探討Gd-BOPTA增強(qiáng)CE-MRC顯示膽管成像最佳延遲時(shí)間和應(yīng)用價(jià)值?

沈中原 王 嫚 李 飛孫明華 闞 宏 洪 倩

1.安徽醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院(安徽 合肥 230001)

2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院放射科(安徽 阜陽 236000)

磁共振檢查對診斷肝臟及膽道系統(tǒng)的疾病相較于其他影像檢查具有很大的優(yōu)勢，它具有多參數(shù)、多方位、無電離輻射等成像優(yōu)點(diǎn)；Gd-BOPTA是一種具有腎-肝混合排泄的順磁性對比劑[1]，已在臨床廣泛應(yīng)用，被證實(shí)是一種安全的對比劑[2]；該對比劑約96~98%經(jīng)腎臟排泄，2~4%經(jīng)肝細(xì)胞攝取并經(jīng)膽系排泄，因此，應(yīng)用其藥代動力學(xué)原理不僅能觀察血供，還能評估肝細(xì)胞功能及膽道排泄情況[3]。本研究搜集了近3年來安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院就診的61例肝功能正常的肝膽系統(tǒng)疾病患者，利用注射Gd-BOPTA進(jìn)行不同延遲時(shí)間的肝膽期掃描和3D-MRCP掃描，對比分析在不同延遲時(shí)間的CE-MRC和3D-MRCP對不同級別的膽管的顯示情況；旨在進(jìn)一步探討顯示不同級別膽管的最佳延遲時(shí)間和臨床應(yīng)用的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018.7-2021.8月于我院就診的61例肝功能正常的患者作為研究對象，其中男34例，女27例，年齡19-62歲，中位年齡39歲。根據(jù) Child-Pugh 肝功能分級標(biāo)準(zhǔn)，本研究所有對象總膽紅素(TBIL)均小于17.1μmol/L，在正常范圍內(nèi)。61例受試者均進(jìn)行3D-MRCP和CE-MRC延遲45min、90min的肝膽期掃描。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有受試者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：無肝炎病毒感染，并且肝功能正常者；CT或彩超提示有肝臟囊腫或局灶性結(jié)節(jié)者；有膽道系統(tǒng)疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行肝臟手術(shù)或膽囊手術(shù)切除者；其他影像檢查有提示膽管擴(kuò)張者；具有嚴(yán)重腎功能不全者；無法按照掃描要求進(jìn)行屏氣者；體內(nèi)有金屬植入，或其他磁共振檢查禁忌者。

1.2 MRI序列及參數(shù)本研究受試者均采用Siemene Avanto 1.5T磁共振掃描儀，體部相控陣線圈；所有受試者于檢查前空腹4小時(shí)；檢查時(shí)，采取仰臥位；檢查范圍：包含全肝及膽總管下端；檢查順序及序列：首先進(jìn)行上腹部平掃，包括T1WI序列同反相位、T2WI序列、DWI序列及3D-MRCP；增強(qiáng)掃描，包括動脈期、門脈期、延遲期和注入對比劑后45min、90min的肝膽期。對比劑為Gd-BOPTA，用量為0.2mL/kg，采用拜耳高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，速率為2.5mL/s，注射生理鹽水為等速等量。

3D-MRCP掃描：掃描定位像后，采用3D-SPACE序列(3D-Sampling Perfection with Application optimized Contrast using different flip angle Evolution，可變翻轉(zhuǎn)角的三維快速自旋回波序列)掃描。斜冠狀位掃描的參數(shù)為：層厚1.2mm，反轉(zhuǎn)角 120°，TR 2000ms，TE 597ms，視野350mm×350mm，矩陣288×320。CE-MRC掃描：采用容積式內(nèi)插值法屏氣檢查(VIBE)T1WI序列軸位層厚1.6mm，反轉(zhuǎn)角10°，TR 4.03ms，TE 1.41ms，視野300mm×420mm，矩陣288×260；冠狀位掃描；層厚1.6mm，反轉(zhuǎn)角 10°，TR 3.18ms，TE 1.21ms，視野440mm×378mm，矩陣 288×260。

掃描所得圖像均傳入西門子MRI后處理工作站，行MIP重建顯示各級膽管。

1.3 圖像分析及評價(jià)由2名具有MRI腹部診斷經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師采用雙盲法分別獨(dú)立診斷，當(dāng)二者診斷意見不同時(shí)，請第三名高年資醫(yī)師會診，最終達(dá)成一致意見。評價(jià)結(jié)構(gòu)包括肝內(nèi)三級以上膽管、肝內(nèi)三級以下膽管、膽總管、膽囊、膽囊管、肝總管。采用Liker 5級評分進(jìn)行評價(jià)[4]，① 0分代表膽管結(jié)構(gòu)沒有顯示；② 1分代表膽管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)顯示模糊，無法作出診斷；③ 2分顯示情況介于1分與3分之間；④ 3分代表膽管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)顯示欠佳，但不影響診斷；⑤ 4分代表膽管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)顯示清晰、滿意。3分及以上即可確定為能夠完成膽管系統(tǒng)的顯示，可用于診斷。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS23.0進(jìn)行計(jì)算；運(yùn)用χ2檢驗(yàn)方法檢驗(yàn)CE-MRC延遲60min及90min的差異性；運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料的組間比較，當(dāng)P<0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

Gd-BOPTA增強(qiáng)CE-MRC延遲45min和90 min的膽道系統(tǒng)顯示情況見表1，在顯示肝內(nèi)三級以上膽管方面，增強(qiáng)CE-MRC延遲45min效果優(yōu)于90min，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3D-MRCP與CE-MRC延遲45min、90 min的膽道系統(tǒng)顯示情況見表2和表3，在顯示肝內(nèi)三級以上膽管方面，3D-MRCP效果優(yōu)于增強(qiáng)CE-MRC延遲 90min，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3D-MRCP與增強(qiáng)CE-MRC延遲45min效果相當(dāng)，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在顯示膽囊管方面，增強(qiáng)CE-MRC延遲45min和90 min效果均優(yōu)于3D-MRCP，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在顯示肝內(nèi)三級以下膽管、肝總管、膽總管、膽囊效果方面，三種檢查方法效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 釓貝葡胺增強(qiáng)CE-MRC延遲45min和90min的膽管系統(tǒng)顯示情況比較[n(%)]

表2 3D-MRCP與釓貝葡胺增強(qiáng)CE-MRC延遲45min的膽管系統(tǒng)顯示情況比較[n(%)]

表3 3D-MRCP與釓貝葡胺增強(qiáng)EC-MRC延遲90min的膽管系統(tǒng)顯示情況比較[n(%)]

注：圖1A、圖1B分別為釓貝葡胺增強(qiáng)CE-MRC延遲45min和90min時(shí)，根據(jù)Liker5級評分：圖1A圖膽囊管顯示清晰、銳利，評為4分；圖1B圖膽囊管顯示欠清，但不影響診斷，評為3分；圖1C圖為MRCP，膽囊管顯示不清，評為1分。

圖1 D、圖1E為CE-MRC延遲45min的冠狀和軸位圖，可見左肝管顯示清晰，評為4分；圖1F 圖為CE-MRC延遲90min時(shí)，左肝管顯示不清、模糊，評為1～2分。

3 討 論

梗阻性黃疸是消化系統(tǒng)的常見病及多發(fā)病，良惡性疾病均會導(dǎo)致膽道梗阻[5]。在膽管系統(tǒng)檢查方面，磁共振胰膽管造影(3D-MRCP)是一種有價(jià)值的無創(chuàng)技術(shù)[6]，它是根據(jù)胰膽管內(nèi)的液體具有長T2弛豫時(shí)間的特性，選用快速采集馳豫增強(qiáng)序列獲得重T2加權(quán)像(T2WI)，使相對停滯或靜止的液體顯影；正是基于膽道系統(tǒng)的膽汁相對流動靜止，Williams等研究表明MRCP診斷膽總管結(jié)石的敏感性為93%-95%，特異性為96%-97%[7]；但是肝內(nèi)靜脈、門脈系統(tǒng)及其分支的流動性相對緩慢，在進(jìn)行3D-MRCP成像時(shí)同樣顯影，這會對肝內(nèi)膽管的顯示造成一定的誤判；肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率是膽石癥各類型中最高的一種[8]，因此，針對不同級別膽管的顯示方法，對臨床工作而言迫切需要；ERCP對膽道系統(tǒng)的觀察和診斷雖然準(zhǔn)確率高，但是由于其有創(chuàng)性且不易操作，并未成為臨床工作的首選。

Gd-BOPTA對比劑是一種雙重對比劑，由于其分子結(jié)構(gòu)的特異性，使其約2~4%經(jīng)膽道系統(tǒng)代謝，故它既可以進(jìn)行多期動態(tài)增強(qiáng)掃描，也可以進(jìn)行肝膽期延遲掃描；經(jīng)查閱文獻(xiàn)，Gd-BOPTA對比劑多期動態(tài)增強(qiáng)掃描聯(lián)合肝膽期掃描，提高了肝臟病變的檢出率[9-10]，尤其有利于對肝硬化結(jié)節(jié)及癌前病變的定性診斷[11]。門脈期增強(qiáng)掃描對肝靜脈、門脈系統(tǒng)及其分支顯示清楚，對比劑充盈，有利于肝內(nèi)血管和膽管的區(qū)分。

本研究中，不同延遲時(shí)間的CE-MRC對不同級別的膽管顯示情況不同，肝膽期延遲45min成像和3D-MRCP對肝內(nèi)三級以上膽管的顯示優(yōu)于延遲90min成像，這是由于對比劑經(jīng)肝細(xì)胞攝取后再排泄到肝內(nèi)三級以上膽管內(nèi)，而膽總管的強(qiáng)化時(shí)間要進(jìn)一步晚于肝內(nèi)膽管，這和陽琴[12]等在肝膽期延遲90min對于膽囊和膽總管顯示最佳的觀點(diǎn)相似；肝膽期延遲45min和90min成像對膽囊管的顯示優(yōu)于3D-MRCP成像，這與李麗艷[13]等研究一致，由于膽囊管含水量少，且走形相對迂曲，3D-MRCP成像對其顯示欠佳，而在CE-MRC成像中，由于對比劑的短T1作用，膽囊管顯示清楚，按照Liker 5級評分，能夠達(dá)到診斷要求，這對膽道系統(tǒng)的術(shù)前診斷將提供更為可靠的影像學(xué)支持。而對于肝內(nèi)三級以下膽管、膽囊及膽總管，以上三種成像方法不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這對于發(fā)生于該級膽管的病變，這三種術(shù)前評價(jià)方式價(jià)值相仿；由于增強(qiáng)CE-MRC引入了對比劑，增加了過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同樣也增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故對肝內(nèi)三級以下膽管、膽囊及膽總管的病變，首先推薦3D-MRCP成像，增強(qiáng)CE-MRC的檢查可作為3D-MRCP成像的有效補(bǔ)充。

在實(shí)際工作中，由于MRI檢查的復(fù)雜性和特殊性，不可能對同一病人進(jìn)行反復(fù)多次的掃描，一種簡單、無創(chuàng)、可靠的檢查方法對臨床工作而言意義重大；本研究利用Gd-BOPTA對比劑進(jìn)行不同延遲時(shí)間的增強(qiáng)CE-MRC掃描，并對比結(jié)合3D-MRCP對不同級別的膽管成像進(jìn)行分析，找出顯示各級膽管的最優(yōu)化的檢查方式，為臨床工作提供新的選擇和思路。