超聲指標(biāo)預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的研究進(jìn)展

劉千祺，陳俊雅

（北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034）

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的，是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一，以避免出現(xiàn)因孕周繼續(xù)延長導(dǎo)致胎死宮內(nèi)、母親子癇等多種嚴(yán)重的母胎合并癥的發(fā)生。在過去的幾十年中，臨床中為了縮短孕期而進(jìn)行引產(chǎn)的孕婦比例逐漸增高，據(jù)相關(guān)指南統(tǒng)計(jì)，在高收入國家中孕婦的引產(chǎn)率可達(dá)25%左右，中低收入國家的引產(chǎn)率總體低于高收入國家，但在部分地區(qū)引產(chǎn)率可與高收入國家相同[1]。

目前國際國內(nèi)對(duì)于宮頸成熟度的評(píng)價(jià)絕大多數(shù)采用的都是Bishop 評(píng)分。1964 年宮頸Bishop 評(píng)分首次被提出，其是一種通過簡單的陰道檢查，從而評(píng)估宮頸成熟度，以來預(yù)測(cè)自然分娩[2]。此后，因簡單易行，宮頸Bishop 評(píng)分被衍生作為預(yù)測(cè)引產(chǎn)成功率的一項(xiàng)重要指標(biāo)，至今在臨床上廣泛應(yīng)用。但由于宮頸Bishop 評(píng)分是一項(xiàng)主觀性較強(qiáng)的指標(biāo)，其結(jié)果會(huì)因檢查者的不同而產(chǎn)生影響。早在1991 年P(guān)aterson-Brown等[3]開始嘗試使用陰道超聲測(cè)量宮頸的長度、寬度、內(nèi)口擴(kuò)展度、胎頭的位置，以及宮頸下段的厚度這7 項(xiàng)指標(biāo)，以替代宮頸Bishop 評(píng)分來預(yù)測(cè)引產(chǎn)成功率。幾十年來，隨著陰道超聲技術(shù)的發(fā)展，使用陰道超聲檢查這一客觀手段來代替宮頸Bishop 評(píng)分也成為越來越多國內(nèi)外專家的研究熱點(diǎn)。宮頸Bishop 評(píng)分從宮頸的長度、硬度、位置、先露的位置以及宮口擴(kuò)張程度幾個(gè)方面綜合評(píng)價(jià)宮頸成熟度。與此相對(duì)，越來越多的研究著眼于陰道超聲檢查中宮頸長度、宮頸彈性度、后宮頸角、先露-會(huì)陰距離、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張程度這幾項(xiàng)客觀指標(biāo)，希望其可以成為預(yù)測(cè)引產(chǎn)成功率更加有價(jià)值的指標(biāo)。

1 宮頸閉合段長度

在Paterson-Brown等[3]的研究中，宮頸長度相較于宮頸Bishop 評(píng)分而言并不是預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的良好指標(biāo)。此后相繼有國內(nèi)外研究對(duì)陰道超聲測(cè)量宮頸長度與引產(chǎn)結(jié)局之間的相關(guān)性進(jìn)行探索[4-6]。1998 年2 項(xiàng)同時(shí)期關(guān)于宮頸長度與引產(chǎn)結(jié)局預(yù)測(cè)的研究，得出的結(jié)論卻有差異，其中Gonen等[5]的研究結(jié)果與Paterson-Brown 等的一致，而Yang等[6]的研究卻顯示陰道超聲測(cè)量的宮頸長度預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的效果優(yōu)于Bishop 評(píng)分，并且首次提出了在超聲下宮頸長度＜3.1 cm時(shí)，使用前列腺素E2 引產(chǎn)的患者引產(chǎn)成功率更高，造成這樣差異可能是因?yàn)楫?dāng)時(shí)對(duì)宮頸長度的測(cè)量沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。2001 年Bergelin 等首次將宮頸長度的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化為宮頸閉合段長度，即沿著宮頸管黏膜的回聲線，測(cè)量內(nèi)口與外口之間的直線距離，如有宮頸內(nèi)口呈漏斗狀時(shí)，測(cè)量宮頸管閉合部分長度[7]。之后越來越多國內(nèi)外的研究開始將超聲測(cè)量宮頸閉合段長度作為代替Bishop 評(píng)分的重要指標(biāo)，對(duì)引產(chǎn)結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)。多數(shù)研究均表示宮頸長度對(duì)于引產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)是有意義的[8-12]，其中部分研究認(rèn)為宮頸長度可以作為一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)，其效用優(yōu)于Bishop 評(píng)分，并且宮頸長度＜3.0 cm時(shí)，引產(chǎn)孕婦潛伏期的時(shí)間明顯更短[8-10]，也有研究認(rèn)為宮頸長度聯(lián)合Bishop 評(píng)分對(duì)引產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)效果更佳[11-12]?？傮w上來看陰道超聲測(cè)量宮頸閉合段長度已成為研究者心中預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的重要手段。

2 后宮頸角大小

陰道超聲測(cè)量的后宮頸角是首個(gè)在研究中被提出可以預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的超聲指標(biāo)[3]。其測(cè)量方式是測(cè)量穿過宮頸管的假想線與子宮后壁和宮頸內(nèi)口交界處的另一條切線之間的夾角，此測(cè)量方式一直沿用至后續(xù)的相關(guān)研究中，其實(shí)質(zhì)反映的是宮頸與宮體之間的相對(duì)位置關(guān)系，對(duì)應(yīng)Bishop 評(píng)分中宮頸前、中、后位，一般認(rèn)為后位的宮頸臨產(chǎn)更加困難。繼Paterson-Brown 等之后關(guān)于后宮頸角與引產(chǎn)結(jié)局相關(guān)性的研究不多，國內(nèi)缺乏相關(guān)的研究，但在國際上僅有的幾項(xiàng)研究中，后宮頸角無論是作為獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)，還是與其它超聲指標(biāo)聯(lián)合使用，都是一項(xiàng)預(yù)測(cè)引產(chǎn)成功率的良好指標(biāo)，且預(yù)測(cè)的效果強(qiáng)于宮頸Bishop 評(píng)分[9，12-13]。雖然這些研究中對(duì)于后宮頸角度的預(yù)測(cè)取值不一，有的研究中并且宮頸角度大小僅在作為預(yù)測(cè)模型中的一個(gè)聯(lián)合指標(biāo)時(shí)才對(duì)結(jié)局預(yù)測(cè)是有意義[13]，但其對(duì)作為一項(xiàng)重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，是不可忽視的。

3 先露-會(huì)陰距離

超聲下測(cè)量先露的位置，最早在Paterson-Brown等[3]的研究中也有提及，當(dāng)時(shí)的研究中并沒有具體描述測(cè)量的方法。2006 年經(jīng)會(huì)陰超聲下測(cè)量胎頭-會(huì)陰距離，最先被應(yīng)用于足月胎膜早破的孕婦中，預(yù)測(cè)其臨產(chǎn)及分娩時(shí)間[14]。其測(cè)量方式為測(cè)量橫切面上從胎兒顱骨外骨邊界到會(huì)陰皮膚表面的最短距離。2 年后研究者又將該測(cè)量指標(biāo)應(yīng)用于預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局，并在其研究中指出胎頭-會(huì)陰距離是預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的良好指標(biāo)，其預(yù)測(cè)效用等同于宮頸長度及Bishop 評(píng)分。此后國際上僅有少量相關(guān)的研究，其中有的研究中同樣認(rèn)為胎頭-會(huì)陰距離的預(yù)測(cè)效用等同于宮頸長度及Bishop 評(píng)分[15]，而另外的研究則指出相比于宮頸長度及Bishop 評(píng)分胎頭-會(huì)陰距離是預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局更有價(jià)值的指標(biāo)[16-17]。除胎頭-會(huì)陰距離之外，也有其它研究通過測(cè)量胎頭至宮頸外口距離或胎頭至恥骨聯(lián)合的距離來表示胎頭的位置，研究也指出其可作為預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的指標(biāo)[18-19]。

4 宮頸內(nèi)口擴(kuò)張程度

在臨床研究中，宮頸內(nèi)口是否擴(kuò)張以及擴(kuò)張程度常被考慮為影響引產(chǎn)結(jié)局的因素。實(shí)際上自Paterson-Brown 等的研究開始，國際上數(shù)篇相關(guān)研究均表示宮頸內(nèi)口是否出現(xiàn)擴(kuò)張以及擴(kuò)張的程度作為一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo)時(shí)并不是預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)[3-6，11]。僅有1 篇研究明確認(rèn)為宮頸內(nèi)口的擴(kuò)張是預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的良好指標(biāo)，并且優(yōu)于宮頸長度及Bishop分[20]。

5 宮頸彈性度

2007 年Thomas 等首次將超聲測(cè)量彈性度應(yīng)用非孕期宮頸病變患者宮頸彈性度的評(píng)價(jià)[21]，此后宮頸彈性度作為一種可以評(píng)價(jià)宮頸質(zhì)地的方式，逐步被應(yīng)用于引產(chǎn)結(jié)局預(yù)測(cè)的相關(guān)研究中，目前國際上測(cè)定宮頸彈性度的方式主要有兩種：應(yīng)變力彈性成像和剪切波彈性成像。

5.1 應(yīng)變彈性成像

最早在Thomas 等的研究中，應(yīng)變力彈性成像測(cè)量宮頸彈性度的方式是將陰道超聲探頭輕觸宮頸，人工給予一定的應(yīng)力，利用不同組織對(duì)在內(nèi)部或外部應(yīng)力下所產(chǎn)生的形變和位移不同的特點(diǎn)，利用軟件收集信號(hào)半定量的評(píng)價(jià)組織的硬度，其結(jié)果以圖像區(qū)域內(nèi)不同的顏色來表示（紅色-軟，藍(lán)色-硬，綠色-中等）[21]。同年，Yamaguchi等[22]首次將應(yīng)變力彈性成像用于評(píng)價(jià)孕期宮頸彈性度，并指出宮頸彈性度的變化有望成為預(yù)測(cè)早產(chǎn)的一項(xiàng)指標(biāo)，但同時(shí)也指出應(yīng)變力成像的結(jié)果受不同操作者所施加的外力大小影響，而造成結(jié)果不一。2011 年Swiatkowska 等首次將應(yīng)變成像用于預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的研究中，與之前研究不同的是為了避免不同操作者施加的應(yīng)力不同，Swiatkowska等[23]是通過被測(cè)量者自身的呼吸和血管搏動(dòng)產(chǎn)生的應(yīng)力來測(cè)量宮頸彈性度，并通過圖像區(qū)域內(nèi)顏色不同對(duì)宮頸硬度進(jìn)行評(píng)分（紫-0，藍(lán)-1，綠-2，黃-3，紅-4），評(píng)分越高表示越軟，并在研究中指出宮頸內(nèi)口區(qū)域的彈性度與引產(chǎn)結(jié)局相關(guān)。但此種測(cè)量方法仍舊沒有將施加的應(yīng)力標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)由于宮頸周圍缺少參照組織，應(yīng)變彈性成像所測(cè)得的彈性度也無法做應(yīng)變比值，以顏色來劃分硬度，未將彈性度量化，仍然有一定局限性[24]。為了量化宮頸彈性度，F(xiàn)ruscalzo 等提出將感興趣區(qū)域（ROI）置于宮頸前唇，測(cè)量施加應(yīng)力過程中ROI 范圍內(nèi)組織的應(yīng)力變化，最后用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（CCI）來表示彈性度，將宮頸彈性度量化，并且應(yīng)用于引產(chǎn)前孕婦宮頸彈性度的評(píng)價(jià)，研究認(rèn)為宮頸彈性度可能可以用于預(yù)測(cè)引產(chǎn)失敗[24]。但此方法所測(cè)定的彈性度受ROI 距離陰道探頭距離的影響，并且操作者施加的應(yīng)力大小不一對(duì)結(jié)果也會(huì)產(chǎn)生影響[24]。國內(nèi)僅有少數(shù)研究采用應(yīng)變彈性成像探討妊娠期宮頸彈性度變化[25]，缺乏應(yīng)變彈性成像測(cè)量宮頸彈性度與引產(chǎn)結(jié)局的相關(guān)研究。

5.2 剪切波彈性成像

剪切波彈性成像其原理是通過超聲探頭發(fā)送脈沖剪切波，通過剪切波在組織內(nèi)反射的衰減波來評(píng)價(jià)組織硬度，其彈性度可用聲波的速度表示，為量化指標(biāo)[26]。國內(nèi)外關(guān)于使用剪切波彈性成像測(cè)量宮頸彈性度來預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的研究不多。2014 年Hee等[27]研究中顯示剪切波彈性成像測(cè)量的宮頸彈性度可以作為預(yù)測(cè)臨產(chǎn)宮頸擴(kuò)張時(shí)間的指標(biāo)。后續(xù)Lu等[28]的研究中使用剪切波彈性成像測(cè)量宮頸硬度并認(rèn)為其在預(yù)測(cè)引產(chǎn)上有一定價(jià)值。與應(yīng)變力成像相比其測(cè)量不依賴于操作者施加的壓力，可重復(fù)性高，但探頭的發(fā)射脈沖的位置對(duì)測(cè)量結(jié)果有影響，同時(shí)測(cè)量過程需要孕婦和胎兒保持不動(dòng)3～5 s，同時(shí)關(guān)于剪切波對(duì)胎兒是否安全的不確定性也是造成其未能普遍應(yīng)用于臨床研究的一個(gè)重要原因。目前研究表明剪切波的震動(dòng)效應(yīng)以及脈沖波輻射對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)尚不確定[29]。

5.3 E-Cervix

經(jīng)典的應(yīng)變力彈性成像及剪切波成像在評(píng)價(jià)宮頸彈性度上均有其局限性。近4 年出現(xiàn)一種新型的應(yīng)變力彈性成像方法，名為E-Cervix，其原理是通過內(nèi)部器官活動(dòng)，包括血管搏動(dòng)所產(chǎn)生的應(yīng)變力來測(cè)量周圍組織彈性度，其測(cè)量不依賴于操作者施力以及胎兒活動(dòng)等因素的干擾，并且其測(cè)量的感興趣范圍內(nèi)的硬度均值為量化數(shù)值，可重復(fù)性高，且作為一種應(yīng)變力成像衍生的新技術(shù)，安全性較高，有望成為一種相對(duì)客觀、可重復(fù)性高，且安全的測(cè)量宮頸彈性度的方法[30]。目前國內(nèi)外僅有少數(shù)文獻(xiàn)應(yīng)用此方法研究孕期宮頸彈性度，其對(duì)早產(chǎn)及臨產(chǎn)時(shí)間的預(yù)測(cè)價(jià)值以及其與非孕期宮頸機(jī)能關(guān)系[30-32]，國際上缺乏應(yīng)用E-Cervix 技術(shù)對(duì)宮頸成熟度綜合評(píng)價(jià)的相關(guān)研究。

6 陰道超聲測(cè)量指標(biāo)預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的模型

國際上報(bào)道陰道超聲測(cè)量的相關(guān)指標(biāo)作為預(yù)測(cè)模型代替Bishop 評(píng)分來預(yù)測(cè)引產(chǎn)結(jié)局的文獻(xiàn)很有限。2015 年Bajpai等的研究中通過測(cè)量宮頸長度、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張程度（長度及寬度）、宮頸位置（是否彎曲）以及先露距離宮頸外口的距離，并將其與Bishop 評(píng)分相對(duì)應(yīng)，生成陰道超聲下的宮頸成熟度評(píng)分作為預(yù)測(cè)模型，其對(duì)引產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于Bishop 評(píng)分[18]；2019 年Garg等[19]提出“Garg 評(píng)分”，其評(píng)分內(nèi)容包括宮頸長度、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張程度、后宮頸角、胎位以及胎頭與恥骨聯(lián)合的距離，此評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)效果同樣優(yōu)于Bishop 評(píng)分，這兩項(xiàng)研究均為將宮頸的質(zhì)地作為標(biāo)準(zhǔn)納入評(píng)分系統(tǒng)中。Lu等[28]的研究中將剪切波彈性成像測(cè)量的宮頸彈性度作為一項(xiàng)指標(biāo)，同時(shí)測(cè)量指標(biāo)還包括宮頸長度、產(chǎn)程進(jìn)展度數(shù)以及后宮頸角，但最后納入預(yù)測(cè)模型的只用宮頸長度及宮頸彈性度，預(yù)測(cè)效果同樣優(yōu)于Bishop 評(píng)分，但此三項(xiàng)研究中，關(guān)于“引產(chǎn)失敗”定義的結(jié)局指標(biāo)是有差異的，此外其它關(guān)于引產(chǎn)結(jié)局預(yù)測(cè)研究關(guān)于“引產(chǎn)失敗”定義也不統(tǒng)一，其中作為結(jié)局指標(biāo)較多的是：促宮頸成熟后24 h 內(nèi)未陰道分娩；產(chǎn)生規(guī)律宮縮后24 h 內(nèi)未進(jìn)入活躍期以或活躍期停滯以及剖宮產(chǎn)終止妊娠。結(jié)局觀測(cè)指標(biāo)不一可能是導(dǎo)致結(jié)論差異的一項(xiàng)重要因素，此外最近有系統(tǒng)性回顧分析引產(chǎn)結(jié)局預(yù)測(cè)模型的文章中指出推薦使用的預(yù)測(cè)模型必須以是否成功陰道分娩為結(jié)局指標(biāo)[33]。

目前隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，使用超聲指標(biāo)來代替陰道檢查對(duì)宮頸成熟度進(jìn)行評(píng)價(jià)的研究也越來越多。除了客觀性、可重復(fù)性更強(qiáng)，相較于陰道檢查，超聲檢查的不適感更低，患者的接受程度也更高，未來有望成為指導(dǎo)臨床的重要手段，但目前還需要更多的前瞻性研究來建立更加完善的預(yù)測(cè)模型。