急性缺血性腦卒中病人側(cè)支循環(huán)病變程度、血紅蛋白水平與預(yù)后的關(guān)系

王海波,郭志松,代榮欽,朱文亮,黃曉佩,秦秉玉

缺血性腦卒中是一種由于腦部供血?jiǎng)用}包括椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈發(fā)生了閉塞、狹窄造成的腦部供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死[1]。根據(jù)腦部缺血的程度可將該種病癥分為4 種類型,分別是短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能障礙、進(jìn)展性腦卒中以及完全性腦卒中[2]。除了第1 種未發(fā)生腦梗死,其余均有不同程度的腦梗死。不同程度腦卒中的病人在臨床上共同的癥狀為對側(cè)肢體突發(fā)麻木、軟弱無力、單眼或雙眼黑蒙、眩暈、共濟(jì)失調(diào)等[3]。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示,我國腦卒中發(fā)病率高于世界的平均水平,并且每年增加8.7%,病人的致殘率為75%,復(fù)發(fā)率在30%以上,給社會和家庭帶來沉重的精神以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-7]。

側(cè)支循環(huán)指的是在血管主干的近端分支和遠(yuǎn)端分支之間形成的血管網(wǎng)絡(luò)。正常狀態(tài)下為靜止無明顯作用,而一旦發(fā)生主干血管阻塞時(shí),側(cè)支循環(huán)立即處于活躍狀態(tài)進(jìn)行血流循環(huán),以彌補(bǔ)主干血流循環(huán)的障礙,有時(shí)甚至完全替代。有研究顯示,側(cè)支循環(huán)的開放或者建立可以對腦組織缺血缺氧和梗死范圍有顯著降低作用,并改善病人的預(yù)后。良好的側(cè)支循環(huán)可以降低梗死后出血轉(zhuǎn)化率,改善再灌注,縮小梗死核心區(qū),改善病人預(yù)后。側(cè)支循環(huán)在急性缺血性腦卒中的病理生理改變中起關(guān)鍵作用。其開放是為了保護(hù)腦組織對抗缺血性改變以維持缺血半暗帶的血流灌注。缺血性腦卒中發(fā)病過程中,血管的閉塞和狹窄會影響到下游區(qū)域的血流灌注。腦卒中發(fā)生后也會機(jī)械刺激血管壁釋放細(xì)胞因子擴(kuò)張血管,重塑血管形態(tài),引起側(cè)支循環(huán)的開放。腦動(dòng)脈循環(huán)的所有部分,從動(dòng)脈流入路徑到微循環(huán)和下游靜脈流出通道,都涉及側(cè)支灌注,而動(dòng)脈吻合通路則提供了快速供應(yīng)閉塞動(dòng)脈周圍血流的替代途徑。血紅蛋白作為紅細(xì)胞的組成成分,其水平可以用來反映貧血的程度[8]。本研究旨在探討急性缺血性腦卒中病人側(cè)支循環(huán)病變程度及血紅蛋白水平與預(yù)后的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年3 月—2018 年10 月于我院診治的急性缺血性腦卒中病人80 例作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》2018 版急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),病人出現(xiàn)以下任意1 種癥狀則考慮腦卒中可能:一側(cè)肢體麻木或者無力;言語不清或理解困難,雙眼凝視向一側(cè);單眼或者雙眼視力模糊或者喪失;嘔吐眩暈;嚴(yán)重頭痛伴嘔吐;抽搐;意識障礙。之后經(jīng)過腦部CT/磁共振成像(MRI)診斷為缺血性腦卒中。排除標(biāo)準(zhǔn):腦外傷、腦部腫瘤、高血壓、高血糖或低血糖、腦出血;心、肝、腎等重要臟器病變;風(fēng)濕或者免疫系統(tǒng)疾病。將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病人作為研究對象,男50 例,女30 例;年齡45～83(59.5±6.1)歲;輕度29 例,中度34 例,重度17 例。將病人按照側(cè)支循環(huán)情況分為側(cè)支循環(huán)良好組25 例,一般組28 例,不良組27 例,其中,良好組年齡45～80(56.14±4.2)歲,男16 例,女9 例;一般組年齡47～80(57.39±6.3)歲,男16 例,女12 例;不良組年齡45～83(58.26±5.4)歲,男18 例,女9 例。3 組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。本次研究獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)執(zhí)行,病人或其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 病人在入院后第1 天和腦卒中后5個(gè)月分別進(jìn)行血紅蛋白水平的檢測:在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血分離血清后使用血紅蛋白檢測儀(深圳邁瑞生物科技公司)測定。規(guī)定男性血紅蛋白在130 g/L 以下,女性在120 g/L 以下為貧血。采用數(shù)字減影血管造影(DSA)法檢測側(cè)支循環(huán):術(shù)前24 h 持續(xù)靜脈泵入尼莫地平,速度為5～10 mL/h,以避免發(fā)生腦缺血或者是腦血管痙攣。行介入術(shù)之前對病人實(shí)施頭顱C 臂平板錐束的CT 平掃,全身肝素化(使用普通肝素即可,50 U/kg)后開始介入術(shù)。手術(shù)過程中每小時(shí)進(jìn)行1 000 U 肝素的加注。待術(shù)后全身的肝素化解除之后再將動(dòng)脈鞘拔除。之后行DSA 檢查,將病人進(jìn)行局部麻醉后采取改良的Sedinger's 技術(shù),對單側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺,成功后將穿刺針內(nèi)芯拔掉,將5F Pigtail 造影管經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)管鞘置入,而后按照一側(cè)髂總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈降部、胸主動(dòng)脈弓的順序置入導(dǎo)管,注入非離子型造影劑(碘佛醇,加拿大)同時(shí)確認(rèn)無腔內(nèi)狹窄,以此完成對于主動(dòng)脈弓的造影。通過造影劑路徑引導(dǎo)使導(dǎo)絲引導(dǎo)5F 單彎導(dǎo)管依次進(jìn)入右側(cè)頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈,左側(cè)頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈,而后高壓注射造影劑。之后對圖像進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo) 對病人入院時(shí)以及治療后5 個(gè)月的腦卒中程度進(jìn)行評估,采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)以及急性卒中治療Org 10 172 試驗(yàn)(trial of org 10 172 in acute stroke treatment,TOAST)進(jìn)行病因分型,包括小動(dòng)脈閉塞、大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞、不明原因以及其他原因。采取多元線性回歸分析法分析以上變量同腦卒中后5 個(gè)月的改良Rankin 量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分以及Barthel 指數(shù)(Barthel Index,BI)評分的相關(guān)性。病人入院時(shí)以及治療5 個(gè)月后進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評估,對側(cè)支循環(huán)的評估選擇二級側(cè)支循環(huán):指的是經(jīng)過眼動(dòng)脈、軟腦膜吻合支以及其余較小側(cè)支與側(cè)支吻合支的血流代償。依次將二級側(cè)支循環(huán)分為良好、一般和不良3 個(gè)程度。其中,良好指mRS 評分為0～1 分,BI 評分為8～15 分;一般指mRS 評分為2～3 分,BI 評分為5～7 分;不良指mRS 評分為4～5 分,BI 評分為0～4 分。

治療5 個(gè)月后,對病人進(jìn)行療效評估,分為療效好和療效差兩個(gè)等級,其中,療效好指經(jīng)過治療后病人臨床癥狀顯著改善,病人肢體麻木現(xiàn)象顯著減輕,肢體抬舉可用勁,說話明顯變清晰,視力顯著改善,嘔吐眩暈次數(shù)明顯減少,意識有所恢復(fù)。療效差是指經(jīng)過治療之后,病人臨床癥狀變化不明顯甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);定性資料用例數(shù)、百分比(%)表示,采取χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同側(cè)支循環(huán)組基線資料比較 病人入院第1天的基線資料見表1。圖1 所示為發(fā)生急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)障礙的代表性DSA 影像學(xué)圖像。

圖1 急性缺血性腦卒中病人側(cè)支循環(huán)障礙的代表性DSA 影像學(xué)圖像

表1 不同側(cè)支循環(huán)組基線資料比較

2.2 血紅蛋白水平與mRS、BI 的相關(guān)性分析 血紅蛋白水平與mRS 評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.42,P＜0.05),與BI 評分呈正相關(guān)(r=0.47,P＜0.05)。

2.3 側(cè)支循環(huán)情況與mRS 評分的關(guān)系 側(cè)支循環(huán)情況越差則mRS 評分越高(F=35.563,P＜0.01)。詳見表2。

表2 側(cè)支循環(huán)情況與mRS 評分的關(guān)系(±s) 單位:分

表2 側(cè)支循環(huán)情況與mRS 評分的關(guān)系(±s) 單位:分

注:F =35.563,P ＜0.01。

組別 例數(shù) mRS 評分良好組 25 0.57±0.65一般組 28 2.74±0.58不良組 27 4.48±0.37

2.4 側(cè)支循環(huán)與療效的關(guān)系 脫落4 例。療效好者側(cè)支循環(huán)良好率明顯高于側(cè)支循環(huán)不良率(P＜0.05)。詳見表3。

表3 側(cè)支循環(huán)與療效的關(guān)系 單位:例(%)

3 討 論

對于缺血性腦卒中發(fā)病初期的病人可通過阻止腦缺血的現(xiàn)象減輕對腦部的損害,所以盡早地發(fā)現(xiàn)以及治療可以改善病人的預(yù)后,因而研究影響缺血性腦卒中病人預(yù)后的因素或者有提示性的因素顯得尤其重要[9]。有研究顯示,對于急性冠脈綜合征病人,貧血是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。而貧血的病人血紅蛋白水平降低,因而低血紅蛋白水平也會影響心血管疾病病人的預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)老年人血紅蛋白水平降低也會導(dǎo)致認(rèn)知功能的降低[11]。程占鋒等[12-13]研究發(fā)現(xiàn),血紅蛋白水平以及NIHSS 評分可作為缺血性腦卒中治療6個(gè)月后的獨(dú)立預(yù)測因素,即低血紅蛋白水平與低BI 評分以及高mRS 評分相關(guān)。側(cè)支循環(huán)一方面對主干血管血流阻滯的發(fā)生起著重要的延緩作用,另一方面也可以作為預(yù)警,提示主干血管血流障礙。而缺血性腦卒中病人由于主干血管灌溉不足,勢必更依賴于側(cè)支循環(huán),此時(shí)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)則對病人的康復(fù)以及預(yù)后起著一定的作用。因而推測側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可作為缺血性腦卒中預(yù)后的影響因素之一。有文獻(xiàn)報(bào)道,缺血性腦卒中病人的側(cè)支循環(huán)越差,則治療效果越差,其mRS評分越高[14-15]。王磊等[16]研究顯示,發(fā)生缺血性腦卒中前持續(xù)2～20 min 的短暫性腦缺血發(fā)作病人的腦梗死體積小,適當(dāng)時(shí)間的缺血發(fā)作會增加側(cè)支,提高腦組織的缺血耐受,提高腦保護(hù)。Zsuga 等[17]研究表明,有短暫性腦缺血發(fā)作病史的腦卒中病人較無發(fā)作的病人死亡率及床位使用時(shí)間明顯下降,預(yù)后優(yōu)良。由此可見,側(cè)支循環(huán)對缺血性腦卒中的預(yù)后有著一定程度的預(yù)示作用。

本研究結(jié)果顯示,血紅蛋白水平和mRS 評分呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05),與BI 評分呈正相關(guān)(P＜0.05);通過統(tǒng)計(jì)病人側(cè)支循環(huán)情況與mRS 評分,發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)情況越差則mRS 評分越高(P＜0.01),療效好者側(cè)支循環(huán)的良好率顯著高于不良率(P＜0.05)。有研究指出,急性腦梗死的病變區(qū)血流降低,氧攝取分?jǐn)?shù)增加,血液中的脫氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白比例升高,組織間的磁敏感差異性增加,脫氧血紅蛋白具有很強(qiáng)的順磁性,常表現(xiàn)為病灶周圍和皮質(zhì)表面擴(kuò)張迂曲血管影,可能與腦梗死后側(cè)支循環(huán)的代償有關(guān)。

綜上所述,急性缺血性腦卒中病人的側(cè)支循環(huán)越差,血紅蛋白水平越低,則病人預(yù)后越差。