)價(jià)方案，并提供了注冊(cè)號(hào)；3篇［15，17，22］未以具體數(shù)據(jù)庫(kù)舉例，詳細(xì)呈現(xiàn)檢索策略，來(lái)實(shí)現(xiàn)選擇研究對(duì)象的可重復(fù)性；涉及文獻(xiàn)資料的相關(guān)條目中，9篇文獻(xiàn)對(duì)原始研究資金支持情況均未報(bào)告，其他還體現(xiàn)在干預(yù)措施不夠細(xì)化，研究場(chǎng)所、隨訪期限的缺失；5篇［14-15，17，21-22］缺乏研究主要結(jié)局的證據(jù)強(qiáng)度報(bào)告，也未能進(jìn)一步分析其與醫(yī)護(hù)人員、患者等意愿與利益的關(guān)聯(lián)性，做出證據(jù)總結(jié)。

3.1.3 證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià) 采用GRADE證據(jù)評(píng)級(jí)系統(tǒng)對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示納入研究的證據(jù)質(zhì)量均存在一定缺陷，在49個(gè)證據(jù)體中，20個(gè)為低等質(zhì)量，29個(gè)為極低等質(zhì)量。首先，鑒于水中運(yùn)動(dòng)與其他常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的性質(zhì)，大多數(shù)試驗(yàn)未對(duì)受試者及治療者設(shè)盲，也未交代分配隱藏的具體方案，僅少數(shù)進(jìn)行了意向性分析并說(shuō)明病例脫落的原因，故因分配隱藏、盲法實(shí)施、選擇性報(bào)告等方面存在局限性而降級(jí)；其次，納入研究樣本量有限、異質(zhì)性大、精確度不足等問題也是影響證據(jù)質(zhì)量等級(jí)的主要原因。還需說(shuō)明的是，由于部分文獻(xiàn)納入的原始研究數(shù)量≤10個(gè)，未采用漏斗圖或其他統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，本研究未對(duì)此進(jìn)行降級(jí)處理。

3.2 水中運(yùn)動(dòng)對(duì)腦卒中患者有一定康復(fù)效果，安全性較好水中運(yùn)動(dòng)治療作為一種新興的物理治療技術(shù)，為腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)提供了新思路［23］，其作用原理在于充分發(fā)揮水的物化性質(zhì)，借助其產(chǎn)生的浮力對(duì)于肌肉、骨骼系統(tǒng)的支持效應(yīng)開展減重訓(xùn)練，借助其產(chǎn)生的黏滯阻力、表面張力設(shè)計(jì)抗阻訓(xùn)練方案［24］。在水環(huán)境中進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有助于維持姿勢(shì)與動(dòng)作的穩(wěn)定性，有利于增加全身骨骼、肌肉的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與運(yùn)動(dòng)幅度［25］。同時(shí)，水中運(yùn)動(dòng)的趣味性能在一定程度上提高患者的訓(xùn)練依從性［26］。本文納入的文獻(xiàn)中，多篇文獻(xiàn)證實(shí)了水中運(yùn)動(dòng)的康復(fù)效果，尤其對(duì)于存在運(yùn)動(dòng)能力衰退、平衡功能受損問題的患者，在給予水中運(yùn)動(dòng)治療后，患者步速提高、下肢肌肉力量增強(qiáng)、姿勢(shì)控制能力有一定程度改善，在相關(guān)的評(píng)定測(cè)試中表現(xiàn)更佳，而使用水中運(yùn)動(dòng)聯(lián)合陸地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被證實(shí)能夠收獲更好的效果。

在本研究納入的文獻(xiàn)中，水中運(yùn)動(dòng)干預(yù)組并無(wú)不良事件報(bào)道，安全性尚可?？赡苁菍?duì)于腦卒中患者而言，常規(guī)陸地上完成康復(fù)或訓(xùn)練計(jì)劃具有一定挑戰(zhàn)，水環(huán)境有利于患者克服對(duì)于真實(shí)環(huán)境跌倒的恐懼，無(wú)須承受過多自身重力，肢體平衡與協(xié)調(diào)能力增強(qiáng)，從而能夠更好地完成規(guī)定動(dòng)作并加強(qiáng)康復(fù)效果［27］。

3.3 未來(lái)應(yīng)深入探索腦卒中患者水中運(yùn)動(dòng)的最佳康復(fù)形式和時(shí)間 本研究納入的文獻(xiàn)中包括了水中太極療法、水中障礙訓(xùn)練、水中牽張訓(xùn)練及借助跑步機(jī)等器械進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練等多樣化形式，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)和頻率為20～60 min/次，2～6次/周，持續(xù)干預(yù)時(shí)間2～12周，而短期的干預(yù)措施可能限制了水中運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果的最大化，因此難以在研究中看到明顯成效。此外，由于缺乏足夠的原始研究比較不同水中運(yùn)動(dòng)形式間的療效差異，這對(duì)指導(dǎo)水中運(yùn)動(dòng)臨床實(shí)踐的開展是有限的。未來(lái)應(yīng)充分結(jié)合患者的康復(fù)目標(biāo)和意愿，根據(jù)其功能狀態(tài)，盡早展開個(gè)性化的水中運(yùn)動(dòng)處方設(shè)計(jì)，輔之持續(xù)訓(xùn)練，延長(zhǎng)隨訪時(shí)長(zhǎng)，來(lái)驗(yàn)證不同水中運(yùn)動(dòng)形式對(duì)腦卒中患者的康復(fù)效果。

3.4 本研究的局限性 本研究為國(guó)內(nèi)較早關(guān)注腦卒中患者水中運(yùn)動(dòng)治療康復(fù)效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)，為促進(jìn)水中運(yùn)動(dòng)在腦卒中患者中的循證實(shí)踐提供了參考。然而，尚存在以下局限性：（1）當(dāng)前，系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)僅能基于已有研究基礎(chǔ)對(duì)納入Meta分析的各個(gè)要素展開描述性評(píng)價(jià)，很難對(duì)既往的研究過程全面進(jìn)行再評(píng)價(jià)；（2）納入研究間的異質(zhì)性大，主要表現(xiàn)為患者差異，水中運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式、時(shí)間等不一致，故未對(duì)定量合并、效應(yīng)值分析；（3）盡管由2名經(jīng)過培訓(xùn)并通過預(yù)試驗(yàn)的研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)，但無(wú)法消除主觀因素影響，可能影響研究選擇與質(zhì)量評(píng)價(jià)的客觀性；（4）本研究?jī)H檢索電子數(shù)據(jù)庫(kù)，未對(duì)灰色文獻(xiàn)及中/英文外的其他文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，可能造成數(shù)據(jù)庫(kù)偏倚、語(yǔ)種偏倚，此外，部分文獻(xiàn)無(wú)法獲取全文，這類文獻(xiàn)的缺失可能也會(huì)影響結(jié)果可靠性。

綜上所述，雖然系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為證據(jù)資源“6S”金字塔的來(lái)源之一，但其質(zhì)量受到原始研究及方法學(xué)質(zhì)量的影響，結(jié)論還需謹(jǐn)慎對(duì)待［28］。本研究對(duì)水中運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于腦卒中患者康復(fù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行梳理與匯總，提示水中運(yùn)動(dòng)治療對(duì)改善腦卒中患者平衡功能、移動(dòng)能力及肌肉力量有一定效果，但研究規(guī)模普遍較小、方法學(xué)質(zhì)量欠佳、證據(jù)質(zhì)量偏低，且研究的結(jié)局指標(biāo)多采用量表進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，缺乏生化指標(biāo)等的客觀量化分析，這可能對(duì)本研究結(jié)果的可靠性、準(zhǔn)確性造成一定影響。此外，當(dāng)前研究尚不支持就不同水中運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，包括頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間等，如何能夠在不同病程的腦卒中患者中發(fā)揮最佳效果給出確切結(jié)論。因此，水中運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于腦卒中患者的康復(fù)療效還有待更新、更高級(jí)別的證據(jù)支撐，未來(lái)應(yīng)開展更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的臨床試驗(yàn)，增加不同干預(yù)形式、時(shí)間的對(duì)比，為制定科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的系統(tǒng)評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)，推動(dòng)腦卒中水中運(yùn)動(dòng)治療循證實(shí)踐的開展。

作者貢獻(xiàn)：胡楠楠、郭紅、林可可負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)、英文的修訂；胡楠楠、張傲、陳閃閃負(fù)責(zé)文章篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)；胡楠楠負(fù)責(zé)論文撰寫；郭紅對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。