急性進展性后循環(huán)腦梗死血管因素研究進展

徐美杰

（天津市西青醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，天津 300380）

急性進展性后循環(huán)腦梗死（acute progressive cerebral infarction of posterior circulation）是腦梗死常見類型之一，與血管內(nèi)血栓形成、血管狹窄以及腦遠端血流灌注壓力下降等因素密切相關(guān)[1]。急性進展性后循環(huán)腦梗死是指急性缺血性中風(fēng)后48 h～7 d內(nèi)神經(jīng)功能缺失的加重[2]。相關(guān)研究顯示[3]，進展性后循環(huán)腦梗死的發(fā)生是由于多種病理生理機制綜合作用的結(jié)果，早期多為局部因素引起的顱內(nèi)大血管閉塞、腦血流灌注量減小、缺血性半暗帶擴大、腦細胞損傷加劇等情況[4]。而局部因素中血管閉塞、硬化、狹窄是引發(fā)腦組織繼發(fā)性損害的關(guān)鍵因素，在整個進展性腦梗死發(fā)生過程中具有重要的作用。前循環(huán)和后循環(huán)在血流、灌注壓力等方面均存在差異，并且具有各自的血管反應(yīng)性、血液成分等特點。因此，對急性進展性后循環(huán)腦梗死血管因素進行研究，有助于進一步明確病變血管，進而為臨床的診治提供可靠依據(jù)?；诖?，本文現(xiàn)對后循環(huán)腦組織解剖與血管分布特點、腦干部位梗死特點及血管病變、后循環(huán)腦梗死常見加重誘因及相關(guān)因素、后循環(huán)腦梗死椎-基底動脈發(fā)病特點及機制，以及血管介入治療的發(fā)展前景綜述如下。

1 后循環(huán)腦組織解剖與血管分布特點

后循環(huán)系統(tǒng)是椎-基底動脈系統(tǒng)，通常途經(jīng)基底動脈溝走行并發(fā)出小腦下前動脈和大腦后動脈兩分支，經(jīng)過硬腦膜后再發(fā)出脊髓前、后動脈及小腦后下動脈。故椎-基底動脈系統(tǒng)供血區(qū)域主要為腦干、小腦、脊髓、枕葉、丘腦及部分顳葉等，若該血管系統(tǒng)循環(huán)障礙?？梢l(fā)嚴(yán)重病變，病變累及腦干重要生命中樞常危及患者生命。呼吸、體溫、脈搏等生理功能均由后循環(huán)供應(yīng)給的腦組織調(diào)節(jié)和控制，而以上生理功能又與腦干具有密切的關(guān)系，是人的主要生命中樞。相關(guān)研究中顯示[5]，后循環(huán)和前循環(huán)差異較大，主要依靠其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為動脈血管的行程、分支生理。因此，血管管腔或小分支血流動力學(xué)發(fā)生改變，對終末動脈也會造成一定影響。同時依據(jù)后循環(huán)系統(tǒng)的血供結(jié)構(gòu)特點，可明確不同部位動脈供應(yīng)情況。后循環(huán)系統(tǒng)供血組織主要包括腦干、小腦、丘腦等結(jié)構(gòu)，其中腦干包括中腦、腦橋以及延髓。中腦、腦橋以及延髓的動脈供應(yīng)不同，其中中腦由大腦后動脈、脈絡(luò)叢前后動脈供應(yīng)，腦橋由基底動脈供應(yīng)，延髓由椎動脈供應(yīng)。不同部位發(fā)生梗死，對應(yīng)不同部位血供血管也會發(fā)生病變。因此，對急性進展性后循環(huán)腦梗死血管因素進行分析，可實現(xiàn)對病情和預(yù)后的初步判斷。后循環(huán)腦梗死發(fā)病機制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)無特異性，其中動脈粥樣硬化是最常見的病理表現(xiàn)。后循環(huán)缺血常由大動脈粥樣硬化后狹窄或閉塞性的低閾值血液循環(huán)、循環(huán)異常后血栓形成及心臟、大動脈等來源的栓子栓塞等引起。故，后循環(huán)腦血管和腦組織的分布特點，決定了血管因素在急性進展性后循環(huán)腦梗死發(fā)生、發(fā)展及病情兇險程度等方面的重要作用。

2 腦干部位梗死特點及血管病變

腦干梗死多發(fā)于遠端[6]，依據(jù)腦干解剖結(jié)構(gòu)特點可發(fā)現(xiàn)，梗死遠端后循環(huán)區(qū)域主要涉及中腦丘腦、小腦、枕葉以及顳葉部位。因此，腦干部位梗死與以上部位血供血管病變密切相關(guān)，但是具體的關(guān)系還需要臨床進一步研究證實。袁丹等[7]的報道顯示，腦干遠端梗死灶發(fā)生率為近端或中端區(qū)域的2 倍。動脈粥樣硬化是后循環(huán)腦梗死的重要病因。由于腦干結(jié)構(gòu)的特殊性，其梗死風(fēng)險較大。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，約有11.01%的腦干梗死患者存在嚴(yán)重殘疾或死亡，且遠端位置、基底動脈閉塞性疾病患者預(yù)后相對較差[8]。張芬[9]的研究顯示，梗死灶在近端區(qū)域的患者預(yù)后效果顯著優(yōu)于遠端、中端患者，患者死亡和嚴(yán)重殘疾率均最低。由此可見，遠端血管栓塞是腦干梗死的主要部分，可能是由于遠端動脈起始部的血流速度加快產(chǎn)生的流體剪切力對血管壁產(chǎn)生損害，容易產(chǎn)生斑塊附壁，進而導(dǎo)致血栓形成。以上研究表明，腦干梗死是后循環(huán)梗死的主要部位，不同部位的梗死程度存在差異。在吳強[10]的研究中發(fā)現(xiàn)，椎-基底動脈狹窄部位和程度存在一定差異，且中腦、腦橋梗死患者椎-基底動脈主要表現(xiàn)為輕度狹窄。同時姜惠悅等[11]對急性后循環(huán)缺血患者腦血管病變的特點研究發(fā)現(xiàn)，椎動脈的血管結(jié)構(gòu)異常最常見，其次是大腦后動脈、基底動脈。該特點可能是由于椎-基底動脈穿支小動脈發(fā)生病變，且多以粥樣硬化病變、動脈瘤為主，依據(jù)其血供特點還可發(fā)現(xiàn)主要部位為橋腦、中腦和丘腦。以上的研究說明腦橋梗死部位和椎動脈硬化狹窄或閉塞具有密切的關(guān)系，但具體的關(guān)系和機制尚未完全明確，需要臨床進行深入探究。

但是也有學(xué)者認(rèn)為[12]，腦干狹窄程度與腦血流低灌注密切相關(guān)。因為椎基底動脈發(fā)生狹窄會發(fā)生低灌注情況，且隨著狹窄程度的增加，側(cè)支循環(huán)不完善加重，血管通過反射性舒張增加腦血流量，以恢復(fù)腦正常血流灌注。如果這種機體代償機制不能滿足需求，會加重低灌注，進而加重狹窄。因此，低灌注可能也在其中發(fā)揮重要的作用。在侯曉強等[13]的研究中發(fā)現(xiàn)，中腦梗死發(fā)生率低于腦橋梗死，可能與其側(cè)支循環(huán)豐富有關(guān)。而與中腦、延髓梗死比較，腦橋梗死患者前循環(huán)動脈狹窄發(fā)生率相對更高，且以頸內(nèi)動脈與大腦中動脈最為常見。

前動脈發(fā)生狹窄時，側(cè)支循環(huán)供血會減少，會加重腦橋梗死程度。當(dāng)前動脈或中動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞引起腦低灌注時，腦血管先通過側(cè)支循環(huán)代償，同時小血管反應(yīng)性擴張，保證局部腦血流量穩(wěn)定及氧、葡萄糖的供給。研究發(fā)現(xiàn)[14]，早期神經(jīng)功能惡化最重要的預(yù)測因素包括頸部血管狹窄或閉塞以及大腦中動脈閉塞，尤其是椎基底動脈病變。當(dāng)一側(cè)大腦中動脈狹窄或閉塞時，通過大腦前動脈和大腦后動脈的皮質(zhì)軟腦膜動脈代償。故，良好的側(cè)支循環(huán)能減少梗死體積，改善腦梗死患者預(yù)后。在Chen Z 等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)腦橋梗死患者多伴有小腦、枕葉等部位梗死的發(fā)生。因此，椎基底動脈重度病變引起多發(fā)動脈分支閉塞的主要原因。同時也說明如果部分大動脈狹窄的患者腦灌注獲得側(cè)支循環(huán)代償良好，其預(yù)后效果也會有所改善。側(cè)支循環(huán)是腦梗死患者腦部缺血組織得到灌注代償?shù)囊环N方式，其可增加腦部缺血區(qū)域周圍血供，減輕因缺血引起的腦細胞損傷，增加缺血半暗帶存活時長，促進腦部缺血區(qū)域血流恢復(fù)。長期高血壓、糖尿病、血脂異常等都會加重小血管病變，也會促進腦橋缺血梗死的進展[16]。因為長期高血壓、高血糖、血脂紊亂等都會造成血管內(nèi)皮功能異常，加重小血管犯罪，進而影響局部血液循環(huán)，尤其是隨著病程的進展，會加劇血管犯罪，進而增加橋腦缺血梗死的風(fēng)險。所以，對基底動脈分支、下部橋腦梗死進行相關(guān)檢查可對急性腦梗死進展和發(fā)生情況進行有效預(yù)測，但是具體的預(yù)測機制還需要不斷探索。同時臨床對于懷疑為急性腦橋梗死患者，可通過CT 或MRI 檢查，以明確影像特點和梗死部位，進而為臨床有效治療和預(yù)防提供可靠的依據(jù)。

關(guān)于延髓梗死的機制目前尚未完全明確，普遍認(rèn)為與椎動脈粥樣硬化狹窄、閉塞主要相關(guān)，與穿支動脈病變其次相關(guān)。在Chuang YM 等[17]的對延髓梗死患者病因進行探究，結(jié)果顯示椎動脈重度病變狹窄發(fā)生率顯著高于其他腦干部位梗死患者。該結(jié)論也進一步證實椎動脈粥樣硬化狹窄和閉塞是延髓梗死的主要原因。延髓外側(cè)責(zé)任血管是小腦后下動脈、椎基底動脈或外側(cè)延髓動脈，故其梗死主要是由椎動脈和其分支或基底動脈后部血管阻塞造成。在吳鋼等[18]的研究顯示，與其他部位梗死比較，延髓梗死發(fā)生率較低，可能是由于延髓不僅可通過脊髓前動脈與側(cè)支循環(huán)溝通，也可通機體代償性供血。以上這些結(jié)果對此類患者的管理具有重要的意義，其中包括對高?；颊叩淖R別，以對未來可能進行的干預(yù)或積極的醫(yī)療干預(yù)，值得臨床重視和關(guān)注。

3 后循環(huán)腦梗死常見加重誘因、相關(guān)因素

在趙景茹等[19]的回顧分析中發(fā)現(xiàn)，年齡、病史、中風(fēng)史、吸煙史、高血壓、糖尿病、發(fā)熱、感染等均可能會引發(fā)進展性腦梗死。持續(xù)高壓會使血管擴張，血管內(nèi)皮因子一氧化氮（NO）、血清D 二聚體會發(fā)生動態(tài)變化，從而缺血區(qū)域側(cè)支循環(huán)供血能力降低，可能會加重腦缺血的損傷。而高血糖會增加神經(jīng)毒性，誘導(dǎo)凝血功能異常，從而使缺血腦組織能量代謝受損，進一步加重局部腦組織水腫、壞死。糖尿病患者腦血管內(nèi)皮功能障礙會影響缺血組織建立側(cè)支循環(huán)能力，進一步加重缺血損害，從而增加局部腦水腫或壞死。李艷艷[20]的研究發(fā)現(xiàn)，進展性腦梗死患者C 反應(yīng)蛋白、血漿纖維蛋白原水平發(fā)生變化，可能與梗死進展的機制相關(guān)。C 反應(yīng)蛋白水平升高提示炎癥反應(yīng)加劇，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強，局部腦梗死加重，梗死病灶可能不斷擴大，腦水腫體積不斷增大，進而加劇梗死損害。以上誘因或相關(guān)因素均會使后循環(huán)腦梗死患者發(fā)生臨床癥狀進展，并惡化。Glasser SP 等[21]的研究顯示，嚴(yán)格控制血壓可能會增加中風(fēng)的風(fēng)險。如果狹窄占80%以上，或存在多處梗死病灶，血流灌注會顯著下降。由于梗死程度或位置難以準(zhǔn)確定位，遠端血流量狀態(tài)難以預(yù)測。因此，通過血流動力學(xué)評估，預(yù)測椎基底動脈疾病患者中風(fēng)風(fēng)險的有效性和可行性，還需要臨床進一步的研究證實。

隨著臨床不斷研究發(fā)現(xiàn)，溶栓失敗、新發(fā)阻塞、腦水腫、血流動力學(xué)因素等機制均可能參與后循環(huán)腦梗死的進行性加重。同時以上機制可能在不同的患者中發(fā)揮不同作用?？紤]可能是前循環(huán)腦梗死能夠建立的側(cè)支循環(huán)代償途徑較后循環(huán)腦梗死更多，如前交通動脈和后交通動脈都能夠開放，且也能夠從面動脈、腦膜中動脈等經(jīng)過眼動脈向顱內(nèi)缺血區(qū)域進行代償[22]。因此，對于進展性后循環(huán)腦梗死患者，應(yīng)及早明確相關(guān)梗死血管，并對相關(guān)血管危險因素進行干預(yù)，以改善患者的預(yù)后，獲得良好的治療效果。

4 后循環(huán)腦梗死椎-基底動脈發(fā)病特點及機制

研究顯示[23，24]，后循環(huán)缺血與前循環(huán)梗死具有基本一致的病因，且主要為顱內(nèi)大動脈粥樣硬化。后循環(huán)大動脈粥樣硬化最易累及椎動脈，其次為頸內(nèi)動脈、大腦中動脈，這與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。而腦橋部位的梗死多以穿透動脈或動脈粥樣硬化分支疾病為主。動脈粥樣硬化發(fā)生狹窄的主要機制與頸動脈系統(tǒng)一致，均是由于血管狹窄形成血栓脫落造成動脈栓塞所致[25]。因此，栓子脫落也是后循環(huán)梗死的主要原因之一。栓子的來源主要包括心源性栓子和非心源性栓子[26]。有研究顯示[27]，后循環(huán)血供約占心供血量20%，表明約有相同比例的心源性栓子可進入后循環(huán)系統(tǒng)。常見的心源性栓子包括人工心臟瓣膜、瓣膜附壁血栓等[28]。此外，椎基底動脈延長擴張等血管變異也會導(dǎo)致后循環(huán)缺血，基底動脈和椎動脈較為常見，是腦血管疾病的危險因素。

5 后循環(huán)進展性腦梗死血管介入治療應(yīng)用前景

腦血管狹窄是腦梗死進展集中的重要潛在機制。而變窄的大腦血管更容易發(fā)生局部血栓。隨著血栓的形成，可能延伸至遠端血管，進而導(dǎo)致狹窄的發(fā)生[29]。而形成的血栓也可能造成動脈栓塞。靜脈溶栓治療具有一定的時效性，因此在臨床應(yīng)用中具有一定的局限性[30]。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是在急性缺血性腦卒中方面發(fā)展較為快速，可使大部分血管閉塞患者受益。對顱內(nèi)血管采取支架植入術(shù)，可快速恢復(fù)局部血流[31]。但是急性期椎動脈顱外段血管成形術(shù)及支架植入術(shù)主要應(yīng)用于完全或不完全閉塞造成的血流明顯減少的急性腦卒中[32]。對于椎基底動脈狹窄采取的介入治療，血管內(nèi)成形術(shù)或支架植入術(shù)是臨床治療的重要手段。但是如何科學(xué)合理把握適應(yīng)證、禁忌證，并客觀合理評估應(yīng)用，合理規(guī)避技術(shù)風(fēng)險，仍然是臨床研究的熱點和主要研究方向[33]。因此，血管內(nèi)血管成形術(shù)和在后循環(huán)中支架植入在技術(shù)上是可行的，但仍然有較大的圍手術(shù)期風(fēng)險，尤其是對于基底動脈病變患者[34]。因此，血管內(nèi)介入治療對于有復(fù)發(fā)性缺血風(fēng)險的患者可能會受益。由于目前血管內(nèi)治療手段在椎基底動脈狹窄患者中的臨床應(yīng)用尚不及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，對腦干梗死患者的血管內(nèi)治療需要對患者進行有效的血管評價，具體的臨床應(yīng)用有效性、安全性還需要臨床不斷的探究。

6 總結(jié)

進展性后循環(huán)腦梗死的發(fā)生與多種因素相關(guān)，并且是由多種因素共同作用的結(jié)果。血管因素參與進展性后循環(huán)腦梗死發(fā)生、發(fā)展過程，而后循環(huán)椎基底動脈系統(tǒng)是一個整體，其解剖和血管分布特點，決定了與血管分布的密切關(guān)系。椎基底動脈的血管內(nèi)成形術(shù)或支架植入術(shù)是當(dāng)前防治進展性后循環(huán)腦梗死的主要方式，也為臨床進展性后循環(huán)腦梗死提供了新的方向，但是具體的臨床應(yīng)用還需要不斷的深入探索、研究，以進一步促進進展性后循環(huán)腦梗死血管介入治療的成熟。