葉金飛, 李茂飛, 王松露, 朱 玲
(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院, 廣州 510405;2.廣東省婦幼保健院, 廣州 511442;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科, 廣州 510405)
外陰陰道假絲酵母菌病(vulvovaginal candidiasis,VVC)是一種以白假絲酵母菌為主要病原菌的女性生殖道炎,主要表現(xiàn)為白帶量多、異常且呈豆渣樣,外陰潮紅、瘙癢、灼痛甚至伴有尿痛、性交痛等。75%的女性一生中至少發(fā)生過 1 次假絲酵母菌感染,約5%~10%成年女性治療后可反復(fù)發(fā)作[1,2]。若1年內(nèi)有癥狀性 VVC發(fā)作 4 次或 4 次以上,并經(jīng)真菌學(xué)證實(shí)則稱為復(fù)發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病[3]。RVVC病因病機(jī)復(fù)雜,涉及免疫、微生物、藥物、生活習(xí)慣等多方面因素,其機(jī)制尚不完全明確,治療主要使用抗生素,主張足量足療程治療。在強(qiáng)化治療達(dá)到真菌學(xué)治愈后 , 給予鞏固治療至半年,但一旦停止鞏固治療,卻仍有 30% ~ 50% 的RVVC 會(huì)再次發(fā)作[4],該病治療困難,嚴(yán)重影響婦女身心健康。
中醫(yī)尚無RVVC病名,根據(jù)其相似的臨床癥狀,可歸屬于“帶下病”“陰癢”等范疇,中醫(yī)藥治療RVVC有一定療效[5,6]。朱玲教授為嶺南羅氏婦科第四代主要傳承人,專注中醫(yī)藥婦科臨床研究20余年,結(jié)合既往研究基礎(chǔ)[7]提出了中醫(yī)治療RVVC分期療法。認(rèn)為正虛濕伏所致任帶失約是RVVC的主要病機(jī),發(fā)作期宜治中寓防,緩解期重在預(yù)防,分期論治,中西合參,因人因時(shí)因地三因制宜,臨床取得了一定療效。
帶下病的記載最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》。如《 素問·骨空論篇》曰:“任脈為病,男子內(nèi)結(jié)七疝,女子帶下瘕聚”。認(rèn)為此病源于任脈不固,帶脈失約。后有《傅青主女科·帶下》言:“夫帶下俱是濕證。而以帶名者,因帶脈不能約束而有此病,故以名之。[8]”帶下為津液所化,由任帶二脈司約,主要病因是濕邪?;蚓镁訚竦?,長(zhǎng)期涉雨冒水,攝生不甚,或?qū)m腔操作感染濕邪,流注帶脈,而令帶脈失約,任脈不固,均可導(dǎo)致帶下病的發(fā)生。濕邪內(nèi)伏,可郁久化熱,循經(jīng)下注,再?gòu)?fù)移客帶脈。濕邪阻滯氣機(jī),經(jīng)脈不利,血行不暢,濕熱耗傷陰血,均可致瘀血內(nèi)生。瘀血阻滯脈絡(luò)影響氣機(jī)運(yùn)行,氣化不暢又可以反致濕邪內(nèi)生。以濕為中心,濕熱瘀相互影響,郁結(jié)不散,而致帶下不絕是RVVC患者病程長(zhǎng)、癥狀反復(fù)發(fā)作的重要因素。
RVVC的好發(fā)人群為妊娠、糖尿病、使用抗生素及免疫抑制劑者,而此類患者均有正氣不足、抵抗力較差的特點(diǎn),故朱玲認(rèn)為正氣虛弱、無力祛除濕邪、膠著留滯是RVVC發(fā)作的根本[9]?!陡登嘀髋啤隆酚醒?“脾土受傷,濕土之氣下陷,是以脾精不守,不能化榮血以為經(jīng)水反變成白滑之物,由陰門直下,欲自禁而不可得也。[8]1”故正虛又以脾虛為主,脾主運(yùn)化津液,主宰帶下的生成與運(yùn)行,脾虛不能運(yùn)化津液,或外濕入侵無以運(yùn)化,或水濕內(nèi)生,阻滯帶脈,均可致帶下異常。腎主水與氣化津液,協(xié)同后天脾胃影響帶下運(yùn)行,腎陽不足,則氣化失常,水濕不化,亦導(dǎo)致內(nèi)濕生成。研究發(fā)現(xiàn),RVVC患者常伴有情緒抑郁或煩躁易怒癥狀[10]。疾病的反復(fù)發(fā)作,使患者抑郁煩躁,影響肝氣條達(dá),肝氣橫逆致脾失健運(yùn),亦可令帶下綿綿。以脾虛為基本,脾肝腎三臟功能不健,濕濁內(nèi)伏,遇月經(jīng)前后之時(shí),正虛愈甚,或遇外濕較甚,引動(dòng)內(nèi)伏之濕是RVVC的主要病機(jī)。
RVVC疾病過程有明顯的分期特點(diǎn)。發(fā)作期表現(xiàn)為外陰瘙癢、白帶增多等臨床常見癥狀,伴有真菌檢查陽性。用藥治療后臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查均轉(zhuǎn)陰性,此時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榧膊【徑馄?,濕熱蟲毒潛伏。后伺月經(jīng)前后正愈虛而發(fā),又轉(zhuǎn)變?yōu)榘l(fā)作期。根據(jù)病變特點(diǎn),朱玲提出了分期論證的原則,在標(biāo)本同治的基礎(chǔ)上,根據(jù)發(fā)作期和緩解期的不同特點(diǎn)側(cè)重治療。
發(fā)作期特點(diǎn)主要是濕邪內(nèi)盛,常兼有熱邪下注,引動(dòng)余濕,治療宜攻邪為主,常用清熱利濕的方劑如止帶方加減化裁。止帶方出自《世補(bǔ)齋·不謝方》,用治婦人赤白帶下。方中豬苓、茯苓、車前子、澤瀉利水除濕止帶,茵陳、黃柏、梔子、丹皮清熱瀉火解毒,燥濕止帶,牛膝引藥下行,共奏清熱瀉火、利濕止帶之功。伴有口干、口苦、眩暈、煩躁易怒等肝經(jīng)濕熱癥狀者,則常用龍膽瀉肝湯加減以清肝利濕。雖以攻邪為主,亦宜顧護(hù)脾虛之本,常兼以白術(shù)、黨參、五指毛桃健運(yùn)脾氣。
緩解期的特點(diǎn)主要是脾虛正氣虧虛兼有余邪,治療宜扶正為主兼清余邪。常用健脾益氣方劑如完帶湯加減化裁。完帶湯出自《傅青主女科》,用于治療“婦人有終年累月下流白物,如涕如唾,不能禁止,甚則臭穢。[8]1”方中重用白術(shù)、山藥健脾固腎止帶,人參、甘草補(bǔ)氣扶中,蒼術(shù)、陳皮燥濕健脾,車前子利水瀉濁,黑芥穗入血分祛風(fēng)除濕,再佐以柴胡、芍藥疏肝養(yǎng)肝,以達(dá)“大補(bǔ)脾胃之氣,稍佐以舒肝之品,使風(fēng)木不閉塞于地中,則地氣自升騰于天上,脾氣健而濕氣消,自無白帶之患矣”[8]2之功。腰酸、耳鳴等腎虛癥狀較顯者,可酌加杜仲、菟絲子以固腎氣。雖以扶正為主,亦不忘清理余邪,可用陳皮、茯苓、車前子等清化余濕,同時(shí)酌加香附、丹參、雞血藤運(yùn)化氣血以扶正氣。
朱玲診治RVVC提倡結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)。與單純使用中藥或西藥對(duì)比,中醫(yī)辨證結(jié)合西藥規(guī)范治療,能有效改善患者全身癥狀,降低RVVC復(fù)發(fā)幾率[11]。由于RVVC 偶爾還可由除白假絲酵母菌以外的其他假絲酵母菌引起,臨床應(yīng)避免經(jīng)驗(yàn)性治療,認(rèn)為除了常規(guī)的白帶檢查外,亦宜使用真菌培養(yǎng)明確病菌。發(fā)作期常根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果,使用相應(yīng)抗真菌藥物足量足療程對(duì)癥治療。至真菌學(xué)治愈達(dá)緩解期,則常配合使用乳酸菌陰道膠囊,以提高人體的定植抗力,糾正微生態(tài)失調(diào)狀態(tài)[12]。中藥與抗真菌藥物的結(jié)合運(yùn)用,可以有效緩解發(fā)作期癥狀,鞏固緩解期療效,縮短抗真菌藥物使用時(shí)間,減低耐藥情況發(fā)生。
RVVC的發(fā)生與外界環(huán)境、個(gè)人狀況密切相關(guān),故臨床宜綜合考慮?!端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈吩唬骸澳戏秸?天地所長(zhǎng)養(yǎng),陽之所盛處也,其地下,水土弱,霧露之所聚也?!焙螇?mèng)瑤在《醫(yī)碥·中濕》中亦有云:“嶺南地卑土薄,土薄則陽氣易泄,人居其地,腠理汗出,氣多上壅。地卑則潮濕特盛,晨夕昏霧,春夏淫雨,人多中濕。[13]”嶺南地區(qū)潮濕多雨,居民又有飲下午茶、食用宵夜等習(xí)慣,脾胃負(fù)擔(dān)較重,脾虛濕盛的狀況較為頑固,臨床宜護(hù)脾調(diào)脾,常選用健脾養(yǎng)血、滋陰養(yǎng)血等膏方適配使用,以圖對(duì)癥持久緩效;江南嶺表,其地暑濕,其人肌膚薄脆,腠理開疏。脾虛兼有肝郁患者,亦不宜使用柴胡等辛燥劫陰之品以疏肝,可取其法換其藥,用花類藥物解郁并兼護(hù)氣陰,適當(dāng)使用雞冠花、扁豆花等祛濕止帶,黨參、麥冬、石斛益氣養(yǎng)陰。就時(shí)間而言,春夏乃RVVC的高發(fā)季節(jié),為潮濕炎熱之時(shí),濕邪常兼夾熱邪為患,宜用茵陳、黃柏、梔子等清熱利濕。而秋冬陰盛陽衰,陽氣內(nèi)斂,則應(yīng)補(bǔ)脾扶正,慎用苦寒,多選用黨參、白術(shù)、山藥、陳皮等益氣健脾。個(gè)人體質(zhì)的差異亦應(yīng)考慮在內(nèi),“熱者寒之,寒者熱之”(《素問·至真要大論篇》),對(duì)癥糾偏,個(gè)體調(diào)護(hù),更有利于RVVC的治療。
李某,女,38歲,已婚,因“反復(fù)陰癢5年余,加重3天”,于2018年10月28日初診:患者5年前人流術(shù)后出現(xiàn)外陰瘙癢,對(duì)癥治療后癥狀緩解,但偶有反復(fù)。近兩年每年發(fā)作 4 次以上,查白帶均提示霉菌(+)。多次使用克霉唑陰道片陰道給藥,婦科千金片內(nèi)服后癥狀緩解,但仍反復(fù)發(fā)作。3 d前無明顯誘因出現(xiàn)外陰劇烈瘙癢,伴帶下色黃異味??淘\癥見神情、精神一般,訴外陰瘙癢較劇,納眠可,二便調(diào),無口干口苦。舌暗紅,苔薄黃,脈細(xì)。平素月經(jīng)規(guī)律,周期27-30天,經(jīng)期5 d。LMP:2018.10.8,5天凈,量中,血塊(+),痛經(jīng)(-),腰酸(-),乳脹(-)。G5P1A4。??茩z查示外陰發(fā)育正常,陰道暢,中量黃色質(zhì)稠分泌物,輕微異味,宮頸光滑、肥大,無舉痛、無接觸性出血,宮體后位,大小活動(dòng)度可,無壓痛,雙附件未捫及異常。輔助檢查示2018年10月26日白帶RT+BV,清潔度 Ⅳ°,霉菌孢子(+),霉菌菌絲(+);真菌培養(yǎng)+藥敏:白假絲酵母菌,對(duì)兩性霉素B、氟康唑、伏立康唑敏感。西醫(yī)診斷RVVC,中醫(yī)診斷陰癢、帶下病,辨證屬脾虛濕阻,治宜健脾祛濕。處方:白術(shù)30 g,五指毛桃30 g,蒸陳皮5 g,熟黨參15 g,醋香附10 g,北沙參30 g,木瓜10 g,地骨皮15 g,廣升麻5 g,續(xù)斷片15 g,丹參30 g,14劑水煎服。西藥:克霉唑陰道片3片,每次1片,每3天1次,陰道放藥。中成藥:苦參凝膠2盒,于克霉唑陰道片用完后使用,每次1支,每晚1次。氟康唑膠囊450 mg,配偶服用,每次150 mg,每3 d 1次口服。
2018年11月18日二診:LMP:2018年11月7日5天凈,量中,血塊(+),痛經(jīng)(-)。自訴服藥后陰癢明顯緩解,但仍有輕微陰癢,白帶量中色白質(zhì)稠,無異味,偶覺乏力,納一般,眠可,二便調(diào),口干(-),口苦(-)。舌暗紅,苔白,脈細(xì)滑。輔助檢查示2018年11月18日白帶RT+BV:白帶RT+BV:清潔度 Ⅳ°,霉菌孢子(+),霉菌菌絲(+)。處方:白術(shù)15 g,五指毛桃30 g,蒸陳皮6 g,蒼術(shù)15 g,車前子15 g,山藥15 g,北柴胡6 g,荊芥穗6 g,甘草片6 g,敗醬草15 g,丹參15 g,14劑水煎服,每日1劑。西藥:硝酸咪康唑栓,1盒,每次1粒,每晚一次,陰道放藥。中成藥:苦參凝膠,2盒,每次1支,每晚一次,與硝酸咪康唑栓交替使用。12月復(fù)診續(xù)依前法中西藥配合用藥。
2018年12月23日三診:最后一次月經(jīng)2018年12月10日6 d凈,量中,色暗紅,血塊(+)?,F(xiàn)無陰癢,白帶量稍多,色白,質(zhì)稍稀,異味(-),精神較前改善,納一般,易脹氣,眠一般,入睡難,大便偏稀,口干(+),口苦(-)。舌暗紅有瘀斑,苔白,脈弦細(xì)略滑。輔助檢查:2018年12月23日白帶RT+BV:清潔度 Ⅲ°,霉菌孢子(-),霉菌菌絲(-)。辨證屬脾虛濕阻、肝郁血瘀,治宜健脾祛濕、行氣化瘀。處方:熟黨參30 g,白術(shù)15 g,粉萆薢15 g,荊芥穗5 g,覆盆子15 g,金櫻子肉15 g,崗稔30 g,桑白皮10 g,蒸陳皮5 g,醋香附10 g,醋莪術(shù)10 g,14劑水煎服。膏方以健脾養(yǎng)血膏 1料。1月復(fù)診訴服藥后無陰癢,白帶量可,色白質(zhì)可,異味(-),精神較前改善,偶有口干,續(xù)用前方交替滋陰養(yǎng)血膏方,配合硝酸咪康唑栓,陰道用乳桿菌活菌膠囊使用3個(gè)月。2019年4月復(fù)查念珠菌陰性,隨訪1年未再發(fā)作。
按:患者5年前人流術(shù)后出現(xiàn)外陰瘙癢,手術(shù)損傷濕熱乘虛而入,流注陰器,損傷任、帶發(fā)為陰癢、帶下異常。護(hù)理攝生不當(dāng),濕熱漸重,損傷脾臟。脾氣損傷,運(yùn)化失常,聚而成濕。脾虛日久累及肝腎,肝郁脾虛化火生濕,下注前陰;肝腎不足,精血虧虛,生風(fēng)化燥,肌膚失養(yǎng)發(fā)為陰癢??倿楸咎摌?biāo)實(shí)。首診外陰劇烈瘙癢,伴有帶下色黃異味,舌暗紅,苔薄黃,實(shí)驗(yàn)室檢查念珠菌陽性,處于急性發(fā)作期。濕熱為患,急則治其標(biāo),以白術(shù)、熟黨參、醋香附、五指毛桃、蒸陳皮、木瓜健脾行氣,通絡(luò)化濕,地骨皮、北沙參滋陰清熱為主配合克霉唑陰道片殺菌止癢。以此為基礎(chǔ),治療至臨床癥狀消失、實(shí)驗(yàn)室檢查陰性,轉(zhuǎn)為緩解期。臨床癥狀主要為胃口較差易脹氣,入睡困難,大便偏稀,口干,舌暗紅有瘀斑等脾虛血瘀,兼有余濕的癥狀。治以健脾祛濕、行氣化瘀,方擬完帶湯加減桑白皮清熱除濕,少佐覆盆子、金櫻子肉、崗稔固腎培本止帶?;颊呒韧卸啻稳肆餍g(shù)史,損傷沖任,有肝郁血瘀、氣陰兩虛癥狀,故用香附、莪術(shù)行氣化瘀,配合滋陰、健脾補(bǔ)養(yǎng)膏方扶正補(bǔ)虛。RVVC的治療以足量足療程的抗真菌藥物為主,鞏固治療一般需要6個(gè)月且復(fù)發(fā)幾率較大,療效不能確定。本例患者配合中藥分期論治、標(biāo)本俱調(diào),有效提高了患者的抗邪能力,縮短了抗真菌藥物的使用時(shí)間,療效鞏固,可予借鑒。
VVC是臨床常見病、多發(fā)病,但反復(fù)發(fā)作非常困擾臨床,鞏固治療時(shí)間太長(zhǎng)會(huì)影響患者的依從性,如何縮短治療時(shí)間鞏固療效,值得臨床探討。團(tuán)隊(duì)前期研究證明,RVVC緩解期患者的陰道局部免疫功能存在一定程度的失調(diào),是反復(fù)發(fā)作的重要因素[9]8。故朱玲認(rèn)為重視緩解期治療、鞏固療效具有重大意義。根據(jù)正虛濕伏的病機(jī),祛除濕邪的同時(shí)顧護(hù)正氣,是其防治的關(guān)鍵。發(fā)作期針對(duì)病原菌治療,中藥以祛濕為主,注意扶助正氣。緩解期扶正為主,注意清理余邪,糾正微生態(tài)失衡。治療重點(diǎn)應(yīng)有所不同,同時(shí)結(jié)合全身狀況進(jìn)行調(diào)節(jié),個(gè)體化治療,有助于恢復(fù)臟腑功能,提高抗邪能力,縮短療程,而利于RVVC的治愈。