心電圖干擾現(xiàn)象的產(chǎn)生機制與臨床鑒別

烏 云，徐廣志

（天津市第三中心醫(yī)院心功能室1，心臟中心2，天津 300170）

干擾現(xiàn)象常見于心律失常（arrhythmia），對于如何定義干擾現(xiàn)象，曾有多種不同觀點，目前較全面的定義是指兩個激動在心臟的某一部位相遇，先到達(dá)的激動通過心肌組織后，使心肌組織在一定時間內(nèi)處于生理性不應(yīng)期，對后一激動或表現(xiàn)出完全不能應(yīng)激（完全性或絕對性干擾），或表現(xiàn)出異常緩慢應(yīng)激（不完全性或相對性干擾）[1]。盡管對干擾現(xiàn)象的詮釋眾多，但干擾現(xiàn)象的發(fā)生機制離不開兩個核心要義：即兩個節(jié)律點和正常生理性不應(yīng)期的存在，僅有一個節(jié)律點無法形成干擾，生理性不應(yīng)期之外的心電改變也不屬于干擾[2]。干擾現(xiàn)象可以單獨發(fā)生，也可以連續(xù)發(fā)生，如果完全性干擾現(xiàn)象連續(xù)發(fā)生3 次（或3 次以上），稱為干擾性脫節(jié)[3]。結(jié)合近年來臨床關(guān)于干擾現(xiàn)象的病例報道，本文總結(jié)了干擾現(xiàn)象的產(chǎn)生機制、表現(xiàn)、鑒別診斷以及特殊的干擾現(xiàn)象，以促進心電圖尤其是復(fù)雜心律失常心電圖的正確閱圖。

1 房室交界區(qū)干擾與干擾性房室脫節(jié)

干擾可以發(fā)生在傳導(dǎo)系統(tǒng)的不同層面，最常見于房室交界區(qū)。房室交界區(qū)是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的交通樞紐，激動在房室交界區(qū)可以前傳心室也可以逆?zhèn)餍姆縖4]，當(dāng)干擾性脫節(jié)發(fā)生在房室交界區(qū)，即房室同時存在兩個節(jié)律點，各自發(fā)出的激動在房室交界區(qū)相遇，由于各自的生理性不應(yīng)期干擾了彼此在房室交界區(qū)的傳導(dǎo)，造成房室在一定時間內(nèi)各自獨立的現(xiàn)象，稱為干擾性房室脫節(jié)[5]。

2 房室交界區(qū)干擾與干擾性房室脫節(jié)的機制

2.1 生理性不應(yīng)期的存在 生理性不應(yīng)期的長短關(guān)系到干擾帶（或時間窗）的寬窄，不同干擾部位其干擾時間窗是不同的，房室交界區(qū)的不應(yīng)期在心肌組織中是最長的，發(fā)生干擾的時間窗較其他干擾部位寬[2]，房室交界區(qū)生理性不應(yīng)期的時域特點決定了發(fā)生在房室交界區(qū)的干擾最常見。

2.2 兩個節(jié)律點的存在 兩個節(jié)律點發(fā)放部位不同、頻率不同、是否有傳出阻滯、是否有保護性傳入阻滯等因素決定了房室交界區(qū)干擾及干擾性房室脫節(jié)的發(fā)生機制常見于以下幾種。

2.2.1 原始起搏點頻率下降或傳出阻滯 原始起搏點（通常指竇性心律）頻率下降，如竇性心動過緩，或出現(xiàn)傳出阻滯，如竇性靜止、竇房阻滯，繼發(fā)交界性（或室性）逸搏及逸搏心律，兩個起搏點頻率接近，前一激動通過房室交界區(qū)后，房室交界區(qū)處于絕對不應(yīng)期，使接踵而至的后一激動傳導(dǎo)受阻，即可在交界區(qū)發(fā)生完全性干擾現(xiàn)象，連續(xù)發(fā)生3 次（或3 次以上）可形成“竇-交”（或“竇-室”）干擾性房室脫節(jié)，此種類型臨床多見。臨床有竇性心動過緩，繼發(fā)交界性逸搏及逸搏心律，緩慢的竇性心律和交界性逸搏心律之間存在競爭，引起干擾性房室脫節(jié)的報道[6]，此時交界性逸搏心律具有避免心臟停跳的保護性代償意義[7]，而干擾現(xiàn)象則防止心臟過于頻繁搏動。

2.2.2 異位起搏點頻率增快 原始起搏點（通常指竇性心律）無頻率下降，但異位起搏點（常位于交界區(qū)或心室）的自律性增加，兩個起搏點頻率接近，二者在房室交界區(qū)易相互競爭，亦可形成“竇-交”（或“竇-室”）干擾性房室脫節(jié)[8]。臨床有室性異位起搏點自律性增高（加速性室性自主心律）形成干擾性房室脫節(jié)的臨床報道[9]，異位起搏點發(fā)出的激動快速逆?zhèn)魍ㄟ^房室交界區(qū)后，房室交界區(qū)處于絕對不應(yīng)期，當(dāng)原始起搏點發(fā)出的激動欲下傳心室時遇到交界區(qū)下部的不應(yīng)期，使兩個起搏點在一定時間內(nèi)分別控制心房和心室。

2.2.3 異位起搏點頻率輕度增高伴有保護性傳入阻滯 異位起搏點（常位于交界區(qū)或心室）自律性輕度增加且伴有保護性傳入阻滯，雖原始起搏點（通常指竇性心律）無頻率下降，但保護性傳入阻滯作用使異位起搏點不受原始起搏點的影響[6，10]。原始起搏點與異位起搏點按照各自固有頻率并行發(fā)放激動[11]，二者的同時存在對心房或心室的控制產(chǎn)生爭奪[12]。臨床有竇性心律并交界性并行心律伴發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯的病例報道[13]，竇性激動下傳遇房室結(jié)相對或絕對不應(yīng)期（由交界性并行心律引起）而產(chǎn)生間歇性一度或二度房室傳導(dǎo)阻滯，而交界性并行心律的激動下傳也受房室結(jié)不應(yīng)期（由竇性激動引起）的影響。

2.2.4 雙重或多重起源的異位起搏點之間相互干擾在發(fā)生嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時，單源性逸搏及逸搏心律多見，阻滯部位以下出現(xiàn)2 個（或2 個以上）異位起搏點同時控制心室，形成雙重或多重起源的逸搏及逸搏心律，臨床并不常見[14]。雙重或多重逸搏節(jié)律點之間相互干擾，出現(xiàn)系列形態(tài)各異的室性融合波，增加了診斷難度[15]。有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴雙重性室性逸搏心律時出現(xiàn)QRS 波完全正常的融合波的報道[16]，與經(jīng)正常房室途徑下傳的窄QRS 波相似，使心電圖復(fù)雜化，使Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯易誤診為假性高度房室傳導(dǎo)阻滯。同時多種起源逸搏節(jié)律點之間相互干擾，還可能出現(xiàn)節(jié)律重整、隱匿性傳導(dǎo)等，使心室率更加緩慢，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室停搏[17]。因此，雙重或多重起源的異位起搏點之間的相互干擾也應(yīng)引起重視。

3 干擾性房室脫節(jié)和阻滯性房室脫節(jié)的鑒別

干擾性房室脫節(jié)和阻滯性房室脫節(jié)的本質(zhì)不同，干擾性房室脫節(jié)是不同起源的激動在房室交界區(qū)互相干擾，心房激動因房室交界區(qū)生理性不應(yīng)期而不能下傳心室引起的房室脫節(jié)；而阻滯性房室脫節(jié)是房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的病理性改變所致的心房激動不能下傳心室，心室被低位起搏點控制，形成心房和心室脫節(jié)[18]。當(dāng)心房率和心室率非常接近，P 波固定地落在QRS 波有效不應(yīng)期的某一部位時，稱為等頻性的完全性干擾性房室脫節(jié)，與完全性阻滯性房室脫節(jié)（Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯）類似，易引起混淆和誤診，在心電圖的診斷工作中應(yīng)區(qū)分二者。鑒別點：①一般心室率＞心房率更符合干擾性房室脫節(jié)，而心室為逸搏心律且心房率＞心室率則更符合阻滯性房室脫節(jié)[19]；②判斷房室交界區(qū)有無適合傳導(dǎo)的條件，有適合傳導(dǎo)的條件仍不能下傳才能診斷Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，為排除干擾因素，有學(xué)者提出診斷Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的更為嚴(yán)格的條件[20]：?心房率＜135 次/min，心房率足夠慢時P 波仍不能下傳才能除外生理性不應(yīng)期的影響；?心室率足夠慢且節(jié)律規(guī)整，一般＜45 次/min，才能根據(jù)P 波與QRS 波的關(guān)系（多變或是無關(guān)）來判斷房室交界區(qū)是否有適合傳導(dǎo)的條件；?逸搏周期≥2 倍P-P 間期，有助于除外Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯合并房室干擾。

房室脫節(jié)不能機械地分為干擾性與阻滯性兩類，還應(yīng)包括混合性房室脫節(jié)，混合性房室脫節(jié)指阻滯合并干擾導(dǎo)致的房室脫節(jié)，一般見于Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯同時又伴有干擾現(xiàn)象，導(dǎo)致完全性或不完全性房室脫節(jié)，與Ⅲ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯類似[21]。臨床有Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯伴干擾形成假性高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的病例報道[20，22]，亦有Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯合并干擾性房室脫節(jié)易誤診為假性高度房室傳導(dǎo)阻滯的病例報道[15]。心電圖表現(xiàn)為房室脫節(jié)時，應(yīng)尋找阻滯的證據(jù)，同時也應(yīng)注意是否存在干擾的可能，如不符合上述嚴(yán)格的診斷Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的條件，就應(yīng)積極尋找干擾的證據(jù)[19]：①心室率＞心房率；②逸搏周期＜2 倍P-P 間期；③加長描記心電圖觀察出現(xiàn)奪獲現(xiàn)象或房室脫節(jié)前后存在Ⅰ度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)。還可通過改變心房率加以鑒別。

4 特殊的干擾現(xiàn)象

心電圖中還存在隱匿性傳導(dǎo)、韋金斯基現(xiàn)象、鉤攏現(xiàn)象等特殊的干擾現(xiàn)象，使心律失常復(fù)雜化，增加了診斷難度。

4.1 隱匿性傳導(dǎo) 心臟任何部位發(fā)生的激動在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中傳導(dǎo)時，由于激動所產(chǎn)生的動作電位不足以在心電圖上直接表現(xiàn)，但被激動的心肌細(xì)胞產(chǎn)生新的不應(yīng)期，對下次激動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)造成影響，這種現(xiàn)象被稱為隱匿性傳導(dǎo)[23]。隱匿性傳導(dǎo)是一種“隱形”的干擾現(xiàn)象，可以通過對下一個激動的深入解析而間接證實隱匿性傳導(dǎo)的存在。隱匿性傳導(dǎo)的機制與心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的遞減性傳導(dǎo)以及組織內(nèi)不應(yīng)期的不均一性有關(guān)[24]。隱匿性傳導(dǎo)可以由心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)功能改變引起，也可以是器質(zhì)性改變導(dǎo)致。隱匿性傳導(dǎo)可發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何層面，最常見于房室交界區(qū)[25]，尤其是在房室結(jié)雙徑路之間，竇性激動在房室結(jié)慢徑路和快徑路內(nèi)隱匿性傳導(dǎo)可引發(fā)不完全性反復(fù)搏動或反復(fù)性心動過速[24]。隱匿性傳導(dǎo)可以是前向的，也可以是逆向的。前向的隱匿性傳導(dǎo)常見于竇性激動下傳交界區(qū)引起，如竇性心動過緩伴交界性逸搏心律，竇性激動隱匿性下傳交界區(qū)引起交界性逸搏節(jié)律重整；逆向的隱匿性傳導(dǎo)常見于交界性早搏或室性早搏逆?zhèn)?，可引起心室漏搏造成假性的二度房室傳?dǎo)阻滯[13，26]。隱匿性傳導(dǎo)還可引起長R-R 間期或陣發(fā)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心室停搏[27，28]。

4.2 韋金斯基現(xiàn)象 韋金斯基現(xiàn)象是一種特殊的促進傳導(dǎo)的干擾現(xiàn)象，是心臟在傳導(dǎo)性和自律性受抑制的狀態(tài)下，傳導(dǎo)得以暫時性改善的一種保護性反應(yīng)[29]。韋金斯基現(xiàn)象最常發(fā)生在房室交界區(qū)。而Peeling 機制能更好地解釋韋金斯基現(xiàn)象，即完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，異位起搏點發(fā)放的沖動提前通過房室交界區(qū)，導(dǎo)致交界區(qū)不應(yīng)期前移，因此被阻滯的P 波能夠下傳心室。臨床有報道在嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時，房性早搏使房室傳導(dǎo)功能暫時改善，即房性早搏引起的韋金斯基現(xiàn)象[30]。據(jù)報道[31]，韋金斯基現(xiàn)象在房室結(jié)快徑路和慢徑路均可發(fā)生，發(fā)生在房室結(jié)慢徑路較少見。韋金斯基現(xiàn)象使傳導(dǎo)功能得以暫時恢復(fù)，可視為防止心臟過長停搏的一個代償機制[32]。

4.3 鉤攏現(xiàn)象 鉤攏現(xiàn)象是一種少見而特殊的心電干擾現(xiàn)象，表現(xiàn)為頻率較快的副節(jié)律點對頻率較慢的主導(dǎo)節(jié)律點產(chǎn)生正性變時作用，使主導(dǎo)節(jié)律點頻率加快，使其接近副節(jié)律點的頻率，稱為鉤攏現(xiàn)象[1]。臨床亦有報道鉤攏現(xiàn)象引發(fā)心臟多部位干擾和脫節(jié)，比較罕見[33]。

與常見干擾現(xiàn)象不同，鉤攏現(xiàn)象表現(xiàn)為副節(jié)律點對主導(dǎo)節(jié)律點產(chǎn)生暫時性的正性變時作用，而常見干擾現(xiàn)象中副節(jié)律點對主導(dǎo)節(jié)律點產(chǎn)生負(fù)性變時作用（自律性下降、傳導(dǎo)減慢）。鉤攏現(xiàn)象的發(fā)生機制可用竇房結(jié)的“伺服機制”解釋[34]，即竇房結(jié)根據(jù)壓力感受器和心臟機械活動提供的反饋信息及時調(diào)整放電頻率，是體內(nèi)生理性調(diào)節(jié)的結(jié)果。

5 總結(jié)

干擾是臨床心電圖閱讀和診斷中最普遍存在的現(xiàn)象，一般認(rèn)為凡有心律失常必有干擾現(xiàn)象，不了解干擾現(xiàn)象就無法分析和診斷心律失常。此外，干擾現(xiàn)象是產(chǎn)生復(fù)雜心律失常的主要原因之一，尤其是特殊的干擾現(xiàn)象，給臨床心電圖的分析和診斷增加了難度，易造成誤診，因此了解和認(rèn)識這一現(xiàn)象對辨認(rèn)復(fù)雜心電圖頗為重要。