唐迎港,蔣益蘭
(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208; 2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410006)
蔣益蘭教授系第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、湖南省名中醫(yī)、博士研究生導(dǎo)師。蔣教授從事臨床及科研近四十年,在中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤方面經(jīng)驗(yàn)頗豐,有其獨(dú)到見解。腫瘤相關(guān)性失眠(cancer-related insomnia,CRI)又稱為腫瘤相關(guān)性睡眠障礙,是最常見的腫瘤并發(fā)癥之一,30%~50%的腫瘤患者存在失眠,僅次于癌因性疲乏。失眠在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量,導(dǎo)致疲乏等其他腫瘤相關(guān)性癥狀加重,亦影響機(jī)體的免疫功能,進(jìn)而影響治療效果及腫瘤患者整體健康[1]。CRI屬中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇[2]。中醫(yī)藥通過調(diào)整機(jī)體全身氣機(jī),協(xié)調(diào)陰陽平衡,在緩解腫瘤患者睡眠障礙中發(fā)揮了一定的作用。筆者有幸跟診,發(fā)現(xiàn)其診治CRI確有療效,現(xiàn)將其診治腫瘤相關(guān)性失眠的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
廣義之神為人體生命活動(dòng)的主宰及總體現(xiàn),其稟賦于先天之精,如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》中所說:“兩精相搏謂之神?!蹦信持缓戏毖苌?,遺傳后代。狹義之神主要指人的精神活動(dòng),包括意識(shí)、思維、情志等。五神分屬于五臟,《素問·宣明五氣篇》之言“心藏神,肺藏魄,肝藏魂……”是對(duì)人精神活動(dòng)的概括?!鹅`樞·本神》[3]曰:“故生之來謂之精,兩精相搏謂之神,隨神而往來者謂之魂,并精而出入者謂之魄?!泵鞔鷱埦霸馈额惤?jīng)》言:“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄。”由此可知,神包含并統(tǒng)領(lǐng)魂魄?,F(xiàn)將神、魂、魄與CRI的關(guān)系敘述如下。
心乃君主之官,主藏神,統(tǒng)帥人體生命活動(dòng)及精神活動(dòng)。心所藏之神既包括廣義之神,也包括狹義之神。心為五臟六腑之大主,心神清明則各臟腑經(jīng)絡(luò)形體官竅功能協(xié)調(diào),意識(shí)清晰,思維敏捷,情志穩(wěn)定等?!毒霸廊珪穂4]中記載:“蓋寐本乎陰,神其主也,神安則寐,神不安則不寐。”《血證論·臥寐》中亦有“寐者,神返舍”的記載。清代林珮琴《類證治裁》[5]中有“精者身之本,氣者神之主,形者神之宅”。精乃構(gòu)成人身之根本,為生命之本源?!独硖撛b》云:“精生氣,氣生神。”人身之精充盛,先天之精化生元?dú)?,后天之本運(yùn)化水谷之精化生水谷之氣,故氣為“神之主”,或稱“神之母”?!端貑枴ぐ苏衩髡撈吩唬骸把?dú)庹?,人之神”。蔣教授認(rèn)為,人體精液氣血充沛,涵養(yǎng)人體之神,則人體各臟腑形體官竅功能協(xié)調(diào),人即安和;若氣血精液虧虛,心神失養(yǎng),或臟腑功能失調(diào),邪擾心神而致心神不能斂藏,神不守舍則表現(xiàn)為神思恍惚、失眠等。心神安寧,機(jī)體功能協(xié)調(diào),作息規(guī)律,晝則心神覺醒而寤,夜則心神潛藏而寐;心神不寧,不能斂藏于內(nèi),機(jī)體保持覺醒狀態(tài),渙散于外,主要表現(xiàn)為入睡困難、易醒、寐淺,甚至徹夜難寐。腫瘤患者素體虛弱或久病耗傷氣血,心神失養(yǎng);外感邪氣侵襲,或是放射治療帶來的放射線之熱毒,或是化學(xué)治療帶來的藥邪致心神受擾;情志飲食所傷,或兼夾他病日久不愈,臟腑功能失調(diào),痰濁、瘀血、濕邪、熱毒、癌毒等擾亂心神致使心神不寧,神不守舍。
《說文解字》稱“魂”為“陽神”,《類經(jīng)》中有“魄對(duì)魂而言,則魂為陽而魄為陰”之說,說明魂本質(zhì)上屬陽,主動(dòng)?!鹅`樞·本神》載“肝藏血,血舍魂”。肝血滋養(yǎng)化生魂,而夜寐與魂關(guān)系密切,如《靈樞》中岐伯曰:“正邪從外襲內(nèi),而未有定舍……與營衛(wèi)俱行,而與魂魄飛揚(yáng),使人臥不得安而喜夢(mèng)。”《類經(jīng)·臟象類》中有“魂之為言,如夢(mèng)寐恍惚,變幻游行之境,皆是也”。清代唐宗海《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所藏》[6]言:“夜則魂歸于肝而為寐,魂不安者夢(mèng)多?!币虼烁鞣N致病因素致魂擾不寧失眠,主要表現(xiàn)為夢(mèng)多、噩夢(mèng)、怪夢(mèng)等[7]。《靈樞·口問》言:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?,夜半則行于陰……陽氣盡,陰氣盛,則目暝;陰氣盡而陽氣盛,則寤矣?!睍儎t魂定舍于營陰,營陰隨衛(wèi)陽行于表,陽氣盛則人寤;夜則衛(wèi)陽隨營陰行于體內(nèi),陽交于陰,魂歸于陰,陰氣盛則人寐。而少陽位屬半表半里,為陰陽出入表里之樞紐,且為陽氣之始生,如《素問·陰陽離合論篇》中有“少陽為樞”,《周慎齋遺書》曰:“陽之初生而始發(fā)則從膽,膽為轉(zhuǎn)陰至陽之地,為少陽,是陽之樞?!鄙訇柲懜瓰橛申庌D(zhuǎn)陽之處。若各種致病因素致使少陽受邪,陰盛化陽失調(diào),陽虛則魂陽失養(yǎng)。肝為將軍之官,膽為中正之官,兩者同主疏泄,共主勇怯。肝生膽汁,藏于膽腑,疏泄協(xié)調(diào),氣機(jī)調(diào)暢,謀慮得當(dāng),決斷自如。若肝失疏泄,少陽膽腑樞機(jī)不利,肝膽氣機(jī)郁滯則痰濁、瘀血、熱毒等邪擾清凈之腑,陰陽失調(diào)。蔣教授認(rèn)為惡性腫瘤乃慢性消耗性疾病,易耗傷氣血,血虛肝失濡養(yǎng),魂游于外,居無所歸。腫瘤患者,尤其是乳腺癌、甲狀腺癌及肝癌患者[8-10],易情志失調(diào)。肝失疏泄,氣機(jī)郁結(jié),血液運(yùn)行失調(diào),停滯化瘀,瘀血?dú)w肝,肝有邪,魂不歸肝,如王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中言:“夜寐多夢(mèng)是血瘀,平素平和,有病急躁是血瘀”。氣機(jī)郁結(jié)日久化熱或是平素性情急躁易怒,怒則氣上,肝氣升發(fā)太過,陽亢化風(fēng),上擾神魂;或肝失疏泄,膽郁痰擾,膽腑樞機(jī)不利,陰陽失調(diào)皆可導(dǎo)致失眠、膽怯易驚等。
魄乃五神之一,《說文解字》稱魄為陰神。魄是與生俱來、不需后天習(xí)得的生理本能,是人身非條件反射性的感覺和動(dòng)作[11-12]。如汪蘊(yùn)谷在《雜癥會(huì)心錄》中指出:“人之形骸,魄也。形骸而動(dòng),亦魄也。”孔穎達(dá)疏注曰:“附形之靈為魄……謂初生之時(shí),耳目心識(shí),手足運(yùn)動(dòng),啼呼為聲,此則魄之靈也。”肺魄與失眠亦有一定聯(lián)系。肺藏氣,氣舍魄。《素問·病能論篇》曰:“肺者臟之蓋也,肺氣盛則脈大,脈大則不得堰臥?!比绶问?,津液輸布代謝失調(diào),痰濁內(nèi)生,阻于肺臟,出現(xiàn)咳嗽、咳痰等癥狀從而影響睡眠;或痰熱郁肺、熱毒犯肺等邪擾肺魄,肺魄不安而致失眠。從上可知,可以從除邪養(yǎng)魄的角度出發(fā),調(diào)整陰陽平衡,陰陽和則人體作息規(guī)律。清代馮兆張?jiān)疲骸案蟹谓鹌侨?,肝魂無制,寐中而覺神魂飛揚(yáng)者?!逼顷幪澨?,無以制約魂陽,陰不制陽,陽盛陰虛而致失眠。此外,肺魄與精關(guān)系密切,《素問》中有“并精而出入者謂之魄”,清代黃元御《四圣心源》如是說道:“精藏于腎,方其在肺,精未盈也,而先結(jié)其陰魄?!狈螝馇褰?,先生肺魄,降而不已,清化為寒,則化生腎精。肺氣充足,魄得以養(yǎng),肺金從革,沉降收斂,滋養(yǎng)腎水,因此黃元御稱“魄為精之始基”[13],同時(shí)精足亦能化氣舍魄。人之氣與精充足,體魄強(qiáng)健,免受邪襲,神魂安寧。若氣精虧虛,肺魄不安,藏?zé)o定處,陰虛陽盛,則為失眠。魄擾不寧主要表現(xiàn)為在睡眠時(shí)機(jī)體可出現(xiàn)不自主的動(dòng)作如夢(mèng)囈、輾轉(zhuǎn)反側(cè)等。蔣教授認(rèn)為惡性腫瘤如肺癌等疾病本身或手術(shù)治療影響肺的呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)而影響肺氣的宣發(fā)肅降功能,肺體虛弱而不能安養(yǎng)肺魄、制約肝魂,魂魄不安而致失眠。此外,肺癌患者接受放射治療,其放射線之火熱毒邪除了影響癌毒之外,亦影響了肺臟。肺為嬌臟,不耐攻伐,熱毒之邪易耗傷肺之氣陰,如同《金匱要略》中“百合病者……欲臥不能臥……”其病機(jī)屬心肺陰虛,神魄受擾進(jìn)而導(dǎo)致失眠。肺為儲(chǔ)痰之器,若痰濁犯肺,肺魄不安,亦能導(dǎo)致失眠;若正氣虧虛嚴(yán)重,腎之元清受損,清不化氣,氣不舍魄,而致失眠。
從上文來看,神、魂、魄與CRI關(guān)系較為密切,因此本文主要從神、魂、魄的角度出發(fā),總結(jié)蔣師在臨床中從神、魂、魄論治腫瘤相關(guān)性失眠。大多數(shù)腫瘤相關(guān)性失眠表現(xiàn)為入睡難、易醒、醒后難入睡、寐淺、夢(mèng)多、夢(mèng)囈、輾轉(zhuǎn)反側(cè)甚至徹夜不能寐等[14]。從神、魂、魄與CRI關(guān)系來看,蔣教授認(rèn)為入睡難、寐淺易醒、醒后難入睡、驚醒、早醒、徹夜不眠等不能保持睡眠狀態(tài)與心神不寧關(guān)系密切;夢(mèng)多、噩夢(mèng)、怪夢(mèng)等出現(xiàn)夢(mèng)境、寐時(shí)易驚與魂擾不寧關(guān)系更為密切;魄動(dòng)不安則主要表現(xiàn)為在睡眠中出現(xiàn)不自覺的感覺及動(dòng)作如夢(mèng)囈、輾轉(zhuǎn)反側(cè)等。
蔣教授總結(jié)腫瘤相關(guān)性不寐病機(jī)總屬心神不寧,故以“補(bǔ)不足,損有余”為治療原則,治以養(yǎng)心清心安神,化瘀解毒安神。虛證治以養(yǎng)心安神,常加茯神、茯苓、遠(yuǎn)志、龍眼肉、酸棗仁、人參、柏子仁等。部分腫瘤患者擔(dān)心病情,受情志影響,喜悲傷欲哭,或有精神恍惚、心中煩亂等癥狀,常合甘麥大棗湯加減。實(shí)證則當(dāng)清心安神,常加百合、梔子、郁金、黃連、麥冬、天冬等;有形實(shí)邪擾亂心神、心血瘀阻常加丹參、紅景天、紅花等活血化瘀安神;熱毒蘊(yùn)結(jié),可酌加蒲公英、藤梨根、重樓、龍葵、臭牡丹、野蕎麥根、白英等清熱解毒散結(jié)。
蔣教授認(rèn)為各種原因?qū)е禄陻_不寧或腫瘤相關(guān)性焦慮而致不寐[15]均可從肝膽治,治以養(yǎng)肝柔肝舍魂、疏肝鎮(zhèn)肝斂魂、清膽除煩斂魂。肝血虛常加炒酸棗仁、白芍、夜交藤、制何首烏、當(dāng)歸等養(yǎng)肝柔肝舍魂;肝氣郁結(jié)常加柴胡、郁金、合歡皮、夏枯草、香附、佛手、玫瑰花、月季花等疏肝斂魂;合并血瘀,常加延胡索、赤芍、川芎、三七、紅花等活血化瘀;肝陽上亢常加龍骨、牡蠣、杭菊花、刺蒺藜、鉤藤、石決明等鎮(zhèn)肝斂魂;膽郁痰熱,合用溫膽湯加減理氣化痰,清膽除煩。另外,在臨床上,蔣教授通過人文關(guān)懷緩解腫瘤患者焦慮緊張的情緒起到心理干預(yù)作用,亦可緩解失眠等不適。
綜合肺魄與CRI的關(guān)系,蔣教授常從益氣生精、滋陰潤肺、宣肺化痰的角度來調(diào)養(yǎng)肺魄。肺腎虧虛,治以補(bǔ)肺氣、益腎精,可加人參、黨參、黃芪、靈芝、五味子、刺五加、冬蟲夏草、山藥、女貞子、枸杞子、旱蓮草、黃精、肉蓯蓉等益氣生精養(yǎng)魄;肺陰耗傷,可加百合、玉竹、麥冬、天冬、玄參、沙參、西洋參、川貝母等滋陰潤肺養(yǎng)魄;痰濁阻肺,可加百部、紫菀、款冬花、浙貝母、黃芩、桔梗等宣肺化痰定魄。
患者,女,50歲,2019年9月5日初診。主訴:失眠1年5個(gè)月余?,F(xiàn)癥見:夜寐差,難入睡,易醒,夢(mèng)多,神疲,偶心悸,偶雙乳脹滿不適,干咳,口干口苦,納食可,二便調(diào)。舌紅,苔黃,脈弦滑數(shù)?,F(xiàn)病史:患者于2018年4月13日行“左乳腫塊切除術(shù)”。術(shù)后病檢示:左乳腫塊(2.7 cm×1.9 cm×1.7 cm),ER(+)、PR(+++)、Her-2(+++)、Ki-67(60%+);無前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無脈管癌栓形成及神經(jīng)侵犯。術(shù)后行化療聯(lián)合放療及靶向藥物治療,現(xiàn)一直進(jìn)行內(nèi)分泌治療及靶向藥物治療。輔助檢查:2019年2月的彩超示雙側(cè)腋窩及雙側(cè)頸部多個(gè)淋巴結(jié)聲像。腫瘤標(biāo)志物:CEA、CA125、CA153均(-)。西醫(yī)診斷:腫瘤相關(guān)性失眠。中醫(yī)診斷:不寐,證屬膽郁痰擾,瘀毒內(nèi)結(jié)。治宜清膽除煩,化瘀解毒,安神養(yǎng)魂。給予中藥湯劑口服,處方:法半夏9 g,茯苓15 g,甘草片6 g,竹茹10 g,枳殼8 g,炒酸棗仁20 g,川芎15 g,郁金15 g,夏枯草10 g,黃芩10 g,百合20 g,麥冬10 g,黨參15 g,靈芝15 g,女貞子10 g,旱蓮草10 g,白花蛇舌草20 g,半枝蓮20 g。15劑,1 d 1劑,水煎400 mL,分早晚溫服。2019年9月24日,二診。服藥15劑后;睡眠較前明顯改善,偶有寐淺易醒,雙乳脹滿感較前減輕,疲乏,舌偏紅,苔薄黃,脈弦。原方基礎(chǔ)上去茯苓、麥冬、黃芩、夏枯草,加入茯神10 g、夜交藤25 g、黃芪15 g。30劑,1 d 1劑,水煎服,分早晚溫服。2019年10月28日,三診。2019年9月的輔助檢查顯示:腫瘤標(biāo)志物陰性;SPET/CT示未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移傾向。服藥30劑后,偶有乳房脹痛,大便多溏稀,口干,夜寐安,小便調(diào)。舌淡紅,苔黃,脈弦數(shù)。在上方基礎(chǔ)上加入黃芩10 g、葛根30 g、合歡皮10 g。30劑,1 d 1劑,水煎400 mL,分早晚溫服。三診后一直門診隨診調(diào)治,至今睡眠安好,生活如常,復(fù)查結(jié)果未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。
按 本例為乳巖患者,平素情志不暢,肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,日久化熱,氣滯血行不利,停滯為瘀,氣機(jī)無法運(yùn)化水飲,津液代謝失調(diào),化生痰飲,氣血失調(diào),痰瘀阻滯,熱毒、濕邪亦常附著于有形之邪;“精氣奪則虛”,肝郁日久,木旺乘脾土,氣血生化乏源,且此患者年過知非之年,女子“七七……天癸竭”,腎精虧虛,先天漸衰。正虛邪盛日久,癌毒內(nèi)生,結(jié)于乳腺,發(fā)為乳巖。如明代薛立齋《女科撮要》[16]言:“乳巖屬肝脾二臟郁怒,氣血虧損?!被颊咝惺中g(shù)治療耗傷氣血,化療影響脾胃運(yùn)化,而脾為生痰之源,脾胃運(yùn)化不利則痰濁內(nèi)生,肝失疏泄,膽郁痰熱內(nèi)擾清凈之腑,膽腑樞機(jī)不利,陰陽失調(diào)。因此該患者不寐病機(jī)為氣血精虧虛,神魂失養(yǎng),痰熱、瘀血等邪氣內(nèi)結(jié)肝膽,心神不寧,魂魄不安而致失眠。一診時(shí),結(jié)合患者舌脈象,中醫(yī)辨證總屬膽郁痰擾、瘀毒內(nèi)結(jié)證,治宜清膽除煩、化瘀解毒、安神養(yǎng)魂,方予溫膽湯加減。溫膽湯清膽除煩,安神養(yǎng)魂。酸棗仁養(yǎng)心寧心安神,養(yǎng)肝柔肝舍魂?!侗静菔斑z》中曰:“睡多生使,不得睡炒熟?!币虼耍幻禄颊叱S贸礂椚?。百合、麥冬滋陰潤肺,安神養(yǎng)魄;夏枯草清肝瀉火,安神斂魂;黃芩清肺瀉火,安神定魄;靈芝補(bǔ)氣止咳安神;四君子湯調(diào)后天,二至丸資先天,四君子湯合二至丸既固本又能益氣養(yǎng)血,生精安神養(yǎng)魄。法半夏、枳殼燥濕化痰散結(jié),白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒散結(jié),郁金、川芎活血化瘀、行氣解郁,此六藥共奏除邪安神之功效;甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)夜寐較前好轉(zhuǎn),偶有寐淺易醒,欲加強(qiáng)養(yǎng)心寧心安神之效,改茯苓為茯神,加夜交藤;患者訴疲乏,加黃芪益氣。三診時(shí)濕熱之象明顯,表現(xiàn)為腹瀉,濕困脾胃,清陽不升,予葛根配黃芩清熱燥濕止瀉;肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,乳房偶有脹痛,予合歡皮疏肝解郁?;颊吆髨?jiān)持門診就診,定期復(fù)查,無明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象,且各種不適癥狀如失眠、疲乏等較前明顯好轉(zhuǎn)。
腫瘤相關(guān)性失眠在臨床上較為常見,影響著腫瘤患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)在治療上手段較為單一且容易出現(xiàn)耐藥等情況;而中醫(yī)藥治療在整體觀念及辨證論治的基礎(chǔ)上調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽平衡,既能緩解失眠等癥狀,又能在一定程度上穩(wěn)定瘤體,使患者“帶瘤生存”。蔣益蘭教授基于惡性腫瘤“虛、瘀、毒”的基本病機(jī)特點(diǎn),在補(bǔ)虛化瘀解毒的基礎(chǔ)上,根據(jù)失眠的主癥,從“神、魂、魄”理論出發(fā),提出養(yǎng)心清心安神、化瘀解毒安神、養(yǎng)肝柔肝舍魂、疏肝鎮(zhèn)肝斂魂、清膽除煩斂魂、益氣生精養(yǎng)魄、滋陰潤肺養(yǎng)魄、宣肺化痰定魄的基本治法,療效頗佳,可供臨床實(shí)踐。