徐勝東,劉愛民,劉占河
(1.濟源市婦幼保健院中西醫(yī)結合皮膚科,河南 濟源 459000; 2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002; 3.濟源市中醫(yī)院,河南 濟源 459000)
濕疹是一種由多因素導致的具有滲出傾向的皮膚過敏性炎癥性疾病,具有瘙癢、滲出、對稱性多樣性皮損、反復發(fā)作、易成慢性等特點[1-2]。濕疹屬中醫(yī)學“濕瘡”范疇[3-4]。歷代醫(yī)家不斷豐富其辨證論治方案。創(chuàng)新是中醫(yī)發(fā)展的必要,臨床是中醫(yī)創(chuàng)新的基石。名老中醫(yī)的學術經(jīng)驗來源于臨床,對其進行總結是中醫(yī)傳承的重要手段,也是創(chuàng)新的源泉。學術造詣精湛、實踐經(jīng)驗豐富的中醫(yī)藥專家的學術傳承是中醫(yī)學發(fā)展的重要推動力,繼承、整理、發(fā)展名老中醫(yī)的學術經(jīng)驗就是傳承發(fā)展中醫(yī)學術[5]。
劉愛民教授是河南省名中醫(yī),師從中醫(yī)名家傅貞亮教授和國醫(yī)大師禤國維教授,從事中醫(yī)藥防治皮膚疾病的臨床及科研工作三十余年,對中醫(yī)藥防治慢性皮膚病有較為深入的研究。筆者有幸隨師侍診,在學習劉愛民教授臨證經(jīng)驗時,發(fā)現(xiàn)其對濕疹的認識有繼承也有創(chuàng)新。劉愛民教授在《黃帝內經(jīng)》“天人相應”和“治病求本”的思想指導下,努力探求濕疹發(fā)生的病因病機,深入思考濕熱的來源,即“審濕求機”的辨證思路,針對病因病機選方用藥,自成辨治體系。筆者基于文獻和劉愛民教授的臨證經(jīng)驗,對濕疹的病因病機進行探究,將劉愛民教授“審濕求機”辨治濕疹的臨證經(jīng)驗介紹如下,供同道參考。
古代醫(yī)家對濕疹的病因病機論述較多,基本認為濕和熱與濕疹密切相關?!端貑枴饨蛔兇笳撈份d:“歲火太過……身熱骨痛而為浸淫?!薄端貑枴び駲C真臟論篇》曰:“夏脈太過……則令人身熱而膚痛,為浸淫?!盵6]《金匱要略廣注》曰:“浸淫者,濕漬之狀,膿水流處,即潰爛成瘡,故名浸淫瘡,是濕熱蘊蓄而發(fā)者。”《諸病源候論》云:“浸淫瘡,是心家有風熱,發(fā)于肌膚?!薄夺t(yī)宗金鑒》曰:“繡球風……由肝經(jīng)濕熱,風邪外襲皮里而成?!薄锻饪凭x》曰:“蓋濕瘡者,由腎經(jīng)虛弱,風濕相搏,邪氣乘之,搔癢成瘡,浸淫汗出,狀如疥瘡者是也?!?/p>
核心病機是指疾病發(fā)生、發(fā)展和轉歸的固有基礎,是深層次的固有矛盾[7]。濕疹又稱“濕瘡”,其發(fā)病必然與濕相關。劉愛民教授認為,皮膚疾病要首辨皮損,由皮損反向查找其原因,即由皮損到經(jīng)絡、臟腑,由皮損到自然界,聯(lián)系天、地、人。趙炳南先生和國醫(yī)大師禤國維教授均認為,濕疹的本質是內在濕熱與濕熱外邪相搏結[8-9]。劉愛民教授指出,濕疹的皮損以丘皰疹、紅斑、滲出、糜爛、結痂、脫屑、瘙癢,日久苔蘚化為特點,這些特點存在于任何部位、任何類型的濕疹中,是濕疹的固有矛盾;濕疹的皮損特征表現(xiàn)中醫(yī)辨證屬于皮膚濕蘊或皮膚濕熱,濕和熱是濕疹發(fā)生、發(fā)展和轉歸的固有基礎,故濕疹的核心病機是濕熱蘊膚。
辨證論治是中醫(yī)學的特點,證是病機的外在表現(xiàn),病機是證的內在本質[10]。《素問·至真要大論篇》曰:“審察病機,無失氣宜……謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之?!辈C的認識對于疾病的診斷和治療非常重要。劉愛民教授認為,濕疹的核心病機為濕熱蘊膚,治療就要清熱祛濕。趙炳南先生言:“善治濕者,當可謂善治皮膚病之半?!盵11]可見濕邪致病之廣,且祛濕不易。
劉愛民教授認為,濕的來源主要有外濕、內濕、不內外濕和內外合邪4個方面,濕久或濕瘀滯則化熱。外濕指由人體感受外界濕邪所致,淋雨、涉水、久居濕地等是其原因。外濕首先犯表,久之可入經(jīng)脈、臟腑。內濕由臟腑病變所致,常為肺、脾、腎調節(jié)水液代謝功能失司導致,虛證者居多。不內外濕主要是過食肥甘厚味所致。內外合邪指外界(自然界)的淫邪如風寒、風濕等侵犯機體,加之機體正氣(陽氣)不足,臟腑功能失調,水道不暢,合邪致病。
劉愛民教授認為,濕疹的核心病機濕熱蘊膚往往只是結果,不是疾病的原始病機。劉愛民教授臨證圍繞濕熱蘊膚這一核心病機,努力探究濕熱形成及濕熱蘊結肌膚的原因和機制,即“審濕求機”。這個過程是確定濕疹的疾病診斷,圍繞濕熱蘊膚的核心病機,結合四診信息,聯(lián)系天、地、人,確定濕熱蘊膚的形成機制,再針對病因病機進行遣方組藥,以達到滿意的臨床效果,即“疾病(濕疹)-核心病機(濕熱蘊膚)-審濕求機-證型-方藥”的辨治思路。在這個思路中,審濕求機是核心環(huán)節(jié),對清晰認識濕熱的形成機制非常重要,決定了濕疹的證型及方藥選擇。
《靈樞·歲露論》言:“人與天地相參也,與日月相應也?!薄端貑枴毭握撈吩唬骸叭艘蕴斓刂畾馍?,四時之法成?!比松谧匀?,必定要順應自然,順者調之,不順則病?!端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸爸尾环ㄌ熘o,不用地之理,則災害至矣。”提示對于疾病的認識必須聯(lián)系氣候、地理等諸多因素。劉愛民教授堅持“天人合一”的辨治觀,在辨治濕疹時,一定要關注濕疹的發(fā)生、發(fā)展和轉歸是否與氣候的變化有關[12]。如冬季濕疹是在天氣寒冷時發(fā)生或加重的濕疹,外有風寒之氣,風寒令毛竅腠理閉塞,肺主皮毛,風寒使肺的宣發(fā)和輸布津液的功能失常,津氣聚為水濕,久而化熱,發(fā)為濕疹。將季節(jié)氣候的變化納入濕疹的辨治中,是實現(xiàn)人體的“小整體”與自然的 “大整體”協(xié)調、互動、統(tǒng)一的中醫(yī)臨床思維,從而明確季節(jié)在濕疹發(fā)病中的作用。
明確是否與季節(jié)相關后,還要看皮損的部位,因為濕疹發(fā)生于人體的某個部位是有內在機制的[13]?!鹅`樞·百病始生》曰:“風雨寒熱,不得虛,邪不能獨傷人?!薄端貑枴ご谭ㄕ撈吩疲骸罢龤獯鎯?,邪不可干?!闭纭靶爸鶞?,其氣必虛”,疾病發(fā)生后表現(xiàn)出來的特征一定是某種機制介導的。劉愛民教授將濕疹皮損的分布部位與季節(jié)變化、臟腑功能失調密切聯(lián)系,認為皮損所在皮膚區(qū)域對應經(jīng)絡和臟腑,若臟腑功能虛弱,邪乘虛循經(jīng)而入,則發(fā)病。
劉愛民教授指出,濕疹發(fā)于體表陽經(jīng)(伸側)循行部位者,多屬外界因素參與,即外邪多首犯陽經(jīng),多為實證;發(fā)于體表陰經(jīng)(屈側)循行部位者,常為臟腑病變導致,證候或實或虛。如濕疹發(fā)于耳部,與少陽膽經(jīng)相關;發(fā)于面部、大魚際處,與肺經(jīng)有關;發(fā)于腹部,與脾經(jīng)有關;脾主四肢,發(fā)于手掌、足底等,與脾相關。若濕疹發(fā)于手背,表現(xiàn)為密集丘皰疹,核心病機為濕熱蘊膚,審證求機發(fā)現(xiàn),皮損部位是手三陽經(jīng)循行之處,責之于外因,夏季發(fā)病則為濕熱蘊膚,治療給予苦寒清利的藥物;冬季發(fā)病則為風寒外束,水濕聚于肌膚,治宜清熱利濕不忘辛溫發(fā)散。若濕疹發(fā)于手掌,表現(xiàn)為深在性的小水泡,核心病機為濕熱蘊膚,審證求機發(fā)現(xiàn),皮損部位是手三陰經(jīng)循行之處,責之于臟腑,夏季發(fā)病則為脾虛濕蘊或脾濕困土,治療以健脾化濕或燥濕健脾為法;冬季發(fā)病則為陽氣不足,水濕不化或肺衛(wèi)不固,濕邪留戀,治療應溫陽除濕或益氣溫陽除濕。
劉愛民教授強調,在臨床實踐中,發(fā)于陽經(jīng)的濕疹,在祛邪的同時也要關注臟腑的虛實;發(fā)于陰經(jīng)的濕疹,在調整臟腑的同時要兼顧清熱祛濕,寒溫并用或補瀉兼施。以上是劉愛民教授辨治濕疹審濕求機的一般思路,該思路總結起來就是濕疹的季節(jié)、臟腑、經(jīng)絡、部位“四位一體”辨證。
病因病機:體內有濕熱,外感風寒,風寒束表,肺氣郁不得宣,內外合邪,水濕凝結于肌膚,發(fā)為濕疹。
證候:皮損為密集丘皰疹,抓破糜爛滲出,劇癢,好發(fā)于陽經(jīng)循行部位(肢體伸側),皮損常冬季發(fā)作或加重,飲食如常;舌紅,苔黃膩,脈浮滑或緊滑。
治法:宣肺散寒,除濕清熱。
方藥:麻黃連翹赤小豆湯加減[14],藥用麻黃、生桑皮、炒杏仁、防風、黃柏、連翹、赤小豆、蒼術、薏苡仁、陳皮、厚樸、白鮮皮等。若形寒肢冷、皮損色黯、陽虛較甚,可加附子、干姜、桂枝等大溫之品;若濕熱明顯,要加強清熱利濕;若素體不弱,也要稍加溫通之品,如黃芪、桂枝等,促進水濕的消散。
病因病機:多與外淫有關,為自然界的風熱夾濕侵犯肌膚所致。
證候:皮疹以密集丘疹為主,少許丘皰疹,無滲出,癢劇,春夏多發(fā),皮疹好發(fā)于顏面、耳周、上臂、頸部等處,伴口渴、心中煩熱、小便赤黃;舌質紅,苔薄黃,脈浮數(shù)。
治法:祛風清熱,涼血除濕。
方藥:消風散加減,藥用荊芥、防風、蟬蛻、苦參、蒼術、知母、生石膏、白鮮皮、生地黃、胡麻仁、茯苓、通草、甘草等。若素體有陽虛者,為陽虛濕熱,治宜清熱利濕兼適當溫陽,濕得陽氣則散[15]。
病因病機:外來濕熱侵犯或內生濕熱溢于肌膚。
證候:皮損為密集丘皰疹、紅斑、抓破糜爛、流滋,瘙癢,多發(fā)于夏秋季,可伴口苦且黏、心煩;舌紅,苔黃膩,脈滑。
治法:除濕清熱。
方藥:龍膽瀉肝湯或萆薢滲濕湯加減,藥用龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地黃、益母草、川萆薢、薏苡仁、茯苓、滑石、通草、白鮮皮等。皮損局限者,可根據(jù)皮損部位查知濕熱侵犯何臟何經(jīng)或濕熱源于何臟何經(jīng),以便于針對性用藥,如肝經(jīng)濕熱用龍膽瀉肝湯治療。
病因病機:肌膚濕熱或濕邪來源于脾虛所生,或外來濕邪困脾所致。
證候:發(fā)病無明顯季節(jié)性,或長夏多發(fā),發(fā)病較緩,病程長,皮損為密集丘皰疹,水皰不多,無明顯滲出或少量滲出,伴有結痂、瘙癢,伴面黃形瘦、納少、神疲、腹脹、便溏,易疲乏或困倦;舌淡胖,苔白膩,脈濡弱或弱。
治法:健脾除濕或除濕健脾。
方藥:脾虛濕蘊者,給予參苓白術散加減[16-17],藥用黨參、白術、防風、白扁豆、陳皮、山藥、砂仁、桔梗、薏苡仁、茯苓、甘草等。濕邪困脾者,給予除濕胃苓湯加減,藥用防風、蒼術、白術、茯苓、厚樸、陳皮、黃柏、滑石、木通、甘草等。
病因病機:濕熱或濕邪久居肌膚,或因氣虛、陽虛,水濕與氣血交阻于肌膚,形成肥厚斑片及干燥脫屑、瘙癢。
證候:皮損為暗紅色略具水腫樣肥厚斑片,表面干燥脫屑,或呈苔蘚化斑塊,瘙癢,病程長,常由急性或亞急性濕疹轉化而來,皮損好發(fā)于小腿及足踝部;舌淡紅或胖大,苔白膩,脈沉細。
治法:益氣通陽,除濕活血。
方藥:黃芪桂枝五物湯加減[18],藥用黃芪、桂枝、白芍、茯苓、陳皮、炒蒼術、當歸、益母草、川牛膝、蜈蚣、甘草等。濕熱明顯者,加黃柏;斑塊較厚者,加全蝎或烏梢蛇。
病因病機:素體陽虛,復感風寒,肺竅不宣,陽虛不化,水濕凝結于肌膚[19-20]。
證候:皮損為頭面或軀干、四肢伸側為主的密集丘皰疹,瘙癢,滲出,秋冬季發(fā)病,素體虛寒,畏寒怕冷,手足不溫,常伴納呆、便溏,易感冒,形體虛胖或瘦弱;舌淡胖,苔薄白膩,脈沉弱。
治法:溫陽宣肺化濕。
方藥:麻黃附子細辛湯加減[21],藥用生麻黃、制附子、細辛、炒蒼術、茯苓、陳皮、白鮮皮等。皮膚濕熱明顯者,加黃柏;脾胃虛寒、大便溏薄者,加干姜。
對濕疹病因病機的再認識,本質是“審濕求機”辨治濕疹的新體系構建。審濕求機的本質是審證求機,國醫(yī)大師周仲瑛教授曾言:“審證求機是辨證的基本要求,不能只看表象,治病求本就是針對病因病機予以根除?!盵22]近現(xiàn)代名家胡希恕先生常言:“要精細化辨證,要方證統(tǒng)一?!盵23]中醫(yī)名家郝萬山教授言:“臨床抓副癥兼求病機,常常能達到峰回路轉、柳暗花明的境界?!盵24]這里的精細化辨證和抓副癥、求病機,其實就是審證求機。
“審濕求機”辨治濕疹的新體系,堅持了“天-地-人”一體觀的整體思維,符合《黃帝內經(jīng)》“天人相應”的思想,堅持辨證論治的中醫(yī)臨床思維,值得進一步研究和探討。臨床運用時不應拘泥于一般思路,要將一般思路與具體病例的四診信息、體質特征、自然社會環(huán)境等要素有機結合,形成個體化的濕疹中醫(yī)辨治方案。