《望診遵經(jīng)》面部色診學(xué)術(shù)特色?

王章林， 詹 杰， 趙 文， 丁珊珊， 李燦東

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證研究基地，福州 350122)

《望診遵經(jīng)》[1]系清末新安醫(yī)家汪宏所著。他強(qiáng)調(diào)中醫(yī)診法的重要性，認(rèn)為“行醫(yī)之道，無(wú)非診治二途。望聞問(wèn)切者，診法也；針灸藥石者，治法也。將欲治之，必先診之，診為治之先也”。作為一部全面論述中醫(yī)望診的診斷學(xué)專著，《望診遵經(jīng)》在中醫(yī)診斷學(xué)領(lǐng)域內(nèi)具有較高的學(xué)術(shù)價(jià)值。其以色診內(nèi)容最為豐富，甚有學(xué)者認(rèn)為該書(shū)是色診理論的巔峰之作[2]?！吧珵闅庋鶚s，面為氣血之所湊，氣血變幻，色即應(yīng)之，色之最著，莫顯于面”[3]。面色，作為一種中觀表征參數(shù)，對(duì)人體健康狀態(tài)的區(qū)分與識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與干預(yù)效果評(píng)價(jià)具有顯著意義。面部色診對(duì)落實(shí)“五辨”(辨證、辨癥、辨病、辨人與辨機(jī))中醫(yī)診斷思維的應(yīng)用，提升臨床診斷的準(zhǔn)確性，為后續(xù)確立治法、遣方用藥提供了有力依據(jù)。因此，本文試從面色深淺濃淡的辨識(shí)、面色兼雜組合的辨識(shí)、面色部位劃分的辨識(shí)、面色動(dòng)態(tài)變化的辨識(shí)等方面展開(kāi)論述，闡明《望診遵經(jīng)》面部色診理論的豐富內(nèi)涵，解析實(shí)際操作中的具體問(wèn)題，以期對(duì)中醫(yī)臨證有所裨益。

1 面色深淺濃淡的辨識(shí)

中醫(yī)面部色診主要診察顏面部色調(diào)與光澤?！鹅`樞·五色》明確將五色分屬于五臟，即“以五色命臟，青為肝，赤為心，白為肺，黃為脾，黑為腎”，為中醫(yī)色診理論奠定基礎(chǔ)。汪宏繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》色診理論，并對(duì)顏面部五色深淺濃淡加以辨識(shí)，系統(tǒng)歸納其臨床意義?！锻\遵經(jīng)·五色相應(yīng)提綱》言：“五色形于外，五臟應(yīng)于內(nèi)，猶根本之與枝葉也……故有病必有色，內(nèi)外相襲，如影隨形，如鼓應(yīng)桴?！鼻?、赤、黃、白、黑5種面色，能直觀反映臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能狀態(tài)。同時(shí)，提出“色之淺淡者為虛，色之深濃者為實(shí)”[1]10“色淺淡者謂之微，色深濃者謂之甚。微者，正氣虛；甚者，邪氣實(shí)”[1]7的基本論斷，結(jié)合顏面部區(qū)域劃分進(jìn)一步闡釋：“色見(jiàn)于臟部者，其色深濃，當(dāng)為臟氣有余之病，其色淺淡，當(dāng)為臟氣不足之病。見(jiàn)于腑部者，其色深濃，當(dāng)為腑氣有余之病，其色淺淡，當(dāng)為腑氣不足之病”[1]6，明確通過(guò)辨識(shí)面色深淺濃淡，可初步判定病證虛實(shí)，有益于指導(dǎo)臨床診斷。如“滿面色紅而氣盛者，實(shí)熱也。面色微赤，或隱或見(jiàn)者，虛熱也”[1]32，只有診斷準(zhǔn)確無(wú)誤，治療才能取效。

任何色調(diào)，不論深濃亦或淺淡，均需與光澤明亮度辨識(shí)相結(jié)合，方可全面、規(guī)范、準(zhǔn)確地診斷中醫(yī)病證?！锻\遵經(jīng)·色以潤(rùn)澤為本》云：“色以潤(rùn)澤為本，蓋潤(rùn)澤者，血?dú)庵畼s光明者……夫光明潤(rùn)澤者，氣也，青赤黃白黑者，色也，有氣不患無(wú)色，有色不可無(wú)氣也。合言之，而氣色之見(jiàn)不可離，分論之，而氣色之辨不可混”，既不能將辨氣與辨色截然分開(kāi)，也不可將辨別色調(diào)與辨識(shí)光澤混為一談并互相替代。“氣者色之變，色者氣之常，氣因色而其理始明，色因氣而其義乃著”[1]7。正是由于氣色二者之間存在復(fù)雜的關(guān)聯(lián)性，因此“分言之，則精微之道顯”；而在實(shí)際面色診察過(guò)程中，則需“合觀之，則病癥之變彰”。姚荷生根據(jù)顏面部光澤程度不同，將面色簡(jiǎn)潔、精當(dāng)?shù)貏澐譃楹蠲鳚?rùn)的平人之正色、暴露明潤(rùn)的病中之生色與暴露枯晦的病中死色等三類[4]，對(duì)認(rèn)識(shí)整體病勢(shì)具有極大幫助。全面考慮面部色調(diào)及明亮度，能夠預(yù)先把握疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的變化趨勢(shì)，提高中醫(yī)診斷的預(yù)判性。正如汪宏所謂：“氣至色不至者生，色至氣不至者死?！?/p>

值得注意的是，面色深淺容易受到諸如地域、氣候、情緒、飲食等非病理因素影響。因此，在辨識(shí)面色深淺濃淡時(shí)，要全面考慮包括患者年齡、體質(zhì)、面部整體色調(diào)、面色異常出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間等多方面因素，色癥合參，綜合分析，不可盲目比附，更不可似是而非，“縱然仿佛分虛實(shí)，只在依稀想象中”。

2 面色兼雜組合的辨識(shí)

無(wú)論生理狀態(tài)還是病理狀態(tài)，青、赤、黃、白、黑5種面色常以2種或2種以上色調(diào)兼雜、組合顯現(xiàn)。因此，汪宏主張“五色交錯(cuò)合參”。《素問(wèn)·五臟生成篇》曰：“生于心，如以縞裹朱；生于肺，如以縞裹紅；生于肝，如以縞裹紺；生于脾，如以縞裹瓜蔞實(shí)；生于腎，如以縞裹紫”，認(rèn)為“其青赤黃白黑雖不同，要皆有血色之赤，以間乎其中焉”[1]19，表明其已關(guān)注面色兼雜現(xiàn)象。

作為亞洲人種，黃色是其面部主要膚色。在生理狀態(tài)下，臟腑氣血津液充盛，血脈豐盈，體內(nèi)精微物質(zhì)運(yùn)行輸布暢達(dá)。因此，亞洲人群的正常面色表現(xiàn)為紅黃相間，明亮光澤，是紅黃兩色間見(jiàn)。疾病在發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化、傳變等病理過(guò)程中所出現(xiàn)的各種復(fù)雜多樣的外在表現(xiàn)，從各個(gè)側(cè)面反映了病變的本質(zhì)[5]。當(dāng)人體臟腑氣血津液發(fā)生病理變化時(shí)，多種面色亦可同時(shí)顯現(xiàn)。汪宏根據(jù)五行生克，將異常面色兼雜組合分為“色之相生者”與“色之相克者”兩大類?！吧嗌摺笔前凑瘴逍邢嗌?guī)律而兼雜，具體可見(jiàn)“青赤間見(jiàn)，赤黃間見(jiàn)，黃白間見(jiàn)，白黑間見(jiàn)，黑青間見(jiàn)”[1]20。“色之相克者”，則依據(jù)五行相克秩序而歸納，包含“青黃間見(jiàn)，黃黑間見(jiàn)，黑赤間見(jiàn)，赤白間見(jiàn)，白青間見(jiàn)”[1]20。

臨證診察發(fā)現(xiàn)，顏面部不同面色兼雜顯現(xiàn)時(shí)，需結(jié)合光澤度的辨識(shí)進(jìn)一步判斷病勢(shì)輕重、預(yù)后吉兇?！胺蚕嗌唔?，相克者逆，然皆各有淺深，則亦各有虛實(shí)，是必察其澤夭，而后決其成敗。倘色夭不澤，雖相生亦難調(diào)治，色澤不夭，雖相克亦可救療”[1]21。足以見(jiàn)得光澤度在辨識(shí)兼雜面色方面所發(fā)揮的重要作用。

3 面色部位劃分的辨識(shí)

面部不同區(qū)域與內(nèi)在臟腑組織有著密切關(guān)聯(lián)性。面部不同區(qū)域的色澤變化，可以反映相應(yīng)內(nèi)在臟腑的病理變化?！鹅`樞·五色》曰：“庭者，首面也；闕上者，咽喉也；闕中者，肺也；下極者，心也；直下者，肝也；肝左者，膽也；下者，脾也；方上者，胃也；中央者，大腸也；挾大腸者，腎也；當(dāng)腎者，臍也……此五臟六腑肢節(jié)之部也，各有部分”，深刻揭示了面部區(qū)域劃分背后所蘊(yùn)含的臟腑定位規(guī)律，能夠據(jù)此準(zhǔn)確辨別病位所在。

汪宏繼承《靈樞·五色》面部臟腑分屬體系，并創(chuàng)造性地提出“明堂六部”劃分，即內(nèi)外、上下與左右?！傲空?，中央臟腑之部為內(nèi)，四旁肢節(jié)之部為外，橫分之為上下，豎分之為左右也”?！安炱浜尾亢紊?，而斷其何臟何腑也。舉凡皮肉血脈筋骨，亦以氣色部位分之”。色見(jiàn)于何部，病變即發(fā)生在何處，化繁瑣冗雜為簡(jiǎn)潔明了，具有較高的實(shí)用性。

4 面色動(dòng)態(tài)變化的辨識(shí)

人是一個(gè)開(kāi)放的復(fù)雜巨系統(tǒng)，人的生命是內(nèi)外環(huán)境相互作用下，系統(tǒng)整體狀態(tài)變化的時(shí)序連續(xù)過(guò)程[6]。而面色同樣是處于絕對(duì)運(yùn)動(dòng)與相對(duì)靜止的平衡狀態(tài)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“黃帝曰：邪之中人，其病形何如？岐伯曰：……正邪之中人也微，先見(jiàn)于色，不知于身，若有若無(wú)，若亡若存，有形無(wú)形，莫知其情”，表明人體有病顏色首先會(huì)發(fā)生變化[7]。隨著疾病的發(fā)展、演變，病程遷延日久，人體精氣不斷耗傷，面色會(huì)發(fā)生相應(yīng)的變化。經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療后，病邪褪去，正氣漸復(fù)，面部色澤又會(huì)逐漸恢復(fù)正常。因此，可以根據(jù)面部色澤的動(dòng)態(tài)變化，提前測(cè)知病勢(shì)的變化、預(yù)后轉(zhuǎn)歸，同時(shí)也能作為評(píng)價(jià)臨床療效的客觀指標(biāo)。

辨識(shí)顏面部色澤的動(dòng)態(tài)變化，應(yīng)包含色質(zhì)與部位兩方面內(nèi)涵?！锻\遵經(jīng)·相氣十法提綱》所載望色十法，注重辨識(shí)顏面部皮膚的色質(zhì)，具體分為浮沉、清濁、微甚、散摶與澤夭等動(dòng)態(tài)信息，進(jìn)而判定疾病病性、病位、病程、病勢(shì)及預(yù)后。浮沉指代表里病位，“初浮而后沉者，病自表而之里，初沉而后浮者，病自里而之表”。清濁提示陰陽(yáng)病性，“自清而濁，陽(yáng)病人陰，自濁而清，陰病轉(zhuǎn)陽(yáng)”。微甚表示病證虛實(shí)，“自微而甚，則先虛而后實(shí)；自甚而微，則先實(shí)而后虛”。散摶辨別病程長(zhǎng)短與病勢(shì)輕重，“先摶而后散者，病雖久而將解，先散而后摶者，病雖近而漸聚”。澤夭測(cè)定病情預(yù)后，“將夭而漸澤者，精神復(fù)盛，先澤而漸夭者，血?dú)庖嫠ァ薄?/p>

此外，辨識(shí)面色的動(dòng)態(tài)變化還應(yīng)注意面色部位的變化情況。汪宏在“明堂六部”劃分基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)踐歸納總結(jié)六部動(dòng)態(tài)變化的診斷學(xué)意義，可獲得病證的病位、病性、病勢(shì)等基本病理信息。病色從外部走內(nèi)部，提示病位由表傳里入臟腑，病勢(shì)由輕轉(zhuǎn)重；反之則病位從臟腑出外達(dá)表，病情由危轉(zhuǎn)安。病色在上部見(jiàn)于陽(yáng)病，在下部見(jiàn)于陰病，陽(yáng)病自上走下為重，自下走上為輕；陰病自下走上為重，自上走下為輕。性別不同，病色左右部位的病理含義也不盡相同?！澳凶幼鬄槟?，右為從，女子右為逆，左為從，男子自左走右為從，自右走左為逆，女子自右走左為從，自左走右為逆”。根據(jù)異常面色出現(xiàn)部位的先后順序，有時(shí)甚至可直接作出中醫(yī)診斷。如《素問(wèn)·刺熱篇》所示：“肝熱病者，左頰先赤；心熱病者，顏先赤；脾熱病者，鼻先赤；肺熱病者，右頰先赤；腎熱病者，頤先赤”，依據(jù)面赤在顏面部不同區(qū)域的分部順序情況，可對(duì)五臟熱病進(jìn)一步作出詳細(xì)診斷。

在人體生、長(zhǎng)、壯、老、已不同生命階段，隨著機(jī)體臟腑功能自然衰退、氣血津液日漸耗竭，所呈現(xiàn)的面色同樣會(huì)發(fā)生變化，但這并不一定意味著內(nèi)在臟腑功能異常并產(chǎn)生病理變化。此外，不同季節(jié)氣候、不同性別、不同年齡段人群，所表現(xiàn)出來(lái)的面色情況也會(huì)有所不同。有外國(guó)學(xué)者[8]研究表明，無(wú)論是哪個(gè)種族，男性的膚色均深于女性，這與遺傳和工作環(huán)境等因素有關(guān)。一方面是由于皮膚紋理和血供不同，另一方面是由于生活方式不同，接觸陽(yáng)光的程度不同。宮愛(ài)民等[9]觀察發(fā)現(xiàn)，面色與年齡變化具有一定相關(guān)性，面色變化曲線隨著年齡的變化有線性規(guī)律，隨著年齡的增長(zhǎng)面色逐漸變黃。劉文蘭[10]等研究發(fā)現(xiàn)，隨著自然界四時(shí)氣候變化，人體臟腑氣血津液發(fā)生改變，表現(xiàn)于外的面部色澤也會(huì)相應(yīng)發(fā)生輕微變化?！锻\遵經(jīng)》明確指出，面部色診應(yīng)與四時(shí)五方、老少居養(yǎng)以及氣質(zhì)體態(tài)相參，如此方可做出整體、動(dòng)態(tài)、準(zhǔn)確的中醫(yī)臨床診斷。

5 結(jié)語(yǔ)

《難經(jīng)·六十一難》云：“經(jīng)言望而知之謂之神……望而知之者，望見(jiàn)其五色，以知其病?！惫湃藢⑼\作為四診之首，明確強(qiáng)調(diào)望色診病在中醫(yī)診察病證方法中的重要地位。對(duì)于中醫(yī)面診來(lái)說(shuō)，同一種面色可代表多種病理意義，而相同的病理變化卻能出現(xiàn)不同的面色情況，病色二者之間不是簡(jiǎn)單的對(duì)應(yīng)關(guān)系，會(huì)出現(xiàn)同病異色、異病同色現(xiàn)象。同時(shí)，在實(shí)際臨床實(shí)踐過(guò)程中，面部色診帶有一定的主觀性，不同醫(yī)家對(duì)色調(diào)、光澤的認(rèn)知結(jié)果與程度是不相同的，目前較難做到完全客觀化。在一定程度上，這會(huì)影響中醫(yī)面部色診辨識(shí)結(jié)果的一致性。因此，我們應(yīng)客觀、理性地看待中醫(yī)面部色診的重要作用及局限性，認(rèn)真體會(huì)其中的深刻內(nèi)涵。

《望診遵經(jīng)》為我們提供了較好的借鑒與參考。汪宏重視面色診察，認(rèn)為“臟腑之情蘊(yùn)奧，安可粗心；氣色之道精深，不容率意”。其在辨識(shí)面色的深淺濃淡、兼雜組合、部位劃分以及動(dòng)態(tài)變化等方面，補(bǔ)充完善了面部望診理論與運(yùn)用方法，使中醫(yī)面部色診具有更高的實(shí)用性。臨證時(shí)我們要排除其他非病理因素的干擾，靈活、機(jī)動(dòng)地進(jìn)行顏面部色澤辨識(shí)，堅(jiān)持四診合參，全面、準(zhǔn)確、規(guī)范地采集病情資料綜合考慮，方能提高臨床病證辨識(shí)的準(zhǔn)確度。