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    龍運(yùn)光教授辨治惡性血液病學(xué)術(shù)思想探析

    2022-12-29 04:31:46樊健坪
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2022年10期
    關(guān)鍵詞:正氣陰陽(yáng)氣血

    陳 濤 樊健坪

    1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽(yáng) 550003;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽(yáng) 550003

    惡性血液病(hematologic malignancies,HM)是指血液系統(tǒng)惡性腫瘤,主要包括急慢性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、骨髓增生異常綜合征等[1]。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的不斷發(fā)展,自然環(huán)境的不斷變化,以分子生物學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)為導(dǎo)向的靶向治療和新的化療藥物、化療方案的不斷出現(xiàn),HM的治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。然而,因?yàn)楦鞣N原因(患者生活質(zhì)量差、微小殘留、多藥耐藥、費(fèi)用昂貴等),新藥和新的治療技術(shù)難以普遍應(yīng)用,尤其是在經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的地區(qū)十分突出。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2],HM的5年生存率僅為40%~50%。中醫(yī)藥(民族醫(yī)藥)群眾基礎(chǔ)深厚,在惡性血液病的治療中,簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉的特點(diǎn)十分明顯。龍運(yùn)光教授,主任醫(yī)師,第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,首屆貴州省名中醫(yī)。筆者有幸隨龍運(yùn)光教授臨證學(xué)習(xí),現(xiàn)就其辨治HM學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)

    HM病種繁多,發(fā)病機(jī)制各不相同,但均具有初期病程較長(zhǎng)、進(jìn)展期變化迅速、終末期病情危重,治療難度大的特點(diǎn)。龍運(yùn)光教授認(rèn)為HM患者本身正氣虛衰是疾病客觀存在的基礎(chǔ),同時(shí)邪毒稽留、內(nèi)伏陰分又是疾病重要的特點(diǎn)。HM患者因受外邪及化療藥物的影響,機(jī)體氣血陰陽(yáng)及臟腑功能受損,這種損傷一旦出現(xiàn)往往常延續(xù)很長(zhǎng)的時(shí)間。一方面,氣血陰陽(yáng)的虛衰,無(wú)力清除體內(nèi)的“毒”,以致在體內(nèi)醞釀增殖,日漸積蓄,導(dǎo)致發(fā)病;另一方面,正虛衛(wèi)外不固,難以抵擋外邪入侵,六淫邪氣侵襲人體,與體內(nèi)的伏毒形成合力終致疾病進(jìn)展。龍運(yùn)光教授認(rèn)為HM的病機(jī)特點(diǎn)總體可歸納為“正虛毒伏”。初期機(jī)體正氣虛弱,邪毒侵入人體,可見(jiàn)神疲乏力、納差、面色無(wú)華、精神萎靡、低熱、盜汗等;進(jìn)展期邪毒日漸隆盛,與正氣相搏,則表現(xiàn)為高熱、全身淋巴結(jié)腫大、出血傾向等;終末期邪毒內(nèi)盛,正氣衰微,則見(jiàn)多臟器功能衰竭,發(fā)熱、呼多吸少、脈搏衰微、神昏譫語(yǔ)、明顯出血傾向。

    許多HM患者在初診時(shí)大多選擇就診于高等級(jí)醫(yī)院,首選化療為主的以“攻伐”為特點(diǎn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段治療,從而進(jìn)一步導(dǎo)致人體氣血陰陽(yáng)的虛衰[3]。氣血陰陽(yáng)的日漸虧耗,腠理盡開(kāi),外感邪氣的侵入,與正氣相搏,則必然出現(xiàn)正邪分爭(zhēng)的病理局面。HM由于疾病本身“惡性克隆”的特點(diǎn),體內(nèi)邪毒未凈,而藥毒又生,形成正氣虛弱,余毒留伏,虛實(shí)夾雜的證候特點(diǎn)。在疾病發(fā)生、發(fā)展和演變過(guò)程中,患者都會(huì)出現(xiàn)不同程度的脾胃功能失調(diào)的表現(xiàn),如納呆、納差、腹脹、便溏、頭部重著、全身皮膚出血等。脾胃不能運(yùn)化水谷精微,氣機(jī)升降失調(diào);或因手術(shù)、化療、放療等,致藥毒深入臟腑,邪毒內(nèi)蘊(yùn),致衛(wèi)外不固,抵抗邪毒無(wú)力,邪毒入內(nèi)導(dǎo)致氣血紊亂,可見(jiàn)一系或多系的外周血細(xì)胞減少,四肢乏力、低熱、氣短、汗出、納呆。

    龍運(yùn)光教授認(rèn)為HM需要借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的手段,如形態(tài)學(xué)、病理學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)等,以明確西醫(yī)診斷,了解不同類(lèi)型腫瘤的發(fā)生和進(jìn)展特點(diǎn),判斷疾病進(jìn)展和預(yù)后。不同類(lèi)型的HM常具有不同證型演變特點(diǎn)。如骨髓增生異常綜合征,初期通常首先表現(xiàn)為一系或三系的減少,臨床以氣血虧虛型常見(jiàn),經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)化療后病情相對(duì)穩(wěn)定而逐漸轉(zhuǎn)化為肝腎陰虛型,多次化療后而發(fā)展成為脾腎兩虛型。低增生性急性白血病在早期通常表現(xiàn)為陰陽(yáng)的偏衰,虛多實(shí)少,隨著病情進(jìn)展,發(fā)展為高增生性急性白血病則表現(xiàn)為邪熱與正虛互見(jiàn),即虛實(shí)夾雜。急性白血病以熱毒多見(jiàn),而慢性白血病以痰瘀為主要特點(diǎn)。

    2 臨證經(jīng)驗(yàn)

    龍運(yùn)光教授認(rèn)為HM患者治療首先需要“顧護(hù)脾胃”,他認(rèn)為“脾胃為后天之本”“內(nèi)傷脾胃則百病由生”,只有在脾胃功能的恢復(fù)與重建后,后天運(yùn)化的水谷精微才能充養(yǎng)人體正氣,脾胃之氣得充,人體正氣得固,治療方能漸緩得效。遣方使藥宜先從脾胃入手,先資谷氣,谷入于胃,灑陳于六腑而氣生,和調(diào)于五臟而血生。龍運(yùn)光教授時(shí)常告誡后學(xué),HM患者即使表現(xiàn)出瘀、毒、痞等實(shí)證時(shí),亦切忌一味堆砌大劑量苦寒峻猛之藥,倘若脾胃受敗,其結(jié)果只會(huì)適得其反,事倍功半。

    龍運(yùn)光教授認(rèn)為“和”法是HM辨治的核心。HM由于疾病本身惡性克隆的特點(diǎn),想要短時(shí)間內(nèi)“畢其功于一役”是極為困難的。正與邪這兩組矛盾,既對(duì)立制約,實(shí)則又相輔相成,因此,采用性平質(zhì)和、作用和緩的藥物,以達(dá)到助其衰而平其亢的目的,兼顧全面,使氣血陰陽(yáng)、臟腑功能達(dá)到自然的平衡和協(xié)調(diào)狀態(tài),提高生活質(zhì)量才是HM治療的最終目的。臨證時(shí)需要要緊緊抓住“陰陽(yáng)”這一總綱,要調(diào)整陰陽(yáng),恢復(fù)陰平陽(yáng)和的狀態(tài),遣方使藥時(shí)要趨利避弊,中病即止。如邊緣區(qū)淋巴瘤,本身進(jìn)展較慢,在病情初期患者有局部淋巴結(jié)腫大,并未出現(xiàn)明顯的血液生化異常,但時(shí)常出現(xiàn)盜汗、潮熱、體重下降等陰虛為主的證候特點(diǎn),氣滯血瘀往往被掩蓋,若一味治以益氣養(yǎng)陰,常越補(bǔ)越烈,此時(shí)應(yīng)以輔以行氣活血,逐漸加用滋補(bǔ)肝腎之劑,使陰陽(yáng)調(diào)和,氣血相生。

    龍運(yùn)光教授也特別注重攻補(bǔ)兼施,認(rèn)為邪正相持時(shí),治以扶正祛邪,祛邪以存正;而正虛邪戀時(shí),養(yǎng)正以使邪退。如急性白血病,初期邪熱實(shí)盛而正氣未虛者,以攻邪為主,治以疏風(fēng)清熱、涼血解毒,兼以護(hù)陰,以防熱毒之邪傷正;在化療時(shí),除投清熱解毒之品助力攻邪之外,還需加用健脾和胃、益氣養(yǎng)血、調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)之劑以扶助正氣,以防寒涼敗胃;若到疾病中后期或終末期,邪實(shí)而正已衰,則以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)為法,培元固本,待正氣恢復(fù),再予攻邪;如若化療后邪氣已退,正氣亦衰,則以培補(bǔ)正氣為主,輔以透邪。

    瘀毒是HM發(fā)生的重要原因,又是發(fā)展過(guò)程中的重要病理產(chǎn)物。龍運(yùn)光教授時(shí)常根據(jù)HM不同的病種,在不同的時(shí)期,根據(jù)病情的寒熱、輕重、緩急和瘀血部位的不同,分別采用不同的化瘀方法。如在急性白血病進(jìn)展期發(fā)生急性出血,其由血熱妄行者以實(shí)熱居多,故以清熱解毒為主,輔以涼血散瘀。若一味清熱,重用寒涼,熱雖清,但加重阻遏之弊,導(dǎo)致瘀血阻滯;又如多發(fā)性骨髓瘤化療后出血,如辨證為氣不攝血,應(yīng)重投補(bǔ)氣,輔以行氣活血,若一味收斂止血,血止但恐留瘀為患;彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中后期,腹中包塊巨大,瘀象明顯,如若投以大劑破血逐瘀,必致耗傷氣血,導(dǎo)致或加重出血,故當(dāng)在活血化瘀的基礎(chǔ)上佐以補(bǔ)氣攝血之品。龍運(yùn)光教授常在急性出血期輔以小劑量大血藤、丹皮、赤芍等具有活血化瘀而又性品平?jīng)龅乃幬?;惡性淋巴瘤病程初期,血色深暗,疼痛明顯,正氣不衰,當(dāng)活血止血,可投以莪術(shù)、乳香、醋鱉甲等破血通絡(luò)之品;或病程日久,出血久治不愈,則考慮正氣虛極,統(tǒng)攝無(wú)權(quán),則投以當(dāng)歸、阿膠、黨參補(bǔ)氣活血之品等。

    龍運(yùn)光教授出身于民族醫(yī)藥世家,深受黔東南地區(qū)少數(shù)民族“刈草為藥”“藥食同源”思想的影響,時(shí)常告誡后學(xué)HM患者的合理膳食也是疾病治療的重要組成部分,他認(rèn)為許多食物不僅可以充饑,補(bǔ)養(yǎng)身體,配合藥物還可以醫(yī)治疾病,是需要高度重視的環(huán)節(jié)。依據(jù)侗醫(yī)藥理論,分別予以“內(nèi)則調(diào)之、外則疏之、血?jiǎng)t合之、氣則理之、冷則溫之、燙則涼之、強(qiáng)則瀉之、弱則補(bǔ)之、玄則驅(qū)之、象則克之”個(gè)性化的治療[4]。最后,龍運(yùn)光教授通常都會(huì)根據(jù)不同患者的體質(zhì)和疾病特點(diǎn),囑咐其日常忌食蘿卜、綠豆、濃茶等,在飲食中配合瘦豬肉、豬里脊、烏雞、烏龜肉等血肉有情之品以培補(bǔ)氣血,或以候報(bào)罷(薏苡仁)、龜板、土人參、美灼雖(地膽草)等煮粥、熬雞湯或煎湯劑后兌米湯服,以滋陰養(yǎng)胃,健脾養(yǎng)中,改善食欲。

    3 驗(yàn)案舉隅

    患者楊某,女,71歲,貴州黔西縣人,2018年7月17日初診。半年前于省人民醫(yī)院確診為骨髓增生異常綜合征伴多系發(fā)育異常,地西他濱治療1個(gè)周期,療效不顯,加之費(fèi)用昂貴放棄治療,出院后因間斷發(fā)熱就診與多家醫(yī)院,經(jīng)抗生素及其他支持治療,癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),經(jīng)介紹來(lái)診?,F(xiàn)癥見(jiàn):頭昏、乏力,消瘦,腹部脹滿(mǎn)不適,納呆,便溏,每日2~3次,低熱,干咳無(wú)痰,精神納眠差,小便可。舌質(zhì)淡紅,少苔,脈沉細(xì)。血常規(guī):HGB 65 g/L,PLT 64×109/L,WBC 4.1×109/L。西醫(yī)診斷:骨髓增生異常綜合征伴多系發(fā)育異常;中醫(yī)診斷:虛勞病(氣血虧虛,余毒內(nèi)伏)。處方:生黃芪30 g,山藥15 g,黨參15 g,炒白術(shù)15 g,白茯苓15 g,炒扁豆15 g,當(dāng)歸6 g,隔山撬9 g,重樓15 g,貓爪草15 g,青蒿9 g,赤芍9 g。14劑,水煎服,日1劑,分3次服,并囑患者自行采摘候報(bào)罷(薏苡仁)煮米粥配合溫服。

    二診:2018年7月31日,患者無(wú)發(fā)熱,頭昏、乏力較前稍好轉(zhuǎn),仍感腹部脹滿(mǎn),精神可納呆,精神、睡眠差,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈細(xì)。復(fù)查血常規(guī):血紅蛋白濃度69 g/L,血小板計(jì)數(shù)70×109/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.5×109/L。上方減黨參、白扁豆、青蒿,加香附9 g、女貞子15 g。14劑,水煎服,日1劑,分3次服,繼以米粥送服。

    三診:2018年8月14日,患者頭昏、乏力、腹脹較前好轉(zhuǎn),飲食明顯好轉(zhuǎn),精神睡眠明顯改善,復(fù)查血常規(guī):血紅蛋白濃度82 g/L,血小板計(jì)數(shù)69×109/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.7×109/L。繼續(xù)服用上方3月。隨訪至2018年12月,患者生活質(zhì)量明顯改善,無(wú)發(fā)熱及出血等。

    按語(yǔ):患者年老體弱,就診于多家醫(yī)院,先經(jīng)化療,后反復(fù)應(yīng)用抗生素等,過(guò)于攻伐,漸至正氣愈虧,脾胃不振,氣血生化失源,以致茶飯不思,身體羸弱,邪毒內(nèi)伏,虛陽(yáng)外越。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血,健脾和胃,清熱透邪。方以當(dāng)歸補(bǔ)血湯扶正氣,取氣能生血之意;輔以參、苓、術(shù)、炒扁豆實(shí)脾胃之氣;隔山撬益肝腎;青蒿、重樓、貓爪草清熱透邪;赤芍活血,使補(bǔ)而不滯;配合鮮苡仁煮粥,藥食同源,實(shí)后天之本。二診、三診脾氣漸實(shí),飲食好轉(zhuǎn),酌減補(bǔ)氣之品,加香附行氣,女貞子以養(yǎng)血。骨髓增生異常綜合征異質(zhì)性明顯,個(gè)體差異大,本例患者外周血三系減少,發(fā)熱,飲食差,本例患者重在脾胃功能的恢復(fù)與重建,循序漸進(jìn),各項(xiàng)指標(biāo)及生活質(zhì)量明顯改善。

    4 小結(jié)

    惡性血液病種類(lèi)多,惡性程度不一,不同疾病預(yù)后差別極大。患者或因本身機(jī)體虛弱以致毒邪難以祛除,或因化療太過(guò),導(dǎo)致正氣愈虧,或因邪毒內(nèi)盛,因?qū)嵵绿?;病機(jī)特點(diǎn)可概括為“正虛毒伏”。惡性血液病的治療首先應(yīng)當(dāng)“實(shí)脾胃”,只有脾胃功能恢復(fù)或重建,氣血生化生化有源,后天之氣得充,治療方能循序奏效。陰陽(yáng)氣血的調(diào)和是治療的核心,同時(shí)還需要注意癥證結(jié)合,分清主次、虛實(shí)、因果、內(nèi)外,根據(jù)患者的體質(zhì)情況,配合飲食綜合治療。

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