小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標體系的構(gòu)建

盧芳燕 張婉瑩 宋運蓮 王燕 戴燕紅 王華芬

小腸移植是目前治療各種原因所致短腸綜合征及不可逆性腸功能衰竭的首選手段之一。隨著免疫抑制劑的發(fā)展和外科技術(shù)的成熟，小腸移植已從臨床試驗階段過渡到應(yīng)用階段，患者預(yù)后顯著改善。小腸移植術(shù)后，患者1年及5年的存活率分別為70．2%、50．6%[1]。中華醫(yī)學會器官移植學分會發(fā)布了《中國成人小腸移植臨床診療指南（2016版）》[2]和《小腸移植護理技術(shù)操作規(guī)范》[3]，為我國小腸移植圍手術(shù)期管理的規(guī)范化、標準化提供了指引。如何確保臨床指南和技術(shù)操作規(guī)范的有效落實是護理管理者亟待解決的重要課題。質(zhì)量評價是改善服務(wù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，科學的評價指標是質(zhì)量評價的關(guān)鍵[4]。目前國內(nèi)外關(guān)于小腸移植護理的研究主要集中于個案報道及圍手術(shù)期護理經(jīng)驗總結(jié)，而關(guān)于圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價的研究甚少，缺乏科學、可量化的護理質(zhì)量評價指標體系。因此，本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型為理論框架，采用文獻分析、德爾菲法及層次分析法，構(gòu)建一套小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標體系，為客觀評價小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究小組

研究小組由6名成員組成，包括器官移植?？谱o士培訓基地負責人1名、基地秘書1名，器官移植專科護士2名，均具有本科及以上學歷、中級及以上職稱，從事器官移植護理工作年限＞10年；器官移植護理科研骨干2名，均為護理碩士研究生。研究小組主要負責查閱文獻、擬訂指標條目池、遴選函詢專家、編制專家函詢問卷、進行專家函詢，對專家提出的意見進行整理、分析和歸納，根據(jù)專家意見修改指標體系，進行數(shù)據(jù)分析等。本研究已通過醫(yī)院臨床研究倫理委員會審查（編號：2020IIT同意函第1062號）。

1.2 初步擬訂指標體系

研究小組以“小腸移植/器官移植”“護理質(zhì)量/護理安全”“質(zhì)量指標/質(zhì)量評價”為中文檢索詞，檢索萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通等中文數(shù)據(jù)庫；以“small intestine transplantation/organ transplantation”“nursing quality/nursing safety”“quality indicators/quality assessment/nursing evaluation research”為英文檢索詞，檢索Cochrane Librar y、PubMe d、Embas e、UpToDate、國際指南協(xié)作網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、澳大利亞喬安娜布里斯研究所（Joanna Briggs Institute Library，JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫等英文數(shù)據(jù)庫及相關(guān)網(wǎng)站，并對以上檢索詞采用不同的檢索策略。檢 索時限為2011年1月至2021年11月。文獻排除標準：無法獲取全文的文獻；重復(fù)發(fā)表的文獻；質(zhì)量等級為C級的文獻。由2名護理碩士研究生獨立完成文獻的檢索、篩選及質(zhì)量評價，若存在意見不一致時，咨詢器官移植領(lǐng)域的權(quán)威專家進行評定。本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)等級與質(zhì)量評定標準對相關(guān)文獻進行等級與質(zhì)量評價。通過以上數(shù)據(jù)庫的檢索，共獲得2653篇文獻，經(jīng)過去重、標題與摘要過濾、閱讀全文并進行文獻質(zhì)量評價，最終納入相關(guān)文獻14篇[2-3，5-16]。經(jīng)文獻分析提取初級指標條目，按照Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型進行指標構(gòu)建，形成小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標體系初稿，包括一級指標3項、二級指標12項、三級指標60項。組織研究小組多次討論，結(jié)合臨床實踐，修改、補充評價指標，增加三級指標3項。補充后的指標體系包括一級指標3項、二級指標12項、三級指標63項。

1.3 擬訂專家函詢問卷

于2021年12月選取移植中心護理管理者2名、?？谱o士2名、小腸移植醫(yī)療專家1名進行預(yù)函詢，對指標體系結(jié)構(gòu)、條目內(nèi)容等進行評定。根據(jù)預(yù)函詢專家意見將二級指標中“臨床護理”修改為“護理評估”；將三級指標中“肝功能評估落實率”修改為“腸衰竭相關(guān)性肝病評估落實率”，“小腸內(nèi)鏡檢查落實率”修改為“移植小腸經(jīng)造口內(nèi)窺鏡檢查配合完善率”，“皮膚消毒落實率”修改為“皮膚護理落實率”；刪除 “醫(yī)院支持系統(tǒng)”1項二級指標；刪除 “血標本留取準確率”“跌倒/墜床風險評估落實率”“壓力性損傷評估落實率”3項三級指標；增加“出入量管理達標率”“口腔黏膜炎發(fā)生率”2項三級指標。研究小組討論并修訂，最終形成第1輪專家函詢問卷，包括3項一級指標、11項二級指標、62項三級指標。函詢問卷由3個部分組成。①前言：包括研究背景、目的、研究方法、問卷填寫說明、問卷回收時間及聯(lián)系方式。②問卷正文：包括各項指標的具體內(nèi)容及修改意見。專家對各項指標重要性的判斷，依據(jù)Likert 5級評分法從“非常不重要”到“非常重要”分別賦1～5分。在修改意見欄中，專家可提出個人意見或建議，并說明增加或刪除指標的理由。③專家基本情況調(diào)查表，包括專家的一般資料、判斷依據(jù)及對調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度等。

1.4 確定函詢專家

采用目的抽樣法，確定函詢專家入選標準：①本科及以上學歷，中級及以上職稱；②在器官移植或結(jié)直腸外科相關(guān)領(lǐng)域工作年限＞5年的護理管理、護理實踐、臨床醫(yī)療專家；③自愿參加本研究，且能完成2輪專家咨詢。

1.5 實施專家函詢

于2021年12月至2022年1月進行專家函詢，采用現(xiàn)場調(diào)研與問卷星相結(jié)合的方式進行問卷的發(fā)放與回收。對問卷填寫不清楚者，通過電話或現(xiàn)場確認。第1輪問卷回收后，研究小組對數(shù)據(jù)進行整理和分析，根據(jù)指標篩選標準和專家意見組織小組討論，對指標進行調(diào)整，形成第2輪專家函詢問卷，并進行函詢。2輪函詢后，專家對各項指標的評價意見趨于一致，停止函詢，最終形成了小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標體系。指標篩選以重要性賦值均數(shù)＞3．50，滿分率＞20%，變異系數(shù)＜0．25為標準[17]。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 25．0、yaahp 11．0軟件對函詢結(jié)果進行統(tǒng)計與分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率表示；計量資料采用均數(shù)±標準差表示。專家積極系數(shù)采用問卷回收率和意見提出率表示；專家權(quán)威程度采用專家的權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，為專家判斷系數(shù)（Ca）與熟悉程度系數(shù)（Cs）的算數(shù)平均值；專家意見的協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)、肯德爾和諧系數(shù)表示。應(yīng)用層次分析法聯(lián)合德爾菲法結(jié)果確定各項指標權(quán)重和組合權(quán)重。本研究以第2輪德爾菲法重要性賦值均數(shù)的差值確定Saaty標度，形成了由目標層（小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標體系）、準則層（一級指標、二級指標）、方案層（三級指標）組成的層次結(jié)構(gòu)模型，通過構(gòu)建判斷矩陣，進行層次單排序及一致性檢驗，獲得各項指標的權(quán)重及組合權(quán)重，得出一致性系數(shù)（CR值）。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況

本研究共有16名專家完成2輪函詢，包括護理管理專家8名（護理部主任1名、移植監(jiān)護室及移植病房護士長4名、結(jié)直腸外科護士長1名、小腸移植中心護士長2名）、小腸移植醫(yī)學領(lǐng)域?qū)＜?名、器官移植?？谱o士2名、器官移植臨床護理骨干2名。專家年齡：35～55（41．56±5．75)歲；工作 年 限：5～ 10年2名（12．4%），11～19年7名（43．8%），20年及以上7名（43．8%）；學歷：碩士及以上7名（43．8%），本科9名（56．2%）；職稱：高級8名（50．0%），中級8名（50．0%）。

2.2 專家的積極性及權(quán)威程度

2輪專家函詢各發(fā)放問卷16份，均全部回收，有效回收率均為100%。2輪函詢分別有14名（87．5%）、5名（31．3%）專家提出了建設(shè)性意見。2輪專家的Cr值均為0．88，權(quán)威程度較高，結(jié)果具有可信性。

2.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度

第1輪專家函詢的變異系數(shù)為0～0．235，肯德爾和諧系數(shù)為0．105；第2輪專家函詢的變異系數(shù)為0～ 0．201，肯德爾和諧系數(shù)為0．187（均P＜0．001），說明專家協(xié)調(diào)程度較高。

2.4 指標修改情況

第1輪專家函詢后，根據(jù)指標篩選標準、結(jié)合專家意見及小組討論結(jié)果，對指標進行以下修訂。①修改二級指標1項：將“醫(yī)院物資配備”修改為“環(huán)境及急救設(shè)施設(shè)備”。②修改三級指標3項：將“層流病房標準達標率”修改為“移植層流病房潔凈度”，將“心理評估落實率”修改為“社會心理評估落實率”，將“腸造口并發(fā)癥發(fā)生率”修改為“腸造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率”。③增加三級指標2項：包括“移植腸排斥反應(yīng)評估準確率”“移植腸血管并發(fā)癥評估準確率”。

第2輪專家函詢后，修改三級指標1項：將“腸造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率”修改為“移植腸造口并發(fā)癥發(fā)生率（造口水腫、造口出血、造口狹窄、造口缺血壞死、造口回縮、造口脫垂）”“移植腸造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率（造口周圍皮膚損傷、皮膚黏膜分離）”。增加三級指標1項：“肝功能不全發(fā)生率”。最終形成的小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標體系包括一級指標3項，二級指標11項，三級指標66項。將專家函詢結(jié)果與層次分析法結(jié)合，計算各指標的權(quán)重及組合權(quán)重，其中一級、二級指標的CR值均＜0．100，見表1。

3 討論

3.1 小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標體系具有較好的科學性和可靠性

本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型為理論框架，在文獻分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合德爾菲法及層次分析法構(gòu)建了小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標體系，具有科學的理論支撐且研究方法合理[18]。遴選的專家不僅具有豐富的器官移植臨床實踐經(jīng)驗和管理經(jīng)驗，還具有豐富的質(zhì)量評價經(jīng)驗。14名（87．5%）專家在相關(guān)領(lǐng)域工作10年及以上，8名（50．0%）為高級職稱；涵蓋了護理質(zhì)量控制、器官移植重癥監(jiān)護室、器官移植病房、結(jié)直腸外科的護理管理專家；器官移植?？谱o士及臨床護理骨干；小腸移植醫(yī)療專家及重癥監(jiān)護醫(yī)療專家。16名專家對該領(lǐng)域均熟悉，代表性好。本研究2輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，提出建議的專家比例分別為87．5%、31．3%，表明專家對本研究積極性較高。2輪專家的Cr值均為0．88，表明專家權(quán)威性較高；變異系數(shù)為0～0．235和0～0．201，肯德爾和諧系數(shù)分別為0．105和0．187（均P＜0．001），表明專家的意見較為一致。此外本研究應(yīng)用層次分析法對各項指標的權(quán)重進行一致性檢驗，計算出一級、二級指標的CR值均＜0．100，表明指標體系的權(quán)重分配合理[19]。由此可見，本研究構(gòu)建的小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標體系具有較好的科學性和可靠性。

3.2 質(zhì)量評價指標體系能較好地反映小腸移植圍手術(shù)期護理的?？菩院吞禺愋?/h3>

本研究基于三維質(zhì)量評價模型構(gòu)建護理質(zhì)量評價指標體系，指標內(nèi)容重點突出“小腸移植”和“移植腸”2個核心要素。

3.2.1 專科性

由于小腸是一個含有豐富淋巴細胞的高免疫器官，術(shù)后免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生率高達87．5%；小腸的腸腔內(nèi)含有大量細菌，術(shù)后因有創(chuàng)導(dǎo)管及有創(chuàng)監(jiān)測、腸黏膜屏障功能破壞導(dǎo)致細菌移位、長期使用免疫抑制劑等原因，細菌感染的發(fā)生率高達90%[20]。而且小腸移植受者術(shù)前長期全靜脈營養(yǎng)易導(dǎo)致肝功能障礙；術(shù)中低血壓、鈣調(diào)蛋白抑制類免疫抑制藥物和腎毒性抗生素的應(yīng)用等，易發(fā)生移植術(shù)后腎功能不全。因此小腸移植被認為是目前極具挑戰(zhàn)性的腹腔臟器移植，其手術(shù)復(fù)雜、專科性強、并發(fā)癥多、管理難度極大。營養(yǎng)不良、細菌移位、排斥反應(yīng)、心理應(yīng)激、腸功能的恢復(fù)等是小腸移植圍手術(shù)期護理的難點，也是影響小腸移植受者預(yù)后的重要因素[21]。因此本研究重點圍繞營養(yǎng)風險評估，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持，口腔、皮膚及導(dǎo)管相關(guān)性感染的防控，保護性隔離措施的落實，免疫抑制劑的使用及血藥濃度的監(jiān)測，社會心理評估與干預(yù)等設(shè)置過程評價指標；將醫(yī)院感染發(fā)生率（包括呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、腸道感染、口腔黏膜炎、腹腔感染等）、排斥反應(yīng)發(fā)生率、肝功能不全發(fā)生率、移植術(shù)后腎功能不全發(fā)生率設(shè)置為主要的臨床結(jié)局指標，突出了小腸移植的?？菩?。

3.2.2 特異性

與肝移植、腎移植不同，小腸移植急性排斥反應(yīng)的診斷缺乏可靠的血清學指標，需要通過臨床癥狀和體征、內(nèi)鏡及病理學檢查進行診斷[2]。移植腸造口是移植腸的觀察口，也是監(jiān)測移植腸存活、排斥反應(yīng)及移植腸功能恢復(fù)的重要途徑。因此本研究設(shè)置移植腸造口的評估與護理、移植腸排斥反應(yīng)的評估與觀察、糞便及造口液標本留取、移植小腸經(jīng)造口內(nèi)窺鏡檢查配合等指標作為過程評價指標；將腸造口及周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率（造口水腫、造口出血、造口狹窄、造口缺血壞死、造口回縮、造口脫垂、造口周圍皮膚損傷、皮膚黏膜分離）等作為臨床結(jié)局指標，充分體現(xiàn)了小腸移植的特異性。而且移植腸功能的恢復(fù)是一個漫長、漸進的過程，其完全恢復(fù)需要數(shù)月甚至數(shù)年，需要開展長期規(guī)范的延續(xù)性照護，因此從隨訪檔案建立、隨訪及服藥依從性、造口居家護理及自我監(jiān)測等方面設(shè)置評價指標，以確保小腸移植受者的遠期療效。

4 小結(jié)

本研究以Donabedian的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模型為理論框架，通過文獻分析、德爾菲法及層次分析法，構(gòu)建了小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價指標體系，包括一級指標3項、二級指標11項、三級指標66項，具有較強的?？菩院吞禺愋?，能為我國小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量監(jiān)測及評價提供依據(jù)。但由于國內(nèi)的小腸移植起步較晚，目前開展小腸移植的中心較少，因此遴選的專家來源缺乏區(qū)域廣泛性，咨詢結(jié)果可能存在一定的局限性。隨著小腸移植技術(shù)的推廣應(yīng)用，未來可繼續(xù)進一步優(yōu)化和完善指標體系。下一步的研究重點是開展該指標體系的實證研究，實現(xiàn)基于數(shù)據(jù)的小腸移植圍手術(shù)期護理質(zhì)量持續(xù)改進。