髂脛束綜合征發(fā)病機(jī)制和診療研究進(jìn)展

朱 洺 綜述，涂小華 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院骨關(guān)節(jié)康復(fù)科，重慶 400050)

髂脛束綜合征(ITBS)是由多種因素導(dǎo)致的髂脛束及其周圍結(jié)構(gòu)異常而引發(fā)的綜合征[1]。多見于長跑、橄欖球、自行車等運(yùn)動(dòng)員及愛好者，以及舞蹈家、軍人及其他運(yùn)動(dòng)者。以膝關(guān)節(jié)外側(cè)髁部上下疼痛或不適(屈膝20°～30°最明顯)為主要表現(xiàn)。疼痛部位通常定位不佳，長距離或大幅度跑步運(yùn)動(dòng)時(shí)可加重，下坡時(shí)明顯，可伴膝關(guān)節(jié)酸軟。現(xiàn)將ITBS發(fā)病機(jī)制及臨床診療進(jìn)展綜述如下。

1 解剖結(jié)構(gòu)及功能

髂脛束為股骨外側(cè)最大的一塊筋膜，其位于髂前上棘前外側(cè)部分，覆蓋并經(jīng)過股骨大轉(zhuǎn)子向下延續(xù)至大腿肌肉外側(cè)。覆蓋并經(jīng)過股骨外髁，最終止于脛骨平臺(tái)外側(cè)。其作用是連接外側(cè)髕骨并防止髕骨向內(nèi)側(cè)平移。當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲度小于30°時(shí)髂脛束起到膝伸肌的作用，但在屈曲度超過30°后變?yōu)橄デ?，隨著膝關(guān)節(jié)屈曲度的增加，髂脛束則會(huì)在股骨外上髁向后位移。髂脛束同時(shí)具有伸直膝關(guān)節(jié)及幫助髖關(guān)節(jié)外展的功能。

2 發(fā)病機(jī)制

ITBS的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，主要有以下機(jī)制。

2.1炎癥與摩擦機(jī)制 部分學(xué)者認(rèn)為，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)期間髂脛束在股骨外側(cè)髁上不斷前后摩擦導(dǎo)致周圍產(chǎn)生炎癥，在膝關(guān)節(jié)屈曲約30°時(shí)最為明顯[2]。也有部分學(xué)者認(rèn)為，髂脛束與脛股關(guān)節(jié)之間存在一個(gè)潛在性的囊，該囊在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)被髂脛束帶動(dòng)在股骨外側(cè)髁上反復(fù)摩擦而發(fā)炎[2-3]。

2.2壓力機(jī)制 近年來，F(xiàn)AIRCLOUGH等[4]發(fā)現(xiàn)，髂脛束并非容易滑動(dòng)的疏松結(jié)構(gòu)，從而認(rèn)為摩擦并不是引起ITBS的主因，其通過對15具尸體的髂脛束遠(yuǎn)端進(jìn)行大體解剖和顯微研究級磁共振成像(MRI)檢查提出了壓力壓縮猜想，MRI掃描顯示，由于脛骨內(nèi)旋轉(zhuǎn)，髂脛束在膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)被壓在上髁上，但在伸展時(shí)向外移動(dòng)。ITBS患者M(jìn)RI信號改變表現(xiàn)在脂肪占位區(qū)，位于髂脛束深層，認(rèn)為其創(chuàng)造了運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺，因?yàn)樵谇ミ^程中其前后部纖維的張力發(fā)生了變化。因此，在解剖學(xué)基礎(chǔ)上髂脛束過度使用損傷更有可能與束下脂肪壓縮有關(guān)[3]。其他學(xué)者則猜想在運(yùn)動(dòng)時(shí)滑膜關(guān)節(jié)囊會(huì)被髂脛束的纖維不斷壓縮而產(chǎn)生疼痛，但這種猜想?yún)s與尸體解剖不符合[5]。

2.3生物力學(xué)機(jī)制

2.3.1髖關(guān)節(jié)內(nèi)收與膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻 FERBER等[6]和NOEHREN等[7]對一批女性跑步者進(jìn)行了雙側(cè)、三維、下肢運(yùn)動(dòng)學(xué)和動(dòng)力學(xué)分析，結(jié)果顯示，與對照組比較，ITBS患者髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收和膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋發(fā)生率更高。TAUNTON等[8]采用回顧性設(shè)計(jì)分析了2002年跑步損傷的數(shù)據(jù)，包括63例男性和105例女性ITBS患者，結(jié)果顯示，33%的患者出現(xiàn)膝內(nèi)翻，15%的患者出現(xiàn)膝外翻。

2.3.2髖外展肌力薄弱 FREDERICSON等[9]研究表明，與未受傷的對照跑步者比較，ITBS患者髖外展肌力量(主要為臀中肌與臀大肌)明顯不足。這些受傷患者在為期6周的強(qiáng)化計(jì)劃后取得了良好的成功，重點(diǎn)是加強(qiáng)臀中肌。

2.3.3髂脛束應(yīng)變率變大 HAMILL等[10]使用交互式肌肉骨骼建模軟件模擬了髂脛束應(yīng)變率，比較了17例ITBS患者和17名年齡匹配的對照者的髂脛束應(yīng)變，結(jié)果顯示，與對照組比較，患者的應(yīng)變增加了，2組研究對象應(yīng)變率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。認(rèn)為髂脛束的應(yīng)變率是ITBS發(fā)生的一個(gè)因素。

2.3.4闊筋膜張肌緊張 JANDA[11]發(fā)現(xiàn)，站立時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲增加，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋增加，緊繃且相對較強(qiáng)的闊筋膜張肌可能支配較弱的臀中肌后肌和臀大肌，并可能導(dǎo)致姿勢變異，步行或跑步時(shí)的這些補(bǔ)償可能導(dǎo)致站立時(shí)髖關(guān)節(jié)和股骨控制不良，并可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收和膝內(nèi)翻或外翻。

3 臨床診斷

3.1臨床癥狀 ITBS患者多見于長跑、橄欖球、自行車等運(yùn)動(dòng)員及愛好者，以及舞蹈家、軍人及其他運(yùn)動(dòng)者。常見臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)外側(cè)髁部上下疼痛或不適(屈膝20°～30°最明顯)，運(yùn)動(dòng)時(shí)加重可伴膝關(guān)節(jié)酸軟。

3.2臨床體征 髂脛束實(shí)驗(yàn)(即Ober征)陽性有助于確診。具體操作：患者取健側(cè)臥位，健側(cè)屈髖屈膝，檢查者一手固定骨盆，一手握踝，屈患髖膝達(dá)90°后外展大腿并伸直患膝，大腿不能自然下落，并可于大腿外側(cè)觸及條索樣物或患側(cè)主動(dòng)內(nèi)收，足尖不能觸及床面為陽性。

3.3影像學(xué)檢查 髂脛束為軟組織，故常用MRI為主要影像學(xué)診斷手段。MRI軸位及冠狀位能更好地顯示和觀察髂脛束。MRI檢查表現(xiàn)：(1)髂脛束形態(tài)異常。主要表現(xiàn)為髂脛束腫脹增粗，可呈“波浪狀”或連續(xù)性中斷，增厚可發(fā)生于股骨外側(cè)髁水平，也可發(fā)生于脛骨前肌結(jié)節(jié)(即Gerdy結(jié)節(jié)，為髂脛束的止點(diǎn))水平。(2)髂脛束信號異常。在PDWI或T2WI脂肪抑制序列上一般表現(xiàn)為信號不均勻增高，信號異常多伴發(fā)髂脛束增粗。(3)髂脛束周圍異常。髂脛束淺方(髂脛束與皮膚之間)或深方(髂脛束與股骨外髁之間)脂肪結(jié)構(gòu)的異常信號，主要表現(xiàn)為邊緣模糊的組織水腫信號。(4)膝關(guān)節(jié)其他伴發(fā)異常，包括關(guān)節(jié)積液、半月板損傷、交叉韌帶損傷等，其中前3項(xiàng)為主要表現(xiàn)[2]。

4 治療方法

目前，對ITBS患者的治療主要以西藥、中醫(yī)藥、物理因子治療，以及康復(fù)訓(xùn)練等保守治療為主[12]，經(jīng)長期規(guī)律保守治療后效果不明顯者可選擇手術(shù)治療。

4.1保守治療

4.1.1西藥治療 SCHWELLNUS等[13]將43例患有亞急性(發(fā)病時(shí)間超過14 d)單側(cè)ITBS的運(yùn)動(dòng)員隨機(jī)分為3組進(jìn)行了安慰劑對照、雙盲研究，第1組給予安慰劑，第2組給予抗炎藥，第3組給予鎮(zhèn)痛/抗炎綜合藥物(羥甲唑醇)。3組均接受相同的理療門診治療程序，結(jié)果顯示，第3組患者總跑步時(shí)間和距離均得到了較好改善，而3組患者疼痛與時(shí)間的曲線下面積均減小，表明3種治療方式在ITBS患者早期治療中均有效，但物理療法聯(lián)合止痛/抗炎藥比單獨(dú)使用抗炎藥的效果好。GUNTER等[14]將18例新發(fā)ITBS患者(2周內(nèi))分為研究組和對照組，每組9例。研究組在髂脛束與股骨后髁交叉處注射1 mL醋酸甲基強(qiáng)的松龍、1 mL鹽酸利多卡因，對照組在髂脛束與股骨后髁交叉處注射2 mL鹽酸利多卡因，結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組患者治療第7～14天跑步疼痛明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明ITBS患者治療前2周局部皮質(zhì)類固醇局部注射可有效減輕跑步時(shí)疼痛。

4.1.2中醫(yī)藥治療 單云龍[15]采用物理配合運(yùn)動(dòng)療法治療ITBS患者37例，采取針灸、肌效貼貼扎法配合拉伸和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練治療3周后下肢功能量表、膝關(guān)節(jié)視覺模擬疼痛量表評分均得到明顯改善，表明物理配合運(yùn)動(dòng)療法治療ITBS效果顯著。陳振等[16]進(jìn)行了針刺治療ITBS臨床觀察研究，結(jié)果顯示，針刺治療ITBS患者具有良好的療效。

4.1.3常規(guī)物理因子治療 SCHWELLNUS等[17]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)以確定深層橫向按摩的療效，將17例出現(xiàn)單側(cè)ITBS的運(yùn)動(dòng)員隨機(jī)分為A 組和 B組。2組運(yùn)動(dòng)員從第0～14天休息，均接受每天筋膜拉伸和每天2次的冰療，第3～14天均加入低劑量超聲治療，第3～14天僅對 A 組運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行深度橫向摩擦，結(jié)果顯示，2組運(yùn)動(dòng)員治療后日常疼痛、跑步機(jī)運(yùn)行疼痛水平均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 5)；然而，2組運(yùn)動(dòng)員治療后日常疼痛、跑步機(jī)運(yùn)行疼痛水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明深摩擦按摩的添加不會(huì)改變該病的療效。梁翎彥等[18]對ITBS患者實(shí)施針刺配合物理療法后患者疼痛明顯降低，可盡早開始康復(fù)治療，生活質(zhì)量得到有效提升。翟珂新等[19]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法配合中頻治療ITBS患者有更好的臨床療效，在病情嚴(yán)重的情況下運(yùn)動(dòng)員應(yīng)避免所有大量的下肢運(yùn)動(dòng)，并可以開展其他形式的訓(xùn)練，如游泳(僅使用手臂)和泳池浮標(biāo)以保持健康，在發(fā)病第1周疼痛部位每次時(shí)冰敷30 min、每天2次可有效緩解疼痛。穆爍等[20]進(jìn)行了體外沖擊波對ITBS的臨床療效的研究，結(jié)果顯示，體外沖擊波對ITBS引起的疼痛、下肢功能障礙、焦慮癥狀均有明顯的改善作用。PINSHAW等[21]對196例ITBS患者采用了4種治療方法：(1)更換軟底跑鞋；(2)通過使用鞋內(nèi)支撐和(或)去除受傷側(cè)鞋的外側(cè)腳跟解決腿長差異；(3)修改訓(xùn)練方法或減少訓(xùn)練距離，降低跑步速度和下坡次數(shù)；(4)冰敷患處。結(jié)果顯示，這些簡單的治療方法均可治愈大多數(shù)損傷，無須依靠經(jīng)驗(yàn)治療(包括注射抗炎藥和氫化可的松)即可取得良好療效，但對患者的依從性要求較高，因此，該方法僅供醫(yī)師參考。

4.1.4運(yùn)動(dòng)治療 ITBS患者的運(yùn)動(dòng)治療通常著重于下肢肌力訓(xùn)練，以加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)外展肌和外旋肌為目標(biāo)，特別是針對臀中肌和臀大肌[22-23]。常用的臀中肌鍛煉方法為側(cè)臥髖外展和骨盆下降[8]。FREDERICSON等[9]推薦了創(chuàng)新的閉合鏈方法治療ITBS，如三平面弓箭步和下蹲阻力帶練習(xí)。有學(xué)者提出，60%或更高的標(biāo)準(zhǔn)化肌電圖作為最大自主等長收縮的百分比是強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)的要求[24-25]。臀中肌平均61%側(cè)帶步行，64%單肢下蹲，81%側(cè)臥髖外展。臀大肌在單肢提舉和單肢下蹲時(shí)平均為59%。側(cè)臥蛤蜊殼不使用阻力帶，臀中肌激活率為38%～40%。從肌電圖模式的角度支持使用功能性運(yùn)動(dòng)和開放鏈阻力練習(xí)強(qiáng)化臀肌。因此，建議蛤蜊殼運(yùn)動(dòng)和不使用增加重量的弓箭步模式使用阻力帶。同時(shí)，其還指出，阻力帶繞腳比放在膝蓋周圍時(shí)臀大肌活躍度大約高出40%。近年來，有研究再次證實(shí)了這一結(jié)論[26-27]，其為了解在下肢抗阻力側(cè)走過程中阻力帶所放的位置(膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、足部)對肌肉激活與運(yùn)動(dòng)模式的影響，分別對22名健康者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，將阻力帶放置在足部會(huì)引起更多的臀部肌肉活動(dòng)，并且不會(huì)增加闊筋膜張肌的活性。闊筋膜張肌的激活可能使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、增大髂脛束張力的同時(shí)使髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，BAKER 等[28]發(fā)現(xiàn)，ITBS患者3～30 min的運(yùn)動(dòng)時(shí)間中闊筋膜張肌的激活度更高，所以，治療ITBS患者在激活臀肌的同時(shí)應(yīng)降低闊筋膜張肌的緊張作用?；謴?fù)跑步的時(shí)機(jī)取決于患者病情嚴(yán)重程度和慢性程度，以及患者的術(shù)前功能。大多數(shù)患者在6周內(nèi)完全康復(fù)。一般而言，只要患者能以適當(dāng)?shù)男问竭M(jìn)行開鏈和閉鏈強(qiáng)化訓(xùn)練就可以恢復(fù)跑步。參加體育運(yùn)動(dòng)取決于患者能否以適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行鍛煉而不感到疼痛[24]。跑步、騎自行車者應(yīng)每隔1 d在平地上訓(xùn)練[24，29]。訓(xùn)練的距離和頻率應(yīng)逐步增加，并監(jiān)測癥狀的復(fù)發(fā)。

4.2手術(shù)治療 絕大部分ITBS患者通過常規(guī)保守治療后均可達(dá)到較滿意的療效，只有部分難治性ITBS患者才可能需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法是橫切髂脛束后部。另外有學(xué)者則主張當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于30°彎曲位置時(shí)從外側(cè)上髁上切下一個(gè)三角形的髂脛束或Z形延長[30]。MICHELS等[31]檢查發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)滑膜囊有炎性改變，假設(shè)如果炎癥僅限于股骨和周圍脂肪的纖維附著物則無須切除髂脛束的一部分，通過對36例ITBS患者均實(shí)施6個(gè)月保守治療后行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)中通過常規(guī)4孔入路發(fā)現(xiàn)患處隱窩并使用滑膜刀清理，術(shù)后24 h放置引流管,術(shù)后3個(gè)月隨訪治愈率達(dá)到了100%，表明關(guān)節(jié)鏡治療難治療ITBS患者損傷小，安全性高，療效好。近年來，關(guān)節(jié)鏡在探究ITBS發(fā)病機(jī)制、觀察病變程度和部位，以及治療方面已得到越來越廣泛性的認(rèn)可與實(shí)施。但需強(qiáng)調(diào)實(shí)施手術(shù)治療前必須進(jìn)行較長期的保守處理，只有當(dāng)保守治療的療效不滿意時(shí)才考慮給予手術(shù)處理。

5 前 景

ITBS常見于自行車、長跑、籃球等各種活動(dòng)愛好者中者。《美國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志》估計(jì)跑步者發(fā)病率為5%～12%，是最常見的膝關(guān)節(jié)外側(cè)相關(guān)損傷[32]。對該病的診斷主要依靠患者病史、體征等，MRI、超聲等影像學(xué)診斷手段則較少使用。因此，診斷較依賴接診醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，未形成較規(guī)范、完整的診療指南，因此，容易出現(xiàn)漏、誤診，尚需繼續(xù)研究病變處的解剖結(jié)構(gòu)及微觀表現(xiàn)為臨床診療及預(yù)防提供指導(dǎo)作用。

對ITBS患者的治療包括保守治療和手術(shù)治療，目前，該病的治療還是以保守治療為主，只有在經(jīng)保守治療失敗或療效不理想時(shí)才考慮使用關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)治療方式。常規(guī)保守治療方式包括物理治療、手法治療、康復(fù)訓(xùn)練、應(yīng)用非甾體抗炎藥等。近年來，隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，下肢肌力訓(xùn)練治療ITBS患者取得很好的療效，但其效果及適宜的訓(xùn)練方式尚需深入研究。