首診難治性高血壓的全科診治思路

陳瑒，杜雪平

高血壓在全世界已成為引起死亡和致殘的主要疾病之一?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2019》顯示，高血壓患病率呈上升趨勢，我國≥18歲人群高血壓患病率為23.2%，患病人數(shù)達2.45億［1］。其中，難治性高血壓（RH）是一種特殊類型的高血壓，其流行情況目前國內(nèi)尚無確切的數(shù)據(jù)。在國外，RH的患病率也并不十分明確，參考近幾年的臨床試驗結(jié)果，結(jié)合來自經(jīng)常就診的高血壓患者的數(shù)據(jù)及高血壓研究中心的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，推算RH的患病率為5%～30%［2］。診斷方法的分歧、治療方案的不合理及假性RH難以排除等因素，給RH診斷帶來了一定的困難，故目前很難對其患病率進行精準(zhǔn)評估。RH患者比非RH患者心血管事件發(fā)生率增高2倍［3］，常伴嚴(yán)重的靶器官損害，且心力衰竭、心肌梗死、腎功能不全、腦卒中的發(fā)病風(fēng)險明顯增高，預(yù)后較差［4］。因此，正確診斷、合理治療及規(guī)范管理對RH患者的血壓控制至關(guān)重要?；鶎邮歉哐獕汗芾怼爸鲬?zhàn)場”，越來越多的患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)首診，而全科醫(yī)生在RH的診斷、治療和管理上仍然有很多不足，從而使患者血壓控制不達標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增高，并導(dǎo)致其就醫(yī)成本增加。本研究報道了1例首診在社區(qū)的RH患者的診療經(jīng)過。全科醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查與實驗室檢查結(jié)果，結(jié)合《高血壓基層診療指南（2019年）》［5］，對患者進行初步診斷、風(fēng)險評估、病因分析，并按照《高血壓基層診療指南（2019年）》提出的轉(zhuǎn)診指征［5］向上轉(zhuǎn)診患者。在患者回到社區(qū)后，全科通過對危險因素/不良生活方式進行干預(yù)、實施規(guī)范化藥物治療、引導(dǎo)患者與家庭醫(yī)生團隊簽約對其進行規(guī)范管理，最終助力患者實現(xiàn)血壓控制逐漸達標(biāo)。通過案例分享，旨在為在崗全科醫(yī)生或參加全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員診治RH患者提供思路和借鑒。

1 案例資料

1.1 問診內(nèi)容 患者男性，48歲，公司職員，因“血壓升高5年，加重伴頭暈半年”于2020-03-18前來就診。

（1）現(xiàn)病史：患者5年前體檢時測血壓140～150/90～96 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），無不適，未診治。3年前起血壓升高明顯，最高至170/110 mm Hg，間斷應(yīng)用多種藥物。近半年血壓控制不佳，在三聯(lián)用藥〔硝苯地平緩釋片20 mg、2次/d+復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（0號）1片/d+比索洛爾5 mg/d〕的情況下，血壓波動在150～170/100～110 mm Hg，時感頭暈、乏力，無視物旋轉(zhuǎn)、頭痛、肢體活動不利。1個月前降壓聯(lián)合用藥方案調(diào)整為硝苯地平控釋片60 mg/d+富馬酸比索洛爾5 mg/d+培哚普利吲達帕胺1片/d，血壓仍在150/100 mm Hg左右。病程中無肢體麻木、夜尿增多、心慌、胸悶，無陣發(fā)性出汗、面色蒼白，無肌無力、周期性癱瘓、煩渴、多尿，無皮膚暗褐、毛發(fā)異常。自覺睡眠和飲食狀況良好，夜間打鼾，精神欠佳。二便正常。近1年體質(zhì)量增加5 kg。

（2）既往史：無糖尿病、心腦血管病疾、腎臟疾病史。5年前曾查出患有血脂升高，未治療。

（3）個人史：平素不運動；口味偏咸，攝鹽約8～10 g/d；有吸煙史15年，約20支/d；有飲酒史15年，以飲啤酒為主，約500 ml/d。

（4）家族史：母親患有高血壓、糖尿病，同胞中1人患高血壓。否認(rèn)其他家族遺傳病史。

（5）社會心理因素：家庭和睦，工作順利，無經(jīng)濟和心理負擔(dān)。

1.2 體格檢查與實驗室檢查

1.2.1 體格檢查結(jié)果 體溫36.5°C，脈搏83次/min，呼吸18次/min，血壓152/94 mm Hg，身高1.67 m，體質(zhì)量77 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）27.61 kg/m2，頸圍48 cm，腰圍92 cm，臀圍102 cm。精神狀態(tài)一般，營養(yǎng)狀態(tài)佳。皮膚黏膜顏色正常，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。頸動脈未聞及血管雜音。心肺及腹部查體均無異常。四肢活動正常。雙下肢無水腫。

1.2.2 實驗室檢查結(jié)果 （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能檢查結(jié)果正常。（2）腎功能：血肌酐84 μmol/L，血尿酸443 μmol/L。（3）血脂四項：總膽固醇（TC）5.96 mmol/L，三酰甘油（TG）3.9 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.43 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.75 mmol/L。（4）口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、心電圖、腹部超聲、胸部X線片、24 h動態(tài)血壓監(jiān)測、頸動脈血管超聲結(jié)果見表1～2。

表1 患者OGTT結(jié)果Table 1 Results of oral glucose tolerance test of this case of resistant hypertension

表2 患者心電圖、腹部超聲、胸部X線片、動態(tài)血壓、頸動脈血管超聲結(jié)果Table 2 Results of ECG，abdominal ultrasound，chest X-ray，ambulatory blood pressure，and carotid artery ultrasound of this case of resistant hypertension

2 診療過程及思路

2.1 思路1：初步診斷 根據(jù)案例所提供的資料，RH的診斷成立嗎？RH的定義（診斷標(biāo)準(zhǔn)）是什么？

依據(jù)《高血壓基層診療指南（2019年）》對RH的定義：在改善生活方式的基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括1種噻嗪類利尿劑）至少治療4周血壓仍在目標(biāo)水平之上，或至少需4種降壓藥物才能使血壓控制達標(biāo)，稱之為RH［5］。根據(jù)患者目前情況：在“硝苯地平控釋片60 mg/d+富馬酸比索洛爾5 mg/d+培哚普利吲達帕胺1片/d”方案下，血壓仍在150/100 mm Hg左右；聯(lián)用4種降壓藥物，血壓控制仍未達標(biāo)（診室血壓≥140/90 mm Hg，或家庭自測血壓≥135/85 mm Hg）。因此，初步診斷可考慮為RH。

2.2 思路2：心血管風(fēng)險評估、分層 為何要進行心血管風(fēng)險評估、分層？如何對高血壓患者進行心血管風(fēng)險評估并分層？此患者目前的心血管風(fēng)險等級如何？

（1）大部分高血壓患者還存在除血壓升高外的其他心血管危險因素。因此，高血壓患者的診治不能僅關(guān)注血壓水平，還需對患者進行心血管風(fēng)險評估并分層，這有利于確定降壓治療啟動的時機，優(yōu)化降壓治療方案，確立更適合患者的血壓控制目標(biāo)，進而有助于實現(xiàn)對患者的綜合管理、患者獲益最大化。（2）根據(jù)《高血壓基層診療指南（2019年）》的建議，心血管風(fēng)險評估及分層應(yīng)從“高血壓分級”“心血管危險因素”“是否存在靶器官損害”“是否并存臨床疾病”4個方面進行［5］。根據(jù)上述提供的資料，患者中年男性，血壓分級屬于3級高血壓（舒張壓≥110 mm Hg），目前已知的心血管危險因素有吸煙、糖耐量異常（空腹血糖＜7.0 mmol/L+糖負荷后2 h血糖≥7.8 mmol/L且＜11.1 mmol/L）、腹型肥胖（腰圍≥90 cm）、血脂異常（TG≥2.3 mmol/L），其他危險因素、靶器官損害及伴發(fā)臨床疾病情況暫時不清楚。目前此患者的心血管風(fēng)險等級為極高危。

2.3 思路3：血壓控制不佳原因的探索 患者診斷為RH，心血管風(fēng)險等級為極高危，目前血壓控制未達標(biāo)。那么，影響血壓控制不良的常見原因有哪些？該患者存在哪些可能導(dǎo)致血壓控制不良的因素？

（1）對于任何一個血壓控制不佳的患者，全科醫(yī)生都應(yīng)該從影響血壓控制不良的常見原因展開分析，以盡量找到并控制影響血壓控制不良的因素。其中，鑒別出繼發(fā)性高血壓，并給予相應(yīng)的治療是控制RH的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。對所有RH患者應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓發(fā)生的可能性，需要注意從患者的病史、癥狀、體征及常規(guī)實驗室檢查結(jié)果中排查繼發(fā)性高血壓。（2）依據(jù)《高血壓基層診療指南（2019年）》列舉的可能引起患者血壓控制不良的原因［5］，分析此患者存在的相關(guān)因素，見表3。

表3 影響血壓控制不良的常見原因及此患者存在的相關(guān)因素Table 3 Common causes of poor blood pressure control and related factors in this patient

從上表可以看出，此患者存在不良生活方式、多病共存現(xiàn)象，以及夜間打鼾的情況。同時查體發(fā)現(xiàn)頸圍增粗（＞38 cm）等繼發(fā)性高血壓的線索，因此不能排除其患繼發(fā)性高血壓的可能性。

2.4 思路4：是否需要轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診指征 針對此患者存在的上述情況，下一步應(yīng)如何處理？處理結(jié)果是什么？

（1）在排查了上述引起血壓控制不佳的因素后，考慮患者可能存在繼發(fā)性高血壓。根據(jù)《高血壓基層診療指南（2019年）》規(guī)定的社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件［5］，首先需要將患者向上轉(zhuǎn)診至心血管?？苹蚋哐獕簩？疲M一步完善相關(guān)檢查，以明確其有無繼發(fā)性高血壓。待患者回到社區(qū)后，進一步從生活方式等方面對患者進行干預(yù)和管理。（2）依據(jù)《高血壓基層診療指南（2019年）》中“經(jīng)社區(qū)初診，疑似為繼發(fā)性高血壓患者應(yīng)轉(zhuǎn)出”這一要求［5］，于2020年3月，經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診通道，患者成功轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院高血壓專科接受進一步診治。高血壓?？茩z查結(jié)果見表4。

表4 患者高血壓?？茩z查結(jié)果Table 4 Results of the examinationsof this case by hypertension department of a higher-level hospital

2.5 思路5：轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)后，綜合分析，再次評估心血管風(fēng)險，制定策略 針對此患者存在的上述問題，全科醫(yī)生應(yīng)制定什么樣的治療策略？

2.5.1 進一步綜合分析、評估 （1）患者系中年男性（48歲）；因“血壓升高5年、加重伴頭暈半年”前來就診，血壓最高可達170/110 mm Hg，平素血壓控制不佳。（2）存在不良生活方式，如吸煙、飲酒（史）、長期不運動、高鹽飲食，以及高血壓、糖尿病家族史。（3）患者就診時，血壓152/94 mm Hg、頸圍48 cm，體型肥胖。（4）實驗室檢查：動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果顯示，24 h平均血壓為142/88 mm Hg（平均收縮壓≥130 mm Hg ，平均舒張壓≥80 mm Hg），血壓晝夜節(jié)律消失；血脂檢查結(jié)果提示，TG升高，TC和LDL-C邊緣升高（TC≥5.2 mmol/L且＜6.2 mmol/L，LDL-C≥3.4 mmol/L且＜4.1 mmol/L）；OGTT結(jié)果提示，糖耐量異常，胰島素水平（糖負荷后）高于參考范圍；24 h尿皮質(zhì)醇水平高于參考范圍（≥90 μg/24 h）；行頸動脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸總動脈斑塊形成；行顱腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)有陳舊性腔隙性腦梗死；多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測結(jié)果提示，存在輕度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

根據(jù)繼發(fā)性高血壓的發(fā)病原因，結(jié)合患者現(xiàn)有癥狀與體征，以及其實驗室檢查結(jié)果，可排除其患腎性高血壓、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲狀腺功能亢進癥的可能性。考慮到患者體型肥胖，頸圍超出參考范圍，夜間打鼾明顯，結(jié)合PSG監(jiān)測結(jié)果，可判斷患者存在輕度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

綜合上述情況，按照《高血壓基層診療指南（2019年）》建議的標(biāo)準(zhǔn)再次對患者進行心血管風(fēng)險評估［5］，患者的心血管風(fēng)險等級仍為極高危。

2.5.2 制定策略 （1）去除影響血壓控制不良的因素，如吸煙、飲酒、高鹽飲食、長期不運動、肥胖等，改善睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。（2）治療輕度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。根據(jù)該患者的目前情況：①根據(jù)《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南（2018年）》，首先應(yīng)指導(dǎo)患者減重，睡眠時采取側(cè)臥位，同時可以適當(dāng)?shù)靥Ц叽差^，并囑患者一定要戒煙、戒酒，從而取得良好的治療效果；②如果患者存在其他引起睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的病因，須接受?？圃\治，如對鼻部阻塞性疾病進行干預(yù)、治療，對咽扁桃體腫大等進行處理；③調(diào)節(jié)血脂，應(yīng)用抗血小板藥物，同時建議患者檢測血同型半胱氨酸水平，若同型半胱氨酸≥10 μmol/L，可診斷為“H型高血壓”，此時應(yīng)加服葉酸（0.8 mg/d）以預(yù)防心腦血管疾?。?］。（3）選用適當(dāng)?shù)穆?lián)合降壓方案。在執(zhí)行策略（1）、（2）的基礎(chǔ)上：①目前可繼續(xù)使用原來的4種降壓藥物聯(lián)用方案；②如果4種藥物聯(lián)合治療的效果不甚理想，可加用螺內(nèi)酯/α-受體阻滯劑/交感神經(jīng)抑制劑（可樂定），或可適當(dāng)增加藥物劑量；③采用上述降壓策略進行治療后，血壓控制仍未達標(biāo)者，應(yīng)再次轉(zhuǎn)診至高血壓?？平邮茉\治。

2.6 思路6：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)該如何管理此患者？ 應(yīng)為其建立健康檔案，引導(dǎo)其與家庭醫(yī)生團隊簽約，按照《國家基層高血壓防治管理指南2020版》的要求對其進行社區(qū)規(guī)范化管理［7］，重點干預(yù)內(nèi)容如下。

2.6.1 健康指導(dǎo)，改變不良生活方式 團隊護士評估并掌握患者的生活方式，針對發(fā)現(xiàn)的問題，制定干預(yù)計劃。（1）提倡低鹽〔使用鹽勺（每勺約6 g），逐漸減少食鹽攝入量直至達標(biāo)（＜6 g/d）〕、低脂、低糖、低嘌呤飲食，補充富含鉀、鈣及維生素C的食物。（2）勸導(dǎo)患者戒煙，向患者詳細講述吸煙的危害及戒煙的好處，于患者每次就診時評估其戒煙意愿，必要時可將其轉(zhuǎn)診至戒煙門診；限制飲酒，每日酒精量＜25 g，適量飲酒后仍有血壓明顯升高表現(xiàn)者應(yīng)戒酒。（3）減輕體質(zhì)量，體質(zhì)量、BMI、腹圍應(yīng)分別控制在24 kg/m2、66 kg、89 cm以下。（4）增加體育活動時間，鼓勵患者每周進行3～5次、每次≥30 min的中等強度有氧運動（如快走、慢跑、游泳等），運動時的適宜心率（次/min）為（220-年齡）×（60%～70%），運動需遵循循序漸進、持之以恒的原則。（5）保持心理平衡，減少不必要的應(yīng)激。

2.6.2 注重溝通，提升服務(wù)質(zhì)量，提高患者的依從性和對全科醫(yī)生的信賴感 指導(dǎo)患者應(yīng)用正確的血壓測量方法監(jiān)測血壓，并養(yǎng)成記錄的習(xí)慣；明確藥物的正確使用方法（服藥時間、劑量及頻次）及常見不良反應(yīng)，如服用鈣離子拮抗劑可引起下肢水腫、服用利尿劑可引起電解質(zhì)紊亂、服用抗血小板藥物可引起出血、服用他汀類藥物可引起轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶升高、服用降糖藥可引起低血糖反應(yīng)等，叮囑患者注意觀察藥物的不良反應(yīng)并及時反饋。

2.6.3 強調(diào)個體化、綜合性、持續(xù)性的管理 確定患者的血壓、血糖、血脂控制目標(biāo)［8-9］，控制血壓（＜130/80 mm Hg）、血糖（空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖＜10 mmol/L），糖化血紅蛋白（＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8 mmol/L）達標(biāo)，實施抗血小板藥物治療等。在確保患者合理用藥的同時，加強對患者血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、LDL-C等指標(biāo)達標(biāo)情況的監(jiān)測，觀察患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況，早期發(fā)現(xiàn)高血壓導(dǎo)致的心（左心室肥厚）、腦、腎臟、血管（頸動脈斑塊）等靶器官損害，積極防治相關(guān)并發(fā)癥。

2.6.4 以家庭為單位的健康管理 對患者家庭成員進行健康教育，鼓勵其改變不良生活方式；提倡低鹽、低脂、低糖飲食，指導(dǎo)其自行監(jiān)測血壓與血糖，建議其每年接受1次健康體檢。

2.6.5 加強對患者的隨訪觀察 實行預(yù)約制就診，每月提供1次“面對面”隨訪服務(wù)。患者就診當(dāng)日打印預(yù)約單，確定下次就診時間及下一步的診療計劃，向患者強調(diào)家庭自我血壓監(jiān)測的重要性。全科醫(yī)生平日通過“健康通”（手機App）與患者進行溝通，須隨時關(guān)注患者的病情變化及需求。

3 社區(qū)規(guī)范化管理成效

通過半年的規(guī)范化管理：患者能夠做到規(guī)律服藥、清淡飲食（食鹽量6 g/d左右）；體質(zhì)量減至67 kg，BMI降至24 kg/m2，腰圍降至86 cm，已戒煙，偶爾少量飲酒，每天堅持運動1 h左右，家庭血壓監(jiān)測血壓控制在120～130/74～80 mm Hg，血糖達到參考水平，精神狀態(tài)佳；家庭成員積極踐行健康生活方式。

4 討論

RH是高血壓管理中的一種特殊狀態(tài)，而非一種特殊疾病。從診治經(jīng)過來看，全科醫(yī)生要重點關(guān)注引起患者血壓控制不良的可能原因，特別是要明確其有無患繼發(fā)性高血壓的可能，從而能夠有針對性地對患者進行治療，做到有的放矢，而非單純依靠增加降壓藥物的品種和劑量來實現(xiàn)對患者血壓的有效控制。

4.1 全科醫(yī)生需要鑒別RH的“真”與“假” 美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布的新版《2018 AHA 難治性高血壓的診治管理科學(xué)聲明》［4］及《2020版加拿大難治性高血壓管理指南》［10］明確指出了引發(fā)假性RH的常見原因，主要包括以下3點：（1）服藥依從性差及治療惰性。RH患者常服用≥3種藥物，較高的服藥頻率、過高的藥品費用支出、對藥物的耐受程度低、對高血壓的重視程度低及長期服藥產(chǎn)生的惰性等，都會導(dǎo)致患者服藥依從性大幅降低。對于此類患者，全科醫(yī)生需要和患者溝通、共同制定管理計劃，并監(jiān)督患者執(zhí)行，以避免上述情況的發(fā)生。（2）白大衣現(xiàn)象。白大衣高血壓患者在診室測得的血壓常高于實際值，這也很容易給全科醫(yī)生造成一種患者血壓控制不佳的假象。動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測對于診斷白大衣高血壓或排除假性RH非常關(guān)鍵［11］。在診斷RH前，都需要為患者正確測量血壓，并結(jié)合動態(tài)血壓監(jiān)測和家庭血壓監(jiān)測結(jié)果對其進行綜合評估。

4.2 在排除了假性RH的基礎(chǔ)上，全科醫(yī)生要對RH患者進行進一步診斷、評估 （1）評估不良生活方式。不良生活方式是造成患者血壓難以控制的常見原因。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和居民生活方式的改變，我國肥胖、焦慮患病率快速增長，居民多存在食鹽攝入量普遍過高、吸煙、酗酒、久坐不動等情況，這些因素在高血壓的形成和發(fā)展中起著重要作用，并可導(dǎo)致血壓控制不良。但現(xiàn)實中，改變不良生活方式是非常困難的，即使患者努力嘗試去改變生活方式，但取得的效果常難以令人滿意。全科醫(yī)生與簽約患者有著良好的信任基礎(chǔ)，保持著良好的溝通，全科醫(yī)生在健康生活方式宣教和指導(dǎo)方面具有優(yōu)勢，也應(yīng)發(fā)揮重要作用。全科醫(yī)生應(yīng)踐行“防”“控”并重的理念，不斷向患者強調(diào)不良生活方式的危害，倡導(dǎo)健康的生活方式。（2）藥物誘發(fā)的血壓升高，也時常被全科醫(yī)生所忽略，實際上，在臨床中，這種情況屢見不鮮，特別是在伴有多種基礎(chǔ)疾病的老年高血壓患者中更為常見。首先，全科醫(yī)生應(yīng)具備這種意識和這方面的知識，要主動詢問患者日常服用的藥物有哪些，并判斷其中有無可能影響患者血壓控制的藥物。另外，隨著聯(lián)合用藥種數(shù)的增加，患者潛在不適當(dāng)用藥（PIM）的可能性增大，不合理用藥風(fēng)險上升。全科醫(yī)生應(yīng)依據(jù)《美國老年醫(yī)學(xué)會2019版潛在不適當(dāng)用藥的Beers標(biāo)準(zhǔn)》［12］和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)（2017版）》［13］來判斷患者，尤其是老年患者是否因PIM造成藥物-藥物/綜合征相互作用而出現(xiàn)血壓增高。再次，由于個體差異，同一藥物對不同患者血壓水平產(chǎn)生的影響不盡相同。全科醫(yī)生需要評估患者服用每種藥物的必要性，若必須使用，那么即使知曉該藥物的服用將影響患者的血壓控制，也不能停用。若為非必要性用藥或僅需短期服用，全科醫(yī)生可以考慮停用該藥物或者做出階段性處理，如實施藥物重整、處方精簡等。（3）全科醫(yī)生應(yīng)動態(tài)評估患者的藥物治療方案是否合理，藥物劑量、聯(lián)合用藥方案或利尿劑的使用是否恰當(dāng)。雖然《高血壓基層診療指南（2019年）》中對高血壓治療方案做出了明確要求［5］，但在臨床實踐中，全科醫(yī)生還是要根據(jù)患者的具體情況制定、動態(tài)調(diào)整方案，對患者實施個體化治療，從而使患者獲益最大化。

4.3 RH致病因素評估重點——有無患繼發(fā)性高血壓的可能繼發(fā)性高血壓是導(dǎo)致RH的主要原因之一，是評估內(nèi)容的重中之重。全科醫(yī)生在診治RH的過程中，要考慮繼發(fā)性高血壓的可能性［14］。第一，全科醫(yī)生應(yīng)運用所學(xué)知識、技能和自身經(jīng)驗對每位高血壓患者進行關(guān)于繼發(fā)性高血壓的排查，仔細評估患者的病史、生活方式、社會心理因素，以及體格檢查與實驗室檢查的結(jié)果。對有提示性的臨床特征進行采集對于疾病的判斷非常重要，全科醫(yī)生需要通過詳細的問診和查體，了解患者的主要癥狀及起病經(jīng)過，在此基礎(chǔ)上建立診斷假設(shè)，并加強對重點人群的篩查［15］。第二，根據(jù)“蛛絲馬跡”找到線索后，懷疑為繼發(fā)性高血壓患者，需轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院接受?？茩z查，以減少漏診、誤診。同時也應(yīng)避免無效轉(zhuǎn)診，進而減少對醫(yī)療資源的浪費。一旦厘清了導(dǎo)致RH的原因，將有助于解決患者存在的血壓控制不佳這一問題。因此，全科醫(yī)生要熟悉繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)及其防治的病理生理基礎(chǔ)，嚴(yán)格按照規(guī)范要求開展篩查工作，切不可盲目開具實驗室檢查項目，應(yīng)盡量避免造成醫(yī)療資源的浪費［16］。繼發(fā)性高血壓應(yīng)在出現(xiàn)提示性癥狀和體征時考慮，全科醫(yī)生應(yīng)仔細甄別，進而提高繼發(fā)性高血壓的檢出率，避免延誤患者病情。全科醫(yī)生應(yīng)通過各種途徑加強相關(guān)知識學(xué)習(xí)，并熟練掌握有關(guān)知識。需要注意：（1）繼發(fā)性高血壓和原發(fā)性高血壓是可以并存的；（2）全科醫(yī)生應(yīng)加強對患者的隨訪觀察，部分繼發(fā)性高血壓患者可能無法早期確診；（3）不要根據(jù)單一實驗室檢查結(jié)果做出確診判斷；（4）應(yīng)注意實驗室檢查結(jié)果對繼發(fā)性高血壓的診斷是否具有臨床價值。

綜上，RH常合并多種嚴(yán)重靶器官損害，RH患者存在更高的心血管事件發(fā)生風(fēng)險。全科醫(yī)生在臨床工作中：要掌握并能熟練分析造成患者血壓控制不佳的原因；對繼發(fā)性高血壓的識別能力較弱是其面臨的主要困境。RH病因評估作為RH防治的核心內(nèi)容，全科醫(yī)生應(yīng)予以足夠的重視，而非僅關(guān)注降壓治療本身。隨著研究和醫(yī)療手段的不斷更新，越來越多的繼發(fā)性高血壓患者被發(fā)現(xiàn)。但由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療設(shè)備短缺、全科醫(yī)生相關(guān)知識缺乏，全科醫(yī)生很難對繼發(fā)性高血壓患者做出明確診斷。全科醫(yī)生在RH患者診治工作中要將詳細問診與查體相結(jié)合，并充分利用可及資源對其進行初步篩查，有的放矢做好雙向轉(zhuǎn)診，做實做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，進而獲得患者的信任。為了不斷提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的獲得感和滿意度，全科醫(yī)生不僅要助力患者實現(xiàn)血壓控制達標(biāo)，還要致力于改善其健康與生活質(zhì)量，這也對全科醫(yī)生提出了更高的要求。本研究通過對1例社區(qū)首診RH案例進行討論，在聚焦RH病因評估的同時，引申出多種問題，旨在為全科醫(yī)生提供首診RH的全科診治思路，此診治思路對其他血壓控制不佳的患者也有一定的借鑒意義。全科醫(yī)生應(yīng)勤于思考、善于鉆研，盡量使80%左右的健康問題可以在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得以解決，最終助力實現(xiàn)分級診療、醫(yī)患“共贏”。

作者貢獻：陳瑒負責(zé)案例的收集、論文撰寫與修訂，并對文章負責(zé)；杜雪平負責(zé)文章內(nèi)容的審校。

本文無利益沖突。

編后語：

目前，社區(qū)全科醫(yī)生難治性高血壓相關(guān)的帶教經(jīng)驗較少，基層如何結(jié)合全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點和要求，制定針對性教學(xué)方案，培養(yǎng)能診治難治性高血壓的全科醫(yī)生是需要社區(qū)全科教學(xué)團隊思考的問題。

（1）要明確教學(xué)目標(biāo)，即幫助學(xué)員掌握難治性高血壓的診治、轉(zhuǎn)診原則及社區(qū)預(yù)防和康復(fù)管理策略等，并以此為依據(jù)制定合適的教學(xué)計劃。（2）帶教過程中，需將多種教學(xué)方法有機結(jié)合：在運用傳統(tǒng)“講授法”幫助學(xué)員了解難治性高血壓基本概念和理論的基礎(chǔ)上，利用思維導(dǎo)圖教學(xué)模式，并結(jié)合臨床病例討論，來培養(yǎng)學(xué)員診治難治性高血壓的邏輯思維能力；積極開展以問題為導(dǎo)向的教學(xué)（PBL）實踐，讓學(xué)員在問題的引導(dǎo)下通過合作解決問題，實現(xiàn)學(xué)以致用；在查房或收治患者時，可采用示范教學(xué)法，教師現(xiàn)場指導(dǎo)教學(xué)，師生互相提問，從而達到以問促思、以問促學(xué)的目的；也可通過迷你臨床演練評量法，考查和培養(yǎng)學(xué)員分析與解決問題的能力，同時該法的應(yīng)用也可促進帶教者及時發(fā)現(xiàn)帶教中的薄弱環(huán)節(jié)、反思自身日常臨床工作及帶教是否符合各項能力素質(zhì)要求。（3）需注重完善考核方式，過程考核與結(jié)果考核并重，可通過客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）方式提高學(xué)員在難治性高血壓患者診療中的“六大核心能力”。

為激發(fā)出更深入、更具體的全科醫(yī)學(xué)研究，助力全科醫(yī)學(xué)行業(yè)發(fā)展，本刊特開辟“全科之問”欄目。如您在全科學(xué)科發(fā)展、臨床實踐、政策與管理、科學(xué)研究等方面存在類似疑惑，請將問題發(fā)送至E-mail：zgqkyx@chinagp.net.cn。本刊將組織專家對問題進行討論，集全科同道智慧探討“全科之道”。