周國(guó)英教授治療脾腎陽(yáng)虛型消渴病腎病臨證經(jīng)驗(yàn)

許容坤

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004

周國(guó)英教授是全國(guó)第四批名老中醫(yī)專家，從事內(nèi)分泌臨床、教學(xué)、科研近50年，秉持著中西醫(yī)并重的治療原則，在治療糖尿病腎臟病方面有著獨(dú)到的見(jiàn)解，在此分享周國(guó)英教授治療本病的臨床經(jīng)驗(yàn)。

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)病程發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的一種慢性微血管并發(fā)癥，其發(fā)生發(fā)展與氧化應(yīng)激、炎癥等多種因素相關(guān)[1-2]，臨床上根據(jù)病程階段不同，表現(xiàn)為程度不同的蛋白尿及腎功能減退[3]。在我國(guó)，約20%～40%的DM患者合并有腎臟損害[4]，隨著腎單位功能和結(jié)構(gòu)受到破壞的程度增加，心血管事件的發(fā)生率和死亡率也有所增加，而心血管病變又會(huì)進(jìn)一步加重腎臟的破壞從而形成惡性循環(huán)[5]，故DN又成為最難治的DM并發(fā)癥之一。據(jù)調(diào)查，全世界DM患病率預(yù)計(jì)將于2030年前攀升至10.2%[6]，而DN的患病率與DM患病率呈平行發(fā)展模式[7]，這意味著DN將對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)造成極大的負(fù)擔(dān)。反觀當(dāng)下，DN的發(fā)病機(jī)制不明確，西醫(yī)學(xué)仍以控制飲食、血糖、血脂、血壓及對(duì)癥治療為主，當(dāng)遷延至終末期腎病則考慮透析或腎移植以穩(wěn)定病情[8]，暫無(wú)切實(shí)有效的方法阻止或逆轉(zhuǎn)DN的進(jìn)展。而有研究[9]表明，在DN治療中配合使用中醫(yī)藥療法可提高整體療效，能有效改善脂質(zhì)代謝、血粘度血液流變學(xué)及腎臟血液動(dòng)力學(xué)，減少炎癥反應(yīng)，抑制蛋白尿排泄，延緩腎功能損害，保護(hù)腎臟功能[10]，這也許可以為DN的防治提供新的思路。目前芪蛭降糖膠囊、芪明顆粒、尿毒清顆粒等[11-13]已經(jīng)應(yīng)用于DN的臨床治療，事實(shí)證明中醫(yī)藥在DN治療上大有可為，所以對(duì)中醫(yī)藥這一獨(dú)特的寶庫(kù)，更應(yīng)深耕出它的價(jià)值并做到古為今用。

1 知所治為何病

按照DN的疾病特點(diǎn)，可將其劃分為“水腫”“尿濁”“關(guān)格”等范疇，如今的規(guī)范命名為“消渴病腎病”[14]。在中醫(yī)古籍中并未提及DN，而是將之列入消渴病晚期的變證中。周國(guó)英教授多年經(jīng)驗(yàn)總結(jié)認(rèn)為，中醫(yī)治病必先知其根本，消渴病腎病根本在于消渴。故治療上首先要明確消渴病的發(fā)展與陰陽(yáng)變化之間密切的聯(lián)系。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》所闡述“陽(yáng)為氣……精化為氣，氣傷于味”中所提及的精、氣、味、形，是由陰陽(yáng)氣化所產(chǎn)生，即“陽(yáng)化氣，陰成形”。消渴作為氣血津液代謝疾病，常以“陰成形”不足而“陽(yáng)化氣”有余為病機(jī)，因此臨床中常體現(xiàn)為陰虛陽(yáng)亢，燥火熾盛的證候。而消渴病發(fā)展累及腎臟多為后期，為疾病遷延日久，或雖病程不長(zhǎng)但未規(guī)范診治，加之多為年老體虛患者，中后期大多出現(xiàn)陰損及陽(yáng)，而表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛。而脾腎陽(yáng)虛證型在此分期中屢見(jiàn)不鮮，更有甚者呈現(xiàn)為腎陽(yáng)衰敗、陰竭陽(yáng)亡之候。此外，受患者生活地域的氣候、飲食習(xí)慣、工作條件等影響，又多有“痰、瘀、濕、毒”等病邪相互搏結(jié)為標(biāo)。

2 病而有所治

臨床中消渴病腎病脾腎陽(yáng)虛型，多表現(xiàn)為口干渴、多尿或夜尿頻多、尿頻尿濁、腰部酸軟疼痛、四肢乏力冰冷或見(jiàn)麻木刺痛感、下肢水腫，舌淡胖多見(jiàn)有齒痕，脈沉細(xì)按之無(wú)力等。本階段的主要治法為溫補(bǔ)脾腎、健脾滲濕，而以溫補(bǔ)腎陽(yáng)為根本，代表方有金匱腎氣丸、五子衍宗丸、參苓白術(shù)散、實(shí)脾飲。對(duì)久病陰傷顯著且合并腎精虧虛者，周國(guó)英教授常用五子衍宗丸加減平補(bǔ)腎精，長(zhǎng)期服用效果顯著。此外，他還經(jīng)常使用溫腎助陽(yáng)之品，如肉桂、附子、山萸肉、鹿角膠、肉蓯蓉等，亦多與熟地、當(dāng)歸、菟絲子、覆盆子、枸杞子等補(bǔ)益腎精之品同用。

臨證見(jiàn)消渴陰陽(yáng)兩虛者，治療中則應(yīng)注重以補(bǔ)陽(yáng)配陰、陰陽(yáng)相生互補(bǔ)及陰陽(yáng)互根理論的應(yīng)用。若陰陽(yáng)虛極，氣血津液不足以維系周身，癥見(jiàn)面紅唇紺、頭痛欲嘔、莫名煩躁不寧、氣息深大而悠長(zhǎng)、雙目?jī)?nèi)陷等，是為陰精衰竭，虛陽(yáng)浮越于外，更有甚者出現(xiàn)昏迷不醒，推之不應(yīng)、四肢厥冷、脈微細(xì)欲絕等陰竭陽(yáng)亡的危象，實(shí)為難治。此期痰瘀互結(jié)，濕毒內(nèi)蘊(yùn)，膠結(jié)難治，阻礙陰陽(yáng)氣血的運(yùn)化，加重臟腑功能失常，預(yù)后較差，是時(shí)治療策略當(dāng)以西醫(yī)學(xué)救急為主，中醫(yī)輔以回陽(yáng)救逆、固攝元?dú)狻?/p>

3 治之而有所得

3.1 “瘀”字應(yīng)貫穿始終 周國(guó)英教授認(rèn)為消渴之為病者，多素為陰虛體質(zhì)、多胃運(yùn)化不及、多陰虛而內(nèi)生燥熱傷津、多常有氣陰兩虛或脾腎虧虛或肝腎虧虛等虛損病機(jī)，此等皆為內(nèi)生血瘀之因。往后遷延則多因共同加重病情進(jìn)展，乃至腎者，多為機(jī)體抗邪日久，陰損及陽(yáng)而至氣陰兩虛，臨床上又以脾腎陽(yáng)虛多見(jiàn)。此階段本虛更重，血瘀證表現(xiàn)漸顯，可見(jiàn)有肢體麻痛，或固定部位疼痛，部分具有入夜尤甚的特點(diǎn)，或見(jiàn)口干不欲飲，舌暗紅或淡黯或舌紫，邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌底脈絡(luò)迂曲或青紫，脈弦或澀或緩而無(wú)力[15]，亦可伴四肢厥冷?？梢?jiàn)“瘀”之為患，既為病因又為病理產(chǎn)物，自身互為因果，在整個(gè)病程中的影響不可忽視。故周國(guó)英教授在臨床中常常教誨，在消渴病腎病診治過(guò)程中，“瘀”之一字當(dāng)為重中之重。

3.2 治“瘀”之法 周國(guó)英教授言消渴之“瘀”存在于各個(gè)時(shí)期，故在治療上，為了避免損傷正氣，常選用養(yǎng)血活血之品，而不主張使用破血攻伐或蟲(chóng)類通絡(luò)藥物。諸藥之中，丹參因其活血養(yǎng)血，久服不傷正氣而最受周國(guó)英教授喜愛(ài)。丹參在《傷寒明理論》中也備受推崇，言其調(diào)、補(bǔ)、生、斂面面俱到，“功同四物”。故周國(guó)英教授每每治瘀，常依陰陽(yáng)虛實(shí)程度，投丹參15～30 g不等，更甚者再酌加桃紅四物湯、血府逐瘀湯等方藥化裁，常有療效。周國(guó)英教授強(qiáng)調(diào)如因病情需要使用攻伐之品，如合并嚴(yán)重并發(fā)癥或疾病后期時(shí)，可予地龍、僵蠶、水蛭、蜈蚣等活血通絡(luò)，但也應(yīng)當(dāng)中病即止，不可貪戀藥效之強(qiáng)而傷本身正氣，是為得不償失。簡(jiǎn)而言之，血瘀在消渴病的發(fā)展中是不可忽視的，但治療上應(yīng)謹(jǐn)記后期是以本虛為主，氣血通暢是為首要，宜養(yǎng)血活血，切勿下重劑，顧此失彼，使虛者更虛。

3.3 用藥成對(duì)，效果顯著 周國(guó)英教授治療消渴病腎病的經(jīng)驗(yàn)受名醫(yī)施今墨的影響頗深，鐘愛(ài)使用幾種藥物，總結(jié)如下：①黃芪配山藥：黃芪能健脾升陽(yáng)，為臨床中常用的補(bǔ)氣藥物；山藥作為藥食同源之品，常服用可補(bǔ)益脾氣，《藥性論》言其能補(bǔ)虛勞，強(qiáng)身健體。兩者一陰一陽(yáng)，調(diào)和轉(zhuǎn)化，用于治療消渴病腎病表現(xiàn)為尿糖嚴(yán)重、尿蛋白漏出脾腎虧虛者效佳,常用量：黃芪15～30 g，山藥15～30 g。②蒼術(shù)配生地：蒼術(shù)氣味芳香，善于化濁避穢，確有斂脾精、止漏濁之功，但其燥熱易傷陰分，須注意少量使用，6～10 g即可,配合生地祛熱涼血，益陰生津液，二藥相使，生地之陰與蒼術(shù)之陽(yáng)，陰陽(yáng)間相調(diào)、相制、相和，得以健脾陽(yáng)滋腎陰。③葛根配丹參：葛根輕升，能解肌退熱，生津；丹參養(yǎng)血活血祛瘀，久服不損正氣。兩者相合，活血祛瘀生新，側(cè)重于化瘀。常用量：葛根15～30 g，丹參15～30 g?，F(xiàn)代藥學(xué)研究[16]表明，黃芪具有延緩高糖下腎小管上皮細(xì)胞的凋亡速度、增加腎組織細(xì)胞自噬活性[17]、保護(hù)腎小球足細(xì)胞[18-19]從而延緩腎病進(jìn)展的作用；山藥可以有效改善腎臟功能[19]，兩者合用可以減少尿蛋白和血清尿素氮的含量[21]。生地黃能緩解腎間質(zhì)纖維化并有效逆轉(zhuǎn)了DN小鼠病變中出現(xiàn)的糖尿病癥狀、腎功能及結(jié)構(gòu)的異常[22-23]；蒼術(shù)的有效活性成分可發(fā)揮調(diào)節(jié)DN糖脂代謝作用[24]；葛根可減少DN尿白蛋白排泄率[25]；丹參可降低血肌酐、尿蛋白定量水平，且可以有效改善血液粘稠度及血流動(dòng)力學(xué)從而保護(hù)腎臟[26]。

4 醫(yī)案舉隅

丁某某，男，65歲，初診(2019年8月20日)。主訴：夜間多尿3月余，加重伴泡沫尿1月?，F(xiàn)病史：10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“2型糖尿病”，予“二甲雙胍片 0.5 g 每日3次”控制血糖，自訴當(dāng)時(shí)血糖控制尚可。后因飲食控制欠佳，導(dǎo)致血糖波動(dòng)，多次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診調(diào)整降糖方案，現(xiàn)方案為：“瑞格列奈 1.0 mg 每日3次、門冬胰島素30 早26 U 晚24 U”?；颊呓?月來(lái)，夜尿較前明顯增多，每晚約4～5次，腰酸乏力，不能久站久立，伴頭暈、雙下肢麻木感，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病性腎病”。1月以來(lái)上述癥狀加重，雙下肢凹陷性水腫，伴泡沫尿。遂于我門診就診。辰下：夜尿頻多，每晚約5～6次，腰酸乏力，伴頭暈，四肢不溫，雙下肢浮腫及麻木刺痛感，大便溏，舌質(zhì)暗偏胖，舌邊可見(jiàn)瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈沉細(xì)澀。西醫(yī)診斷：2型糖尿??；糖尿病性腎病。中醫(yī)診斷：消渴病腎病，脾腎兩虛、水瘀互結(jié)證。以補(bǔ)脾益腎，活血利水為治法，方選金匱腎氣丸加減，具體處方如下：黨參15 g，生黃芪30 g，生地黃15 g，熟地黃6 g，酒山茱萸9 g，淮山藥15 g，淫羊藿15 g，菟絲子(包煎)15 g，枸杞9 g，丹參30 g，桃仁9 g，蒼術(shù)10 g，茯苓15 g，豬苓20 g，澤瀉10 g，鹽車前子(包煎)10 g。共10劑，水煎煮，日服1劑，分早晚兩次飯后溫服，并囑咐患者注意規(guī)律用藥并控制飲食。

二診(2019年8月31日)：患者夜尿頻次減少，每晚約3～4次，腰酸乏力、頭暈減輕，雙下肢浮腫較初診明顯消退，仍訴有四肢不溫，大便稀溏，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃，脈象沉細(xì)弱?？梢?jiàn)脾腎陽(yáng)氣漸起，水瘀之結(jié)漸消，水液得以蒸騰運(yùn)化且出入無(wú)礙，故癥狀漸輕?？墒爻踉\方去桃仁，加熟地黃至9 g、淮山藥至30 g、茯苓30 g、蒼術(shù)15 g以增強(qiáng)健脾之力以達(dá)利水祛邪之效，再輔以桂枝6 g溫陽(yáng)通絡(luò)。續(xù)服14劑，囑其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)并控制飲食。

患者經(jīng)1月余的中藥治療及飲食運(yùn)動(dòng)輔助后，夜尿頻次減少至每晚1～2次，雙下肢浮腫消退，未再見(jiàn)腰酸乏力、頭暈等癥狀，四肢復(fù)溫，大便成形，納寐尚可。

按：本病患者病程長(zhǎng)，血糖控制情況欠佳，病之初期口干、多飲多尿，病機(jī)確屬陰虛陽(yáng)亢，燥火熾盛。然而患者一味依賴藥物降糖，生活習(xí)慣不加以調(diào)整，長(zhǎng)此以往，臟腑陰陽(yáng)氣血愈衰，陰損及陽(yáng)，造成陰陽(yáng)皆虛之候，表現(xiàn)為腎火衰難以蒸騰水氣，脾陽(yáng)乏無(wú)以運(yùn)化水液，此為本虛。觀其病脈證，雙下肢水腫伴有麻木感，可知亦兼夾瘀血、水濕，此為標(biāo)。治療上，周國(guó)英教授以強(qiáng)脾補(bǔ)腎扶正為主，活血養(yǎng)血利水祛邪為輔，以金匱腎氣丸為底方，加黃芪、黨參穩(wěn)固脾陽(yáng)，淫羊藿、菟絲子、枸杞子強(qiáng)健腎氣。初診時(shí)患者下肢水腫及麻木感較為明顯，故酌加丹參、桃仁活血養(yǎng)血，蒼術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉、鹽車前子利水滲濕。本案中，周國(guó)英教授仍不忘陰陽(yáng)互根互補(bǔ)理論的應(yīng)用，于諸多溫陽(yáng)藥中加少量枸杞、生地滋補(bǔ)陰精以達(dá)陰中求陽(yáng)，再輔以活血通絡(luò)、利水滲濕等法祛邪以治標(biāo)。

6 小結(jié)

DN是DM較為常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，周國(guó)英教授在數(shù)十年的臨床工作中，摸索出了治療DN的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)。他認(rèn)為中醫(yī)治消渴病腎病必先知其根本，陰虛和陽(yáng)亢的虛實(shí)程度、臟腑病位以及不同的病理因素雜合會(huì)產(chǎn)生復(fù)雜多變病情，導(dǎo)致臨床各期的表現(xiàn)各有側(cè)重，又各有聯(lián)系。針對(duì)消渴病腎病患者，首先應(yīng)謹(jǐn)記消渴這一基本病機(jī)要點(diǎn)，再審查陰陽(yáng)虛實(shí)的盛衰，梳理病機(jī)主次后，緊隨病情的變化，尋找獨(dú)特的致病因素，再靈活用藥，最終實(shí)現(xiàn)陰平陽(yáng)秘的目標(biāo)。