射精障礙行卵胞漿內單精子注射治療的臨床結局分析

高靚，汪維卓，王家雄，廖桂芝，丁潔，孟慶霞，李紅，楊慎敏

(南京醫(yī)科大學姑蘇學院附屬蘇州醫(yī)院，蘇州市立醫(yī)院生殖與遺傳中心，蘇州 215002)

生理性射精包括泌精和射精兩個階段，該過程受到各級射精中樞的廣泛調控，其調控異常可能導致射精功能障礙。射精功能障礙包括逆行射精、延遲射精/不射精癥、無精液癥、早泄和射精痛等，不射精癥因為沒有精子進入女性生殖道而導致男性不育[1]。不射精癥的原因可在于性交頻繁和/或精神心理因素，也可能繼發(fā)于糖尿病、脊髓損傷和中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等多種器質性病變，稱為病理性射精障礙(organic ejaculation failure，OEF)[2-3]。在接受體外受精(IVF)治療過程中，一些平時可正常手淫排精的男性在女性取卵日可能出現(xiàn)臨時性射精障礙(temporary ejaculation failure，TEF)[4]。

卵胞漿內單精子注射(ICSI)是針對無精子癥和嚴重少弱精子癥等男性因素不育的重要治療手段。而睪丸穿刺取精術(testicular sperm aspiration，TESA)聯(lián)合ICSI也被用于TEF和多種病理性因素射精功能障礙導致的男性不育[5-7]的治療。本研究回顧性分析了本中心因射精功能障礙而采取TESA聯(lián)合ICSI助孕患者的臨床結局，旨在為射精障礙的臨床決策提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2009年1月至2021年12月在南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院生殖與遺傳中心因射精障礙而采取TESA+ICSI治療患者的臨床資料。

納入標準：(1)平時手淫可排精，取卵日通過手淫無法排出精液，包括無法誘發(fā)勃起及雖能誘發(fā)勃起但無法達到性高潮且無精液排出；(2)確認睪丸內有精子；(3)病理性因素包括脊髓損傷或腹膜后腫瘤術、高泌乳素血癥或垂體腫瘤術導致無法排精；(4)具有體外受精適應證；(5)同意睪丸穿刺取精，并簽署知情同意書。

排除標準：(1)睪丸生精功能障礙，睪丸穿刺無法獲得足夠用于ICSI的精子；(2)通過前列腺精囊按摩獲得精液；(3)要求凍存卵母細胞，下周期再行體外受精；(4)行胚胎植入前遺傳學檢測(PGT)者；(5)配偶復發(fā)性流產(chǎn)和/或體外受精反復種植失敗患者；(6)配偶嚴重子宮及宮腔病變如重度宮腔粘連、子宮畸形；(7)配偶Ⅲ-Ⅳ期子宮內膜異位癥或子宮腺肌癥。

本研究按照納排標準共納入50例患者，根據(jù)射精障礙類型不同分為兩組，TEF組(n=26)和OEF組(n=24)。選擇同期在本中心因梗阻性無精子癥(obstructive azoospermia，OA)而采取TESA+ICSI治療的患者為對照組(OA組)。為排除女方年齡、卵巢功能差異造成的偏倚，我們按女方年齡±1歲、抗苗勒管激素(AMH)±2.0 ng/ml為條件并與射精障礙組按1∶2比例匹配病例，剔除無法匹配病例，OA組共納入患者100例。納入標準：(1)臨床診斷為OA，均在啟動輔助生育前進行過診斷性附睪或睪丸穿刺，確認有精子；(2)外周血染色體核型分析正常；(3)單側睪丸體積大于12 ml。排除標準：同射精障礙組排除標準(4)～(7)。

納入研究的所有夫婦治療開始前均知情同意并簽署知情同意書。

二、研究方法

1.睪丸/附睪穿刺取精術：取卵日TEF患者，先予以口服枸櫞酸西地那非100 mg或他達拉非20 mg，1 h后手淫取精，不能取精成功且未預先凍存精液者予以充分告知，知情同意后選擇TESA。為避免醫(yī)源性附睪管損傷未首選附睪穿刺取精術。OA和OEF患者均在啟動輔助生育前進行過診斷性TESA或附睪穿刺取精術，確認有精子則進入流程，部分患者凍存穿刺所得精子。TESA按照本中心常規(guī)流程，由兩位專職男科醫(yī)師完成[8]。穿刺獲得的組織由胚胎實驗室技術人員進一步處理提取精子。

2.控制性促排卵及卵母細胞成熟度評估：根據(jù)女方情況選擇促排卵方案，根據(jù)B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況和血清E2水平適當調整藥物劑量，當2個以上主導卵泡直徑大于18 mm時給予人絨毛膜促性腺激素(HCG，上海麗珠)5 000～10 000 U，36 h后超聲引導下經(jīng)陰道取卵。

取卵后4～6 h去除卵母細胞外周放射冠的卵丘細胞，觀察卵母細胞成熟度，以MⅡ期卵母細胞為成熟卵母細胞。MⅡ期卵母細胞指細胞核結構消失，卵周間隙見第一極體排出。

3.ICSI授精、胚胎評價及胚胎移植：ICSI操作按本中心常規(guī)進行，于ICSI后16～18 h觀察有無原核形成，以雙原核(2PN)為正常受精。于授精后67～69 h觀察胚胎卵裂情況，取卵后第3日評價優(yōu)質胚胎數(shù)目。以胚胎6～10細胞、碎片≤10%且卵裂球體積相等或輕微不等為優(yōu)質胚胎。根據(jù)女方情況選擇卵裂期胚胎或囊胚移植，并給予黃體支持。對不宜移植患者如卵巢過度刺激綜合征高風險、宮腔積液、扳機日孕酮水平≥4.8 nmol/L等患者，行全胚胎冷凍。復蘇胚胎移植周期為自然周期或激素替代周期。移植后12 d檢測血HCG水平，移植后5周B超檢測到宮內原始心管搏動確定為臨床妊娠，并隨訪至出生，活產(chǎn)指妊娠28周后分娩活產(chǎn)嬰兒。

4.觀察指標：主要觀察指標包括受精率(2PN卵子數(shù)/MⅡ卵子數(shù)×100%)、優(yōu)質胚胎率(優(yōu)質胚胎數(shù)/2PN胚胎數(shù)×100%)和累積活產(chǎn)率(一次卵巢刺激周期內獲得首次分娩患者數(shù)/起始促排卵周期數(shù)×100%，雙胎或多胎活產(chǎn)周期只記1次活產(chǎn)，累積活產(chǎn)率隨訪時間為2年)。次要觀察指標包括：種植率(孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、早期流產(chǎn)率(孕12周前流產(chǎn)周期數(shù)/妊娠周期數(shù)×100%)及累積妊娠率(一次卵巢刺激周期內獲得臨床妊娠患者數(shù)/起始促排卵周期數(shù)×100%，多次妊娠按照1次計算)。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、各組患者的基本資料

本研究共納入因射精障礙行TESA+ICSI治療的患者50例共55個排卵周期，其中TEF組 26例27個排卵周期，OEF組 24例28個排卵周期；OA對照組100例患者共105個排卵周期。TEF患者中2例精子濃度<5106/ml、3例精子濃度介于5～15106/ml之間，其余21例精液指標基本正常，原計劃為常規(guī)IVF，臨時轉為TESA+ICSI。OEF組中糖尿病8例，高泌乳素血癥1例，神經(jīng)系統(tǒng)損傷3例(分別為嚴重顱腦外傷、脊髓損傷和先天性巨結腸手術)，嚴重心理障礙1例，另11例病因未明確。

統(tǒng)計結果顯示，TEF組女方及男方年齡均顯著高于OEF組(P<0.05)；與OA組比較，TEF組和OEF組的男方年齡、女方一般情況(年齡、BMI、AMH及基礎生殖激素水平)均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(表1)。

二、各組患者的ICSI實驗室結局

與OA組比較，TEF組及OEF組獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN胚胎數(shù)、D3優(yōu)質胚胎數(shù)、MⅡ卵率及ICSI受精率均無顯著性差異(P>0.05)；OEF組D3優(yōu)質胚胎率顯著低于OA組(P<0.05)(表2)。

表1 各組患者一般情況[M(P25，P75)]

表2 各組患者ICSI實驗室結局比較[M(P25，P75)，%]

TEF組中有12對夫婦曾行≥2周期IVF/ICSI助孕，其中至少1周期男方能正常手淫排精，10例為常規(guī)IVF。與手淫排精周期比較，TESA+ICSI取精周期的獲卵數(shù)、MⅡ卵數(shù)、2PN胚胎數(shù)、D3優(yōu)質胚胎數(shù)、MⅡ卵率及D3優(yōu)質胚胎率均無顯著性差異(P>0.05)；但TESA+ICSI周期組的受精率顯著低于手淫排精周期(P<0.05)(表3)。

三、各組患者的妊娠結局

TEF組共有36個移植周期，包括新鮮周期11個和凍融周期25個；OEF組共有30個移植周期，包括新鮮周期15個和凍融周期15個；OA組共有129個移植周期，包括新鮮周期41個和凍融周期88個。新鮮周期移植結局統(tǒng)計顯示，TEF組的胚胎種植率顯著低于OEF組和OA組(P<0.05)，臨床妊娠率顯著低于OA組，OEF組胚胎種植率、臨床妊娠率以及活產(chǎn)率與OA組比較，均無顯著性差異(P>0.05)；凍融周期移植結局統(tǒng)計顯示，與OA組比較，TEF組及OEF組胚胎種植率、臨床妊娠率、早期妊娠率及活產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。進一步統(tǒng)計累積妊娠率及累積活產(chǎn)率顯示，TEF組累積妊娠率顯著低于OA組(P<0.05)，各組間累積活產(chǎn)率無顯著性差異(P>0.05)(表5)。

表3 TEF患者不同精子來源周期的實驗室結局比較[M(P25，P75)，%]

表4 各組患者胚胎移植周期的妊娠結局比較[(-±s)，%]

表5 各組患者的累積妊娠率和活產(chǎn)率比較(%)

討 論

不育男性容易出現(xiàn)勃起功能障礙、性欲低下和射精功能障礙，反之，性功能障礙也是導致男性不育的原因之一[9]。由于精神緊張、疲勞等原因，平時本來可以正常手淫排精的男性，在取卵日可能出現(xiàn)無法正常排精，稱之為TEF。IVF治療過程中出現(xiàn)TEF，無創(chuàng)的應對方法包括服用5型磷酸二酯酶抑制劑[10]、精囊和輸精管壺腹部按摩[11]，以及睪丸穿刺獲取精子行ICSI治療[7，12]等。本研究中TEF男性年齡顯著高于病理性射精障礙組，提示男方年齡增加與TEF發(fā)生具有相關性。開始輔助生殖周期前可重點對該人群進行健康宣教，介紹預防性精液凍存的意義。

多數(shù)研究認為，TEF患者采取睪丸取精聯(lián)合ICSI治療與無精子癥的結局無明顯差異[12]。國內單中心研究中108例TEF男性，與對應的OA患者ICSI結局對比，受精率(66.43% vs. 65.25%)、可移植胚胎率(60.76% vs. 60.85%)、妊娠率(51.61% vs. 50.00%)差異均無統(tǒng)計學意義，僅新鮮移植周期妊娠率偏低(25.49% vs. 44.64%)[7]。本研究中TEF受精率低于OA組，但差異尚無統(tǒng)計學意義；TEF組新鮮周期胚胎種植率(5.3% vs. 44.9%)、臨床妊娠率(9.1% vs. 58.5%)和累積妊娠率(40.7% vs. 68.6%)顯著降低(P<0.05)。TEF男性在其正常手淫取精的IVF/ICSI周期，可獲得比TESA+ICSI更高的受精率(68.6% vs. 46.7%)。本組TEF男性和配偶的中位年齡分別為34歲和32歲，高于本中心病例平均年齡。TEF男性往往嘗試多次手淫取精，經(jīng)歷了多次泌精過程，此時進行TESA獲得不成熟精子的概率更高，也對臨床結局產(chǎn)生一定影響。而男方出現(xiàn)TEF，對女方也是強烈的心理應激事件，故對新鮮周期的胚胎移植結局效應尤為明顯，而在復蘇周期效應減弱。

在本研究中，TEF占52.0%(26/50)，其中80.8%(21/26)TEF男性平時精液質量符合常規(guī)IVF標準，原本無需采用更為復雜的ICSI。采用TESA+ICSI，除了改變受精方式，還增加了一次睪丸有創(chuàng)性操作，并可能獲得不理想的妊娠結局，故不值得提倡。而TEF的預防性措施具有重要意義，對于高齡、心理素質差、合并慢性疾病的男性更應注意體外受精前的宣教，可以讓患者了解精液凍存、減少精神緊張的方法。預防性精液凍存也可減少患者精神壓力，使取卵日取精更容易獲得成功。

病理性射精障礙的藥物治療往往效果不佳，而電刺激射精獲得精子質量不佳，通常只能進行ICSI[13-14]。在臨床實踐中，糖尿病相關射精障礙采用睪丸取精聯(lián)合ICSI的方法更為常用，且與OA組ICSI結局相比，受精率、優(yōu)質胚胎率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率無顯著差異[6，15]。脊髓損傷引起的射精障礙，在國內采取電刺激射精的報道不多見，也可采用TESA+ICSI治療。OEF組受精率、胚胎種植率和臨床妊娠率和OA組之間的差異無統(tǒng)計學意義，提示糖尿病等疾病因素暫時尚未對睪丸精子功能產(chǎn)生重大影響。

我國糖尿病發(fā)病率有增加的趨勢，據(jù)統(tǒng)計當前患病率高達11.2%，我國20～79歲糖尿病患者達到1.409億[3]。糖尿病已成為一項重大的公共衛(wèi)生事件。由于糖尿病發(fā)病年齡不僅限于中老年，青壯年糖尿病的生育障礙也日漸成為突出的臨床問題[16]。糖尿病不僅可影響精液質量，也可導致男性勃起功能障礙和射精障礙從而造成男性不育[3]。男性糖尿病性功能障礙人群快速增長，對患者總體生活質量、家庭和諧產(chǎn)生不良影響，應該引起醫(yī)患雙方的重視[3]。目前認為糖尿病導致射精障礙的機制主要為自主神經(jīng)功能受損，輸精管道和盆底肌肉收縮力減弱、喪失或缺乏協(xié)調性[3，17]。本研究中，病理性因素射精障礙病因中糖尿病占三分之一(8/24)。國內另一項報道射精障礙的病因中糖尿病占50.9%[5]。射精障礙男性應更加重視對糖尿病的篩查。

射精障礙并非男性不育的主要原因，由于未予足夠重視，不典型的病例可能被忽略[18]。TEF患者不推薦首選TESA+ICSI作為補救性治療措施，加強重點人群宣教并預防性精液凍存尤為重要；OEF患者更應重視明確病因。本中心初期射精障礙病例的診斷多缺乏系統(tǒng)性的病因分析，且入組病例數(shù)較少，故研究存在一定不足之處。鑒于糖尿病發(fā)病率的增加，對伴有性功能障礙的不育男性常規(guī)進行糖尿病篩查可減少漏診。不僅在射精障礙患者中，總體人群中糖尿病未及時診斷的現(xiàn)象也極為普遍[19]。在男科臨床工作中發(fā)現(xiàn)糖尿病或糖尿病前期的男性，鼓勵患者積極改變生活方式不僅對男性生殖健康，還對我國的公共衛(wèi)生事業(yè)也有一定意義。