手關節(jié)MRI在早期類風濕關節(jié)炎中的臨床應用

杜國忠，丁　弘

（江蘇省揚中市人民醫(yī)院①影像科，②風濕科，江蘇揚中212200）

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手關節(jié)MRI在早期類風濕關節(jié)炎中的臨床應用

杜國忠1，丁弘2

（江蘇省揚中市人民醫(yī)院①影像科，②風濕科，江蘇揚中212200）

［摘要］目的：探討早期類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）手關節(jié)MRI表現(xiàn)及其臨床價值。方法：回顧性分析40例經臨床診斷早期RA的手關節(jié)MRI資料，分析主要MRI征象。結果：40例中，腕關節(jié)受累18例，掌指關節(jié)10例，近節(jié)指間關節(jié)12例。所有受累關節(jié)有不同程度的滑膜炎和血管翳形成，表現(xiàn)為T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，病變范圍顯示更清晰。骨髓水腫28例，表現(xiàn)為骨質斑片狀T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，界限不清。軟骨及骨侵蝕20例，軟骨侵蝕表現(xiàn)為毛糙或變薄，T1WI呈稍低信號和壓脂T2WI上呈稍低和稍高信號，骨侵蝕表現(xiàn)為關節(jié)面邊緣不規(guī)則小的缺損，T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，邊界清晰。肌腱受累8例，表現(xiàn)為腱鞘積液和腱鞘滑膜增厚，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號。5例增強掃描增厚滑膜和血管翳明顯強化。10例早期RA治療后復查，8例滑膜炎、骨髓水腫不同程度緩解，2例骨質侵蝕無明顯改善。結論：早期RA手關節(jié)MRI各序列上的信號特點具有一定特征性。MRI檢查成為RA早期診斷、監(jiān)測進展及治療后療效評估的重要方法。

［關鍵詞］關節(jié)炎，類風濕；手關節(jié)；磁共振成像

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種病因尚未完全明確，以累及周圍關節(jié)為主的多系統(tǒng)、自身免疫性疾病。現(xiàn)普遍認為滑膜增殖是最早期階段，然后血管翳形成、軟骨破壞、軟骨下骨侵蝕，最后纖維性強直與骨性強直。雙手關節(jié)最常累及，也是發(fā)病最早的部位，早期準確診療能延緩或阻斷病變進一步發(fā)展，有效降低致殘率［1］。本文回顧性分析40例經臨床診斷的早期RA手關節(jié)MRI資料，探討早期RA的可靠征象，為臨床正確診斷及早期治療提供重要的依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2013年10月至2015年2月我院確診出現(xiàn)癥狀1年內的早期RA患者40例，男14例，女26例；年齡28～78歲，平均52歲。臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、腫脹和晨僵。RA早期診斷標準符合2010年美國風濕病協(xié)會/歐洲抗風濕聯(lián)盟制定新的RA分類診斷標準（ACR/EULAR 2010標準）［2］。

1.2儀器與方法40例均行MRI平掃，其中5例行增強掃描。采用GE 1.5 HDxt超導型MRI掃描儀，掃描序列：冠狀面T2WI壓脂序列，橫斷面及冠狀面T1WI、T2WI序列，壓脂增強T1WI序列。掃描參數(shù)：壓脂T2WI（TR 3600ms，TE 27ms）；FSE T2WI（TR 3600ms，TE 81 ms）；SE T1WI（TR 500 ms，TE 22 ms）。層厚3 mm，層距0.3 mm。增強掃描對比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體質量。掃描范圍包括腕關節(jié)至近節(jié)指間關節(jié)。

1.3影像分析MRI資料均由2名高年資醫(yī)師雙盲法閱片分析，觀察部位：腕關節(jié)（腕骨間關節(jié)、腕掌關節(jié)、尺腕關節(jié)、橈腕關節(jié)及橈尺遠側關節(jié)）、掌指關節(jié)、近節(jié)指間關節(jié)；觀察內容：滑膜炎、骨髓水腫、軟骨破壞、軟骨下骨侵蝕、腱鞘炎。確定病變形態(tài)、范圍、邊界、信號特點。意見不一致時，討論達成一致意見。

2　結果

2.1MRI表現(xiàn)40例早期RA腕關節(jié)受累18例，掌指關節(jié)10例，近節(jié)指間關節(jié)12例。所有受累關節(jié)滑膜彌漫性增厚，表現(xiàn)為T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，病變范圍顯示更清晰（圖1）。骨髓水腫28例（70%），表現(xiàn)為骨質斑片狀T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，界限不清（圖2）。軟骨及骨侵蝕20例（50%），表現(xiàn)為關節(jié)軟骨層次模糊，軟骨表面毛糙、局部變薄、出現(xiàn)范圍大小不一的缺損區(qū)，T1WI呈稍低信號，壓脂T2WI呈稍低或稍高信號（圖3），10例三角纖維軟骨信號異常，骨侵蝕在T1WI上為低信號，在T2WI上為稍高信號，壓脂T2WI呈高信號，邊界清晰（圖4），最常見部位為月骨、三角骨和頭狀骨。肌腱受累8例（20%），表現(xiàn)為增厚滑膜與其界限不清，T1WI呈稍低信號，T2WI高信號（圖5），其中屈、伸肌腱鞘炎各4例。5例增強掃描增厚滑膜和血管翳明顯強化。

2.2其他影像檢查結果8例早期RA行腕關節(jié)超聲檢查，其中5例陽性。18例行X線檢查，其中6例陽性。

2.3治療后隨訪10例早期RA治療后復查，8例滑膜炎、骨髓水腫不同程度緩解，2例骨質侵蝕無明顯改善。

3　討論

3.1早期RA的影像檢查方法RA是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病，可侵犯多個關節(jié)，以手腕小關節(jié)累及最早。一般認為，出現(xiàn)癥狀1年內為早期RA，也有研究者［3］認為X線未發(fā)現(xiàn)骨質破壞時期的RA即為早期RA。目前臨床診斷RA的標準為ACR/EULAR 2010標準，新診斷標準以受累關節(jié)個數(shù)為基準，滑膜炎需經影像檢查如MRI、超聲證實，且排除其他疾病所致關節(jié)炎。X線檢查敏感性較低，對篩查早期RA及診斷意義不大［4］，僅適合中晚期病變的觀察和隨訪。本組18例行X線檢查，6例陽性。超聲對RA的評估優(yōu)于X線，可見滑膜表面不光滑，增生肥厚并呈絨毛狀突向關節(jié)腔，彩色多普勒及能量多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)滑膜炎處增生的血管翳［5］。此外，還可見關節(jié)腔內積液呈液性暗區(qū)。但超聲檢查無法探查骨皮質以下組織，對骨髓水腫無診斷價值，對少量關節(jié)積液顯示不敏感。本組8例行關節(jié)超聲檢查，其中5例陽性。MRI具有多序列、多方位、高軟組織分辨力及空間分辨力成像的特點，在顯示早期RA滑膜炎癥、骨髓水腫、軟骨和骨侵蝕破壞、腱鞘炎等方面具有明顯優(yōu)勢，逐漸成為診斷RA影像學檢查的金標準［6］。

3.2早期RA的MRI診斷①滑膜炎最早可在發(fā)病后1周出現(xiàn)，常伴發(fā)關節(jié)腔積液，是RA最早期的改變。正常情況下滑膜厚度＜2 mm，在MRI上不能顯示。MRI所示滑膜改變常早于臨床表現(xiàn)?；ぱ讜r滑膜內膜層增生，內膜下層炎細胞浸潤，含水量增加，壓脂T2WI能清楚顯示炎性病變范圍，增強掃描滑膜炎快速明顯強化，因此對滑膜炎的顯示平掃不如增強掃描效果好。本組5例增強掃描清晰顯示增厚滑膜和血管翳。②RA患者早期常出現(xiàn)骨髓水腫［7］。骨髓水腫在壓脂T2WI上顯示清晰，呈磨玻璃樣稍高信號影，邊界模糊不清，常位于近側關節(jié)面下。本組40例中，骨髓水腫28例（70%），表明骨髓水腫是早期RA最常見征象。骨髓水腫缺乏特異性，如創(chuàng)傷、腫瘤、血管性病變、各種炎性病變均可出現(xiàn)，應結合RA其他征象綜合分析。目前研究［8］表明，骨髓水腫治療后可以逆轉，骨髓水腫與隨后發(fā)生的骨侵蝕性破壞有密切關系。筆者認為，骨髓水腫是骨質破壞的前期表現(xiàn)，應提示臨床積極治療。③腱鞘炎是早期RA常見表現(xiàn)之一，其病理特征與滑膜炎相似，表現(xiàn)為腱鞘積液和腱鞘增厚。早期RA更易累及背側伸肌的腱鞘滑膜尤其是尺側伸腕肌腱［9］，筆者發(fā)現(xiàn)指屈肌腱在早期RA中亦常受累，壓脂T2WI上信號增高，界限不清。④典型RA骨侵蝕是指關節(jié)邊緣的蟲蝕樣破壞，常始于無關節(jié)軟骨覆蓋的裸區(qū)，病理學改變?yōu)楣撬柩仔越櫋1WI表現(xiàn)正常皮質的低信號與骨髓的高信號缺失，T2WI早期表現(xiàn)為斑片狀高信號影，邊緣模糊，與骨髓水腫較難鑒別，后期表現(xiàn)為圓形、類圓形破壞區(qū)，邊緣清晰，增強掃描骨侵蝕病灶如有炎性血管翳組織可出現(xiàn)強化。本組最常見的部位是月骨、三角骨和頭狀骨。MRI對骨侵蝕破壞的顯示比X線更早期、更敏感［10］。本組骨侵蝕改變雖不如骨髓水腫多見，但可作為RA與其他關節(jié)疾病鑒別的特征之一［11］。⑤血管翳侵犯軟骨是導致軟骨破壞的直接原因［12］，MRI可通過觀察軟骨形態(tài)、厚度判斷軟骨損傷。表現(xiàn)為關節(jié)軟骨層次模糊，軟骨表面毛糙、局部變薄、出現(xiàn)小囊狀缺損區(qū)及關節(jié)間隙狹窄，T1WI上骨皮質為低信號、骨髓為高信號，關節(jié)軟骨易于分辨，壓脂T2WI可顯示軟骨信號減低，有時可顯示點狀、條狀高信號影向骨質內移行。筆者認為這是血管翳侵蝕軟骨后逐漸向骨質內侵犯，一般軟骨破壞較骨質破壞早。本組10例三角纖維軟骨信號異常，提示三角纖維軟骨是早期RA易受損傷的部位。

3.3MRI對RA療效評估及預后判斷的價值MRI能顯示那些不引起明顯癥狀的征象，較早發(fā)現(xiàn)RA在影像學上的變化，指導臨床進行治療，阻止病情進展。MRI能較敏感地發(fā)現(xiàn)滑膜血管翳強化、骨髓水腫和關節(jié)積液，這些是判斷RA活動性的主要征象［13］。本組10例治療后復查，8例滑膜炎及骨髓水腫不同程度緩解，2例骨質侵蝕無明顯改善。

總之，MRI對RA早期診斷、療效判定及監(jiān)測價值已越來越被臨床醫(yī)師所認識和重視，臨床懷疑早期RA患者應行雙手關節(jié)MRI檢查。

［參考文獻］

［1］Tehranzadeh J，Ashikyan O，Dascalos J.Advanced imaging of early rheumatoid arthritis［J］. Radiol Clin North Am，2004，42：89-107.

［2］Aletaha D，Neogi T，Silman AJ，et al. 2010 rheumatoid arthritis classification criteria：an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative［J］. Arthritis Rheum，2010，62：2569-2581.

［3］Narváez JA，Narváez J，De Lama E，et al. MR imaging of early rheumatoid arthritis［J］. Radiographics，2010，30：143-165.

［4］Kosta PE，Voulgari PV，Zikou AK，et al. The usefulness of magnetic resonance imaging of the hand and wrist in very early rheumatoid arthritis［J］. Arthritis Res Ther，2011，13：R84.

［5］Rowbotham EL，Grainger AJ. Rheumatoid arthritis：ultrasound versus MRI［J］. AJR Am J Roentgenol，2011，197：541-546.

［6］周建立，余成新. MRI在早期類風濕關節(jié)炎中的應用價值［J］.實用放射學雜志，2009，25（11）：1669-1671.

［7］Orguc S，Tikiz C，Aslanalp Z，et al. Comparison of OMERACTRAMRIS scores and computer-aided dynamic magnetic resonance imaging findings of hand and wrist as a measure of activity in rheumatoid arthritis［J］. Rheumatol Int，2013，33：1837-1844.

［8］Kosta PE，Voulgari PV，Zikou AK，et al. Effect of very early trea-tment in rheumatoid arthritis on bone oedema and synovitis，using magnetic resonance imaging［J］. Scand J Rheumatol，2012，41：339-344.

［9］Tavares Junior WC，Rolim R，Kakehasi AM. Magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis［J］. Rev Bras Reumatol，2011，51：635-641.

［10］甄俊平，王峻，柳澄，等.類風濕關節(jié)炎早期滑膜病變的MR診斷［J］.實用放射學雜志，2008，24（1）：65-69.

［11］Sugimoto H，Takeda A，Hyodoh K. Early-stage rheumatoid arthritis：prospective study of the effectiveness of MR imaging for diagnosis［J］. Radiology，2000，216：569-575.

［12］魏志剛，全冠民，袁濤.早期類風濕性關節(jié)炎腕關節(jié)病變MRI研究進展［J］.國際醫(yī)學放射學雜志，2013，36（2）：131-135.

［13］Borrero CG，Mountz JM，Mountz JD. Emerging MRI methods in rheumatoid arthritis［J］. Nat Rev Rheumatol，2011，7：85-95.

圖1　女，57歲，類風濕關節(jié)炎。冠狀位壓脂T2WI示第2近節(jié)指間關節(jié)滑膜彌漫增厚呈高信號，增厚滑膜侵蝕尺側腕伸肌腱、信號增高，邊界模糊　圖2　女，60歲，類風濕關節(jié)炎。冠狀位壓脂T2WI示舟狀骨、三角骨、頭狀骨、鉤骨骨髓水腫，呈高信號，邊界欠清晰（白箭）　圖3　女，62歲，類風濕關節(jié)炎。冠狀位壓脂T2WI示橈腕關節(jié)軟骨受侵蝕變薄，信號減低，邊界不清（白箭）。三角纖維軟骨信號增高。腕關節(jié)積液（黑箭）圖4　男，62歲，類風濕關節(jié)炎。冠狀位SE T1WI示月骨類圓形骨質破壞，呈低信號，邊緣清晰（白箭），橈骨遠端邊緣蟲蝕樣破壞　圖5　女，50歲，類風濕關節(jié)炎。橫斷面T2WI示第2、3、5指屈肌腱腱鞘炎，腱鞘少量積液呈高信號，增厚滑膜與其界限不清（白箭）

收稿日期（2015-04-30）

［通信作者］杜國忠，E-mail：13815183520@163.com。

DOI：10.3969/j.issn.1672-0512.2016.01.026