血脂異常對(duì)非肥胖不孕患者IVF/ICSI妊娠結(jié)局的影響

孫玉紅，李云，黎淑貞，黎平

(江門市中心醫(yī)院生殖中心，江門 529030)

近年來，不孕癥和代謝紊亂(如血脂異常和肥胖)的發(fā)病率顯著增加[1]，這與不健康的生活方式有關(guān)。迄今為止，激素、代謝和環(huán)境因素對(duì)育齡婦女生殖功能障礙的個(gè)別和綜合影響尚不清楚[2]。值得注意的是，卡路里攝入過多，尤其是高脂肪飲食，是血脂異常和生殖功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)因素[3-4]。在我國(guó)，成人血脂異常的患病率從2002年的18.6%上升到2012年的40.4%[5-6]，成為一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題。血脂異常不僅僅影響著人的心血管系統(tǒng)。有研究指出，女性血脂異常損害女性生殖功能，使獲卵數(shù)減少，或?qū)е滤@胚胎質(zhì)量、數(shù)量下降，對(duì)輔助生殖結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面影響[7-8]。但在這些研究中，血脂異常的群體，其體重均更大且肥胖患者占比高。肥胖對(duì)女性生殖的負(fù)面作用已有較多研究[9-10]，因此非肥胖的血脂異常，是否是女性不孕的獨(dú)立危險(xiǎn)因素值得探討。本文選取非肥胖不孕患者為研究群體，分析血脂異常對(duì)輔助生殖助孕過程及結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2020年10月至2021年12月于江門市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科就診的行體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)助孕的患者臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)女方年齡20～38歲；(2)卵巢儲(chǔ)備正常：抗苗勒管激素(AMH)>1.1 ng/ml或竇卵泡數(shù)(AFC)≥6個(gè)；(3)非肥胖，體質(zhì)指數(shù)(BMI)<28.0 kg/m2。為了避免因使用不同的卵巢刺激方案而產(chǎn)生的偏倚，只有接受使用卵泡期長(zhǎng)方案的第1個(gè)卵巢刺激周期的女性被納入研究。每個(gè)患者只被納入一次分析。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)子宮內(nèi)膜異位癥；(2)多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、甲狀腺功能異常、胰島素抵抗及糖尿病；(3)復(fù)發(fā)性妊娠丟失史；(4)經(jīng)皮附睪穿刺取精(PESA)/睪丸穿刺取精(TESA)；(5)其他子宮發(fā)育異常、男方生殖器畸形等。

本研究共納入426例非肥胖患者。

二、研究方法

1.血脂檢測(cè)及分組：所有選取患者進(jìn)入IVF/ICSI周期前，常規(guī)檢查女方空腹血脂水平。在至少8 h的夜間禁食后采集血樣，然后通過全自動(dòng)生化分析儀(日立7600型，日本)，按試劑盒(上海執(zhí)誠(chéng)生物科技有限公司)說明書要求測(cè)定血清脂蛋白水平，包括總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和甘油三酯(TG)，檢測(cè)采用比色終點(diǎn)法(GOP-PAP法)。根據(jù)2016年《中國(guó)成人血脂異常管理指南》[6]，如果有以下一種或多種情況，則被定義為血脂異常：TC≥5.18 mmol/L，LDL-C≥3.37 mmol/L，HDL-C<1.04 mmol/L或TG>1.70 mmol/L。根據(jù)血脂檢測(cè)結(jié)果將患者分為兩組，血脂異常組(n=156)與血脂正常組(對(duì)照組)(n=270)。

2.治療方案：所有選取患者均采用卵泡期長(zhǎng)方案促排卵。患者于月經(jīng)第2～4天行陰道B超檢查及基礎(chǔ)生殖激素檢測(cè)，無異常予以皮下注射醋酸亮丙瑞林微球(貝依，上海麗珠)3.75 mg降調(diào)，28～40 d達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)(FSH<5 U/L，LH<5 U/L，E2<50 pmol/L，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm，卵泡直徑<5 mm)后啟動(dòng)，予以重組人促卵泡素(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)或重組促卵泡激素β注射液(普麗康，默沙東，美國(guó))150～225 U/d，促排過程中行陰道B超監(jiān)測(cè)和生殖激素水平測(cè)定，根據(jù)卵巢反應(yīng)性調(diào)整用藥劑量，必要時(shí)加用尿促性素(HMG，珠海麗珠)。當(dāng)1～3個(gè)主導(dǎo)卵泡平均直徑≥20 mm或50%～60%以上主導(dǎo)卵泡群徑線≥16 mm時(shí)，于當(dāng)晚予以絨毛膜促性腺激素(HCG，珠海麗珠)4 000～10 000 U或重組HCG(艾澤，默克雪蘭諾，德國(guó))250 μg扳機(jī)，36 h后在陰道B超引導(dǎo)下取卵。

3.授精、胚胎培養(yǎng)及評(píng)級(jí)：取卵后常規(guī)行IVF，授精4 h后根據(jù)第二極體判斷受精情況，若受精率低于30%則行ICSI補(bǔ)救。使用G1培養(yǎng)液(vitrolife，瑞利芙，瑞典)進(jìn)行胚胎培養(yǎng)。卵裂期胚胎依據(jù)胚胎的對(duì)稱性、無核碎片的比例，將胚胎評(píng)級(jí)為：A級(jí)(等大、碎片≤5%)、B級(jí)(不等大、無碎片或等大、碎片≤25%)、C級(jí)(等大或不等大、碎片≤50%)、D級(jí)(碎片>50%)；依據(jù)卵裂球數(shù)目分為<7細(xì)胞、7～9細(xì)胞、>9細(xì)胞。D3為7～9細(xì)胞數(shù)的B級(jí)以上胚胎評(píng)為優(yōu)質(zhì)胚胎。囊胚培養(yǎng)采用序貫培養(yǎng)，參考Gardner囊胚評(píng)分系統(tǒng)[11]進(jìn)行評(píng)分，將評(píng)分≥3BB的胚胎定為優(yōu)質(zhì)囊胚。胚胎培養(yǎng)3～5 d行胚胎移植，移植1～2枚胚胎。

4.黃體支持及妊娠診斷：在胚胎培養(yǎng)3～5 d后，行胚胎移植或全胚冷凍。胚胎移植患者黃體期支持(肌肉注射黃體酮40 mg/d)安排在新鮮周期取卵后開始，胚胎移植后繼續(xù)肌肉注射黃體酮40 mg/d或改用黃體酮陰道緩釋凝膠8%(雪諾同，默克雪蘭諾，英國(guó))90 mg/d，同時(shí)加用地屈孕酮片(達(dá)芙通，雅培，美國(guó))10 mg tid 口服，并持續(xù)到妊娠10周。移植后10～12 d行血清β-HCG檢查，若HCG>10 U/L提示妊娠，繼續(xù)黃體支持。移植后4～5周行陰道超聲檢查確定臨床妊娠及妊娠胎數(shù)，后續(xù)定期隨訪直至活產(chǎn)，及時(shí)記錄是否早期流產(chǎn)、異位妊娠或晚期流產(chǎn)等異常情況。

5.觀察指標(biāo)：一般指標(biāo)：年齡、BMI、不孕年限、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)、血脂4項(xiàng)(TC、TG、HDL-C、LDL-C)、AMH、基礎(chǔ)AFC、促性腺激素(Gn)總量、Gn使用天數(shù)、HCG日子宮內(nèi)膜厚度；促排卵情況：獲卵數(shù)、受精率(受精數(shù)/卵母細(xì)胞數(shù)×100%)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN胚胎數(shù)×100%)；臨床指標(biāo)：取消移植率(取消移植周期數(shù)/取卵周期數(shù)×100%)、種植率(著床胚胎數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%)、臨床妊娠率(臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%)、早期流產(chǎn)率(早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、 兩組患者基礎(chǔ)資料及周期參數(shù)對(duì)比

本研究共納入426例非肥胖患者，其中156例(36.6%)血脂異常(血脂異常組)，270例血脂代謝正常(對(duì)照組)。與對(duì)照組相比，血脂異常組的BMI顯著增加[(21.99±2.56)kg/m2vs.(21.22±2.62)kg/m2，P=0.003]、HCG日的子宮內(nèi)膜厚度更厚[(11.68±3.22)mm vs.(11.04±2.67)mm，P=0.049]；血脂異常組的AFC數(shù)量高于對(duì)照組，但差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.073)；兩組患者在年齡、不孕年限、AMH、bFSH、Gn用量方面均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料及周期參數(shù)比較(-±s)

二、兩組患者治療結(jié)局比較

血脂異常組新鮮移植106例，取消移植50例(因預(yù)防OHSS取消移植占32.0%，HCG日孕酮高占36.0%，子宮內(nèi)膜異常占8.0%，其他占24.0%)；對(duì)照組新鮮移植198例，取消移植72例(因預(yù)防OHSS取消移植占36.1%，HCG日孕酮高占44.4%，子宮內(nèi)膜異常占8.3%，其他占11.2%)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，血脂異常組與對(duì)照組組間的獲卵數(shù)、受精率、不同受精方式占比、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率及取消移植率均無顯著性差異(P>0.05)；血脂異常組的新鮮周期平均移植胚胎數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組間種植率、臨床妊娠率及早期流產(chǎn)率均無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、Logistic回歸分析相關(guān)因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響

由于女方BMI、HCG日子宮內(nèi)膜厚度、患者的AFC數(shù)量、移植胚胎數(shù)量等情況均可能影響患者妊娠結(jié)局，采用Logistic回歸分析校正相關(guān)混雜因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要妊娠結(jié)局指標(biāo)(臨床妊娠率)主要受患者AFC數(shù)量及移植胚胎數(shù)量影響(P<0.05)，而與其他因素包括血脂水平無關(guān)(P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者的治療結(jié)局比較[(-±s)，%]

表3 Logistic回歸分析相關(guān)因素對(duì)妊娠結(jié)局的影響

討 論

在過去幾十年中，大多數(shù)肥胖與生殖的研究通常集中于代謝紊亂對(duì)生殖功能和結(jié)果的影響，如肥胖[1]和多囊卵巢綜合征(PCOS)[12-14]，少有研究調(diào)查獨(dú)立于肥胖之外的母親血脂水平異常對(duì)輔助生殖治療結(jié)果的影響?；诖耍覀冮_展了非肥胖不孕人群中血脂異常對(duì)IVF/ICSI助孕妊娠結(jié)局影響的研究。本研究排除了PCOS、肥胖患者，同時(shí)為排除不同促排卵方案對(duì)臨床結(jié)局造成偏倚，僅選取統(tǒng)一使用卵泡期長(zhǎng)方案促排卵的患者，以深入了解血脂異常對(duì)非肥胖不孕女性患者輔助生殖的影響。

生理學(xué)上，在卵母細(xì)胞成熟、受精和著床前發(fā)育過程中，脂質(zhì)對(duì)能量的產(chǎn)生非常重要。幾項(xiàng)應(yīng)用小鼠模型的研究表明，長(zhǎng)期高脂飲食(HFD)會(huì)導(dǎo)致代謝和生殖障礙，HFD會(huì)導(dǎo)致顆粒細(xì)胞和卵丘細(xì)胞的脂毒性，導(dǎo)致卵泡發(fā)育異常和凋亡增加，最終導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備減少，卵巢炎癥增加和生育率降低，及排卵頻率異常[15-16]。模型小鼠細(xì)胞內(nèi)高血脂環(huán)境以棕櫚酸為主，屬于飽和脂肪酸。Mirabi等[17]認(rèn)為飽和脂肪酸，包括棕櫚酸、硬脂酸等確實(shí)干擾卵母細(xì)胞的發(fā)育，存在負(fù)面影響，但不飽和脂肪酸，包括油酸、二十碳戊烯酸等則對(duì)卵母細(xì)胞有益。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，卵泡和血清中的游離脂肪酸濃度相關(guān)性較弱，血清中高血脂狀態(tài)并不等同于卵泡液內(nèi)的高脂狀態(tài)[18]。對(duì)于非肥胖群體，雖然血清檢測(cè)存在高血脂，但是卵巢內(nèi)是否同樣處于高脂環(huán)境，需要我們進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)探究。本研究結(jié)果表明，血脂異常對(duì)卵巢未產(chǎn)生明顯的損害，兩組患者間的卵巢儲(chǔ)備未表現(xiàn)出顯著性差異，獲卵數(shù)也類似，但受精率有下降趨勢(shì)，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

有研究認(rèn)為，血脂代謝異常影響女性的生殖功能，其機(jī)制在于血脂異常女性體內(nèi)檢測(cè)出腫瘤壞死因子TNF-α釋放水平升高，而TNF-α對(duì)卵母細(xì)胞的發(fā)育成熟過程有調(diào)控作用，高濃度的TNF-a降低卵母細(xì)胞的成熟率，促進(jìn)細(xì)胞凋亡、紡錘體缺陷或微絲分布異常頻率增加，導(dǎo)致染色體排列和細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)異常的卵母細(xì)胞比例增加，從而影響了卵母細(xì)胞的質(zhì)量[19-20]。但上述研究的血脂異常群體為PCOS患者，其本身即存在肥胖、胰島素抵抗、高雄激素等更為復(fù)雜的代謝異常，難以單純地定論為是血脂異常影響了生殖能力。于瀟[7]從胚胎形態(tài)學(xué)入手，研究分析發(fā)現(xiàn)血脂異常會(huì)降低胚胎發(fā)育速度，增加胚胎碎片率，減少患者的優(yōu)胚數(shù)。Liu等[8]的研究也顯示，血脂異常顯著降低ART患者的累積妊娠率。上述研究結(jié)果均顯示血脂異常患者的BMI顯著升高，這表明肥胖和血脂異常有著密切的關(guān)系。肥胖對(duì)生殖的有害影響越來越被認(rèn)識(shí)到，人們一致認(rèn)為肥胖對(duì)女性卵巢及生殖功能的損害是不同內(nèi)分泌和代謝過程改變的結(jié)果，例如類固醇代謝的改變，胰島素、瘦素等的分泌和作用的改變[9]。薈萃分析顯示，與正常體重女性相比，接受體外受精的肥胖女性的活產(chǎn)率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著降低(RR=0.85)[10]。也有研究表明，在肥胖女性中，卵泡液中的細(xì)胞因子、炎癥因子、脂肪因子等代謝組學(xué)均發(fā)生改變[21-22]。本研究排除了PCOS這個(gè)特殊群體，又排除了肥胖這個(gè)不利因素后，結(jié)果并未觀察到血脂異常對(duì)生殖功能的負(fù)面影響。滕文頂?shù)萚23]的研究顯示，血脂正常組與異常組的受精率、優(yōu)胚率、可利用胚胎率、植入率以及臨床妊娠率均無顯著差異，本研究結(jié)果與之相似。但滕文頂?shù)萚23]的研究結(jié)果還表明，血脂異常組獲卵數(shù)減少，流產(chǎn)率增加；而本研究中，兩組患者的獲卵數(shù)及流產(chǎn)率均無顯著性差異，原因可能在于本研究排除肥胖后血脂異常組的BMI雖然仍顯著高于對(duì)照組，但總體平均值僅(21.99±2.56)kg/m2，而滕文頂研究中血脂異常組的BMI平均為(23.66±3.39)kg/m2，明顯高于本研究。隨著BMI的升高，不孕患者的獲卵率逐漸下降，早期流產(chǎn)率逐漸升高[24]。

血脂異常與肥胖相關(guān)，肥胖對(duì)生殖的影響還表現(xiàn)在子宮內(nèi)膜方面。Bellver等[25]觀察了2 656例接受贈(zèng)卵的患者，發(fā)現(xiàn)肥胖患者更容易發(fā)生子宮內(nèi)膜的病變，其妊娠結(jié)局差于非肥胖患者，提示肥胖還可能通過影響子宮內(nèi)膜的容受性影響生殖結(jié)局。本研究排除肥胖患者后，結(jié)果還是發(fā)現(xiàn)血脂異常組的HCG日子宮內(nèi)膜厚度仍明顯厚于對(duì)照組。張靜等[26]在研究PCOS群體的子宮內(nèi)膜厚度與糖脂代謝的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，PCOS患者子宮內(nèi)膜厚度與血清中TG、LDL-C水平呈正相關(guān)關(guān)系，與HDL-C呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，其機(jī)制可能為血清中的高水平血脂會(huì)刺激體內(nèi)胰島素的分泌，子宮內(nèi)膜局部微環(huán)境中的胰島素也相應(yīng)增加，胰島素結(jié)合子宮內(nèi)膜上的胰島素受體，刺激其生長(zhǎng)，子宮內(nèi)膜厚度增加。但單純子宮內(nèi)膜厚度不能預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性[27]。本研究?jī)山M患者HCG日子宮內(nèi)膜平均厚度均在11 mm以上，均超過移植標(biāo)準(zhǔn)，雖然血脂異常組子宮內(nèi)膜厚度更厚，但行新鮮胚胎移植的患者超聲均顯示內(nèi)膜均勻，未見病變征象，組間胚胎種植率也無顯著差異；兩組患者中因子宮內(nèi)膜異常取消移植占比(血脂異常組8.0% vs.對(duì)照組8.3%)也類似；進(jìn)一步采用Logistic回歸分析校正相關(guān)混雜因素后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要妊娠結(jié)局指標(biāo)(臨床妊娠率)主要受患者AFC數(shù)量及移植胚胎數(shù)量影響，而與HCG日子宮內(nèi)膜厚度、血脂水平等無關(guān)。因此本研究結(jié)果提示，血脂異常沒有對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生明顯影響。

本研究單純研究女方的血脂水平是否為影響輔助生殖結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，排除了肥胖或PCOS、胰島素抵抗等不利因素，為臨床工作提供一定的指導(dǎo)意見。但本研究存在一些局限性：(1)由于該研究為回顧性研究，我們無法調(diào)查未知的混雜因素，例如在IVF/ICSI治療之前或期間的飲食習(xí)慣改變或干預(yù)；(2)未檢測(cè)男方的血脂水平，無法評(píng)估男方的血脂水平對(duì)生殖結(jié)局的影響，這是今后需要繼續(xù)努力的方向之一；(3)由于樣本量的原因，沒有進(jìn)行血脂1項(xiàng)異常和多項(xiàng)異常的亞組分析，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量去研究；(4)本研究?jī)H分析新鮮移植周期的妊娠結(jié)局，未繼續(xù)隨訪病例，缺乏累積妊娠率和累積活產(chǎn)率的研究成果；(5)本研究?jī)H為單中心的回顧性臨床病例分析，需要進(jìn)一步的前瞻性研究和更大規(guī)模的多中心臨床研究來驗(yàn)證這些結(jié)果，同時(shí)需要設(shè)計(jì)基礎(chǔ)研究，檢測(cè)普通非肥胖血脂異常人群的卵泡液中血脂指標(biāo)情況，并進(jìn)行代謝組學(xué)的分析來獲得更可靠的證據(jù)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在普通非肥胖女性不孕人群中，血脂異常對(duì)IVF/ICSI助孕過程及妊娠結(jié)局并未產(chǎn)生明顯不良影響。提示在臨床工作中，對(duì)于正常人群的血脂異常，可暫時(shí)不必過度憂慮，及時(shí)提供營(yíng)養(yǎng)咨詢，控制體重，預(yù)防肥胖更加重要。