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    升清降濁法治療脾土虧虛型黃褐斑的臨床經(jīng)驗(yàn)?

    2022-12-27 18:09:44胡煒圣
    關(guān)鍵詞:升清降濁脾土黃褐斑

    胡煒圣, 靖 媛

    (1.福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,福州 350122; 2.福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸學(xué)院, 福州 350122)

    黃褐斑為面部色素代謝異常性皮膚病,不僅對(duì)容貌造成影響,更給求美者帶來較大的心理陰影與精神壓力。中醫(yī)稱黃褐斑為“黧黑斑”“黑皯”“面皯”“面塵”等,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中黃褐斑發(fā)病機(jī)制尚不明確,也無理想的治愈方法,而中醫(yī)在治療黃褐斑方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)理論將肝、脾、腎三臟功能失調(diào)所導(dǎo)致的氣滯血瘀作為本病病機(jī)的立足點(diǎn),氣血運(yùn)行不暢不可上榮頭面,致顏面失其榮養(yǎng),加之血瘀而濁陰不得疏泄,上蒙頭面而成斑,因而行氣活血、化瘀消斑貫穿調(diào)治黃褐斑的全過程。其中脾土虧虛是黃褐斑的病機(jī)之一,對(duì)于脾土虧虛型黃褐斑,在行氣活血、化瘀消斑的同時(shí),以升清降濁之法組方用藥,施展補(bǔ)中益氣、健脾和胃之功,使得脾胃出入升降有序,權(quán)衡以平,氣血津液疏布暢通,脾土得以滋養(yǎng),黃褐斑得以消除,此為治療脾土虧虛型黃褐斑的總體思路。

    1 升清降濁法的淵源及內(nèi)涵

    “升清降濁”法出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?!端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰:“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生月真脹”一句,以脾胃升降關(guān)系之失常,從病理角度來闡釋陰陽二氣之相互依存、有序運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)系,被認(rèn)為是升清降濁之理論源泉。《素問·經(jīng)脈別論篇》言:“食氣入胃,濁氣歸心”“脾氣散精,上歸于肺”,闡釋了脾胃升降之通道。后世醫(yī)家由此而有所發(fā)揮,補(bǔ)充完善了“升清降濁”法之理論建構(gòu)?!端貑枴ち⒅即笳撈费裕骸皻庵担斓刂靡病?,以自然界氣的升降浮沉為映像,基于“天人一氣”而酌量人體之生命現(xiàn)象與活動(dòng),言“人者求之氣交”,人體內(nèi)也存在著上下相召、升降出入的運(yùn)動(dòng)形式?!拔刚撸戎R?。海之所行云氣者,天下也。胃之所出氣血者,經(jīng)髓也”。《靈樞·玉版》此句言明胃所受者是憑托“經(jīng)髓”以氣和血之形式散布周身,從而進(jìn)一步提出“受谷者濁,受氣者清。清者注陰,濁者注陽”,從“氣”之角度疏解清濁升降的問題,使清濁這一概念自陰陽屬性具體到脾胃功能。“其清者上走空竅,其濁者下行諸經(jīng)”,指明了脾胃升清降濁之運(yùn)化趨勢(shì)。

    李東垣承《黃帝內(nèi)經(jīng)》升清降濁之說,在《脾胃論》中發(fā)揮而言脾胃為臟腑氣機(jī)升降之樞紐,認(rèn)為脾化生中氣,借助其升清之能,上可協(xié)助化生宗氣,下可潤養(yǎng)元?dú)猓弧拔迮K稟受氣于六腑,六腑受氣于胃”[1]61,胃憑借其降濁之能,傳授濃稠谷氣滋養(yǎng)六腑,并將糟粕排泄至外。脾之本臟之升與胃本腑之降不僅是保持脾胃正常運(yùn)化水谷的生理基礎(chǔ),更是維持人體氣機(jī)正常升降的動(dòng)力之源,故曰“其人夭,病從脾胃生者二也”[1]4,升清降濁功能失常,各種疾病由生。“九竅不通利,腸胃之所生也”[1]61,脾胃虛弱,散清布濁失司,則周身氣血權(quán)衡難平,清氣不得暢通,濁陰不能濡潤,周身臟腑因此而病于氣滯血瘀。同時(shí)“土樞四象,一氣周流”[2],脾土斡旋一身其余四臟氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)與胃以經(jīng)絡(luò)互連,脾胃升降失常其余四臟易受其害,使肝氣不得疏泄、心腎之氣不交等。故而可以借助升陽健脾、滋陰養(yǎng)胃之類藥物調(diào)理脾胃,進(jìn)而治療各臟腑升降失序、氣滯血瘀之病,這為臨床以升清降濁法調(diào)治脾胃提供了理論支撐,也為因脾胃失調(diào)而導(dǎo)致的多種臟腑氣血疾病提供了診療思路。

    2 脾土虧虛型黃褐斑的病因病機(jī)

    黃褐斑以往多被中醫(yī)稱“黧黑斑”,又以“面皯”等稱?!夺t(yī)宗金鑒》載:“此證一名黧黑斑。初起色如塵垢,日久黑似煤形,枯暗不澤,大小不一,小者如粟粒赤豆,大者似蓮子、芡實(shí),或長、或斜、或圓,與皮膚相平。[3]”傳統(tǒng)中醫(yī)以為黃褐斑的形成和肝、脾、腎三臟關(guān)系密切,以三臟瘀滯、氣血不可上榮頭面為總體病機(jī)。然“陽明胃脈榮于面”[4],脾胃與女子容顏關(guān)系密切。故筆者認(rèn)為,脾土虧虛所造成的清濁反作,是誘發(fā)黃褐斑的內(nèi)在病理機(jī)制。大凡因食谷不節(jié)、偏嗜五味,或疲頓太甚、元?dú)馐С洌蛴善咔樗鶄?,皆可使脾土損敗。脾胃之氣不足,無形之元?dú)馐懿?,脾氣虧虛而失健運(yùn),清陽不升,不能四布游溢精氣,氣血不榮于上;或由脾土虛而不化水濕,煉液為痰,濁陰不降,順經(jīng)阻澀頭面氣血脈道滋生黃褐斑。故因脾土虧虛、清濁反作造成的黃褐斑病機(jī)主要有二,一為脾虛血瘀,二為脾虛濕阻。

    2.1 脾虛血瘀

    脾乃后天之本,主運(yùn)化水谷精微。由于脾土損傷,脾氣虛弱則氣血失其生化之源,不足以推動(dòng)其脈氣上行,生升清陽無權(quán),氣不行則血亦瘀,肌膚形體失于氣血榮潤,肌膚顏面則生黃褐斑。正如《難經(jīng)·二十四難》記載:“脈不通則血不流,血不流則色澤去,故面黑如黧。[5]”因脾色主黃,故此型患者多見對(duì)稱分布于雙頰、鼻翼及上唇淡黃、黃褐色斑,范圍相對(duì)可能更廣泛,且斑色相對(duì)比較淺淡,四周邊界模糊不清,自邊緣向中央逐漸加深[6];因?qū)倨⑻撟C,脾虛氣血生化不足,故顏上萎黃不華或蒼白,伴見飲食不化、納谷不香等消化系統(tǒng)癥狀,周身元?dú)馐テ⑽稿︷B(yǎng),易見身無膏澤,四肢瘦削,疲鈍萎靡,如遇氣郁化火,煎熬真陰,可兼見五心煩熱,月經(jīng)量少而有血塊,舌淡紅,尖邊見齒印,苔白膩或少苔,脈數(shù)或濡緩細(xì)弱。

    2.2 脾虛濕阻

    脾胃以經(jīng)絡(luò)互為表里,脾土虧虛、脾陽不振則脾不能為胃行其津液,胃之降濁功能亦受影響,脾胃之間的納運(yùn)關(guān)系異常,清濁相干,氣機(jī)運(yùn)化不暢,胃失于降濁之能,則無法下行水谷之濁與排泄糟粕,濕濁水飲內(nèi)阻,阻塞氣血之通道,在外泛濫四肢肌表,上蒙頭面而形成黃褐斑。因濕為陰邪屬水,水在色為黑,其性更趨凝滯,故黃褐斑之斑片顯出灰褐或灰黑色,斑為濁氣內(nèi)阻所注,故見面色如附著塵土。同時(shí)脾虛濕盛,太陰濕土不得陽運(yùn),可見胸悶脹痛,納呆脘痞,大便溏軟,甚者下肢萎頓,面脹體胖。女子亦可見月經(jīng)色淡,帶下色白而量多等濕濁之象。舌胖嫩,苔白潤,尖邊顯見齒印痕,脈虛緩而濡滑。

    與此同時(shí),因脾有散精四臟之能,《素問·玉機(jī)真藏論篇》所言:“中央土以灌四旁”,脾胃升清降濁失常,其余四臟也受其害。《諸病源候論·卷三十九·面黑皯候》言:“面黑皯者,或臟腑有痰飲,或皮膚受風(fēng)邪,皆令血?dú)獠徽{(diào),致生黑皯。[7]”若情志不遂,肝氣不舒,克伐郁結(jié)脾土,致脾胃虧弱,氣血運(yùn)化失調(diào),清陽不升即不能上榮顏面,濁陰不降即痰飲上蒙而生褐斑;若素體腎氣虧耗,水不涵木,木旺克土,致脾陽虛衰,水濕痰飲內(nèi)停,浸淫臟腑,上行頭面阻滯氣血而生褐斑。

    3 脾土虧虛型黃褐斑升清降濁之治則治法

    脾土虧虛型黃褐斑的病因病機(jī)立足點(diǎn)為脾土虧虛、清濁反作,故恢復(fù)脾胃升清降濁功能為其治療大法。臨床運(yùn)用升清降濁法意在調(diào)理脾胃升降之樞機(jī),從疾病之本質(zhì)“陰陽之理”著手,達(dá)到治病必求于本之效。升清降濁法是憑托藥物性味之偏好,以其屬性相反、作用對(duì)立之由進(jìn)行“以偏糾偏”的配伍,以求調(diào)理陰陽,清濁有位,濁者有清,清者有濁,與陰陽失調(diào)、升降反作為病機(jī)之諸類病證相適宜[8]。

    針對(duì)脾虛不運(yùn)、氣血瘀滯成斑,是以升陽健脾、活血養(yǎng)血為法。臨床可用升陽湯、歸脾湯之輩,兩方俱以人參、黃芪與當(dāng)歸合用,直升脾之清氣,使中州運(yùn)化歸于權(quán)衡,血行通暢。針對(duì)脾虛濕邪泛溢,阻滯氣機(jī)成斑,治療應(yīng)當(dāng)以健脾和胃、祛濕消斑為法。臨床可選用參苓白術(shù)散或香砂六君子湯加減化裁。通過方中人參、白術(shù)、茯苓三藥健脾滲濕,對(duì)脾胃元?dú)庾甜B(yǎng),復(fù)脾升清健運(yùn)之能,兼以淡滲而降胃之濁,使脾土得陽、胃得陰,蒸騰驅(qū)除濕濁之邪的泛濫。針對(duì)脾虛失攝、清濁相干造成的斑,在治法中應(yīng)運(yùn)用補(bǔ)中益氣、攝血調(diào)經(jīng)之法。其中補(bǔ)中益氣湯為臨床校驗(yàn)之方,調(diào)治脾土虧虛型黃褐斑多有療效。

    與此同時(shí),“有斑必有瘀,無瘀不成斑”也是貫穿論治黃褐斑始終的重要觀點(diǎn)。黃褐斑為慢性病,因其病情歷時(shí)日久,暗耗脾胃之正氣,故在臨床治療時(shí),無論辨證屬何種證型的黃褐斑,都應(yīng)強(qiáng)調(diào)“治斑不離血”,斟酌加行氣活血之藥,取其行氣活血、化瘀消斑之功。故在運(yùn)用升清降濁法組方治療脾土虧虛型黃褐斑時(shí),應(yīng)將行氣活血、化瘀消斑之藥配入,可選用通竅活血湯化裁其中,如丹參、赤芍、紅花、桃仁等,氣郁重加川芎,濕郁重加澤蘭、莪術(shù)、澤瀉等。

    4 典型病案

    患者胡某,女,37歲,2019年10月15日因黃褐斑初診:主訴患者兩顴部位顯黃褐色斑片1年余,加重半年?;颊咦允銎剿匾追α?,納食不佳,胃脘部常多有不適,遇冷即胃脘加重疼痛,多年大便不爽,時(shí)干時(shí)稀。1年前無明顯誘因患者顴部出現(xiàn)褐色斑片,無痛無癢,未予治療,半年前斑片增多?,F(xiàn)癥見面部有散在褐色斑片,兩顴部位較多,邊界模糊,無痛無癢,面色萎黃無華,如蒙塵土;患者平素極易困倦乏力,納谷不香,睡眠一般,近日大便稀溏,月經(jīng)量少,色淡。舌淡嫩,顯見齒痕,苔白潤,脈濡緩。體檢示面部散在分布片狀褐色斑片,大小不一,部分融合成片,以兩顴部及頰部為主。門診診斷黃褐斑(脾土虧虛證),擬方以補(bǔ)中益氣湯加減:黨參20 g,黃芪15 g,炒白術(shù)15 g,當(dāng)歸10 g,醋柴胡10 g,醋香附10 g,合歡皮10 g,白芍10 g,陳皮9 g,升麻6 g,茯苓5 g,澤蘭5 g,紅花5 g,炙甘草3 g,14劑早晚沖服,每日2劑。

    2019年10月23日復(fù)診:患者自覺乏力之狀較以往減輕,面部氣色轉(zhuǎn)好,尚無如蒙塵土之狀,色斑穩(wěn)定無繼續(xù)擴(kuò)散之象,胃口改善不明顯,仍納谷不香,大便略轉(zhuǎn)好但仍稀軟,舌淡嫩顯見齒痕,苔白潤,脈濡細(xì)。故給予初診之方黨參20 g更換為10 g,加丹參10 g、薏苡仁20 g、炒麥芽15 g、菟絲子15 g、僵蠶5 g,28劑早晚沖服,每日2劑。

    2019年11月7日三診:患者自覺神疲乏力改善明顯,面部顯出紅潤之色澤,黃褐斑整體斑色變淡,面頰有部分黃褐斑消褪,僅剩兩顴部位黃褐斑散在較明顯,脾胃時(shí)常不舒情況改善,胃口、進(jìn)食逐漸正常,大便成形,月經(jīng)量增多。給予二診之方去黨參、丹參,加太子參20 g、熟地黃15 g、枸杞子15 g,28劑沖服,每日1劑。

    2019年12月10日:患者反饋面部肌膚氣血潤澤,黃褐斑淡而隱去已不明顯,飲食胃口已基本正常,二便調(diào),月經(jīng)恢復(fù)正常。囑咐患者保持心情舒暢,多食溫?zé)崦字?,切忌寒涼之品,進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以維持療效。

    按:患者胡某因多年素體孱弱,氣弱脾虛,加之脾久病未得調(diào),故致脾土虧虛,不足以升清以流經(jīng)上行,脾不能為胃行其津液,胃之降濁功能亦受影響,濁氣不降積聚成邪,故見乏力,胃口不佳,納谷不香,大便不爽,時(shí)干時(shí)稀。濕濁水飲內(nèi)阻,清濁相干,氣不行則血亦瘀,加之濕濁循經(jīng)上蒙頭面,肌膚失榮形成褐斑。月經(jīng)量少,色淡亦為脾虛氣血不得生化之故,舌淡嫩,顯見齒痕、苔白潤,脈濡緩更顯示出一派脾胃失調(diào)、濕氣盛而內(nèi)阻之象。其病機(jī)在于脾土虧虛,清濁反作,故治療以升清降濁為根本大法斡旋中州,融入活血化瘀之治則。

    初診以補(bǔ)中益氣湯加減,方中藥物遵從“將欲降之,必先升之”[10]之理,味多甘溫,升清氣于上則濁氣自降。黃芪補(bǔ)肺氣、固腠理而益皮毛;黨參升補(bǔ)元?dú)猓幌愀酱字埔龤庀滦?,加?qiáng)利濕降濁;陳皮亦可引氣下行,降濁通利腸道;升麻、柴胡合用有直升清陽之妙,引炙甘草甘溫之氣上升,同時(shí)柴胡醋制又增其收斂,合炒白術(shù)除濕和陰,防升散太過而陽亢;合歡皮意在解郁活血、鎮(zhèn)靜安神;當(dāng)歸補(bǔ)血和血,合白芍、紅花、澤蘭發(fā)揮活血化瘀、養(yǎng)血活血以祛斑之功,使脾之清氣上布陽道,胃之濁氣上歸陰經(jīng),經(jīng)脈順暢,氣血充盛,共奏消斑之功。二診時(shí)面部氣色轉(zhuǎn)好,脾胃功能稍復(fù),可受藥性,故加活血之力更強(qiáng)之丹參化瘀,但仍納谷不香,故加炒麥芽開胃健脾,仍大便稀軟、舌潤,故加薏苡仁增強(qiáng)淡滲利濕,加入僵蠶考慮以風(fēng)藥引諸藥上達(dá)頭面,加菟絲子補(bǔ)而不滯,考慮補(bǔ)命門之火之元陰元陽進(jìn)一步助脾氣升發(fā)。三診時(shí)黃褐斑整體斑色變淡乃至消褪,表明適中病機(jī),用藥得當(dāng)。此時(shí)換為清補(bǔ)見長之太子參,是考慮其三診用藥時(shí)間較久,意在生津但不助濕,補(bǔ)虛又不峻猛。因久病及腎,但此時(shí)脾氣已復(fù),大便成形,故可加入滋補(bǔ)之物熟地黃、枸杞子滋補(bǔ)肝腎,且不必?fù)?dān)心其滋膩礙脾之弊。2019年12月10日經(jīng)過升清降濁法2月有余治療,患者黃褐斑隱去,達(dá)到了比較理想的臨床效果。

    5 結(jié)語

    綜上而言,導(dǎo)致脾土虧虛型黃褐斑的主要病機(jī)為升降失常、清濁反作,故調(diào)治以升清降濁法把握升降樞紐這一重要機(jī)轉(zhuǎn),重在斡旋脾胃之樞機(jī),實(shí)脾以升陽之法升發(fā),調(diào)胃以降逆之法降泄,恢復(fù)脾胃升降自和的功能。同時(shí)血道得養(yǎng)血行才暢,臨證時(shí)依照“治斑不離血”的思路,加行氣活血諸藥宣通臟腑氣血之瘀滯,使得脾氣健旺,氣充血化有源,統(tǒng)攝權(quán)衡,血?dú)w常經(jīng),顏面榮潤而色斑自消。同時(shí)在黃褐斑日常預(yù)防調(diào)護(hù)之中,亦可食薏苡仁、茯苓等藥食同源之品,借助食物升降性味調(diào)護(hù)脾胃氣機(jī)正常機(jī)轉(zhuǎn)。臨床以補(bǔ)中益氣湯等方調(diào)理脾胃升降斡旋之樞機(jī),對(duì)脾土虧虛型黃褐斑多行之有效,將其治療范圍從以脾胃立論延伸到損美性疾病治療領(lǐng)域,補(bǔ)充發(fā)揮調(diào)理脾胃治斑的病機(jī)理論,豐富了臨床黃褐斑的調(diào)治方法,為黃褐斑分型診療提供了多元的辨證思路。

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