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    益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岱街委熉阅I臟病腎性貧血臨床研究*

    2022-12-18 02:39:38胡娟娟許陵冬王素芹張芳芳
    河南中醫(yī) 2022年12期
    關(guān)鍵詞:貧血紅細(xì)胞證候

    胡娟娟,許陵冬,王素芹,張芳芳

    1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬淮安中醫(yī)院,江蘇 淮安 223001; 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029

    腎性貧血是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)常見并發(fā)癥,由多種原因引起的腎臟促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin,EPO)產(chǎn)生不足或毒素抑制紅細(xì)胞的生成和代謝導(dǎo)致。貧血如果沒有得到及時(shí)有效的治療,可能會(huì)使機(jī)體缺氧,導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率升高,甚至使患者的認(rèn)知產(chǎn)生障礙,從而影響患者生存質(zhì)量,加重CKD病情進(jìn)展,增加患者病死率。腎性貧血(renal anemia,RA)屬于中醫(yī)學(xué)“虛勞”“腎勞”等范疇。目前,西醫(yī)治療采用缺氧誘導(dǎo)因子脯氨酰羥化酶抑制劑(hypoxia inducible factor prolyl hydroxylase inhibitor,HIF-PHI)、促紅細(xì)胞生成素、鐵劑等治療RA,HIF-PHI在控制血糖、血脂、血管生成等方面具有調(diào)節(jié)作用[1],但還需要臨床進(jìn)一步驗(yàn)證其安全性;而EPO每周使用量超過10 000 IU,患者會(huì)增加血管栓塞、高血壓、中風(fēng)及全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2]。筆者運(yùn)用益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岱街委烠KD-RA,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料選擇南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬淮安中醫(yī)院腎病科2018年10月至2019年10月門診和住院治療的CKD-RA患者60例,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組中,男21例,女9例;年齡(62.77±12.54)歲;原發(fā)?。郝阅I炎9例,糖尿病腎病14例,高血壓腎病1例,其他6例;分期:CKD3期13例,CKD4期3例,CKD5期14例。對(duì)照組中,男20例,女10例;年齡(57.57±12.66)歲;原發(fā)?。郝阅I炎11例,糖尿病腎病10例,高血壓腎病4例,其他6例;分期:CKD3期13例,CKD4期4例,CKD5期13例。兩組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦,居住于海平面水平地區(qū)的成年人,男性血紅蛋白(hemoglobin,Hb)<130 g·L-1,非妊娠女性Hb<120 g·L-1,妊娠女性Hb<110 g·L-1,即可診斷為貧血[3]。

    1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合CKD3a-5期診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];60 g·L-1

    1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)正參與其他治療性研究;排除其他貧血性疾??;有嚴(yán)重的心腦血管病變、出血性疾病、家族遺傳病以及營養(yǎng)不良者;無法控制的腫瘤及肝臟疾病等。

    1.5 治療方法對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療,包括優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、控制血壓、血脂、血糖,糾正酸堿和水電解質(zhì)平衡紊亂等。非血液透析(non hemodialysis,ND)CKD-RA患者:Hb<100 g·L-1,開始給予紅細(xì)胞生成刺激劑(erythropoiesis stimulant,ESAs)治療,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferrin saturation,TSAT)≤20%或/和鐵蛋白(ferritin,F(xiàn)ER)≤100 μg·L-1時(shí),口服琥珀酸亞鐵0.1,日2次;血液透析(hemodialysis,HD)CKD-RA患者:Hb<100 g·L-1,開始給予ESAs治療,TSAT≤20%或/和FER≤200 μg·L-1時(shí),口服琥珀酸亞鐵0.1,日2次。重組人紅細(xì)胞生成素的初始劑量100~150 μg·kg-1·周-1,分2~3次皮下注射或靜脈滴注[5]。

    治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岱街委?。方藥組成:生黃芪30 g,太子參12 g,炒白術(shù)12 g,紫蘇梗10 g,山茱萸10 g,菟絲子12 g,澤蘭、澤瀉各15 g,虎杖10 g,石韋15 g,廣郁金10 g,川芎15 g,當(dāng)歸 12 g,懷牛膝 12 g,土茯苓 30 g,六月雪30 g,制大黃10 g。辨證加減:腰酸明顯者,加杜仲15 g,川續(xù)斷15 g;水腫較甚者,加豬苓、車前子各15 g;蛋白尿明顯者,加蟬蛻10 g,白僵蠶10 g,水蛭10 g。每日1劑,煎成200 mL·袋-1,共2袋,分早晚2次服用。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。

    1.6 觀察指標(biāo)中醫(yī)證候評(píng)分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),治療前后所有患者進(jìn)行臨床癥狀(乏力、腰酸、面色萎黃等)評(píng)分。主癥分級(jí)量化按無癥狀計(jì)0分、輕度計(jì)2分、中度計(jì)4分、重度計(jì)6分。

    檢測兩組患者治療前后血紅蛋白(haemoglobin,Hb)、血清EPO、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血肌酐(serum creatinine,Scr)、FER、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TRF)水平。

    1.7 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效:臨床癥狀明顯改善,證候積分減少≥60%;有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%且<60%;無效:臨床癥狀無明顯改善或加重,證候積分減少<30%。

    有效率=(顯效+有效)/n×100%

    2 結(jié)果

    2.1 兩組CKD-RA患者治療前后中醫(yī)證候積分比較具體結(jié)果見表1。

    表1 兩組CKD-RA患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

    2.2 兩組CKD-RA患者治療前后Hb、EPO水平比較具體結(jié)果見表2。

    表2 兩組CKD-RA患者治療前后Hb、EPO水平比較

    2.3 兩組CKD-RA患者治療前后TNF-α、IL-6比較具體結(jié)果見表3。

    2.4 兩組CKD-RA患者治療前后FER、TRF比較具體結(jié)果見表4。

    2.5 兩組CKD-RA患者治療前后BUN、Scr比較兩組治療前后BUN、Scr基本穩(wěn)定,兩組治療前后比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具體結(jié)果見表5。

    表3 兩組CKD-RA患者治療前后TNF-α、IL-6比較

    表4 兩組CKD-RA患者治療前后FER、TRF比較

    表5 兩組CKD-RA患者治療前后BUN、Scr比較

    3 討論

    中國CKD患病率約占成年人群的10.8%(1.2億人),其中,一半以上的患者合并RA[6],而因貧血帶來的心力衰竭,增加了患者的病死率[7]。研究發(fā)現(xiàn),RA患者Hb每上升10 g·L-1,心血管事件發(fā)生的相對(duì)危險(xiǎn)度可有相應(yīng)的下降[8],RA已成為CKD患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

    CKD-RA的發(fā)病機(jī)制與炎癥有關(guān),CKD患者長期處于慢性炎癥狀態(tài),而慢性炎癥一方面抑制內(nèi)源性EPO的合成,同時(shí)影響鐵的吸收和利用,導(dǎo)致鐵調(diào)素水平升高,使鐵的代謝發(fā)生紊亂,進(jìn)一步加快巨噬細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞的清除[9-11]。研究顯示,血液透析患者炎癥因子IL-1、IL-6、CRP、TNF-α等水平增高[12-13],故血清IL-6、TNF-α等是臨床工作中較好檢測的指標(biāo),也是炎癥反應(yīng)較好的預(yù)測指標(biāo)。

    根據(jù)RA面色、唇甲蒼白、神疲乏力,食少納差、氣短、頭暈?zāi)垦?、浮腫等表現(xiàn),中醫(yī)將腎性貧血?dú)w屬于“虛勞”“腎勞”“血虛”“水腫”“腎風(fēng)”等范疇。腎性貧血病位在腎,涉及五臟,以脾、腎為主,病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí),腎虛精虧,精不生血,脾虛運(yùn)化不足,氣血生化乏源,瘀濁互結(jié),新血不生。《景岳全書·臟象別論》曰:“血者水谷之精也,源源而來,而實(shí)生化于脾”,提示脾虛是其重要原因,而精血同源,腎藏精,精生髓化血,腎中命門也是溫煦、促進(jìn)血液生化的原動(dòng)力,說明腎虛是RA的根本。而濕熱、濁毒與瘀血是CKD的常見病理產(chǎn)物,影響CKD的病程進(jìn)展,貫穿CKD的整個(gè)病程[14],可以戧傷氣血,導(dǎo)致貧血進(jìn)一步加重。故筆者以益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岱樵瓌t組方,方中生黃芪、太子參益氣健脾扶正,炒白術(shù)、紫蘇梗健脾行氣;山茱萸、懷牛膝補(bǔ)益肝腎,菟絲子滋補(bǔ)肝腎,既可補(bǔ)陽,又可益陰;澤蘭、澤瀉活血利水;虎杖、石韋、土茯苓、六月雪清熱利濕、泄?jié)峤舛?;久病入絡(luò)挾瘀,郁金行氣活血解郁、川芎活血行氣、當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝,共奏養(yǎng)血活血和絡(luò)之功;制大黃活血化瘀、導(dǎo)邪下行,使邪有出路。諸藥合用,達(dá)到益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岬墓δ堋,F(xiàn)代藥理研究表明,黃芪中具有多種黃酮類物質(zhì)[15-16],可以清除自由基,能夠抗氧化、抗衰老。黃芪還可以抑制乙酰肝素酶表達(dá),從而起到保護(hù)腎臟的功能。黃芪多糖可以改善骨髓造血環(huán)境,促進(jìn)內(nèi)源性造血因子的分泌,對(duì)人紅細(xì)胞集落的形成具有促進(jìn)作用。白術(shù)可提高紅系造血祖細(xì)胞的生長。當(dāng)歸多糖具有抑制鐵調(diào)素的作用[17],并且能促進(jìn)紅細(xì)胞增殖分化,從而改善貧血狀態(tài)。大黃具有通腑泄?jié)岬墓πВ黾訖C(jī)體代謝產(chǎn)物的排泄,降低殘余腎腎小管的高代謝狀態(tài),抑制內(nèi)毒素誘生巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子。所以益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岱ㄖ委烠KD,能使RA得到有效改善。

    本研究結(jié)果表明,在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岱娇梢蕴岣逤KD-RA患者HB、EPO,降低中醫(yī)證候積分,尤其是對(duì)于乏力神疲、腰酸等效果明顯,具有良好的臨床療效。益腎清利、和絡(luò)泄?jié)岱竭€可降低CKD-RA患者IL-6、TNF-α水平,說明該方具有改善炎癥狀態(tài)的作用,考慮其改善貧血的機(jī)制可能與改善炎癥狀態(tài)有關(guān)。

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