中青年急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈特點(diǎn)分析

毛 鵬,魯玉明

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)及社會(huì)的發(fā)展、生活節(jié)奏的加快、生活方式的改變,中青年冠心病發(fā)病率逐漸升高,發(fā)病也更趨于年輕化。急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征,主要包括不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina,UA)、非ST 段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)以及ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)。動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)急性血栓形成被認(rèn)為是大多數(shù)ACS 發(fā)病的主要病理基礎(chǔ),其病理機(jī)制涉及內(nèi)膜損傷、斑塊破裂、血管痙攣等,而血小板激活導(dǎo)致急性血栓形成在其發(fā)病過(guò)程中起著非常重要的作用。若血栓導(dǎo)致急性血管閉塞,則為STEMI,若未導(dǎo)致血管閉塞則為NSTEMI 或UA。該病致殘率、致死率較高,為了降低中青年ACS 發(fā)病率、致死率,中青年人應(yīng)建立良好的生活習(xí)慣,科學(xué)飲食,增加體育鍛煉,提高睡眠質(zhì)量,嚴(yán)格控制與預(yù)防高血壓、糖尿病、高脂血癥等各種基礎(chǔ)疾病,避免誘發(fā)ACS。因此,本研究探討中青年ACS 相關(guān)危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)不僅能夠優(yōu)化胸痛中心針對(duì)這一類病人的流程圖,同時(shí)可補(bǔ)充心臟康復(fù)、綜合預(yù)防治療的策略,更好地指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究采用回顧性研究方法,收集2017年9月—2019年3月就診于貴陽(yáng)市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科并實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影的病人499 例,其中,非ACS 組200 例,ACS 組299 例。采用統(tǒng)一的臨床研究方案、統(tǒng)一的入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。所有病例臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合第9 版《內(nèi)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn);冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果(由兩名以上副主任醫(yī)師人員共同判斷)診斷符合年李占全等主編的第3 版《冠狀動(dòng)脈造影與臨床》。依據(jù)病人年齡分為中青年組(＜60歲)與老年組(≥60 歲);所有病例均按胸痛中心流程及時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),研究對(duì)象均簽署知情同意書。排除穩(wěn)定型心絞痛、非心源性心臟病、心肌病、心臟瓣膜病及對(duì)冠狀動(dòng)脈造影有嚴(yán)格禁忌與拒絕行冠狀動(dòng)脈造影檢查的病人。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 每例病人于采血前1 d 22:00 后禁食,均于入院次日晨06:00～07:00 抽取肘靜脈血2 mL,測(cè)定空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、血尿酸、同型半胱氨酸(Hcy)等生化指標(biāo)。

1.2.2 危險(xiǎn)因素調(diào)查 入院時(shí)收集以下資料:性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓病史、糖尿病史、吸煙、飲酒史(＞50 g/d)、血脂水平、心血管病家族史。其中,飲酒標(biāo)準(zhǔn):每周≥2 次,日飲酒量≥50 g,且持續(xù)≥12 個(gè)月。吸煙標(biāo)準(zhǔn):日吸煙≥5 支,持續(xù)≥6 個(gè)月。原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn):舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓≥140 mmHg,或者接受降壓藥物治療的病人。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn):①有糖尿病癥狀,任何時(shí)間的靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L;②空腹靜脈血漿葡萄糖濃度≥7.0 mmol/L;③糖耐量試驗(yàn)(OGTT)口服75 g葡萄糖后2 h 靜脈血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L;以上3 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中,只要有1 項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),并在隨后的1 d再選擇上述3 項(xiàng)中的任一項(xiàng)重復(fù)檢查也符合標(biāo)準(zhǔn)者,即可確診為糖尿病。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一:糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%,即為糖尿病。BMI:＞28 kg/m2為肥胖,24～28 kg/m2為超重。高脂血癥的判定以中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修行版)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),TC≥5.2 mmol/L,TG≥1.7 mmol/L,LDL≥3.4 mmol/L 或目前正在接受藥物治療。心血管病家族史定義為一級(jí)親屬冠心病發(fā)病年齡＜50 歲。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影術(shù) 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)采用Judkins 法,選擇性多體位、左右冠狀動(dòng)脈造影,造影結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn):取直徑法,左主干狹窄≥30%,其他3 支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%為陽(yáng)性,記錄左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)及右冠狀動(dòng)脈(RCA)的病變,同時(shí)根據(jù)陽(yáng)性的冠狀動(dòng)脈血管數(shù)分為單支病變、雙支病變及三支病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)和方差分析;定性資料比較用χ2檢驗(yàn);采用Logistic 單因素與多因素回歸分析法分析ACS的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ACS 組與非ACS 組臨床特征比較 ACS 組性別、年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒、心血管病家族史、血尿酸、Hcy、BMI 與非ACS 組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2 ACS 危險(xiǎn)因素分析 單因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示:男性、高血壓、吸煙、飲酒、有心血管病家族史、糖尿病、高脂血癥、年齡增加、BMI 增大、血尿酸升高、Hcy 升高為潛在危險(xiǎn)因素(P＜0.05),詳見(jiàn)表2。將上述因素納入多因素Logistic 回歸分析模型中,結(jié)果顯示:吸煙、飲酒、有心血管疾病家族史、年齡增加、BMI 增大、Hcy 升高為ACS 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表3。

表2 單因素Logistic 回歸分析結(jié)果

表3 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.3 不同年齡病人ACS 危險(xiǎn)因素分析 考慮到不同的年齡組發(fā)生ACS 的危險(xiǎn)因素可能不同,將不同年齡組合并分析可能會(huì)掩蓋某些重要的危險(xiǎn)因素信息,因此,將研究對(duì)象分為中青年組和老年組,分別分析兩組人群ACS 的危險(xiǎn)因素。中青年組和老年組臨床特征見(jiàn)表4。將單因素Logistic 回歸分析中P＜0.05 的變量納入多因素回歸分析,結(jié)果顯示,在中青年病人中,吸煙、飲酒、有心血管疾病家族史、高脂血癥、年齡增加、BMI 增大、血尿酸升高、Hcy 升高為ACS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。將單因素Logistic 回歸分析中P＜0.05 的變量納入多因素回歸分析中,結(jié)果顯示,在老年病人中,高血壓、吸煙、有糖尿病、年齡增加為ACS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。

表4 中青年組和老年組臨床特征

表5 中青年ACS 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

表6 老年ACS 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 不同年齡組ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較中青年ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以單支病變?yōu)橹?占49.55%,雙支病變和多支病變分別占24.32%和26.13%,老年ACS 病人以多支病變?yōu)橹?占45.74%,單支病變和雙支病變分別占25.53%和28.72%。中青年組和老年組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.21,P＜0.001)。表明中青年和老年冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)特點(diǎn)不同,中青年冠狀動(dòng)脈病變以單支病變?yōu)橹?而老年病人則以多支病變?yōu)橹?。詳?jiàn)表7。

表7 不同年齡組ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 單位:例(%)

2.5 是否合并高血壓ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 未合并高血壓病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以單支病變?yōu)橹?占46.81%,雙支病變和多支病變分別占22.34%和30.85%,合并高血壓有以多支病變?yōu)橹?占41.95%,單支病變和雙支病變分別占28.78%和29.27%。是否合并高血壓組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.49,P=0.006),表明合并高血壓者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多于未合并高血壓者。詳見(jiàn)表8。

表8 是否合并高血壓ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 單位:例(%)

2.6 是否合并糖尿病ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 未合并糖尿病病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以單支病變?yōu)橹?占41.15%,雙支病變和三支病變分別占29.17%和29.69%;合并糖尿病病人以多支病變?yōu)橹?占54.21%,單支病變和雙支病變分別占22.43%和23.36%。合并糖尿病與未合并糖尿病ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.59,P＜0.001),表明合并糖尿病者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多于非糖尿病者。詳見(jiàn)表9。

表9 是否合并糖尿病ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 單位:例(%)

2.7 是否吸煙ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 不吸煙ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以單支病變?yōu)橹?占62.50%,雙支病變和多支病變分別占19.23%和18.27%;吸煙的ACS 病人以多支病變?yōu)橹?占49.23%,單支病變和雙支病變分別占19.49%和31.28%。吸煙與不吸煙ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.85,P＜0.001)。表明吸煙者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多于不吸煙者。詳見(jiàn)表10。

表10 是否吸煙ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 單位:例(%)

2.8 是否大量飲酒ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 不飲酒的ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以單支病變?yōu)橹?占38.79%,雙支病變和多支病變分別占26.17%和35.05%;飲酒的ACS 病人以多支病變?yōu)橹?占47.06%,單支病變和雙支病變分別占23.53%和29.41%。飲酒組和不飲酒組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.20,P＜0.001),表明飲酒者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多于不飲酒者。詳見(jiàn)表11。

表11 是否大量飲酒ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 單位:例(%)

2.9 是否合并高脂血癥ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 未合并高脂血癥病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以單支病變?yōu)橹?占45.16%,雙支病變和多支病變分別占22.58%和32.26%;合并高脂血癥者以多支病變?yōu)橹?占41.26%,單支病變和雙支病變分別占29.61%和29.13%。合并高脂血癥和未合并高脂血癥者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.29,P=0.021)。表明合并高脂血癥者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多于未合并高脂血癥者。詳見(jiàn)表12。

表12 是否合并高脂血癥ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 單位:例(%)

2.10 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)ACS 病人臨床特點(diǎn)不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)組血尿酸水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),BMI 及Hcy 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表13。

表13 不同ACS 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)組臨床特點(diǎn)比較(±s)

表13 不同ACS 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)組臨床特點(diǎn)比較(±s)

組別 例數(shù) 血尿酸(μmol/L)BMI(kg/m2) Hcy(μmol/L)單支病變組 103 343.70±96.35 24.70±3.12 15.64±6.55雙支病變組 81 351.99±104.76 25.00±3.05 15.00±5.53多支病變組 115 396.55±107.59 24.44±2.71 17.24±7.37 F 值 3.40 0.85 4.95 P ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

冠狀動(dòng)脈疾病在急性事件發(fā)生之前常常是“慢性”而“穩(wěn)定”的,但潛在的疾病狀態(tài)并不“穩(wěn)定”,典型表現(xiàn)為斑塊破裂或糜爛造成急性動(dòng)脈栓塞,將其分為ACS和慢性冠狀動(dòng)脈綜合征(chronic coronary syndrome,CCS)[1]。ACS 是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣硬化斑塊破裂或糜爛繼發(fā)新鮮血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征[2]。ACS 作為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病,病死率較高[3]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì),冠心病是世界上最常見(jiàn)的死亡原因,其中,ACS 病人占冠心病住院病人的絕大部分,且發(fā)病群體的年齡日益年輕化,主要包括STEMI、NSTEMI、UA[4-5]。中 青 年ACS 與 老 年 人 不同,有其自身特點(diǎn),中青年人發(fā)生ACS 具有發(fā)病急、兇險(xiǎn)高的特點(diǎn)[6]。冠心病已成為中青年猝死的重要原因[7],根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》[8]顯示,2002年—2015年我國(guó)急性心肌梗死(AMI)發(fā)病率、病死率總體呈持續(xù)上升態(tài)勢(shì),盡管我國(guó)心血管病(cardiovascular disease,CVD)防治工作已取得初步成效,但近年來(lái),隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展,居民飲食結(jié)構(gòu)、生活方式改變,導(dǎo)致ACS 的發(fā)病群體明顯呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì),并且死亡率呈現(xiàn)上升趨勢(shì),18～59 歲的中青年冠心病發(fā)病率較10 年前上升了1.5 倍[9-10]。故研究中青年病人ACS 危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)對(duì)降低ACS 發(fā)病率和病死率至關(guān)重要。本研究對(duì)中青年與老年ACS 危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性研究,納入指標(biāo)較為全面,探討了ACS 病人危險(xiǎn)因素與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示,中青年ACS 發(fā)病主要為男性,在中青年ACS 病人中,吸煙、大量飲酒、有心血管疾病家族史、高脂血癥、年齡增加、BMI增大、血尿酸升高、Hcy 升高為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05),其中,心血管病家族史為最主要危險(xiǎn)因素。在老年ACS 病人中,高血壓、吸煙、有糖尿病、年齡增加為獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05),其中,高血壓為最主要危險(xiǎn)因素。中青年ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以單支病變?yōu)橹?占49.55%,雙支病變和多支病變分別占24.32%和26.13%,老年ACS 病人以多支病變?yōu)橹?占45.74%,單支病變和雙支病變分別占25.53%和28.72%?，F(xiàn)就目前對(duì)于中青年ACS 危險(xiǎn)因素及其與冠狀動(dòng)脈特點(diǎn)關(guān)系逐一討論。

3.1 年齡 年齡是冠心病發(fā)病的一大獨(dú)立影響因素,研究表明動(dòng)脈粥樣硬化從兒童時(shí)期便開(kāi)始,伴隨生活水平的提高,動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素如高血糖、高血脂、高血壓、肥胖等日益增多,存在危險(xiǎn)因素“疊加”,導(dǎo)致中青年ACS 患病率增加,死亡率呈上升趨勢(shì)[2]。國(guó)內(nèi)對(duì)動(dòng)脈硬化情況進(jìn)行普查時(shí)發(fā)現(xiàn),冠狀動(dòng)脈斑塊在10～19 歲人群中就已出現(xiàn),且冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度會(huì)隨著年齡增加而加重,兩者之間具有正相關(guān)性[11-13]。中青年ACS 病人高危因素是男性、大量吸煙、過(guò)度疲勞、精神壓力大等誘因,冠狀動(dòng)脈造影多為單支病變,及時(shí)行介入干預(yù)與改善生活方式預(yù)后較好[14],而老年組以多支病變較多。相關(guān)研究表明,冠心病的嚴(yán)重程度隨著年齡的增加而增加,冠狀動(dòng)脈血管病變支數(shù)隨之增多[15]。有文獻(xiàn)報(bào)道,中青年ACS 病人預(yù)后相對(duì)較好[16]。近年來(lái),有研究指出年輕ACS 病人的短期預(yù)后良好,而長(zhǎng)期預(yù)后明顯惡化[17]。本研究顯示,ACS 發(fā)病多為老年人,且以多支病變?yōu)橹?中青年發(fā)病率較老年低,多為單支病變。年齡作為不可控制危險(xiǎn)因素,故應(yīng)從青年開(kāi)始普及冠心病相關(guān)知識(shí),養(yǎng)成良好的生活、飲食、睡眠習(xí)慣,避免過(guò)度勞累,尤其有冠心病家族史人群,及早預(yù)防可有效降低中青年過(guò)早患ACS 的概率。

3.2 性別 研究表明,男性患冠心病概率和死亡的危險(xiǎn)性均較女性高,男性冠心病病人發(fā)病早,冠狀動(dòng)脈病變程度嚴(yán)重[18]。相關(guān)研究表明,冠心病發(fā)病率在各年齡段均為男性多于女性,但死亡率卻是女性高于男性,這可能與年輕女性發(fā)病率低及癥狀不典型從而導(dǎo)致診斷延誤及檢查與治療不及時(shí)有關(guān)[19-20]。有相關(guān)文獻(xiàn)指出,女性病人患2 型糖尿病、高血壓、肥胖癥以及高膽固醇血癥比例較高,尤其老年或絕經(jīng)后女性[21]。這可能與雌激素水平有關(guān),雌激素水平下降,缺乏對(duì)心血管的保護(hù)作用[22]。由于雌激素對(duì)血管等的保護(hù)作用,女性心血管疾病發(fā)病年齡比男性推遲7～10 年[23]。本研究顯示,ACS 組299 例,女性占23.08%,說(shuō)明女性發(fā)病率明顯低于男性。中青年組111 例,男性103 例,女性8 例;老年組188 例,男性127 例,女性61 例。說(shuō)明男性發(fā)生ACS 者遠(yuǎn)多于女性。

3.3 吸煙 吸煙可以引起內(nèi)皮功能紊亂,煙草中的尼古丁損傷血管內(nèi)皮,降低冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞依賴性血管擴(kuò)張功能,增加血小板黏附聚集,同時(shí)刺激機(jī)體交感神經(jīng)興奮,釋放兒茶酚胺增多,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣。有研究顯示,早發(fā)冠心病吸煙人數(shù)較晚發(fā)冠心病多[24]。研究顯示,中青年冠心病者吸煙比例為65.0%,吸煙使中青年患冠心病風(fēng)險(xiǎn)增高[25]。吸煙對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的影響是明確的,年輕心肌梗死病人的吸煙比例顯著高于老齡病人[26]。研究表明,無(wú)論是男性還是女性,吸煙者比非吸煙者前降支冠狀動(dòng)脈血管的病變嚴(yán)重程度明顯增加,表明吸煙能夠加速冠狀動(dòng)脈病變的進(jìn)展[27]。一項(xiàng)包含52 個(gè)國(guó)家的INTERHEART 研究發(fā)現(xiàn),吸煙是導(dǎo)致AMI 的重要原因,特別是對(duì)男性的影響更為明顯,并有研究提出被動(dòng)吸煙同樣是ACS 的危險(xiǎn)因素,吸煙是冠狀動(dòng)脈血管痙攣的獨(dú)立危險(xiǎn)因子,可使冠狀動(dòng)脈痙攣的危險(xiǎn)性增加4.2 倍[28]。吸煙對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的影響是明確的,年輕心肌梗死病人的吸煙比例顯著高于老齡病人[29]。流行病學(xué)資料顯示:吸煙所致的冠狀動(dòng)脈血管病變通常是多支且彌漫性病變。長(zhǎng)期吸煙的冠心病病人發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)性是戒煙者的5 倍[30]。本研究顯示,不吸煙的ACS病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以單支病變?yōu)橹?占62.50%,雙支病變和多支病變分別占19.23%和18.27%,吸煙的ACS 病人以多支病變?yōu)橹?占49.23%,單支病變和雙支病變分別占19.49%和31.28%,表明吸煙者和不吸煙者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)不同,吸煙者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多于不吸煙者。鑒于吸煙對(duì)冠狀動(dòng)脈血管的損害,故建議ACS 病人或者有ACS 高危因素的病人戒煙。

3.4 飲酒 INTER-HEART 是一項(xiàng)包括全球52 個(gè)國(guó)家的多中心大樣本研究,結(jié)果顯示:適度的乙醇攝入可改善血管反應(yīng)性、抗血栓、減少氧自由基,可以使心肌梗死的發(fā)病率和病死率下降,而過(guò)量飲酒可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣、斑塊破裂及血栓形成,從而導(dǎo)致急性冠脈事件發(fā)生[31]。有研究對(duì)高血壓病人進(jìn)行研究后表明,適度乙醇攝入可降低高血壓病人心肌梗死的發(fā)生率,而且此功效不受降壓藥的影響[32]。相反,有研究顯示長(zhǎng)期酗酒則提高了中青年ACS 的發(fā)病率和危險(xiǎn)事件的發(fā)生,且心肌梗死在大量飲酒人群中的發(fā)生率明顯較正常人高,尤其在伴有長(zhǎng)期吸煙的人群中會(huì)更高[28]。大量飲酒導(dǎo)致血壓進(jìn)一步升高,從而致使高血壓病在中青年中的發(fā)病率增加。血壓升高導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成,進(jìn)而使冠心病的發(fā)病年齡提前。本研究顯示,中青年飲酒比例明顯高于老年人,且不飲酒的ACS 病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以單支病變?yōu)橹?占38.79%,雙支病變和3 支病變分別占26.17%和35.05%,飲酒的ACS病人以多支病變?yōu)橹?占47.06%,單支病變和雙支病變分別占23.53%和29.41%。同時(shí)表明飲酒者和不飲酒者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)特點(diǎn)不同,飲酒者病變支數(shù)多于不飲酒者。

3.5 高脂血癥、肥胖 隨著人們生活水平改善,目前高脂血癥、肥胖人群日益增多,且從兒童期就已經(jīng)開(kāi)始,肥胖病人,尤其腹型肥胖是可以通過(guò)興奮腎交感神經(jīng),增加瘦素抵抗以及胰島素抵抗、降低血漿脂聯(lián)素水平來(lái)升高血壓,肥胖病人常攝入過(guò)多脂肪,往往伴隨血脂代謝異常,故肥胖也作為心血管疾病危險(xiǎn)因素。高脂血癥被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)指標(biāo)[33]。隨著生活水平提高和生活方式改變,我國(guó)血脂異?；疾÷手鸩缴?成人血脂異常整體患病率高[34]。有研究表明,HDL 每降低1%,AMI 風(fēng)險(xiǎn)增加2%～3%,被認(rèn)為是AMI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[35]。低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是促進(jìn)動(dòng)脈硬化的重要原因,并且血脂異常與早發(fā)心肌梗死預(yù)后不良相關(guān)[36]?！?019 年血脂指南》認(rèn)為,對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerosis cardiovascular disease,ASCVD)極高危者,LDL-C 治療水平應(yīng)低于1.4 mmol/L[37]。張玉美等[38]研究指出冠狀動(dòng)脈血管病變程度越重,高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)下降幅度越大。隨著HDL-C 的降低,受累的冠狀動(dòng)脈血管逐漸增多,即HDL-C 與冠狀動(dòng)脈多支病變呈負(fù)相關(guān)[39]。國(guó)外有研究提出TG 升高是中青年心肌梗死的特點(diǎn)[40]。本研究提示,在老年ACS 病人中,高脂血癥人群比例稍高于中青年,且合并高脂血癥病人冠狀動(dòng)脈以多支病變?yōu)橹?占41.26%,單支病變和雙支病變分別占29.61%和29.13%。這些結(jié)果提示應(yīng)高度重視中青年血脂檢測(cè),尤其有遺傳性心血管病家族史者,更要加強(qiáng)體育鍛煉及合理膳食,避免超重或肥胖,預(yù)防早期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成。

3.6 高尿酸血癥 自從1951 年Gertler 等首次提出血尿酸與心血管疾病之間可能存在復(fù)雜的相關(guān)作用以來(lái),國(guó)內(nèi)外學(xué)者圍繞這一問(wèn)題展開(kāi)了大量研究[41]。Duran 等[42]研究結(jié)果表明血尿酸水平與冠狀動(dòng)脈狹窄程度呈正相關(guān)。使用Syntax 積分法發(fā)現(xiàn)血尿酸水平越高冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜程度越大[43]。楊喆等[44]研究提出:ACS 病人血尿酸水平越高,冠狀動(dòng)脈狹窄程度越重;合并高尿酸血癥的ACS 病人接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)時(shí),發(fā)生冠狀動(dòng)脈慢血流的風(fēng)險(xiǎn)增加。Kaya 等[45]研究認(rèn)為血尿酸與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及斑塊鈣化有關(guān)。并對(duì)AMI 病人2 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn),伴有高尿酸的AMI 病人再次心肌梗死、心力衰竭及猝死等不良心血管事件的發(fā)生率明顯高于低尿酸組,提示高尿酸與動(dòng)脈粥樣斑塊的穩(wěn)定性有一定關(guān)系[46]。杜昭貴[47]認(rèn)為血尿酸水平隨著冠狀動(dòng)脈血管病變范圍的擴(kuò)大而增加,可作為冠心病的一個(gè)危險(xiǎn)因素加以監(jiān)測(cè),并獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素,尤其是女性病人冠心病的發(fā)病率及風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[48]。本研究顯示,ACS 組血尿酸平均值為359.57 μmol/L,非ACS 組血尿酸平均值為319.81μmol/L;血尿酸水平在不同的冠狀動(dòng)脈累及支數(shù)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),其中,單支病變組血尿酸平均值為343.70 μmol/L,雙支病變組為351.99 μmol/L,多支病變組為396.55 μmol/L。故在ACS 病人中對(duì)于高尿酸病人應(yīng)加強(qiáng)血尿酸檢測(cè),及時(shí)有效地控制血尿酸水平是有必要的。

3.7 高同型半胱氨酸血癥 血Hcy 是一種含硫氨基酸,為蛋氨基酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的重要中間產(chǎn)物,在人體內(nèi)通過(guò)轉(zhuǎn)化蛋氨酸的生成過(guò)程中不能直接獲取該物質(zhì),是人體的一種必需氨基酸。Hcy 引起冠心病的發(fā)生和發(fā)展存在多種機(jī)制,主要包括促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和凋亡、促進(jìn)血小板聚集、促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)增殖、引起脂質(zhì)代謝異常、激活炎性因子和降低機(jī)體甲基化等多種機(jī)制,彼此之間相互聯(lián)系、相互作用,進(jìn)而引起和促進(jìn)冠心病的發(fā)生和發(fā)展,故Hcy 是冠心病重要危險(xiǎn)因素[49]。大量流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)室研究資料表明,血清中Hcy 增高可加速動(dòng)脈硬化的進(jìn)展,從而導(dǎo)致心腦血管疾病及周圍動(dòng)脈疾病,是血管硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[50]。一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究薈萃分析表明,在平均7.3 年的隨訪后發(fā)現(xiàn)Hcy每下降3 μmol/L,就會(huì)使發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)率下降18%[51]。有研究表明,在健康人群中Hcy 與冠心病的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[52]。有研究顯示,約10%的冠心病應(yīng)該歸咎于高同型半胱氨酸血癥[40]。Nagai 等[53]提出血漿中Hcy 水平升高可影響冠狀動(dòng)脈單支病變病人的側(cè)支循環(huán)形成。本研究顯示,ACS 組Hcy 平均值為14.90μmol/L,非ACS 組Hcy 平均值為9.10μmol/L,高同型半胱氨酸血癥對(duì)于累積冠狀動(dòng)脈支數(shù)無(wú)相關(guān)性。故在臨床中加強(qiáng)Hcy 的檢測(cè)及控制其在正常水平對(duì)降低ACS 發(fā)病率及發(fā)病后的疾病進(jìn)展具有臨床意義。

3.8 高血壓 高血壓在冠心病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起重要作用,許多流行病學(xué)和大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明血壓水平尤其脈壓水平與冠心病的發(fā)生率呈線性相關(guān)。Framingham 研究顯示,高血壓病人較血壓正常者冠心病發(fā)生危險(xiǎn)增加2～3 倍[54]。高血壓病人長(zhǎng)期的高壓血流對(duì)血管壁產(chǎn)生壓力和沖擊力作用,使血管張力增高,引起動(dòng)脈血管內(nèi)膜機(jī)械性損傷,彈力纖維斷裂,內(nèi)膜對(duì)脂質(zhì)通透性增強(qiáng),血脂在血管壁累積,形成附壁血栓,導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化;同時(shí)高血壓增強(qiáng)交感神經(jīng)興奮,釋放兒茶酚胺增多,導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁受損,造成冠狀動(dòng)脈痙攣[55]。楊中鋒等[56]研究認(rèn)為,高血壓合并冠心病病人脈壓越大,冠狀動(dòng)脈病變?cè)絿?yán)重,越容易發(fā)生AMI。本研究顯示,未合并高血壓病人冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以單支病變?yōu)橹?占46.81%,雙支病變和多支病變分別占22.34%和30.85%,合并高血壓病人以多支病變?yōu)橹?占41.95%,單支病變和雙支病變分別占28.78%和29.27%,說(shuō)明合并高血壓病人病變支數(shù)多于非高血壓病人。所以,無(wú)論中青年或者老年病人尤其有冠心病遺傳疾病史者,控制血壓至關(guān)重要。

3.9 糖尿病 糖尿病能夠激發(fā)大小血管病變,使血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,內(nèi)膜增生,管腔狹窄,酸性黏多糖物質(zhì)沉積在內(nèi)皮下,再加之心肌營(yíng)養(yǎng)障礙、心肌間質(zhì)纖維化、心肌肥厚,不利于建立有效的側(cè)支循環(huán)[57]。目前很多研究認(rèn)為,2 型糖尿病已經(jīng)成了心血管病的危險(xiǎn)因素,且心血管病已經(jīng)變成了2 型糖尿病的最主要死因,其中,尤以冠心病最為嚴(yán)重。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道,2型糖尿病人群中伴發(fā)冠心病的發(fā)生率是非糖尿病人群的10 倍,同時(shí)伴發(fā)冠心病后其死亡率也是冠心病病人的2～3 倍[58-59]。糖尿病不僅可使冠心病的發(fā)生率成倍增加,還導(dǎo)致AMI 死亡率顯著上升,并且該病人群體往往病情更重,并發(fā)癥出現(xiàn)概率更大、預(yù)后更差[24]。女性合并糖尿病會(huì)使心血管風(fēng)險(xiǎn)上升,且高危時(shí)間窗明顯提前,即削弱了雌激素對(duì)心血管的保護(hù)作用[60-61]。白穎等[62]臨床調(diào)查研究顯示,AMI 病人中,合并糖尿病者冠狀動(dòng)脈病變范圍更廣泛、多支病變比例更高(＞50%)。本研究顯示,ACS 組糖尿病病人107 例,占35.79%,非ACS 組40 例,占20.00%;未合并糖尿病者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)以單支病變?yōu)橹?占41.15%,雙支病變和多支病變分別占29.17%和29.69%,合并糖尿病者以多支病變?yōu)橹?占54.21%,單支病變和雙支病變分別占22.43%和23.36%。表明ACS 病人患糖尿病比例高于非ACS 病人。合并糖尿病者和未合并糖尿病者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)特點(diǎn)不同,合并糖尿病者冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)多于非糖尿病者。

3.10 心血管病家族史 心血管病家族史是中青年患冠心病的另一重要危險(xiǎn)因素。由于是遺傳因素,故為不可控制的危險(xiǎn)因素。且多項(xiàng)研究均一致發(fā)現(xiàn)遺傳因素是早發(fā)冠心病的重要危險(xiǎn)因素,現(xiàn)已篩選出與早發(fā)冠心病相關(guān)的多種易感基因和基因多態(tài)位點(diǎn)[63]。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),有冠心病家族史的病人發(fā)生AMI 的時(shí)間要比無(wú)冠心病家族史者早10 年以上[64]。有研究顯示,有冠心病家族史的人群,其冠心病發(fā)病率較高、發(fā)病早,且往往在兒童期就出現(xiàn)某些異常,如收縮壓升高、BMI 偏高等[65]。有研究證明家族史是早發(fā)冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,在年輕人中比老年人群中更具有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究顯示,中青年組的心血管病家族史比例高于老年組,并且心血管病家族史是中青年占首位的危險(xiǎn)因素。老年人心血管病家族史比例較低,不排除具有家族史可能,只是隨著老年人年齡增加對(duì)于家族中患病人群記憶模糊或?qū)τ诩易暹z傳相關(guān)冠心病認(rèn)識(shí)不夠,故無(wú)法提供準(zhǔn)確的信息。因此,對(duì)有心血管病家族史的中青年人更應(yīng)該倡導(dǎo)健康的生活方式,如低鹽、低脂、合理膳食,適當(dāng)運(yùn)動(dòng),控制體重,戒煙限酒等冠心病二級(jí)預(yù)防[66]。

3.11 冠狀動(dòng)脈特點(diǎn) 中青年ACS 病人冠狀動(dòng)脈血管病變主要以單支病變?yōu)橹?很少累及雙支,甚至為三支及彌漫性病變,可能與中青年人發(fā)生ACS 較少合并有冠心病、心絞痛病史、高血壓及糖尿病這些累及多支冠狀動(dòng)脈的基礎(chǔ)疾病有關(guān)[67]。而ACS 老年病人冠狀動(dòng)脈病變主要以雙支和多支病變?yōu)橹?只有少數(shù)ACS老年病人冠狀動(dòng)脈病變呈單支病變[68]。相關(guān)研究表明,中青年冠心病病人尤其是女性,更多見(jiàn)的是單支病變,并推測(cè)與斑塊急性破裂有關(guān)[69]。劉端繪[70]研究提示青年人單支病變比較多見(jiàn),考慮是由于血管內(nèi)皮粥樣硬化還沒(méi)發(fā)展到比較嚴(yán)重的程度。

4 小 結(jié)

綜上所述,當(dāng)前缺乏廣泛認(rèn)可的針對(duì)中青年病人ACS 的預(yù)防指南[71]。鑒于中青年ACS 病人癥狀典型、發(fā)病急、病情兇險(xiǎn),若能夠及時(shí)就診并積極采取干預(yù)措施其預(yù)后較好。本研究中,中青年ACS 和老年ACS 比較,中青年病人冠狀動(dòng)脈以單支病變?yōu)橹?老年病人以多支病變?yōu)橹?吸煙、大量飲酒、高血脂、心血管病家族史是中青年ACS 病人的危險(xiǎn)因素,不良的生活飲食習(xí)慣和遺傳因素促使冠心病提早發(fā)生。中青年患病人群中尤其是男性、有心血管病家族史者,應(yīng)普及戒煙、戒酒、合理膳食、控制體重、調(diào)節(jié)情緒等可變的危險(xiǎn)因素,對(duì)高血壓、糖尿病、血脂異常等疾病做好防治工作,應(yīng)對(duì)中青年普及相關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí),大力宣傳冠心病的防治知識(shí),并針對(duì)高危人群及早給予生活方式的調(diào)整及臨床預(yù)防干預(yù),對(duì)防止冠心病的發(fā)生發(fā)展具有重要意義。故面對(duì)心血管病的嚴(yán)峻挑戰(zhàn),除了藥物和手術(shù)等治療手段外,治療前后的預(yù)防和康復(fù)環(huán)節(jié)也非常重要[72-73]。

本研究存在一定的局限性:①本次調(diào)查研究?jī)H局限在某個(gè)醫(yī)院,且為回顧性研究,研究的范圍相對(duì)局限,其結(jié)果不能代表其他地區(qū)或其他種族的人群,可能存在地域差異。②本次調(diào)查研究收集病例數(shù)量相對(duì)較少,沒(méi)有長(zhǎng)期追蹤病人的預(yù)后隨訪,所以更需要執(zhí)行多中心、大規(guī)模的研究進(jìn)一步探討和證實(shí)ACS 不同亞型的獨(dú)立危險(xiǎn)因素及冠狀動(dòng)脈特點(diǎn)。