老年冠心病患者運動康復的研究進展

郭鑫田 桑文鳳 王亞欣 孫靜靜 王丹

隨著經濟和社會的發(fā)展，我國冠心病的發(fā)病率和病死率不斷上升，截至2020年，60歲以上人群冠心病患病率為27．8‰，冠心病病死率高達1/1000，是我國居民的主要死因之一[1]。冠心病的治療不應僅關注發(fā)病后的積極血管重建治療，進行科學合理的二級預防和長期的心臟康復治療同樣重要[2-3]。循證醫(yī)學證據(jù)表明，以運動為基礎的心臟康復可改善患者的活動耐力、身體功能狀況和負性情緒，降低心血管病的病死率和再入院風險[4]?！睹绹用耋w育鍛煉指南》[5]建議，在能力和條件允許的情況下，推薦老年人盡可能多地進行體育鍛煉，即使是中等強度體育鍛煉或替代久坐的行為同樣能給健康帶來益處。但由于老年冠心病患者活動耐力低、心肺功能較差等身體狀態(tài)特異性，老年冠心病患者在運動康復項目中參與度低、依從性差成為亟待解決的問題[6-7]。諸多研究相繼證實了運動康復在老年冠心病患者中應用的安全性和有效性，本研究旨在對國內外老年冠心病患者運動康復的相關研究進行綜述，為醫(yī)護人員制訂老年冠心病患者運動康復方案提供參考。

1 老年冠心病患者運動處方

心臟康復通過藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方和患者教育五大處方聯(lián)合作用，為心血管疾病患者在疾病急性期、恢復期、維持期以及整個生命過程中提供生理、心理和社會的全面和全程管理服務和關愛。其中，運動處方是心臟康復五大處方的核心內容，包含I期住院期心臟康復、Ⅱ期門診期心臟康復和Ⅲ期社區(qū)/家庭心臟康復[8]。美國心臟病協(xié)會、美國心臟病學會基金會和歐洲心血管預防和康復協(xié)會綜合大量臨床研究和系統(tǒng)評價結果，并應用循證的方法進行評價，推出了包含運動內容的心血管病康復指南[9-10]，我國也相繼推出了冠心病患者運動治療專家共識[11]。因老年冠心病患者的身體功能和疾病進展程度相差懸殊，所以，醫(yī)護專業(yè)人員應制訂個體化運動處方，且運動處方是動態(tài)變化的，應依據(jù)患者疾病康復狀況和心理社會狀態(tài)適時地調整。

1.1 運動方式

根據(jù)老年人的特點，可以采用多種形式相結合的運動方式，包括平衡訓練、有氧運動和抗阻訓練等。Deng等[12]實施了一項有監(jiān)督的有氧運動，結果證明了早期心肺運動試驗訓練在老年冠心病經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）術后患者群體中的安全性和有效性。立陶宛的一項研究對老年心臟手術術后患者進行運動康復訓練，對照組實施常規(guī)運動訓練計劃，包括功率自行車訓練、有氧健身操和呼吸鍛煉，主要以有氧訓練為主；干預組在對照組的基礎上，增加了額外的抗阻訓練和平衡訓練[13]?？棺栌柧毧捎行Ц纳评夏耆怂ト鯛顟B(tài)和肌肉質量[14]，但少有研究探討單純抗阻訓練和平衡訓練對老年冠心病患者心臟康復的影響。心肺運動試驗、跑步機、功率自行車等運動方式，雖能準確評估患者的運動強度以達到最佳的運動康復效果，但人力、物力消耗多，且受時間和空間限制，不利于患者長期堅持和在社區(qū)環(huán)境中推廣。董良杰等[15]將八段錦應用于老年冠心病PCI術后患者，結果顯示，干預組康復效果顯著。中醫(yī)運動療法（如太極、八段錦、五禽戲等）是一種包含平衡和抗阻訓練的多組分有氧運動，其在冠心病患者中的療效與安全性已得到了驗證[16-18]。它要求患者雙腿略彎曲并支撐身體，整個練習過程中身體和兩腿之間的重心不斷轉換，且其動作簡單、柔和緩慢、動靜相間，適宜老年群體練習。綜上可見，中醫(yī)運動療法在老年冠心病患者中的應用和療效評價可能是未來運動康復領域研究的熱點。

1.2 運動強度

老年冠心病患者適宜的運動強度有低強度和中等強度。大多數(shù)研究通過最大攝氧量（VO2max）、最大心率（HRmax）和Borg自感疲勞程度等指標來評估運動強度，同時可來判斷運動過程中患者身體狀況是否耐受、運動強度有無過度。健康成人25%～59% VO2max、35%～ 69% HRmax、Brog自感疲勞量表10～14分及30%～69%靜力性最大抗阻訓練最大負荷的運動強度為低至中等運動強度。Chen等[19]對年齡為（65±10）歲的慢性心力衰竭患者進行1～2周的八段錦訓練，依據(jù)心肺運動試驗結果可得，八段錦的運動強度為44% VO2max、67% HRmax，將它歸類為中等強度運動。此外，步行訓練、太極拳訓練和養(yǎng)生瑜伽等都屬于中等強度運動，在老年冠心病患者中應用廣泛，并取得了良好的康復效果。陳影等[20]對居家老年冠心病伴衰弱患者實施心肺康復運動，有氧操強度設定依據(jù)為Borg自感疲勞量表評分在11～ 14分之間；進行抗阻訓練時，要求患者單次重復最大負荷的運動強度為50%～60%，患者可依據(jù)實際情況適當提高強度，但不應超過70%，結果證實該運動強度是安全有效的。老年冠心病患者初始運動訓練需要在醫(yī)學監(jiān)護下進行，醫(yī)護人員指導患者掌握運動訓練的預警信號，包括胸部不適、頭暈或頭痛、心律失常、心率加快、氣喘等，以保證運動過程中的安全。

1.3 運動頻率與持續(xù)時間

目前指南推薦冠心病患者適宜的運動頻率和時間為5～7次/周，30～60 min/次[8]，老年患者運動頻率及持續(xù)時間尚不確切。由于有氧運動能力隨著年齡的增長而呈現(xiàn)下降趨勢，且老年人可能受多種慢性疾病的影響，可酌情降低運動頻率或減少持續(xù)時間[5]。在一項對老年冠心病患者的養(yǎng)生瑜伽實驗中，干預組患者年齡為（66．49±6．65）歲，運動頻率及時間設為3次/周，20 min/天[21]。Scherrenberg等[22]實 施 以運動為基礎的心臟康復，其中干預組患者年齡為（72．3±5．3）歲，進行中等強度訓練，5次/周，每次至少30 min以上。此外，研究者大多僅關注運動康復訓練計劃內的時間，而較少關注患者的日常體力活動（如工作、家務活動或通勤）[23]。日常體力活動的增加是老年患者活動耐力增強的重要表現(xiàn)，也是心血管疾病二級預防的重要內容，研究者需要對老年冠心病患者的綜合運動能力和時間進行系統(tǒng)評估，以期提供更適合患者的運動康復處方。

1.4 運動場所

目前實施的老年冠心病患者運動康復場所主要以醫(yī)院、心臟康復中心和居家為主。美國心臟病協(xié)會聲明，對于臨床病情穩(wěn)定的低、中度風險或不能參加傳統(tǒng)醫(yī)療機構監(jiān)督的心臟康復計劃的患者，居家心臟康復可能是一個合理的選擇[24]。但居家運動康復模式缺乏直接監(jiān)督，可能會導致老年冠心病患者的運動效率下降，動機性訪談策略或許是提高居家運動康復依從性的方法之一[25]。Snoek等[26]針對老年冠心病患者開展遠程居家運動康復，通過電話進行定期的動機性訪談，以促使患者達到運動訓練的目標；結果證實6個月患者完成率為89%，整個研究過程中心臟不良事件發(fā)生率低且與干預無關。老年人電子信息素養(yǎng)低、理解能力和接受能力差等，可能是開展老年冠心病患者居家運動康復的阻礙因素[27]。有研究表明，老年患者及主要照顧者對居家運動康復相關信息和技術的需求程度高[28]，這提示專業(yè)人員進行居家運動干預時，要重視對患者及主要照護者電子信息素養(yǎng)的教育。同時，患者主要照護者的參與有助于保證老年冠心病患者居家康復的安全性，提高運動自我效能感。

1.5 運動處方的制訂者和實施者

運動處方的制訂和實施需要多學科合作，如康復治療學、臨床醫(yī)學、護理學、營養(yǎng)學等人員參與其中，這樣才能制訂出科學且切實可行的運動處方。其中護理人員在老年慢性病患者運動康復體系中的重要性已經逐漸凸顯，以護理人員為主導的運動康復具有可以緊密聯(lián)系多學科之間的合作、提高患者運動依從性等優(yōu)勢[29]。Su等[30]實施了護士主導的遠程醫(yī)療心臟康復項目，隨機對照研究結果證實，以護理人員為主導的居家運動康復取得了臨床益處。目前以護理人員為主導的運動康復研究數(shù)量較少，護理人員應積極參與老年冠心病患者康復運動，成為患者運動康復實施和促進患者長期堅持運動康復的重要力量。

2 老年冠心病患者運動康復的安全性及目標人群

老年冠心病患者運動康復研究尚處于起步階段。為保證運動康復的安全性和有效性，較多研究者納入心功能Killip分級I至Ⅱ級、穩(wěn)定型心絞痛以及Ⅱ、Ⅲ期心臟康復的老年冠心病患者[15，21，30]為研究對象。I期心臟康復指心肌梗死急性期患者在住院時實施的心臟康復，急性心肌梗死急診PCI術后無嚴重并發(fā)癥的患者，術后返回病房4 h后即可開始心臟康復，術后12～72 h內，可根據(jù)患者自身情況，在醫(yī)護人員的監(jiān)督下循序漸進地下床進行活動訓練[8]。一項針對ST段抬高型心肌梗死患者介入治療術后I期運動康復的實驗中，研究者納入年齡60～75歲、Killip分級I至Ⅱ級的患者，結果顯示，患者均未發(fā)生心血管不良事件，I期運動康復訓練在該人群中安全、可行[31]。而一項針對首發(fā)急性心肌梗死患者的運動恐懼橫斷面研究中，年齡≥60歲的患者占52．3%，研究者納入了Killip分級≤Ⅲ級的血運重建治療后48～72 h病情穩(wěn)定的患者[32]。

老年冠心病患者多合并數(shù)種并發(fā)癥、身體狀況不穩(wěn)定或處于虛弱狀態(tài)，對心臟運動康復的需求最大，而研究者為了確保研究人群的同質性，經常將這類研究人群排除。Kitzman等[33]在因急性失代償性心力衰竭住院的老年患者群體中進行住院期間運動康復干預，研究對象為紐約心功能分級Ⅱ至IV級、平均有5種合并癥，且干預組年齡為（73．1±8．5）歲的患者。陳影等[20]的研究納入了Tilburg衰弱量表測試處于衰弱期的居家老年冠心病患者，并對該人群進行運動康復干預。劉曉燕等[34]將基于個案管理模式的運動訓練方案應用于老年冠心病合并糖尿病的冠狀動脈旁路移植術術后患者，I期心臟康復階段就開始實施。由此可見，未來研究應開展不同心臟康復階段、疾病種類、身體狀態(tài)、心功能級別和治療方式下老年冠心病患者的運動康復實驗，進一步為運動康復的安全性和目標人群的適應性提供證據(jù)支撐。

3 老年冠心病患者運動康復的常用評價指標

3.1 活動耐受性

目前研究已證實活動耐受性的增強可以改善老年慢性病患者的不良臨床結局。老年冠心病患者運動康復時活動耐受性的評估指標主要包含6分鐘步行試驗、簡易體能測試和峰值攝氧量（VO2peak）等。老年患者6分鐘步行試驗距離增加45 m，提示其體力活動水平改善具有臨床價值。一項來自瑞士的6個心臟康復中心的13612名老年患者的隊列研究數(shù)據(jù)顯示，治療后患者6分鐘步行試驗結果增加了（113．5± 90．5）m[35]。Egle等[13]對接受介入治療術后的老年冠心病患者進行運動干預，結果顯示，12周后干預組簡易體能測試結果得到了顯著改善（P＜0．05），VO2peak提高了1．8 mL/（kg·min），但兩組間差異無統(tǒng)計學意義。在一項年齡≥65歲的老年冠心病患者運動康復的研究中，6個月后的結果表明，干預組患者VO2peak有改善，而對照組無改善，且干預組VO2peak的改善持續(xù)到隨訪后1年[26]?？陀^指標可以更精準地反映運動干預的臨床效果，但由于老年冠心病患者身體狀態(tài)基線水平較差，可能造成結局指標變化不顯著。為此，研究者應該制訂持續(xù)的運動計劃，以促進老年冠心病患者長期運動能力的改善。

3.2 平衡功能

跌倒是老年人常見的意外事件，跌倒事件對老年人的身體功能和心理狀態(tài)可能產生不良結果。平衡鍛煉有助于提高身體功能的各個方面，指南建議老年人參加不同類型的體育活動以增強身體功能并防止跌倒[36]。Liu等[37]對年齡為（68．94±4．37）歲的冠心病患者實施居家太極康復鍛煉，并用8英尺起-走測試評估患者動態(tài)平衡情況，結果顯示，太極組測試結果改善顯著（P＜0．05）。在一項對老年心力衰竭患者的研究中，運動康復的內容包括4個身體功能領域（力量、平衡、移動和耐力）的鍛煉，干預組站立平衡測試結果顯示了良好的康復效果（P＜0．05）[33]。專業(yè)人員制訂運動康復計劃時，需要依據(jù)老年冠心病患者體力活動水平和身體平衡功能實際狀況而定。此外，進行不同類型的運動康復，尤其是包含平衡訓練的運動康復計劃對老年患者格外重要[38]。

3.3 心理狀態(tài)

負性情緒與冠心病患者身體健康狀況改善密切相關。王杏芬等[39]對老年冠心病PCI術后患者進行運動康復聯(lián)合心理治療干預，分為常規(guī)藥物治療組、運動訓練組和運動聯(lián)合心理治療組，采用漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表評估患者12周后焦慮、抑郁改善情況；研究結果顯示，運動訓練可以改善患者焦慮和抑郁水平，而運動聯(lián)合心理治療改善效果比單純運動訓練更為顯著。此外，運動恐懼和對心臟康復的危險性認知是多數(shù)患者拒絕參與心臟康復的重要原因。傳統(tǒng)運動訓練需要患者盡力達到一定的心率和運動強度，而太極等中醫(yī)運動療法的動作簡單、柔和，并專注呼吸訓練，一定程度上能顯著克服患者的運動恐懼[18]；且它可對老年冠心病患者的抑郁癥狀產生有益作用，可能歸因于心身運動調節(jié)的交感-迷走神經平衡[40]?？茖W且成熟的研究方法對老年冠心病患者康復效果改善顯著，同時輔以必要的心理指導和健康教育，進而提高患者運動自我效能和運動康復依從性。

3.4 健康相關生活質量

健康相關生活質量是老年冠心病患者運動康復的重要評價指標之一，常用的評估工具有簡明健康量表、西雅圖心絞痛量表等。劉曉燕等[34]對老年冠心病合并糖尿病的冠狀動脈旁路移植術術后患者進行長達12個月的運動干預及隨訪，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者簡明健康量表各維度得分均顯著高于對照組（P＜0．05）。陳日宇等[21]將養(yǎng)生瑜伽應用于老年冠心病患者，結果顯示，12周時西雅圖心絞痛量表得分顯著改善（P＜0．05）。可能因為運動鍛煉可增強老年患者活動耐受性、改善身體功能及負性情緒，這些綜合的因素促進了患者生活質量的提升。關注生活質量，是以人的整體為中心的護理理念的重要表現(xiàn)，未來研究應繼續(xù)進行患者出院后心臟康復的延續(xù)護理，并探討不同疾病和身體功能狀態(tài)下運動康復與生活質量的關系。

3.5 臨床不良事件

目前老年冠心病患者的運動康復研究中，多使用病死率、任何原因再住院率為臨床不良事件的結局指標。在對老年冠心病患者進行運動康復干預的研究中，為期12個月的隨訪結果并未顯示出對臨床不良事件的有益影響[26，41]。一項Meta分析報告，60歲以上老年人每天步行6000～8000步，可以有效降低全因死亡率[42]。因此，在未來老年冠心病患者的研究中仍需要探討運動干預是否可以減少患者臨床不良事件，并要延長干預時間和進行長期的跟蹤與隨訪。

4 小結

目前研究表明，運動康復對老年冠心病患者身心健康產生了積極影響，但老年患者運動干預相關研究仍以小樣本研究為主，尚處于起步階段。未來研究關注的重點應放在驗證老年冠心病患者不同疾病階段和目標人群運動康復的安全性、有效性，以及評價其生活質量和臨床不良事件等結局指標。因此，在未來的研究中應該進行方法嚴謹、大樣本、多中心的研究，進一步探索簡單易行、安全有效和符合我國醫(yī)療資源水平的運動干預方法，構建基于循證證據(jù)的運動評估和實踐方案，讓更多的老年冠心病患者受益。