盆底功能障礙性疾病治療研究進(jìn)展

王永通 綜述，金黑鷹，肖相楠，于琳琳 審校

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科，江蘇 南京 210017)

由于盆底支持結(jié)構(gòu)薄弱、缺損及功能障礙等原因引起的一系列盆底功能性疾病統(tǒng)稱為盆底功能障礙性疾病(PFD)，其病因包括年齡、肥胖、妊娠分娩、會(huì)陰損傷、慢性疾病、不良心理刺激等[1]。有研究表明，妊娠和分娩與盆底肌的損傷最為相關(guān)[2-3]，會(huì)導(dǎo)致盆底支持功能喪失從而誘發(fā)PFD，可出現(xiàn)盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁、大便失禁、盆底痛、功能性便秘、性功能障礙等多種臨床表現(xiàn)。PFD起病隱匿，大眾對(duì)其認(rèn)知較少，且有患者覺得涉及隱私而羞于就診，導(dǎo)致其病程長(zhǎng)，遷延不愈。國(guó)外PFD發(fā)病率為41.1%[4]，我國(guó)發(fā)病率高達(dá)30%～50%[5-6]，且發(fā)病率隨年齡增加呈逐年遞增趨勢(shì)，隨著“二孩”“三孩”政策的開放與人口老齡化，越來越多的人將會(huì)面臨此類疾病。PFD雖不至于危害生命，卻對(duì)患者的日常生活產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。然而，PFD的病理生理機(jī)制目前尚不明確，我國(guó)在該領(lǐng)域的研究仍處于落后狀態(tài)，現(xiàn)將目前PFD治療進(jìn)展綜述如下，旨在為進(jìn)一步的研究提供依據(jù)。

1 保守治療

1.1盆底康復(fù)治療

1.1.1生活方式干預(yù) 對(duì)輕度PFD患者而言，養(yǎng)成健康的生活方式十分必要。主要的生活方式干預(yù)：(1)增加水和粗纖維食物的攝入，以利于排便；(2)減少體力勞動(dòng)，防止用力努掙導(dǎo)致盆腔臟器脫垂；(3)養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，且避免過于用力；(4)控制體重，降低自身發(fā)生PFD的風(fēng)險(xiǎn)；(5)保持心理健康及良好的情緒；(6)積極治療合并疾病，防止進(jìn)一步發(fā)展而影響盆底功能。生活方式干預(yù)治療是輕度PFD患者首選的治療方式，操作簡(jiǎn)便，隨時(shí)可行，但個(gè)體生活方式一旦養(yǎng)成在不加約束的情況下很難有所改變，所以，該方法具有很大的隨機(jī)性，無法進(jìn)行量化評(píng)估與監(jiān)督，療效因人而異。

1.1.2Kegel訓(xùn)練 美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)生Kegel在1948年針對(duì)產(chǎn)后婦女壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂等問題創(chuàng)建了盆底肌肉功能康復(fù)訓(xùn)練法，即Kegel訓(xùn)練法。具體操作方法：(1)站立，雙腳展開與肩同寬，雙手交叉搭在肩膀上，用力夾緊；(2)平躺，雙膝彎曲，臀部肌肉收縮以向上提肛，緊閉陰道、尿道及肛門；(3)收縮骨盆底肌肉，下降陰道。ASLAN等[7]研究證實(shí)，Kegel運(yùn)動(dòng)療法可有效改善尿失禁癥狀。殷觀梅等[8]對(duì)109例產(chǎn)婦采用不同干預(yù)方式對(duì)產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)的研究表明，Kegel訓(xùn)練對(duì)改善產(chǎn)后盆底肌力具有確切的療效，但遠(yuǎn)期療效不確切，尚有待于進(jìn)一步研究。雖然Kegel運(yùn)動(dòng)安全性較高并具有確切療效，但患者依從性較差，往往使最終效果差強(qiáng)人意，常采取Kegel訓(xùn)練與其他干預(yù)方式聯(lián)合的方法以提高療效。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，在PFD的治療中Kegel訓(xùn)練聯(lián)合生物反饋療法比單純Kegel訓(xùn)練療效更好[9]。單純Kegel訓(xùn)練僅適合作為健康宣教。

1.1.3生物反饋治療 1969年“生物反饋協(xié)會(huì)”正式成立，有研究者認(rèn)為生物反饋是運(yùn)用儀器通過視覺或聽覺信號(hào)，揭示人體內(nèi)部正?；虍惓；顒?dòng)的方法，通過操控?zé)o意識(shí)的生理活動(dòng)，以達(dá)到控制機(jī)體內(nèi)部活動(dòng)的目的[10]。生物反饋治療包括Kegel運(yùn)動(dòng)和電刺激治療。生物反饋電刺激療法是在患者直腸或陰道內(nèi)放置電極，首次治療前評(píng)估患者盆底肌肉強(qiáng)弱，并根據(jù)疾病診斷設(shè)置相對(duì)應(yīng)的治療模式，如便秘模式、壓力性尿失禁模式、糞失禁模式等。JUNG等[11]研究表明，電刺激療法可提高生物反饋治療難治性慢性便秘患者的療效，尤其有利于患者直腸感覺的恢復(fù)，有效率達(dá)59.2%。HITE等[12]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋治療PFD的有效率為18%～100%，這是由于研究的異質(zhì)性、非隨機(jī)化、各種治療方案不同而導(dǎo)致的結(jié)果多樣化。SKARDOON等[13]研究表明，70%～80%的慢性便秘患者接受生物反饋治療后癥狀得到明顯改善，且遠(yuǎn)期療效可達(dá)55%～82%。生物反饋療法將肌肉活動(dòng)信息轉(zhuǎn)化為視覺信號(hào)，使患者可根據(jù)提示自主參與治療，可提高患者的主觀能動(dòng)性和參與性，具有經(jīng)濟(jì)方便、痛苦小、接受度高等優(yōu)點(diǎn)，目前，已廣泛用于臨床。

1.1.4電刺激

1.1.4.1經(jīng)皮電刺激 經(jīng)皮電刺激是通過體表將電流導(dǎo)入人體刺激盆底神經(jīng)使盆底肌肉產(chǎn)生被動(dòng)性收縮運(yùn)動(dòng)，使肌肉的收縮力和緊張度得到增強(qiáng)，從而提高神經(jīng)肌肉興奮性，改善盆底局部血液循環(huán)，讓因盆底肌松弛產(chǎn)生的各種PFD得到改善。BERGHMANS等[14]經(jīng)文獻(xiàn)研究及統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮電刺激在短期內(nèi)可增強(qiáng)盆底肌肉訓(xùn)練的效果，但6個(gè)月以上的遠(yuǎn)期療效并不存在，且電刺激疼痛的不良反應(yīng)明顯。經(jīng)皮電刺激對(duì)盆底失禁類疾病例，如尿失禁、大便失禁等具有近期療效，但遠(yuǎn)期療效不確切，可作為一種輔助療法。

1.1.4.2植入型電刺激 植入型電刺激治療是通過介入方式將電極植入骶神經(jīng)孔，并放入電刺激器，通過刺激骶神經(jīng)根，使盆底肌肉產(chǎn)生被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，從而達(dá)到訓(xùn)練盆底肌的效果。SCHMIDT等[15]認(rèn)為，神經(jīng)反射處于過度活躍狀態(tài)的疾病均可采用骶神經(jīng)刺激治療，包括尿失禁、尿潴留、糞失禁、盆腔痛等，但會(huì)因?yàn)榇碳て鞴收?、移位、感染等而需要多次手術(shù)介入調(diào)節(jié)，其不良反應(yīng)較多，對(duì)患者損害較重，對(duì)比來說經(jīng)皮電刺激療法安全性及可操作性均較高。

1.1.5磁刺激 磁刺激是根據(jù)法拉第電磁感應(yīng)原理衍生出的一種治療方法，其精確誘導(dǎo)組織中的電流，誘導(dǎo)神經(jīng)軸去極化，引起肌肉反復(fù)激活，從而使肌力和耐力增強(qiáng)，進(jìn)而影響盆底肌群活動(dòng)，改善盆底功能。BHARUCHA等[16]研究表明，磁刺激可通過增加肛門擠壓的壓力和直腸順應(yīng)性顯著改善大便失禁患者的癥狀。LIM等[17]對(duì)磁刺激治療的120例壓力性尿失禁患者進(jìn)行了為期1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，其具有確切的遠(yuǎn)期療效，表明磁刺激療法是非手術(shù)患者的良好選擇。為提高有效率常將磁刺激與生物反饋聯(lián)合應(yīng)用。呂小娟等[18]研究表明，磁電聯(lián)合對(duì)改善絕經(jīng)后婦女盆腔臟器脫垂具有顯著療效，治療后盆底肌電數(shù)值較治療前顯著增高，能明顯改善患者盆底肌力及脫垂程度。磁刺激療法具有操作簡(jiǎn)便、無創(chuàng)、穿透力強(qiáng)、能量強(qiáng)度可調(diào)性高、交叉感染少等特點(diǎn)，并且可有效改善盆底功能，臨床推廣應(yīng)用的意義較大。

1.2中醫(yī)中藥治療

1.2.1中藥口服 歷代醫(yī)家認(rèn)為，PFD病位主要在脾腎，與胞宮、心神、肝有關(guān)。病機(jī)以腎氣不固，脾胃虛弱，中氣下陷為主，發(fā)病機(jī)制總屬于虛，故而治法以補(bǔ)腎固脫、補(bǔ)脾益氣為主。陳舟等[19]研究了補(bǔ)中益氣湯加味聯(lián)合盆底訓(xùn)練及生物反饋對(duì)PFD患者的療效，結(jié)果顯示，采用補(bǔ)中益氣湯治療組患者盆腔臟器脫垂、尿失禁、盆底肌力改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，且提示補(bǔ)中益氣湯加味治療PFD的作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)盆底組織的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、鋅離子蛋白水解酶2、鋅離子內(nèi)切蛋白水解酶2水平有關(guān)。GONG等[20]通過對(duì)補(bǔ)中益氣湯加味治療成人功能性便秘的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行meta分析發(fā)現(xiàn)，加味補(bǔ)中益氣湯相比于刺激性瀉藥、滲透性瀉藥和促動(dòng)力藥更能顯著改善功能性便秘癥狀，同時(shí)不良反應(yīng)也更少。另有研究發(fā)現(xiàn)，益氣固脫方、四物湯、龍膽瀉肝湯、舉宮湯對(duì)PFD均具有顯著療效，也應(yīng)用于臨床[21-24]。但中藥湯劑治療受個(gè)體差異影響大，可重復(fù)性差，臨床研究與推廣應(yīng)用均具有一定難度。

1.2.2中藥外用 中藥熏洗利用熱效應(yīng)進(jìn)行物理刺激，使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)，也可通過局部皮膚吸收，使藥力直達(dá)病灶，從而改善盆底功能。杜永紅[25]發(fā)現(xiàn)，中藥熏洗加穴位貼敷聯(lián)合生物反饋治療PFD患者有效率為91.67%，高于無中藥熏洗、穴位貼敷對(duì)照組(72.22%)，進(jìn)一步證實(shí)中藥熏洗具有臨床應(yīng)用價(jià)值。葉宇飛等[26]進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究了四黃祛毒湯保留灌腸聯(lián)合熏洗的方法治療功能性肛門痛的療效，結(jié)果顯示，聯(lián)合熏洗療法可顯著提高臨床療效并明顯改善患者生活質(zhì)量，且穩(wěn)定性好。中藥熏洗是傳統(tǒng)中藥外治的方法之一，可作為一種輔助療法，值得臨床推廣應(yīng)用。

1.2.3針灸 針灸作為一種中醫(yī)外治方法也具有辨證論治的特點(diǎn)，對(duì)改善疾病的主癥及兼癥均具有優(yōu)勢(shì)。FRANCO等[27]對(duì)18例大便失禁成年人進(jìn)行針灸治療，評(píng)估了患者治療前后生活質(zhì)量及失禁程度，結(jié)果顯示，18例患者癥狀及生活質(zhì)量均得到了改善。SUN等[28]選取500例壓力性尿失禁患者進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，電針可有效降低漏尿次數(shù)及漏尿量，并改善患者生活質(zhì)量，且遠(yuǎn)期療效可達(dá)3年。針灸適用于所有的PFD患者，可作為一種輔助療法，聯(lián)合藥物或生物反饋療法具有提高療效、縮短療程、減少不良反應(yīng)、經(jīng)濟(jì)安全等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床推廣應(yīng)用意義。

1.2.4其他中醫(yī)療法 黃美霞等[29]觀察了八髎穴注射甲鈷胺治療經(jīng)陰道分娩PFD患者的臨床療效，結(jié)果顯示，穴位注射組患者治療后盆底肌力及盆底肌疲勞度均明顯優(yōu)于盆底肌功能鍛煉組和生物反饋組，證實(shí)穴位注射對(duì)PFD患者具有確切療效，且操作簡(jiǎn)便。王琳琳等[30]通過對(duì)60例盆腔臟器脫垂的新產(chǎn)婦進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，艾灸聯(lián)合電針可增強(qiáng)產(chǎn)后盆腔臟器脫垂患者盆底肌收縮力，在改善盆腔臟器脫垂?fàn)顟B(tài)和生活質(zhì)量方面均優(yōu)于單純生物反饋。徐丹丹等[31]將70例產(chǎn)婦分為康復(fù)訓(xùn)練組和推拿組進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照研究觀察其療效，結(jié)果顯示，太極推拿結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療產(chǎn)后壓力性尿失禁患者具有顯著療效，且易操作，臨床推廣應(yīng)用價(jià)值較高。

2 手術(shù)治療

2.1相關(guān)解剖學(xué)理論 20世紀(jì)90年代初PETROS等[32]提出了盆底整體理論，進(jìn)一步精確了現(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)、功能的認(rèn)識(shí)，其認(rèn)為盆腔是一個(gè)由骨骼、肌肉、韌帶、器官組成的整體結(jié)構(gòu)，并且提出了盆底“三腔室”的概念以利于判斷，即將盆底在垂直方向劃分為前、中、后3個(gè)腔室，以陰道前壁、膀胱、尿道為前腔室，陰道頂部、子宮為中腔室，陰道后壁、直腸為后腔室。同期DELANCEY[33]提出了盆底支持“三層面”學(xué)說，將盆底支持在水平方向上分為3個(gè)層面，即由骶韌帶-子宮主韌帶復(fù)合體垂直支持子宮及陰道上1/3構(gòu)成第1層面；第2層面是由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成白線，與直腸陰道筋膜、肛提肌中線一起支持膀胱、陰道上2/3和直腸；第3層面主要是遠(yuǎn)端支持結(jié)構(gòu)，由恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端延伸融合于會(huì)陰體，支持尿道遠(yuǎn)端。整體理論持有的觀點(diǎn)是不同腔室和不同水平之間的功能與損傷既是相互獨(dú)立的又是相互關(guān)聯(lián)的，盆底的肌肉、神經(jīng)、結(jié)締組織等是作為一個(gè)有機(jī)整體相互協(xié)調(diào)而發(fā)揮作用的，要以相互聯(lián)系和動(dòng)態(tài)解剖學(xué)的新觀點(diǎn)重新認(rèn)識(shí)盆底的生理功能及功能障礙。

2.2手術(shù)方式 對(duì)重度PFD患者往往采取手術(shù)治療。近年來，盆底的手術(shù)治療有很多改進(jìn)，越來越多的高新材料用于盆底手術(shù)治療中，盆底解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識(shí)也促進(jìn)了手術(shù)治療的發(fā)展。“三腔室”理論中前盆腔的器質(zhì)性損害以膨出為主，包括陰道前壁膨出、尿道膨出、膀胱膨出等。中盆腔的疾病主要是子宮脫垂和陰道穹隆脫垂。后盆腔的疾病主要是陰道后壁膨出、直腸脫垂、腸疝等。針對(duì)各腔室的疾病特點(diǎn)分別有特定的手術(shù)方法，如陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、骶棘韌帶懸吊術(shù)、骶骨固定術(shù)、直腸折疊懸吊固定術(shù)等。隨著整體理論的發(fā)展，出現(xiàn)了針對(duì)整個(gè)盆底的手術(shù)方式即盆底重建術(shù)，其適應(yīng)證以重度盆腔臟器脫垂為主。2006年DEBODINANCE 等[34]提出了應(yīng)用網(wǎng)片的全盆底重建手術(shù)，并闡明了植入型手術(shù)的諸多并發(fā)癥，如預(yù)防缺陷、植入感染、疼痛、侵蝕陰道和直腸等。2007年朱蘭等[35]根據(jù)中國(guó)患者特點(diǎn)對(duì)傳統(tǒng)盆底重建術(shù)進(jìn)行了改良，創(chuàng)建了改良全盆底重建術(shù)，該手術(shù)是用一種預(yù)先修剪好的、不可吸收的、輕薄多孔的、單股編織的聚丙烯網(wǎng)片系統(tǒng)，通過網(wǎng)片和網(wǎng)帶提升并承托盆腔臟器使其恢復(fù)至正常解剖位置，對(duì)盆底的薄弱點(diǎn)進(jìn)行修復(fù)；同時(shí)，可彌補(bǔ)解剖缺陷，整體治療盆底疾病。相對(duì)于傳統(tǒng)切除脫垂臟器，全盆底重建術(shù)可達(dá)到重建前中后盆腔各個(gè)區(qū)域的目的，以全面糾正盆底缺陷，更安全、有效，更微創(chuàng)。然而，關(guān)于盆底重建術(shù)所使用的補(bǔ)片至今仍具有爭(zhēng)議，主要因其手術(shù)并發(fā)癥較多(以疼痛、性交困難為主)和再手術(shù)率高而遭到反對(duì)[36]，面對(duì)這一備受爭(zhēng)議的領(lǐng)域仍需更多的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行深入研究。

3 小 結(jié)

PFD是涉及婦科、泌尿外科、肛腸科的多學(xué)科疾病，已嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，迫切需要簡(jiǎn)便且有效的治療方式。手術(shù)治療往往適用于重度PFD患者，保守治療具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、回避手術(shù)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，是輕中度PFD患者首選的治療方式。目前，普遍推薦的是生物反饋治療，其臨床療效已得到證實(shí)，但單純生物反饋療程較長(zhǎng)，起效時(shí)間緩慢，遠(yuǎn)期療效尚不確切，在治療過程中往往伴隨一定的焦慮情緒，需采用有效的方式進(jìn)行輔助治療，以有利于加快起效時(shí)間并提高療效。目前，對(duì)PFD的發(fā)病機(jī)制及各種治療方式產(chǎn)生療效的機(jī)理、安全性、長(zhǎng)期有效性等眾說紛紜，后續(xù)可從這幾方面進(jìn)行深入研究。