脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 和紅細胞分布寬度與冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的關(guān)系

莊建芬,陳小麗,邰晨輝,張 清

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是目前冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)病人的主要血運重建手段,隨著PCI技術(shù)的普及和醫(yī)保的全面覆蓋,接受PCI治療的病人數(shù)量不斷增加。盡管目前臨床上金屬裸支架已大部分被藥物涂層支架所替代,PCI 術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄(ISR)的概率仍高達10%～15%[1],使病人可能再次出現(xiàn)缺血癥狀甚至急性心肌梗死,降低了手術(shù)療效。脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2(Lp-PLA2)作為近年來研究較熱的新型血管炎癥標志物,在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[2-3]。紅細胞分布寬度(RDW)作為血常規(guī)檢測中的一項指標,已被大量研究證實與冠心病的發(fā)生發(fā)展以及預(yù)后有著密不可分的關(guān)聯(lián)[4-5]。本研究旨在對Lp-PLA2 和RDW 與ISR 的關(guān)系進行探討,以期尋找ISR 的預(yù)測因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)納入2016 年3 月—2018 年12月因冠心病于我院心內(nèi)科首次行PCI 的病人,隨訪1年,其中,主干支架植入病人于術(shù)后半年、1 年復(fù)查造影;其余血管支架植入病人于術(shù)后1 年復(fù)查造影;部分病人因胸悶、胸痛癥狀再發(fā)時復(fù)查造影。共納入病人202 例,男122 例,女80 例,平均年齡69.02 歲,根據(jù)復(fù)查冠狀動脈造影結(jié)果有無ISR,分為ISR 組30 例,無ISR 組172 例,ISR 指冠狀動脈造影提示支架內(nèi)或者支架邊緣5 mm 范圍內(nèi)管腔狹窄≥50%[6]。排除標準:植入金屬裸支架,嚴重肝腎功能不全等疾病,感染性疾病,血液系統(tǒng)疾病,免疫系統(tǒng)疾病,惡性腫瘤,臨床資料不全者。

1.2 方法 收集病人臨床資料,包括性別、年齡、身高、體重、高血壓、糖尿病、吸煙史等;記錄所有病人首次PCI 術(shù)前相關(guān)實驗室檢查結(jié)果,包括血常規(guī)、腎功能、血糖、血脂、Lp-PLA2 等,完善術(shù)前超聲心動圖,測定左室射血分數(shù)(LVEF)水平。

所有病人由2 名高年資的心內(nèi)科介入醫(yī)師進行冠狀動脈造影,共同判斷狹窄情況并進行冠狀動脈介入治療,同時給予正規(guī)冠心病二級預(yù)防的藥物治療,包括阿司匹林及氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板聚集、阿托伐他汀,根據(jù)病情進行個體化受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑等治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,采用χ2檢驗;符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用獨立樣本t檢驗;不符合正態(tài)分布的定量資料采用Mann-WhitneyU檢驗;采用逐步方法進行多因素Logistic 回歸分析;采用受試者工作特征(ROC)曲線分析各指標對ISR 的預(yù)測價值,計算ROC 曲線下面積(AUC)及95%置信區(qū)間(CI),并取最大約登指數(shù)為最佳截斷值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 ISR 組與非ISR 組臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、吸煙史、糖尿病、高血壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐(Cr)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。ISR 組肌鈣蛋白I(cTnI)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、Lp-PLA2、RDW 水平明顯高于無ISR 組,LVEF 明顯低于無ISR 組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 多因素Logistic 回歸分析ISR 發(fā)生的影響因素以有無ISR 為因變量,以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標為自變量,進行多因素Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示,cTnI、CRP、Lp-PLA2、RDW 是ISR 的影響因素(P＜0.05)。詳見表2。

表2 ISR 影響因素的Logistic 回歸分析

2.3 ROC 曲線分析結(jié)果 Lp-PLA2、RDW、Lp-PLA2聯(lián)合RDW 預(yù)測冠心病PCI 術(shù)后病人發(fā)生ISR 的ROC 曲線下面積(AUC)分別為0.889,0.847,0.946,Lp-PLA2 聯(lián)合RDW 的AUC 大于Lp-PLA2、RDW 單一指標,敏感度為93.3%,特異度為80.2%(P＜0.01)。Lp-PLA2 最佳截斷值為277 ng/mL,敏感度為73.3%,特異度為86.2%,RDW 最佳截斷值為13%,敏感度為73.3%,特異度為80.2%。詳見圖1。

圖1 Lp-PLA2、RDW 以及兩者聯(lián)合檢測預(yù)測ISR 的ROC 曲線

3 討 論

ISR 的發(fā)生嚴重影響冠心病病人的預(yù)后,早期發(fā)現(xiàn)可指導(dǎo)臨床的早期干預(yù),但目前對ISR 的發(fā)現(xiàn)大部分依靠冠狀動脈造影或者冠狀動脈CT 成像,均為有創(chuàng)檢查,尋找經(jīng)濟簡易的預(yù)測指標具有重大的臨床意義。

本研究中ISR 的發(fā)生率為14.85%。至今ISR 的機制尚未完全清楚,大量研究顯示,血管內(nèi)膜增生和炎性細胞浸潤可能是潛在的發(fā)病機制[7-8],其中,炎癥反應(yīng)起著重要的作用[9]。Lp-PLA2 作為一種新型心腦血管炎性因子,活性成分主要由絲氨酸、組氨酸和天冬氨酸組成,其在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用[10-11],能獨立預(yù)測冠心病病人心血管不良事件[12-13]。本研究顯示ISR 組Lp-PLA2 明顯高于非ISR組,回歸分析顯示,Lp-PLA2 是發(fā)生ISR 的獨立危險因素,Lp-PLA2 預(yù)測ISR 發(fā)生的最佳截斷值為277 ng/mL,AUC 為0.889,可較好地預(yù)測ISR 的發(fā)生。

RDW 是全血細胞分析中的組成部分,是檢測紅細胞體積異質(zhì)性的一個指標。RDW 結(jié)果往往以一個絕對數(shù)值(RDW-SD)和一個百分比(RDW%)來表示,后者更為常用。RDW 越大提示紅細胞體積的異質(zhì)性越大,研究發(fā)現(xiàn),除貧血外,許多急慢性心血管疾病包括急性冠脈綜合征、血栓性腦血管病、周圍動脈病、原發(fā)性高血壓等都與高水平的RDW 有關(guān)[14-15]。張冬花等[16]報道顯示,RDW 是冠心病PCI 術(shù)后ISR 的獨立預(yù)測因子。本研究顯示ISR 組RDW 明顯高于非ISR組,回歸分析亦顯示RDW 是發(fā)生ISR 的獨立危險因素,與上述報道結(jié)論一致。本研究進一步發(fā)現(xiàn)RDW預(yù)測ISR 發(fā)生的最佳截斷值為13%,以13%為臨界值時AUC 為0.847,敏感度為73.3%,特異度為80.2%,表明RDW 可作為預(yù)測ISR 發(fā)生的較好指標。

本研究顯示,Lp-PLA2 聯(lián)合RDW 預(yù)測ISR 發(fā)生的AUC 為0.946,大于Lp-PLA2、RDW 單獨預(yù)測的效能,提示Lp-PLA2 和RDW 聯(lián)合預(yù)測可實現(xiàn)優(yōu)勢互補,明顯提高預(yù)測ISR 的準確性。

綜上所述,高Lp-PLA2 和RDW 水平為冠心病支架術(shù)后病人發(fā)生ISR 的獨立危險因素,二者聯(lián)合檢測可提高對ISR 發(fā)生的預(yù)測能力,但本研究僅為單中心研究,且研究對象相對較少,未來需要大規(guī)模、更長隨訪時間的隨機對照研究分析Lp-PLA2、RDW 對于ISR的預(yù)測作用。