慢性阻塞性肺疾病患者體力活動現(xiàn)狀及干預(yù)措施的研究進(jìn)展

胡嬌嬌 王建寧 龔翠穎 梁慧 鄭茹春 黃秋霞

慢性阻塞性肺疾?。–hronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病，受人口老齡化、吸煙和空氣污染等因素影響，我國COPD患者發(fā)病率、患病率呈逐年攀升趨勢[1]。對于COPD患者，即便衛(wèi)生保健人員持續(xù)做出努力，仍難以阻止其肺功能的下降，全球每年有300多萬人死于COPD[2]。歐洲呼吸學(xué)會指出，規(guī)律的體力活動可改善COPD患者肺功能，增強(qiáng)運(yùn)動能力及促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸等[3]。Caspersen等[4]首次將體力活動定義為任何由骨骼肌收縮引起的導(dǎo)致能量消耗的身體運(yùn)動，包括體育鍛煉、家務(wù)、娛樂活動和職業(yè)活動等。研究證明，體力活動對降低死亡風(fēng)險及延長預(yù)期壽命具有積極作用，相反，體力活動不足可能會導(dǎo)致呼吸困難加重、疾病惡化等，形成惡性循環(huán)，降低生存質(zhì)量[5]。本文針對COPD患者體力活動現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施等方面展開綜述，以期為我國COPD患者體力活動相關(guān)研究的開展及改善COPD患者體力活動水平提供借鑒。

1 COPD患者體力活動現(xiàn)狀

近年來，體力活動在COPD患者康復(fù)中的積極作用逐漸受到重視，2021年慢性阻塞性肺疾病全球倡議組織（GOLD）發(fā)布了《COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略》，推薦所有的COPD患者，無論其疾病嚴(yán)重程度如何，均應(yīng)維持并加強(qiáng)體力活動[1]。然而，大多數(shù)COPD患者體力活動水平不理想，未能達(dá)到健康老年人的體力活動水平標(biāo)準(zhǔn)。Katajisto等[6]對719例COPD患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示，其在步行時間、體力活動能力等方面均低于同年齡的健康人群，51%的患者并未達(dá)到美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會推薦的最低身體活動水平標(biāo)準(zhǔn)。我國學(xué)者韓燕霞等[7]對老年COPD患者進(jìn)行體力活動監(jiān)測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，處于低體力活動水平的患者高達(dá)87．5%。另一項針對COPD患者和同齡健康老年人的對比研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者在日常生活中的活躍程度較低，每日步行時間為37 min，站立時間為104 min，步行過程中的運(yùn)動強(qiáng)度為0．6 m/s2，6分鐘步行距離（6MWD）為36 m[8]。可見，國內(nèi)外COPD患者體力活動水平處于較低水平，亟待提高。因此，醫(yī)護(hù)人員需要重視COPD患者體力活動水平現(xiàn)狀，鼓勵患者參與體育鍛煉，如加強(qiáng)有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練等。

2 COPD患者體力活動的影響因素

2.1 社會人口學(xué)因素

年齡、性別作為不可干預(yù)的因素對COPD患者體力活動存在一定影響。Dragnich等[9]對中重度COPD患者進(jìn)行了一項為期12周的縱向研究，結(jié)果顯示較低的每日步數(shù)與年齡的增長相關(guān)。Mendoza等[10]發(fā)現(xiàn)，低體力活動水平在老年女性患者中更為明顯。但也有研究顯示，COPD患者體力活動下降與性別的相關(guān)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]，因此，有關(guān)性別的爭議需要在未來進(jìn)行大規(guī)模、多中心的研究加以論證。

2.2 心理因素

研究表明，多種心理因素可對COPD患者體力活動行為產(chǎn)生負(fù)面影響。一方面，患者認(rèn)為運(yùn)動會加重呼吸困難或疲勞的程度，因此對運(yùn)動產(chǎn)生恐懼心理，加之疾病長期不可逆轉(zhuǎn)，使其產(chǎn)生消極、孤獨(dú)心理，從而缺乏鍛煉的動力[11]。另一方面，COPD患者常年忍受睡眠不足及低睡眠效率的痛苦，不利于患者鍛煉價值觀的樹立與健康素養(yǎng)的提高[12]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時進(jìn)行針對性健康教育，改善患者疾病認(rèn)知，并鼓勵患者積極參與體力活動，提高患者對體力活動有益健康的認(rèn)識，消除其孤獨(dú)、恐懼心理。

2.3 運(yùn)動自我效能低下

運(yùn)動自我效能是指個體根據(jù)自己的意志有計劃地進(jìn)行體育活動和或運(yùn)動鍛煉的決心，是影響體力活動的主要因素之一。Mihaltan等[13]的一項橫斷面調(diào)查顯示，32．9%的COPD患者認(rèn)為自己完全不活動，而68．4%的患者被確定為久坐不動，運(yùn)動自我效能低下。而運(yùn)動自我效能可作為體力活動水平的預(yù)測因子，兩者呈正相關(guān)[7]。王晶晶等[11]研究表明老年COPD患者對鍛煉行為感知水平較低，鍛煉益處感知水平亟待提高，且鍛煉行為感知水平與自我效能呈正相關(guān)。故應(yīng)提升患者對鍛煉行為的益處感知，進(jìn)而提高患者的運(yùn)動自我效能。

2.4 個體健康狀況

個體健康狀況是最常見的影響因素，不良的健康狀況可致患者體力活動受限。呼吸困難是COPD患者最常見的癥狀，患者常為了避免勞累性呼吸困難而久坐不動，進(jìn)一步導(dǎo)致其體力活動減少、肌肉無力和運(yùn)動能力下降，更甚者有患肌少癥的風(fēng)險[14]。有研究顯示，患者早晨癥狀的發(fā)生率為39．8%～94．4%，且身體活動與早晨癥狀呈負(fù)相關(guān)[15]。該研究表明，醫(yī)生可將早晨癥狀作為治療目標(biāo)，減輕由于早晨癥狀引起的身體活動限制程度。同時，促進(jìn)患者對體力活動及健康益處的正確認(rèn)知及掌握適合自身的體力活動方式，有利于健康行為習(xí)慣的養(yǎng)成。

2.5 環(huán)境因素

環(huán)境因素包括自然環(huán)境和居住環(huán)境，兩者共同影響患者體力活動。有研究表明，患者的運(yùn)動動機(jī)存在顯著的季節(jié)性變化，低于22．5 ℃的寒冷天氣，每下降1 ℃，患者每日步數(shù)減少43．3步，17%的COPD患者體力活動受天氣影響顯著，24%的患者在冬季非常不活躍[16]。Balish等[17]建立了分層線性模型，受試者通過佩戴計步器測量其在進(jìn)行肺康復(fù)之前、肺康復(fù)結(jié)束時、結(jié)束3個月和9個月的連續(xù)7天步數(shù)(共28天）以探討日平均溫度、降雨量與每日步數(shù)之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示，每日步數(shù)與氣溫和降雨量存在線性相關(guān)，即氣溫每增加10 ℃患者每日步數(shù)將增加316步，降雨量每增加10 mm患者每日步數(shù)將減少175步。此外，社區(qū)環(huán)境亦影響其體力活動。Arbillaga-Etxarri等[18]對患者隨訪1年發(fā)現(xiàn)，將社區(qū)運(yùn)動干預(yù)與戶外步行相結(jié)合可明顯增加患者體力活動，且安全有效。目前，國外學(xué)者多探索了自然環(huán)境對COPD患者體力活動的影響，尚少有研究根據(jù)疾病程度劃分體力活動場所等。建議相關(guān)部門未來向患者提供適宜鍛煉的居住及生活環(huán)境，如社區(qū)跑道坡度、健身器材等可按強(qiáng)度劃分，健身區(qū)域設(shè)置成密閉空間形式以促進(jìn)患者增加體力活動。

3 改善COPD患者體力活動水平的干預(yù)措施

3.1 多樣化運(yùn)動干預(yù)

運(yùn)動可維護(hù)肌肉的形態(tài)、力量和功能，提高患者有氧代謝、平衡及其他能力水平。常見的運(yùn)動方式包括有氧運(yùn)動、抗阻運(yùn)動、有氧運(yùn)動聯(lián)合抗阻運(yùn)動及吸氣肌訓(xùn)練等。

3.1.1 有氧運(yùn)動

有氧運(yùn)動可通過減少呼吸肌過度頻繁收縮、改善身體缺氧狀態(tài)及提高運(yùn)動耐量等提高體力活動水平[19]。常見的有氧運(yùn)動方式包括步行、太極拳、八段錦、健身舞等，其特點是強(qiáng)度低、有節(jié)奏、不中斷和持續(xù)時間長。一項系統(tǒng)評價顯示，八段錦運(yùn)動可以提高COPD患者的運(yùn)動能力、肺功能及身體活動量等[20]。McNamara等[21]將COPD患者分為三組，分別為陸地訓(xùn)練組、水上訓(xùn)練組與不運(yùn)動組，兩個運(yùn)動組訓(xùn)練8周，每周完成3次訓(xùn)練，結(jié)果顯示，兩個運(yùn)動訓(xùn)練組患者顯著增加了6MWD和耐力穿梭步行距離，呼吸困難和疲勞程度均得到改善。

3.1.2 抗阻訓(xùn)練

抗阻運(yùn)動也稱為抗阻訓(xùn)練或力量訓(xùn)練，通常指身體克服阻力以達(dá)到肌肉增長和力量增加的過程。確定運(yùn)動強(qiáng)度的主要指標(biāo)是最大重復(fù)次數(shù)（Repetition Maximum，RM），1RM是指恰好能完成1次標(biāo)準(zhǔn)動作的負(fù)荷量?？棺栌?xùn)練可通過增加患者肌肉力量使運(yùn)動耐力顯著提高?？棺柽\(yùn)動主要包括啞鈴/杠鈴、自身重量、健身器械及彈力帶4種運(yùn)動方式[22]。抗阻訓(xùn)練與有氧運(yùn)動相比，更容易刺激肌細(xì)胞代謝，促進(jìn)肌肉纖維的修復(fù)與合成，增加肌肉橫斷面面積，提高神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)的適應(yīng)性，增強(qiáng)肌肉力量[23]。1項Meta分析顯示，抗阻訓(xùn)練是提高COPD患者功能性運(yùn)動能力、耐力運(yùn)動能力和峰值運(yùn)動能力的有效方法[24]。因此，堅持抗阻運(yùn)動可增加肌肉蛋白質(zhì)含量，提升運(yùn)動能力。

3.1.3 有氧運(yùn)動聯(lián)合抗阻訓(xùn)練

有研究指出，抗阻運(yùn)動聯(lián)合有氧運(yùn)動對改善肺功能效果更佳[25]。我國學(xué)者毛立偉等[26]探索了個體化有氧運(yùn)動聯(lián)合低水平抗阻運(yùn)動與單純有氧運(yùn)動對老年COPD患者運(yùn)動能力以及肺功能的影響，有氧運(yùn)動方式包括跑步機(jī)、功率自行車、上肢液阻搖臂、劃船機(jī)等，單純有氧運(yùn)動組患者進(jìn)行強(qiáng)度為60%～85%目標(biāo)心率的個體化有氧訓(xùn)練。聯(lián)合運(yùn)動組在此基礎(chǔ)上增加強(qiáng)度為60%～80%10RM的漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，即運(yùn)動強(qiáng)度取最大負(fù)荷的60%～80%，重復(fù)10次腹肌力量訓(xùn)練和下肢彈力帶訓(xùn)練。訓(xùn)練共12周，每周3～5次，每次30～60 min，結(jié)果顯示，聯(lián)合運(yùn)動組最大攝氧量、無氧閾和6MWD均有提升，肺功能顯著改善，且個體化有氧運(yùn)動聯(lián)合抗阻運(yùn)動相較于單一有氧運(yùn)動能夠更好地改善老年COPD患者的肺功能和運(yùn)動能力。

3.1.4 吸氣肌訓(xùn)練

呼吸肌無力是COPD患者呼吸困難的主要原因之一，治療方法以吸氣肌訓(xùn)練和健美操呼吸訓(xùn)練為主。吸氣肌超負(fù)荷使外周血管收縮，出現(xiàn)反射反應(yīng)，血液流向呼吸肌，下肢產(chǎn)生疲勞，進(jìn)而加重呼吸困難。而吸氣肌訓(xùn)練可以通過改善血流分布來對抗這種反應(yīng)以減輕疲勞感，增強(qiáng)運(yùn)動能力[27]。Basso-Vanelli等[28]的1項RCT研究顯示，經(jīng)過6個月的吸氣肌訓(xùn)練，患者6MWD平均增加了46 m，健美操呼吸訓(xùn)練組增加了34 m。另外，1項納入了43項研究的Meta分析也證明吸氣肌訓(xùn)練可通過提高吸氣肌肉力量、運(yùn)動能力及減輕呼吸困難來改善日常體力活動[29]。

綜上，運(yùn)動療法對COPD患者運(yùn)動能力的效果一定程度上取決于運(yùn)動方式、時間、頻率、強(qiáng)度等因素。COPD患者的運(yùn)動方案尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但是在運(yùn)動訓(xùn)練時需要結(jié)合患者的實際情況，將運(yùn)動方式、強(qiáng)度、時間、頻率有效地結(jié)合在一起，制定最佳的個性化運(yùn)動方案。

3.2 信息化技術(shù)干預(yù)途徑

3.2.1 計步器干預(yù)

計步器是一種計量工具，具有持續(xù)監(jiān)測、實時反饋的特點，現(xiàn)已被推廣為提高身體活動水平的有效工具[30]。計步器為患者改變身體活動行為提供了新的視角，大量研究證實將計步器應(yīng)用于COPD患者可有效改善活動水平、運(yùn)動耐力及生命質(zhì)量。Mendoza等[31]將COPD患者隨機(jī)分配到體力活動鼓勵組和基于計步器的體力活動增強(qiáng)組，干預(yù)3個月后發(fā)現(xiàn)，基于計步器的體力活動增強(qiáng)組的患者每日步數(shù)顯著高于體力活動鼓勵組患者，且組間6MWD、圣喬治呼吸問卷（SGRQ）和慢阻肺評估測試問卷（CAT）評分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。此外，計步器輔助干預(yù)可節(jié)約運(yùn)動治療方案的成本，Widyastuti等[32]將患者隨機(jī)分配，實驗組患者佩戴計步器在家步行，對照組患者接受為期6周的門診監(jiān)督運(yùn)動訓(xùn)練計劃，結(jié)果顯示，兩組患者的步數(shù)和運(yùn)動耐力均得到顯著改善，且實驗組患者平均每人節(jié)省了76．3歐元?？梢?，計步器通過對COPD患者運(yùn)動鍛煉的情況進(jìn)行實時監(jiān)測，量化其體力活動量，從而幫助患者了解自身活動水平，促進(jìn)健康行為轉(zhuǎn)變，增加體力活動量。該設(shè)備在國外COPD患者中應(yīng)用較廣泛，種類較多，但國內(nèi)尚無統(tǒng)一的規(guī)范，且缺乏將該設(shè)備用于提高COPD患者體力活動水平的相關(guān)研究。

3.2.2 虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練

虛擬現(xiàn)實技術(shù)（Virtual Reality，VR）是一項囊括計算機(jī)、電子信息、仿真技術(shù)的全新實用技術(shù)，其基本實現(xiàn)方式是借助計算機(jī)模擬虛擬環(huán)境以給人沉浸感。由于VR可通過視覺和聽覺上的刺激給人帶來欣快感，有助于轉(zhuǎn)移患者對肢體勞累的注意力，因此越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)嘗試將其與患者的康復(fù)聯(lián)系起來。Rutkowski等[33]比較了非沉浸式VR訓(xùn)練與傳統(tǒng)肺康復(fù)訓(xùn)練在COPD患者中的康復(fù)效果，將患者隨機(jī)分為3組，即耐力運(yùn)動訓(xùn)練組、耐力運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練組和虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練組。傳統(tǒng)肺康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容為每天1次，每次15～30 min，每周5次，持續(xù)2周的彈性帶、康復(fù)球訓(xùn)練。VR提供了包括漂流、越野跑、擊球以及騎山地車等運(yùn)動情景，患者通過佩戴VR眼鏡跟隨情境中的動作一起運(yùn)動。結(jié)果表明，耐力運(yùn)動訓(xùn)練聯(lián)合虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練組患者體能、手臂力量、肺康復(fù)依從性較其他兩組單獨(dú)干預(yù)方式效果更佳。VR的優(yōu)點在于使患者身臨其境以幫助其更好地掌握相關(guān)技能，且不受場地限制。但該方式因價格和時間限制、家庭等原因尚未能使大部分COPD患者受益。

3.2.3 網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支持

Wan等[34]利用一種基于計步器的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)干預(yù)，為患者設(shè)定目標(biāo)活動量，參與者可在手機(jī)上觀看其遠(yuǎn)程監(jiān)測結(jié)果，若存在體力活動不足則由護(hù)士介入干預(yù)。干預(yù)12周后顯示，受試者每天的步數(shù)增加了43%，且維持體力活動量超過3個月，并減少了因環(huán)境而導(dǎo)致的體力活動下降。利用信息技術(shù)進(jìn)行體力活動干預(yù)對于中青年人而言較常見，但COPD患者多為老年人，對新興技術(shù)接受程度低且受電腦和手機(jī)操作陌生等原因的限制，也可能導(dǎo)致效果不一。

3.3 體力活動輔助干預(yù)

3.3.1 體力活動咨詢計劃

體力活動咨詢是從患者角度出發(fā)、重視個體化原則，以提高患者體力活動水平為目的的行為咨詢，咨詢的重點是克服體力活動阻礙，有助于醫(yī)護(hù)人員更好地了解患者的需求以開發(fā)更具針對性的措施。Scheermesser等[35]設(shè)計的體力活動咨詢方案內(nèi)容包括3個類別：一是幫助患者了解感知的體力活動行為，建議患者將體力活動融入日常生活中，如散步、爬樓梯、騎自行車、家庭鍛煉和瑜伽；二是增強(qiáng)“體力活動動機(jī)”，包括內(nèi)在動機(jī)和外在動機(jī)，使患者認(rèn)識到體力活動的本質(zhì)是愉快的、令人滿意的，在促進(jìn)生活質(zhì)量提高的同時提升自我價值、社會價值等；三是為患者制定克服障礙的策略，如鼓勵患者積極參與肺康復(fù)計劃，促進(jìn)其長期保持積極、健康的行為方式?？梢姡w力活動咨詢計劃可通過激發(fā)患者的運(yùn)動動機(jī)來促進(jìn)行為方式改變，但有研究表明該方式只能在短期有效，長期干預(yù)效果差[36]。因此，未來可根據(jù)患者病情制定不同主題的體力活動咨詢方案，如基于計步器的活動咨詢，在COPD肺康復(fù)患者中實施體力活動咨詢等，同時，探討長期受益干預(yù)策略，以提高COPD患者的鍛煉行為感知水平、增強(qiáng)運(yùn)動動機(jī)。

3.3.2 社會支持

良好的社會支持作為心理健康的一種支持性保護(hù)因素，可增強(qiáng)患者的鍛煉動機(jī)，提高體力活動水平。一項納入282名COPD患者的縱向研究發(fā)現(xiàn)，與他人同住的患者比獨(dú)居者每天多增加903步，且有配偶或伴侶照顧者肺康復(fù)依從性比沒有照顧者高出11倍以上[37]。因此，應(yīng)多鼓勵患者及患者家屬、同伴等一起參與到體育鍛煉計劃中，共同督促并指導(dǎo)患者堅持完成每日運(yùn)動計劃，并定時評估患者的活動情況，如活動頻率、時長及活動種類等，對患者的進(jìn)步給予肯定和鼓勵。

3.3.3 物理療法支持

物理療法是肺康復(fù)治療的重要手段，可改善呼吸困難癥狀和肺容量 體 積。Effing等[38]的1項RCT研究顯示，患者在進(jìn)行為期48周的物理療法后，治療組較干預(yù)前每天平均增加了815步。但在國內(nèi)該治療方法現(xiàn)多在社區(qū)針對腦卒中康復(fù)患者開展，未來也可為COPD患者提供社區(qū)物理療法，以達(dá)到促進(jìn)患者肺康復(fù)的目的，且經(jīng)濟(jì)、安全、有效。

4 小結(jié)與建議

綜上，我國COPD患者受自身疾病狀況、外界環(huán)境等原因影響導(dǎo)致內(nèi)在運(yùn)動動機(jī)不足，體力活動水平有待提升。未來需要借鑒國外相關(guān)干預(yù)措施，針對不同分期的COPD患者制定標(biāo)準(zhǔn)化體力活動指南，為臨床醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者選擇適合自身的體力活動方案提供參考。同時，開展循證研究探討COPD患者最佳的運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動場所、運(yùn)動障礙因素等。此外，現(xiàn)有的體力活動干預(yù)效果不一，測量方式各異。有必要針對COPD患者的不同特點開發(fā)個性化體力活動干預(yù)方案及評估工具，以準(zhǔn)確評估及有效改善患者健康狀況。