MRI對髂脛束綜合征的診斷價值

蘇　祁，張　堃，朱　璐，王　瑩

（1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院a PET-CT中心，b放射科，湖南長沙410007；2.湖南省人民醫(yī)院超聲科，湖南長沙410005；3.北京大學第三醫(yī)院放射科，北京100191）

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MRI對髂脛束綜合征的診斷價值

蘇祁1a，張堃1b，朱璐2，王瑩3

［摘要］目的：總結髂脛束綜合征的MRI特征，指導臨床診斷和治療。方法：回顧性分析8例髂脛束綜合征患者（9膝）的MRI資料。結果：9膝中，病程≥3個月者（3膝）與＜3個月者（6膝）髂脛束厚度分別為股骨外側髁上方3.85～7.02 mm、2.57～4.29 mm，股骨外側髁范圍2.48～4.11 mm、1.11～2.63 mm，脛骨Gerdy結節(jié)2.61～3.81 mm、2.51～3.89 mm。髂脛束信號不均者（4膝）與信號正常者（5膝）髂脛束厚度分別為股骨外側髁上方3.45～7.02 mm、2.57～4.23 mm，股骨外側髁2.48～4.11 mm、1.11～2.48 mm，脛骨Gerdy結節(jié)2.61～3.81 mm、2.51～3.89 mm。9膝中髂脛束淺方脂肪結構信號異常4膝；髂脛束深方脂肪結構水腫6膝；滑膜側隱窩局限性積液7膝；其他伴發(fā)異常有5膝合并關節(jié)積液、4膝合并半月板損傷、2膝合并交叉韌帶損傷。結論：MRI在發(fā)現(xiàn)髂脛束和周圍結構的形態(tài)及信號異常，協(xié)助臨床診斷及鑒別診斷，評估髂脛束損傷部位、程度及范圍，指導臨床治療方面具有一定價值。

［關鍵詞］膝；髂脛束綜合征；磁共振成像

髂脛束綜合征（iliotibial band syndrome，ITBS）指各種原因引起的髂脛束及周圍結構的異常，由Rennel在1975年首次報道［1］。該病主要表現(xiàn)為膝關節(jié)外側疼痛，診斷主要依靠臨床病史及查體。但是髂脛束損傷與其他鄰近結構，如外側副韌帶、半月板、股二頭肌腱、腘肌腱等損傷臨床表現(xiàn)相似，常難以確診而影響后續(xù)治療。國內關于ITBS的MRI表現(xiàn)相關研究較少，本研究旨在通過回顧性分析2014年1月至2015年5月間于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院診斷為ITBS的8例患者（9膝）的MRI資料，提高對本病的認識水平，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料本組8例中，男6例，女2例；年齡21～47歲，平均32.5歲；均以膝關節(jié)外側疼痛為主訴；左膝關節(jié)7例，雙膝關節(jié)1例；病程1周～1年；4例有過度運動史，2例有外傷史；均無弓形腿、雙下肢不等長和足內翻等。1.2儀器與方法采用Philips Achieva 1.5 T或GE HDxT 3.0 T MRI掃描儀，膝關節(jié)表面線圈，常規(guī)行膝關節(jié)平掃?；颊呷⊙雠P位，膝關節(jié)伸直。1.5 T MRI：軸位、矢狀位TSE PDWI SPIR：TR 2 000 ms，TE 20 ms，層厚4 mm，層距0.4 mm，F(xiàn)OV 16.0 cm× 21.3cm，矩陣164×240；矢狀位TSE T1WI：TR 500ms，TE 17 ms，層厚4 mm，層距0.4 mm，F(xiàn)OV 15 cm× 20 cm，矩陣243×304；冠狀位TSE T2WI SPIR：TR 2 996 ms，TE 70 ms，層厚4 mm，層距0.4 mm，F(xiàn)OV 15 cm×20 cm，矩陣243×304。3.0 T MRI：軸位、矢狀位FSE PDWI FS：TR 2 520 ms，TE 32 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 17 cm×23 cm，矩陣224× 320；矢狀位FSE T1WI：TR 900 ms，TE 11 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 17 cm×23 cm，矩陣224× 320；冠狀位FSE T2WI FS：TR 2 500 ms，TE 46 ms，層厚4 mm，層距1 mm，F(xiàn)OV 17 cm×23 cm，矩陣224×320。

1.3圖像評價由2位從事肌骨影像診斷的影像科醫(yī)師對MRI圖像進行獨立評價，不一致處經商討后決定。觀察內容：髂脛束形態(tài)異常（于軸位分別測量股骨外側髁上方、股骨外側髁范圍、脛骨Gerdy結節(jié)區(qū)髂脛束厚度，對前兩者取髂脛束最厚的區(qū)域測量，對后者取可分辨出髂脛束邊界最接近脛骨Gerdy結節(jié)的區(qū)域測量）；髂脛束信號異常；髂脛束周圍異常［分布于髂脛束淺方脂肪結構、深方脂肪結構、滑膜側隱窩（lateral synovial recess，LSR）的信號異常］；膝關節(jié)其他伴發(fā)異常（關節(jié)積液，半月板損傷，交叉韌帶損傷等）。

2　結果

不同病程患者髂脛束不同節(jié)段的厚度分布不同，病程≥3個月（3膝）與病程＜3個月（6膝）的髂脛束厚度分別為股骨外側髁上方3.85～7.02 mm、2.57～4.29 mm，股骨外側髁范圍2.48～4.11 mm、1.11～2.63 mm，脛骨Gerdy結節(jié)2.61～3.81 mm、2.51～3.89 mm。9膝中，4膝的髂脛束出現(xiàn)信號異常，主要表現(xiàn)為PDWI和T2WI上髂脛束信號不均勻、呈高低混雜信號（圖1）；髂脛束信號不均者與信號正常者的髂脛束厚度分別為股骨外側髁上方3.45～7.02 mm、2.57～4.23 mm，股骨外側髁2.48～4.11 mm、1.11～2.48mm，脛骨Gerdy結節(jié)2.61～3.81mm、2.51～3.89 mm。9膝中，4膝出現(xiàn)髂脛束淺方脂肪結構信號異常（圖1），6膝出現(xiàn)髂脛束深方脂肪結構信號異常（圖2），均表現(xiàn)為境界不清的水腫樣信號；7膝出現(xiàn)LSR局限性積液（圖3），表現(xiàn)為LSR分布區(qū)境界清晰的囊狀含水信號。9膝中，5膝合并膝關節(jié)積液，3膝合并半月板變性，1膝合并半月板撕裂，2膝合并前交叉韌帶損傷。

圖1　女，47歲，無外傷史，有過度運動史，左膝外側疼痛1年　圖1　a，1b分別為軸位FSE PDWI FS、冠狀位FSE T2WI FS序列。髂脛束增粗并信號不均勻增高（白箭），最粗處約7.02 mm，髂脛束淺方和深方可見邊界不清的水腫樣信號（白箭頭），以淺方為著　圖2　男，25歲，無外傷史，有過度運動史，左膝外側疼痛半年　圖2　a，2b分別為軸位TSE PDWI SPIR、冠狀位TSE T2WI SPIR序列。髂脛束稍粗、信號基本正常，髂脛束深方脂肪層見境界不清的水腫樣信號（白箭）圖3　男，32歲，無外傷史，無過度運動史，左膝外側疼痛3個月　圖3　a，3b分別為軸位FSE PDWI FS、冠狀位FSE T2WI FS序列。髂脛束稍粗、信號不均勻增高（白箭），滑膜側隱窩局限性積液延續(xù)至股骨外側髁中后份（白箭）

3　討論

一般認為，髂脛束起自髂嵴前份，下端跨過股骨外側髁而止于脛骨前外側的Gerdy結節(jié)、腓骨及膝關節(jié)囊，其上份分2層包繞闊筋膜張肌肉，下部纖維增厚，呈帶狀，其后緣與臀大肌肌腱延續(xù)。但也有學者報道［2-3］，髂脛束下部纖維分別止于髕骨、髕韌帶、脛骨前外側結節(jié)，再由脛骨外側結節(jié)向前抵于脛骨粗隆，向下后方抵于腓骨頭，部分深層纖維止于股骨外側髁處膝關節(jié)囊，故髂脛束的止點非脛骨外側結節(jié)局部，其附著范圍較廣泛、面積較大。髂脛束由致密的纖維結締組織構成，可分為淺層、深層和骨性被膜層；正常情況下，在MRI各序列上均表現(xiàn)為表面光滑、境界清晰銳利、條索狀低信號影［4-5］。MRI軸位及冠狀位能更好地顯示和觀察髂脛束，而矢狀位的價值不大。

ITBS常見于長跑、競走、自行車運動員及軍人等的慢性過度訓練，上述運動中均存在反復、高強度的膝關節(jié)屈伸動作［6-7］。有學者［4，8］報道，外傷也是本病的致病因素之一。目前，臨床主要綜合過度運動史、膝關節(jié)外側疼痛等典型癥狀、查體時通過Ober試驗或Noble試驗陽性等作出診斷［9］。文獻［7，10］報道ITBS的發(fā)病率為1.6%～52%，這可能與所研究的人群不同及存在誤診和漏診有關。ITBS的發(fā)病機制包括外因和內因。外因與運動相關，目前存在爭議［5，9］：摩擦說認為，股外側髁具有比較隆突的特點，當膝關節(jié)反復高強度作屈伸動作時，股骨外側髁與髂脛束摩擦產生無菌性炎癥，其中膝關節(jié)屈曲30°時摩擦最明顯；壓力說認為，髂脛束被牢牢固定位于膝關節(jié)側方，與股骨外側髁不會發(fā)生摩擦，但是膝關節(jié)運動時髂脛束會作周期性的收縮，每次收縮都會對位于髂脛束與股骨外側髁之間富含血管神經的脂肪層產生壓力，進而導致疼痛。內因包括各種導致膝關節(jié)力學結構改變的因素，如弓形腿、雙下肢不等長和足內翻等解剖學異常，以及臀部外展肌群力量薄弱［5-6］?；仡櫸墨I發(fā)現(xiàn)并不是所有患者均有過度運動史［4，8-10］。本組中，4例（4膝）有典型過度運動史，2例（2膝）有外傷史，其余無明確已知的誘因，基本與文獻報道相符，這提示本病可能存在其他未知的致病因素。

ITBS的MRI表現(xiàn)：①髂脛束形態(tài)異常。主要表現(xiàn)為髂脛束腫脹增粗，可呈“波浪狀”或連續(xù)性中斷，增厚可發(fā)生于股骨外側髁水平，也可發(fā)生于脛骨Gerdy結節(jié)水平。傅先水等［7］通過超聲測量正常志愿者的髂脛束厚度，結果顯示股骨外側髁水平厚度為（1.55±0.40）mm，脛骨Gerdy結節(jié)處厚度為（2.05± 0.30）mm，左右兩側和男女間差異無統(tǒng)計學意義。Ekman EF等［11］用MRI比較ITBS患者與正常對照組的髂脛束厚度，結果顯示股骨外髁水平正常對照組髂脛束厚度為（2.52±1.56）mm，患者組為（5.49± 2.12）mm。Fairclough J［3］和丁長青等［4］研究認為，髂脛束增厚是慢性期，而非急性或亞急性期的表現(xiàn)；傅先水等［7］研究發(fā)現(xiàn)髂脛束增厚者中，約55%發(fā)生于脛骨Gerdy結節(jié)水平，約27%發(fā)生于股骨外側髁水平。上述研究樣本量均較小，且缺乏以MRI為基礎的測量基線數(shù)據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性病程者與非慢性病程者相比，髂脛束有增厚趨勢，不同節(jié)段（股骨外側髁上方、股骨外側髁范圍內、脛骨Gerdy結節(jié)）髂脛束厚度不完全相同，與文獻報道［3-4，7］相符，但慢性病程者髂脛束增厚的常見區(qū)域不是脛骨Gerdy結節(jié)，與傅先水報道［7］不同，有待基于大樣本的進一步研究。②髂脛束信號異常：在PDWI或T2WI脂肪抑制序列上一般表現(xiàn)為信號不均勻增高，本研究提示信號異常多與髂脛束增粗伴發(fā)。③髂脛束周圍異常：a.髂脛束淺方（髂脛束與皮膚之間）或深方（髂脛束與股骨外髁之間）脂肪結構的異常信號，主要表現(xiàn)為邊緣模糊的組織水腫信號。Nishimura G等［12］認為髂脛束深方的異常信號是ITBS的特異性MRI表現(xiàn)，與本研究相符。b.髂脛束與股骨外髁間局限性積液，多見于由髂脛束、外側半月板韌帶、外側半月板及股骨外側髁圍繞成的間隙內［3］。通過關節(jié)鏡研究發(fā)現(xiàn)，在髂脛束與股骨外側髁之間，關節(jié)囊和髕上囊向側方延伸為LSR，是一個潛在間隙，MRI發(fā)現(xiàn)LSR局限性積液時提示ITBS，但其比髂脛束深方異常信號少見［13］。本研究中LSR局限性積液出現(xiàn)率較高，提示該征象在本病中可能并不少見，有待大樣本量研究。④膝關節(jié)其他伴發(fā)異常，包括關節(jié)積液、半月板損傷、交叉韌帶損傷等［8］。前三項是本病較為特異性的表現(xiàn)。

ITBS需與下列疾病鑒別：①膝關節(jié)外側組織外傷。MRI顯示異常的范圍常與受傷部位一致，常伴骨挫傷，常伴膝關節(jié)外側軟組織挫傷（主要表現(xiàn)為髂脛束淺方脂肪層水腫，而髂脛束深方脂肪層水腫或LSR局限性積液等表現(xiàn)常不明顯，ITBS與此相反）。②單純外側半月板或外側副韌帶損傷。臨床癥狀多表現(xiàn)為膝關節(jié)外側疼痛，常規(guī)MRI可明確提示上述結構損傷，但缺乏ITBS的特征性MRI表現(xiàn)。③關節(jié)積液。關節(jié)積液可使LSR增寬，易與ITBS混淆。軸位FS T2WI或FS PDWI有助于兩者鑒別，膝關節(jié)積液多位于股骨外側髁前份，而ITBS者LSR積液多可延伸至股骨外側髁中后份［14］。

綜上所述，MRI提示髂脛束形態(tài)及信號異常、髂脛束深方及淺方脂肪層水腫、膝LSR局限性積液等征象時，結合過度運動史、臨床查體等相關資料應懷疑ITBS。MRI對可協(xié)助臨床明確ITBS的診斷，提供鑒別診斷信息，并指導臨床治療。

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收稿日期（2015-07-06）

［通信作者］張堃，E-mail：kunzhang0102@163.com。

［基金項目］湖南省自然科學基金（2015JJ6057）。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.021