從邪伏濕遏論膿毒癥合并多重耐藥菌感染*

劉良，金瑤瑛，周心蓓，陳晴晴，段軍

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.中日友好醫(yī)院，北京 100029

作為嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)(燒)傷、休克、外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，膿毒癥是指宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙[1-2]。據(jù)估計(jì)，全球每年新發(fā)膿毒癥約4 900萬例，死亡近1 100萬例，占因病死亡人數(shù)的20%左右[3]。對(duì)于這一高發(fā)病率、高病死率、高花費(fèi)的綜合征，需快速篩查病原，早期、聯(lián)合、廣覆蓋及針對(duì)性地抗感染治療，但隨著多重耐藥菌(multi-drug resistance organism，MDRO)的日益增多，耐藥菌感染所致的膿毒癥也越來越多[4-5]。目前，中醫(yī)主要基于“伏邪理論”對(duì)多重耐藥菌感染進(jìn)行探討，治法多為扶正祛邪，清解透散[6-8]。但膿毒癥又有熱、瘀、虛、腑氣不通等病機(jī)[9]，非“伏邪”所能概括。筆者試從“正虛、邪伏、濕遏”角度探討膿毒癥多重耐藥菌感染，以期為臨床診治提供參考。

1 多重耐藥菌感染

多重耐藥菌感染常有以下特征：①患者年齡較大，慢性基礎(chǔ)疾病較多，免疫力下降；②病情危重，多系統(tǒng)遭受打擊；③有侵入性操作，增加感染渠道；④頻繁接觸醫(yī)務(wù)人員或共用設(shè)備，增加感染途徑；⑤長期住院或臥床，感染風(fēng)險(xiǎn)增高；⑥胃腸道屏障受損，條件致病菌移行；⑦抗生素應(yīng)用不合理，誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生?；颊弑旧砀腥灸退幘?，或不合理用藥誘導(dǎo)耐藥，或二重感染時(shí)前期應(yīng)用抗生素不當(dāng)，細(xì)菌通過產(chǎn)生藥物滅活酶、改變藥物作用靶點(diǎn)、降低外膜通透性、形成生物被膜、主動(dòng)外排藥物等途徑，使免疫系統(tǒng)及抗生素?zé)o效，炎癥反應(yīng)失調(diào)而發(fā)生膿毒癥,或原有膿毒癥二重感染耐藥菌致病情進(jìn)一步惡化[4-5，10]。早期、聯(lián)合、廣覆蓋的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，可快速殺滅病原體，降低病死率，但需嚴(yán)格掌握應(yīng)用指征，在病原學(xué)與藥敏結(jié)果明確后則需實(shí)施目標(biāo)性治療，并結(jié)合藥物抗菌譜、抗菌活性等合理選擇藥物品種、劑量、給藥時(shí)間及途徑，以減少細(xì)菌耐藥發(fā)生率[1，4]。

2 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無“膿毒癥”“多重耐藥菌”病名，就其病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)而言，可歸為“外感熱病”“傷寒”“溫病”“疔毒走黃”“疽毒內(nèi)陷”“厥證”“脫證”“臟竭”等范疇。多重耐藥菌感染初期表現(xiàn)為高熱、神昏、皮膚斑疹、出血、驚厥等里熱證候[7]，與中醫(yī)伏邪發(fā)病相似，病機(jī)為邪乘虛入，正不敵邪，邪氣內(nèi)陷，內(nèi)有郁邪，外有濕遏，邪無出路，內(nèi)竄諸經(jīng)。

2.1 正虛為本《靈樞·百病始生》言：“此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃克其形。” 患者因高齡、慢性基礎(chǔ)疾病、免疫抑制劑治療、惡性腫瘤、器官移植、手術(shù)、外傷等，體弱氣衰，衛(wèi)外不足，易于感染耐藥菌。本有氣虛，外來毒邪更損正氣，氣虛復(fù)感外邪，毒邪內(nèi)陷。大量使用抗生素、過多使用苦寒藥物或過早使用下法，傷正、耗氣、損陽，邪毒不除，漸行入里，而正又不足，則邪氣陷匿難尋。正如《溫?zé)岱暝础匪裕骸澳I陽先餒，因之邪機(jī)冰伏，欲達(dá)不達(dá)，展轉(zhuǎn)之間，邪即內(nèi)陷，不可挽救?！睆恼撌苄?、正邪相爭(zhēng)、邪損正氣到邪氣內(nèi)陷、正虛邪伏，正虛貫穿膿毒癥多重耐藥菌感染始終。

2.2 邪伏生變《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治》言：“一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷，以此詳之，病由都盡。”外感六淫及疫病、內(nèi)傷酒食、外傷、手術(shù)等皆可發(fā)展為膿毒癥多重耐藥菌感染。

邪因虛而陷，隱伏于內(nèi)，如鳥棲巢，如獸藏穴，關(guān)于邪伏部位，既往諸多醫(yī)家皆謂“邪伏膜原”，如吳又可言：“邪氣盤錯(cuò)于膜原，內(nèi)外隔絕，表氣不能通于內(nèi)，里氣不能達(dá)于外。”《濕熱病篇》則具體闡釋膜原為：“外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身半表半里也?！睆埦霸姥阅ぴ哂小半[蔽曲折、氣血不易流通”的特點(diǎn)。故楊金亮等[7]均認(rèn)為多重耐藥菌與“邪伏膜原”相關(guān)。但專論“伏邪”理論的《溫?zé)岱暝础穮s提出：“伏邪隨氣血流行在諸經(jīng)?！薄吨赜啅V溫?zé)嵴摗费裕骸靶皬膬?nèi)發(fā)，必先由血分轉(zhuǎn)入氣分?！蹦摱景Y多重耐藥菌感染常表現(xiàn)為神昏譫狂、抽搐蒙痙、斑疹密布等熱入營血之證，故筆者認(rèn)為，邪伏的位置以《溫?zé)岱暝础匪龅摹坝我缰T經(jīng)”更為合適，發(fā)病位置較半表半里的膜原更為深入。

機(jī)體感染耐藥菌，正氣尚足時(shí)，感而不發(fā)；“有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍復(fù)作?！笔е握`治傷正后，伏邪乃發(fā)?！坝幸寻l(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪。”抗菌藥物的應(yīng)用改變了原菌群結(jié)構(gòu)，殺滅或抑制敏感菌，致不敏感菌群繁殖生長，產(chǎn)生二次感染[6]。

2.3 濕遏難達(dá)《溫?zé)岱暝础费裕骸皾駷椴≈偩V?！蹦摱景Y多重耐藥菌感染患者多肢體浮腫、嗜睡昏譫、痰黏膩、苔白厚膩，濕證明顯。濕之來源，或地處潮濕、時(shí)值夏秋，邪易夾濕乘犯；或恣食生冷油膩，脾失健運(yùn)，濕停中焦；或臟腑失常，水道不利，水聚為濕。耐藥菌改變藥物作用靶點(diǎn)、降低外膜通透性、形成生物被膜，作用于細(xì)胞壁或細(xì)胞膜上，避免抗生素識(shí)別或進(jìn)入。這一病理機(jī)制在中醫(yī)上可認(rèn)為是濕在作祟，濕為內(nèi)伏邪毒的保護(hù)膜，既可使正不識(shí)邪，又可阻邪外出，使邪濕相融。邪毒內(nèi)陷，與濕相交，或熱自內(nèi)發(fā)，蒸動(dòng)濕邪，濕熱壅遏，難解難分；或寒濕相得，邪毒冰伏，陽失鼓動(dòng)，邪郁不達(dá)，纏綿難愈，變證多端。

“濕勝則陽微”“熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫?！睗衽c伏邪交爭(zhēng)，多病勢(shì)猛烈、預(yù)后不佳。濕邪蒙蔽清竅，故嗜睡昏蒙、頭痛譫妄；濕邪彌漫臟腑，犯上焦則飲停胸膈、呼吸困難、痰黏難咯，乘中焦則泄瀉腹脹、便滯難下，入下焦則腰痛足腫、小便不利；濕邪泛溢皮肉筋脈，則筋失柔和、脈欠通利、皮膚麻痹、肌肉不仁。

2.4 其他兼證膿毒癥病機(jī)有三：一是正氣不足，二是毒邪內(nèi)蘊(yùn)，三是絡(luò)脈瘀滯。嚴(yán)重感染常伴隨著凝血障礙，內(nèi)毒素及相關(guān)免疫因子作用于血管內(nèi)皮，激活血小板、白細(xì)胞等，使機(jī)體凝血功能增強(qiáng)，抗凝血及纖溶功能不足，抗凝與凝血平衡紊亂，微血栓形成，出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血[5，11]。此為邪毒內(nèi)陷，滯氣礙血，血滯成瘀，或熱毒破血妄行，離經(jīng)之血成瘀而致，表現(xiàn)為全身瘀斑、固定壓痛、脈澀、舌質(zhì)紫暗或便血等。瘀血、痰濕、邪毒等混處脈道，隨經(jīng)上下，發(fā)為諸經(jīng)病。

3 診療思路

《素問·至真要大論》言：“必伏其所主，而先其所因?！币罁?jù)膿毒癥合并多重耐藥菌感染的病機(jī)特點(diǎn)，治療當(dāng)以扶正、透邪、祛濕為法則，兼顧氣血陰陽。西醫(yī)的補(bǔ)液治療解決了陰液虧損問題，故劉清泉等[8]提出了扶正助氣、宣通氣機(jī)的治法，方用芪歸銀方和中除濕，使補(bǔ)清相兼，不礙氣機(jī)。

伏邪發(fā)病，病起即見一派高熱、神昏、大便不通、斑疹等里實(shí)重癥，“急則治其標(biāo)”，當(dāng)快速控制病情，多方兼顧，否則會(huì)如《溫病條辨》中所言：“內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾?！惫使P者認(rèn)為，本病一當(dāng)祛濕，濕不與邪相搏，邪無所覆，勢(shì)必孤矣；二當(dāng)清解，除邪郁，解高熱；三當(dāng)透散，由里至表，透營轉(zhuǎn)氣，給邪以出路[14]。

偏熱盛者，給予達(dá)原飲，方中檳榔疏利伏邪，厚樸破結(jié)，草果除伏邪，知母滋陰，白芍和血，黃芩清熱，甘草和中。病在少陽，低熱不退，熱勢(shì)起伏者，加柴胡、青蒿等和解表里；病在太陽，見高熱寒戰(zhàn)、頸項(xiàng)強(qiáng)直者，加羌活、獨(dú)活疏達(dá)通絡(luò)；病在陽明，見大便不通、腹內(nèi)高壓者，加大黃、芒硝、葛根等升清瀉濁；病在厥陰，見痙攣抽搐、意識(shí)模糊者，加羚羊角、生牡蠣等平肝熄風(fēng)；病在少陰，見形寒神呆、脈搏細(xì)遲者，加淡豆豉、玄參等滋陰透邪。石巖等[12]用達(dá)原飲合升降散、小柴胡湯加減治療耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌感染，療效明顯。

醫(yī)家對(duì)膿毒癥合并多重耐藥菌感染偏寒者論述較少，筆者認(rèn)為，可用治療“濕毒疫”的化濕敗毒方、清肺排毒方、宣肺排毒方等治療，方中的麻杏石甘湯、麻杏苡甘湯、小柴胡湯、藿樸夏苓湯、五苓散等具有開郁清熱、透達(dá)伏邪、利濕活血等功效[13-14]。若寒勝傷陽，元陽溫煦、鼓舞無力，寒濕冰伏，可用麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯，鼓動(dòng)元陽，散寒除濕。

4 小結(jié)

膿毒癥合并多重耐藥菌感染病情兇險(xiǎn)、預(yù)后不佳，需要對(duì)因治療、器官支持、免疫治療等多方干預(yù)。臨床工作中，一方面要未病先防，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制；另一方面要既病防變，防止炎癥產(chǎn)生“瀑布樣反應(yīng)”，重視鼓舞正氣，祛除濕氣阻遏，因邪利導(dǎo)，使病邪順熱而出。