從肝脾論治兒童功能性便秘體會(huì)

熊安琪，胡淑萍

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020級(jí)碩士研究生、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381）

兒童功能性便秘（Functional constipation，F(xiàn)C）是指非全身疾病或腸道疾病所引起的原發(fā)性持續(xù)便秘，又稱為習(xí)慣性便秘或單純性便秘，是兒童排便障礙的常見(jiàn)原因，F(xiàn)C占兒童便秘的90%以上［1］。兒童功能性便秘是兒科常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率為3%～8%［2］，發(fā)病年齡高峰為2～4歲，在兒童中持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療，幾乎50%的兒童便秘可延續(xù)至成人階段。FC對(duì)人體的危害不僅表現(xiàn)在可以影響胃腸功能，還可以影響到兒童的記憶力和智力發(fā)育，重者還可導(dǎo)致遺尿、便失禁等［3］。小兒若長(zhǎng)期便秘，還可引起頭暈乏力、煩躁不安等不適，對(duì)兒童的心理造成一定的影響［4］。

羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)年齡不同而有所不同［5］。4歲以下小兒功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少符合下列2項(xiàng)條件，并持續(xù)1個(gè)月：①每周排便2次或不到2次；②能夠自行排便后每周至少有1次大便失禁；③有大量糞潴留史；④排便疼痛或排便困難史；⑤直腸內(nèi)有巨大的糞塊；⑥排出的糞便粗大以至于堵塞廁所。伴隨的癥狀包括易激惹、食欲減退和/或早飽。一旦大量糞便排出，這些癥狀很快會(huì)消失。大于4歲兒童功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合下列2項(xiàng)或以上，癥狀每周至少1次，持續(xù)2個(gè)月以上，但腸易激綜合征的診斷依據(jù)不足：①每周排便2次或不到2次；②每周至少有1次大便失禁；③有大量糞潴留史或有與糞潴留有關(guān)的姿勢(shì)；④排便疼痛或排便困難史；⑤直腸中有巨大的糞塊；⑥排出的糞便粗大以至于堵塞廁所。

1 病因病機(jī)

本病屬中醫(yī)“便秘”范疇。便秘在最初只是作為一個(gè)臨床癥狀被記載，其后逐漸演變?yōu)橐粋€(gè)獨(dú)立的病種。便秘是指大腸秘結(jié)不通，排便次數(shù)減少或間隔時(shí)間延長(zhǎng)，或便意頻而大便艱澀排出困難的病證?！秲?nèi)經(jīng)》中闡述便秘產(chǎn)生的病因，有熱邪、寒邪及濕邪。如《素問(wèn)·舉痛論》曰“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”?！端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》曰“寒疝之病，病在少腹，腹痛不得大小便”。由此可知，寒邪可致二便不通。若濕邪為患，阻于腸道，氣機(jī)失常，亦可導(dǎo)致大便秘結(jié)，如《素問(wèn)·至真要大論》曰：“太陰司天，濕淫所勝，則沉陰且布，雨變枯槁，胕腫骨痛陰痹，陰痹者，按之不得，腰脊頭項(xiàng)痛，時(shí)眩，大便難?！睆堉倬皩?duì)便秘有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病與寒熱有關(guān)，如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治篇》曰：“趺陽(yáng)脈數(shù)，胃中有熱，即消谷引食，大便必堅(jiān)，小便即數(shù)”?！秱s病論》曰“陽(yáng)明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不別故也”，又曰“……明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯”。此外，張仲景還提出了“陰結(jié)”、“陽(yáng)結(jié)”、“脾約”等概述，并將便秘稱之為“閉”，多由氣滯引起。巢元方認(rèn)為冷熱邪氣與腸中糟粕相結(jié)可致便秘，如《諸病源候論·大便病諸候》曰“大便難者，由五臟不和、陰陽(yáng)偏有虛實(shí)，謂之三焦不和，冷熱并結(jié)故也”。由此可知，便秘與五臟、陰陽(yáng)、寒熱失調(diào)關(guān)系密切，且有虛實(shí)之分?！妒?jì)總錄》從風(fēng)、熱、冷、虛、宿食等方面詳細(xì)論述了各種病因所致便秘的機(jī)理，并明確提出便秘的病機(jī)為“營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)相持”。嚴(yán)用和則認(rèn)為便秘是由內(nèi)外合邪所致，《嚴(yán)氏濟(jì)生方·秘結(jié)論治》曰“秘凡有五，即風(fēng)秘、氣秘、濕秘、冷秘、熱秘是也。多因腸胃不足，風(fēng)寒熱乘之，使臟氣壅滯，津液不能流通，所以秘結(jié)也”?！稘?jì)世全書》則強(qiáng)調(diào)風(fēng)痰合邪為患，還補(bǔ)充了濕熱亦可致便秘。唐宗?！堆C論》云“肺移熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤(rùn)則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)”，故便秘與臟腑關(guān)系密切。

1.1 從肝論治

《內(nèi)經(jīng)》曾提及肝經(jīng)病變可致便秘，如《靈樞·雜病》曰：“心痛引小腹?jié)M，上下無(wú)常處，便溲難，刺足厥陰”。古代其他著作也曾提及肝與大腸的關(guān)系，如《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治篇》云“肝與大腸通，肝病宜疏通大腸，大腸病，宜平肝為主”；《太平圣惠方·肝臟論·肝實(shí)熱》明確指出“治肝實(shí)熱，頭疼目眩，心隔虛煩，大腸不利”。肝的最主要的生理功能之一是主疏泄，而肝主疏泄功能最根本的體現(xiàn)是調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化，所謂《醫(yī)碥》云“木疏土而脾滯以行”。倘若肝主疏泄功能失調(diào)，肝氣犯脾，則脾不升清；肝氣犯胃，則胃不降逆，氣機(jī)升降失常，氣機(jī)郁結(jié)，推動(dòng)無(wú)力，導(dǎo)致糟粕郁滯腸腑，停留過(guò)久則出現(xiàn)大便秘結(jié)之證。此外，肝氣能調(diào)暢情志，《素問(wèn)·舉痛論》指出“百病生于氣也”；《濟(jì)世全書·大便秘》指出“氣秘者，氣滯后重，煩悶脹滿，大便結(jié)燥而不通也”。由此可知，氣機(jī)不暢可導(dǎo)致便秘，并明確命名為“氣秘”。在中醫(yī)理論中，七情反應(yīng)太過(guò)或者不及均會(huì)損傷臟腑功能及氣機(jī)，而誘發(fā)疾病。因此，情志因素與便秘發(fā)病有著密切的聯(lián)系。肝喜條達(dá)、惡抑郁，若肝氣生發(fā)受阻，久則傷脾，運(yùn)化失常，可致大便秘結(jié)；若因焦慮不安，或所欲不遂，肝氣郁結(jié)而失暢達(dá)，氣機(jī)通達(dá)被郁滯，大腸傳導(dǎo)失常，而致糟粕留滯，氣郁日久而化火，火灼津液，則腸道失潤(rùn)，加重便質(zhì)干結(jié)。

1.2 從脾論治

《內(nèi)經(jīng)》中明確提出了便秘與太陰脾之間的聯(lián)系。如《素問(wèn)·厥論》曰“太陰之厥，則腹脹后不利”；《靈樞·口問(wèn)》曰“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴”；《素問(wèn)·厥論》曰“太陰之厥，則腹?jié)M脹，后不利，不欲食，食則嘔，不得臥”。由此可知，脾的生理功能與大便的通利有著密切的關(guān)系。《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云“脾胃者，倉(cāng)廩之官，五味出焉；大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉；小腸者，受盛之官，化物出焉”；《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，說(shuō)明脾為胃行其津液。胃主受納、脾主運(yùn)化，二者共同完成食物的消化吸收及其精微的輸布，滋養(yǎng)全身。脾為后天之本，氣血生化之源，脾可運(yùn)化水谷，水谷入口，經(jīng)脾的運(yùn)輸和胃的腐熟，將糟粕傳于大腸，最后化為糞便排出體外。若脾的傳輸功能受損，則不能將水谷化為精微，繼則影響胃的腐熟收納，糟粕在腸中秘結(jié)，則出現(xiàn)排便困難。脾還可運(yùn)化水液，氣血津液皆出于脾，脾在水液的代謝中起樞紐作用，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，“水為至陰，其本在腎；水化于氣，其標(biāo)在肺；水惟畏土，其制在脾”。脾虛則水濕內(nèi)生，痰阻氣滯，結(jié)于胃腸，腑氣不通，津液失和，則大便秘結(jié)；脾氣虧虛還可導(dǎo)致生化乏源，中氣不足，推動(dòng)無(wú)力，糟粕在腸中停留，無(wú)力排出，易生便秘。

2 小兒肝脾特點(diǎn)與功能性便秘的關(guān)系

萬(wàn)全云“兒之初生，語(yǔ)其皮肉，則未實(shí)也；語(yǔ)其筋骨，則未堅(jiān)也；語(yǔ)其腸胃，則谷氣未充也；語(yǔ)其神智，則未發(fā)開(kāi)也，只是一塊血肉耳”［6］。由此可見(jiàn)，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑功能相對(duì)不足。小兒生長(zhǎng)發(fā)育迅速，生機(jī)蓬勃，生長(zhǎng)旺盛，對(duì)營(yíng)養(yǎng)精微需求相對(duì)較多，但小兒脾胃薄弱，且不知飲食自節(jié)，稍有不慎則易損傷脾胃，易食積腸腑，發(fā)為便秘；加上有些家長(zhǎng)喂養(yǎng)不當(dāng)，給孩子攝入大量高蛋白質(zhì)食品，而膳食纖維攝入太少，如此孩子的大便更容易干硬。中醫(yī)認(rèn)為，小兒初生，肝常有余，其氣以升發(fā)為順，主人體一身陽(yáng)氣之升騰；小兒對(duì)情緒的控制和疏導(dǎo)能力較差，因家庭氣氛不良、生活學(xué)習(xí)上的緊張焦慮而致肝氣郁結(jié)，日久化火，亦可發(fā)展為便秘，便秘日久，患兒常因排便時(shí)疼痛而恐懼排便，肝郁更甚，便秘愈重，繼而出現(xiàn)患兒排便自我效能水平降低。小兒脾常不足，或飲食失調(diào)，或情志變化，脾不得運(yùn)，升清作用減弱，胃氣不得下降，納化失常，氣機(jī)不暢，大腸傳導(dǎo)無(wú)力，糟粕內(nèi)留。肝與脾本有疏泄與運(yùn)化相互為用的關(guān)系，若肝失疏泄，影響氣機(jī)運(yùn)行，易致脾失健運(yùn)，然后出現(xiàn)“木壅土郁”，而脾氣運(yùn)化失常，同樣影響肝之疏泄。肝與脾胃對(duì)于大腸的傳導(dǎo)也有著相互作用，《血證論·臟腑病機(jī)論》謂：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”肝的正常疏泄有助脾胃之運(yùn)化，協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降，并調(diào)暢大腸之氣機(jī)，使糟粕下行，大便得通；肝疏泄失常，郁結(jié)于內(nèi)，久之郁而化火，熱熾于里，大便秘結(jié)；脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常，反之也影響肝之疏泄，致肝脾氣機(jī)紊亂，如此惡性循環(huán)，大腸傳導(dǎo)功能失常而出現(xiàn)便秘，多表現(xiàn)為腹脹、口干口臭等。

3 典型病例

患兒，男，4歲。自幼排便困難，大便干燥，平均3～5日1行，多數(shù)成羊屎狀，重則需借開(kāi)塞路助便，偶訴腹痛，時(shí)有便意，大便努掙難下，平素性情急躁。曾于外院查便常規(guī)及腹部B超等，均未見(jiàn)明顯異常，曾服乳果糖及益生菌均療效欠佳?，F(xiàn)噯氣頻作，腹脹明顯，無(wú)打嗝反酸，納少，寐欠安，小便正常，舌紅苔薄黃，脈弦。中醫(yī)診斷為便秘，辨證為脾虛氣滯，治法為健脾理氣、潤(rùn)腸通便。藥用柴胡6g，梔子10g，白芍10g，黃芩10g，陳皮10g，枳實(shí)10g，白術(shù)10g，紫蘇子10g，火麻仁10g，郁李仁10g，決明子10g，萊菔子10g，熟大黃（后下）6g，炙甘草6g。7劑，每日1劑，水煎，分2次服，早晚溫服。二診，藥后大便3日1行，便質(zhì)仍干燥，排便時(shí)間較前縮短，噯氣減少，納增，未訴腹痛，腹脹不明顯，舌紅苔少，脈細(xì)。原方去紫蘇子、萊菔子，加石斛10g。繼服14劑，囑家長(zhǎng)督促患兒定時(shí)排便，同時(shí)多食粗纖維食物，適當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)。三診，大便1～2日1行，便質(zhì)明顯變軟，排便順暢，舌淡紅苔薄白。脈和緩有力。繼服前方7付，服藥1個(gè)月后隨訪，能定時(shí)排便，1日1行，糞質(zhì)軟，服藥期間未出現(xiàn)其他明顯不適。

按：患兒乃脾胃虛弱、肝氣郁滯致大便秘結(jié)，故治療采用健脾理氣、潤(rùn)腸通便。方中柴胡、梔子為君藥，主疏肝解郁、清肝瀉火，《本草經(jīng)解》云：“柴胡，……其主飲食積聚者，蓋飲食入胃，散精于肝，肝之疏散，又借少陽(yáng)膽為生發(fā)之主也，柴胡升達(dá)膽氣，則肝能散精，而飲食積聚自下矣?！辈窈砀螝?，助疏泄，使氣滯得通；梔子苦寒，朱震亨言“瀉三焦火，清胃脘血，治熱厥心痛，解熱郁，行結(jié)氣”，肝郁則火生，肝火內(nèi)伏，梔子可解郁火，瀉肝火。白芍、黃芩為臣藥，《藥品化義》云：“白芍藥微苦能補(bǔ)陰，略酸能收斂。因酸走肝，暫用之生肝。肝性欲散惡斂，又取酸以抑肝”，白芍?jǐn)扛螝舛B(yǎng)陰血，與柴胡同用，既助柴胡疏肝解郁，又防柴胡之燥太過(guò)；黃芩苦，寒，歸肺、脾、胃、大腸等，助梔子清熱之力，共除肝經(jīng)及大腸郁熱。佐以陳皮、枳實(shí)理氣，《本草匯言》云“東垣曰：夫人以脾胃為主，而治病以調(diào)氣為先，如欲調(diào)氣健脾者，橘皮之功居其首焉”，陳皮理氣之功著，常用于脾胃氣滯、脘腹脹滿等，又有健脾之功；枳實(shí)歸脾胃經(jīng)，行中焦之氣作用較強(qiáng)，有行氣除滿，消積導(dǎo)滯之功，《藥性賦》記載“君枳實(shí)有消痞之妙”。白術(shù)健脾助運(yùn)，脾虛不健，術(shù)能補(bǔ)之，胃虛不納，術(shù)能助之，為消食除痞之要藥。紫蘇子寬中潤(rùn)腸。火麻仁、郁李仁、決明子加強(qiáng)潤(rùn)腸通便之力?；鹇槿鼠w潤(rùn)多汁，兼有補(bǔ)虛益氣之作用；郁李仁專治大腸氣滯，燥澀不通；決明子入肝經(jīng)，可清瀉肝氣，近代研究又發(fā)現(xiàn)其有潤(rùn)腸通便之作用。萊菔子消食除脹，大黃助清熱、通便之功。甘草為使，主調(diào)和諸藥。后患兒噯氣減少，腹脹減輕，故去紫蘇子、萊菔子，舌紅苔少脈細(xì)，恐耗傷陰液，故加石斛養(yǎng)陰生津。諸藥合用，使脾氣得健，肝氣得疏，糟粕得下，大便通暢。

4 小 結(jié)

兒童FC與諸多因素相關(guān)，其病位雖在大腸，但與肝脾關(guān)系密切，故臨床治療上要重視肝脾功能的調(diào)節(jié)，注意脾胃的健運(yùn)和肝氣的舒達(dá)，同時(shí)要注意囑家長(zhǎng)督促患兒養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，藥物及生活飲食的共同干預(yù)方能很好的改善便秘，取得滿意的臨床療效。