劉華一教授從“痰瘀濁毒”理論論治慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)擷菁

班彥然 張楠楠 李昱秡 劉華一

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 301617；2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院脾胃病科，天津 300120

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是慢性胃炎中的類型之一，是指胃黏膜上皮固有腺體的減少，伴或不伴假幽門腺化生和/或腸腺化生的一種慢性胃部疾病，在CAG 基礎(chǔ)上伴發(fā)的胃黏膜異型增生（上皮內(nèi)瘤變）則屬于胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）。Correa[1]提出了腸型胃癌的演變過程：慢性胃炎→胃黏膜萎縮→腸上皮化生→上皮內(nèi)瘤變→胃癌，這一觀念得到廣泛認(rèn)可，并沿用至今。胃黏膜萎縮和腸化生、胃上皮內(nèi)瘤變是胃癌發(fā)生的獨(dú)立危險因素，與胃癌的發(fā)生密切相關(guān)[2]。多年來一直有科學(xué)家研究慢性炎癥的惡性轉(zhuǎn)化，慢性炎癥的癌變主要是由非可控性炎癥發(fā)生、發(fā)展至惡性腫瘤[3]。近年來流行病學(xué)和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)已提示炎癥和癌癥之間的聯(lián)系，并證實(shí)抗炎療法在癌癥預(yù)防和治療中有效果[4-5]。CAG 向胃癌的演變過程也可認(rèn)為是炎癌轉(zhuǎn)化的典型。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CAG 炎癌轉(zhuǎn)化的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，在預(yù)防CAG 向PLGC 及胃癌進(jìn)展上并無特效藥物治療，主要采取一般治療和改善胃黏膜炎癥、延緩進(jìn)展，效果不太理想。中醫(yī)藥早期干預(yù)治療本病，辨證靈活，治法多樣，通過綜合辨治、個體化治療等方法，可緩解CAG 慢性炎癥，影響細(xì)胞因子的表達(dá)，從而在延緩甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜萎縮、預(yù)防癌變等方面發(fā)揮較大的優(yōu)勢，并為臨床探索與治療該疾病提供更多借鑒與參考價值[6-7]。

劉華一教授作為天津市名中醫(yī)，從事中醫(yī)理論教學(xué)與臨床研究工作30 余年，精研經(jīng)典醫(yī)籍，擅長治療脾胃病，尤其在治療CAG，延緩其向PLGC 演變進(jìn)程、預(yù)防癌變方面經(jīng)驗(yàn)豐富，療效顯著。劉教授提出在CAG 炎癌轉(zhuǎn)化階段，既有脾胃氣陰的虧虛，又有瘀血、痰飲、濁毒等內(nèi)蘊(yùn)，形成“微癥瘕”。劉教授強(qiáng)調(diào)在治療本病時，應(yīng)抓住主要矛盾，祛邪兼以扶正，祛痰散瘀化濁解毒的同時，兼以固本，對預(yù)防CAG 向PLGC 甚至胃癌演變提供了中醫(yī)理論參考。本文將基于劉教授的“痰瘀濁毒”理論對CAG 的辨證施治、處方遣藥進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 病因病機(jī)

CAG 在中醫(yī)學(xué)中沒有特定病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及特征，可以歸屬為“胃痞病”“胃脘痛”等范疇。目前研究發(fā)現(xiàn)本病中醫(yī)病因與情志不遂、飲食失調(diào)、外感邪氣[包括幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染]、勞倦失度、先天稟賦不足等因素相關(guān)。劉教授認(rèn)為，CAG 向PLGC 及胃癌的進(jìn)展過程是人體正虛邪聚的過程，提出“痰瘀濁毒”致病學(xué)說，認(rèn)為“脾胃虛弱”為病變之本，“痰瘀濁毒”既是疾病發(fā)病日久的病理產(chǎn)物，又是加速疾病進(jìn)展的關(guān)鍵致病因素，貫穿疾病發(fā)展的始終。觀其主要疾病演變過程，可將CAG 總的病機(jī)歸納為“脾胃虛弱、氣陰虧虛，邪氣積聚、痰瘀濁毒內(nèi)生”，高度揭示了本病的發(fā)病本質(zhì)。

1.1 脾胃虛弱為CAG 病變之本

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“人以胃氣為本?！薄夺t(yī)述》有云：“胃中元?dú)馐?，則能食而不傷，過時而不饑?！苯匝悦髌⑽钢畾庵谌梭w的重要性，胃既病則脾無所稟受，亦從而病焉。劉教授遵先人之思想，所謂“邪之所湊，其氣必虛”，認(rèn)為CAG 患者病程緩慢，病性纏綿，在多種致病因素的影響下，可致脾胃受損，而CAG 患者主要表現(xiàn)為脾胃氣陰虧虛，脾胃虛弱，氣血化生乏源。元代程杏軒認(rèn)為：“夫飲食不節(jié)則胃病，胃病則氣短，精神少而生熱。”脾胃中焦樞機(jī)不利，清濁陰陽升降失司，日久內(nèi)生滯、郁、濕熱、瘀等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步郁而化熱，灼傷陰液。《養(yǎng)生四要》：“散水谷之氣，以成營衛(wèi)者，脾胃之陰也?！逼⑽钢幠烁髋K腑津血的源泉，脾胃之陰虧損，則諸臟俱虛。故張錫純有云：“脾為太陰，乃三陰之長……脾陰足自能灌溉臟腑也?！币虼耍瑒⒔淌谡J(rèn)為CAG 患者脾胃氣陰虧虛乃本病之病機(jī)根本，長期胃絡(luò)失養(yǎng)可導(dǎo)致胃黏膜的進(jìn)行性萎縮。

1.2 “痰瘀濁毒”內(nèi)生為CAG 的病機(jī)關(guān)鍵

CAG 患者脾胃虛弱，氣血化生乏源，脾運(yùn)稽遲，納降受礙，致使脾胃因虛而生邪。古有“怪病多屬痰”“痰可變生百病”“久病入絡(luò)”之說，清代葉天士有“胃痛久而屢發(fā)，則必有凝痰聚瘀”之言[8]，闡明了CAG 久病可化生“痰瘀”的理論，CAG 患者脾胃氣虛，則運(yùn)血無力，血行不暢，而漸致瘀血內(nèi)停。脾胃損傷，游溢之精不能化生氣血，津液輸布和排泄障礙，留蓄中焦，化而生濕，濕聚成痰。痰、瘀均為陰邪，兩者相合，膠著凝滯，使CAG 患者病情愈加纏綿難解。Hp 作為CAG 的重要致病因素之一，被認(rèn)為是特定之邪毒，感染Hp亦是毒邪入侵機(jī)體的過程。所謂“邪盛謂之毒”[9]，痰濁、瘀血及外來致病邪氣等蓄積于血脈日久可釀生濁毒?！皾岫尽敝敢磺芯哂蟹x濁、黏滯、稠厚性質(zhì)的毒邪，乃疾病發(fā)生、發(fā)展中各病邪相互作用的病理產(chǎn)物，可進(jìn)一步加速CAG 的癌變進(jìn)程。因此，劉教授認(rèn)為“痰瘀濁毒” 內(nèi)生乃CAG 炎癌轉(zhuǎn)化進(jìn)程中的病機(jī)關(guān)鍵，CAG 患者體內(nèi)的痰瘀邪氣外加濁毒之邪相互交阻于胃絡(luò)，且其傷人易阻滯氣機(jī)，則更進(jìn)一步耗散氣血，直傷胃腑，從而導(dǎo)致胃黏膜腺體腸化、非典型增生等病理改變。

2 治療原則

劉教授認(rèn)為CAG 炎癌轉(zhuǎn)化過程中，“脾胃虛弱”是根本，“痰瘀濁毒”內(nèi)生是關(guān)鍵?！疤叼鰸岫尽比站锰N(yùn)結(jié)凝滯，可形成“微癥瘕”，若不及時加以干預(yù)，可加速CAG 向PLGC 的演變進(jìn)程，甚則結(jié)聚惡化，釀生癌腫。劉教授認(rèn)為治療CAG 時應(yīng)時時注重虛實(shí)兩端，祛邪兼以扶正，貫穿疾病發(fā)展的始終，提出CAG 防癌治療三大法則：一當(dāng)扶正補(bǔ)虛，二當(dāng)消瘀化痰，三當(dāng)解毒消癥，同時注意在辨證論治的基礎(chǔ)上三法聯(lián)用。劉教授亦強(qiáng)調(diào)，在治療CAG 的不同階段，所表現(xiàn)出的病機(jī)關(guān)鍵亦不相同，臨證中應(yīng)全面、深入、準(zhǔn)確地把握病情，精準(zhǔn)辨證，方可在組方遣藥中更加得心應(yīng)手。

2.1 扶正補(bǔ)虛，健脾納運(yùn)

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·太陰陽明論篇》[10]云“土者，生萬物而法天地”，李東垣提出“人以胃氣為本”。劉教授遵前人的思想，臨床尤為重視脾胃在疾病發(fā)生、發(fā)展、向愈中的作用，特別強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃之氣。劉教授認(rèn)為脾胃虛弱是CAG 發(fā)展變化中的病機(jī)根本，虛則補(bǔ)之，臨床中當(dāng)辨明人體氣血陰陽之不足，以協(xié)調(diào)人體陰陽之偏盛偏衰，而臨證中又多以氣虛和陰虛為主，氣虛為主者當(dāng)益氣養(yǎng)胃以扶正，劉教授常以四君子湯為基礎(chǔ)，酌加香、砂、夏、陳、柴、芍、芪之輩，以補(bǔ)脾土、暢中焦、通邪氣；陰虛為主者當(dāng)養(yǎng)陰益胃以補(bǔ)虛，如葉天士所云“陽明陽土，得陰自安”，以胃喜柔潤也，劉教授擅長以益胃湯、二至丸等加減，酌情加以石斛、知母、黃精、太子參、天花粉等甘寒清潤之品益脾精，清胃火，則陽明不燥，而腸胃厚矣。同時，劉教授認(rèn)為，調(diào)補(bǔ)脾胃應(yīng)時刻謹(jǐn)守“健脾之法貴在運(yùn)”的思想，不可一味補(bǔ)虛，釀成“補(bǔ)而不通、壅郁停滯”之弊，脾胃乃升降之樞?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃篇》[8]云“脾宜升則健，胃宜降則和”，劉教授強(qiáng)調(diào)臨證中要順從這一特性，于健脾補(bǔ)虛中佐以柴胡、升麻、葛根、旋覆花、枳殼、丁香等升降脾胃之品，脾胃升降相濟(jì)，納運(yùn)協(xié)調(diào)，方可邪去病卻，事半功倍。

2.2 消瘀化濁，痰瘀并治

CAG 患者痰濕、瘀血內(nèi)停，痰瘀互結(jié)，膠著難解，患者可見胃脘刺痛、噯氣痞悶、泛酸嘔惡、乏力少食、舌紫苔膩、脈細(xì)澀等癥。對CAG 患者痰瘀互結(jié)的病機(jī)，劉教授提出當(dāng)以痰瘀同治法為治療原則，以祛瘀通絡(luò)、化痰健脾為主要治法。對于痰瘀始生者，劉教授擅長使用草木類藥物，以三仁湯、藿香、佩蘭、石菖蒲、草果等輕靈之品去體內(nèi)痰濕，如北齊徐之才謂“輕可去實(shí)也”，即以輕靈之藥便可愈重病、祛邪實(shí)，合用丹參飲、三七粉、川芎、赤芍、莪術(shù)以活血化瘀；對于瘀血頑痰難解、久病痼疾者，酌情加以全蝎、地龍、水蛭、土鱉蟲等搜風(fēng)通絡(luò)之蟲類藥物，以搜剔經(jīng)絡(luò)之邪氣，且有化瘀祛濕之效，或配合穿山甲（代）、三棱、山慈菇、虎杖、白花蛇舌草等藥物破血消瘀，消痰散結(jié)，同時可發(fā)揮清熱解毒之效?，F(xiàn)代臨床研究證實(shí)，痰瘀合治法可降低CAG 患者胃黏膜的高炎癥反應(yīng)及胃黏膜萎縮程度，提高患者臨床綜合療效等，有利于CAG 的防癌治療[11]。

2.3 解毒消癥，既病防變

《金匱要略心典》：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂。”毒邪致病，法當(dāng)解毒，劉教授特別強(qiáng)調(diào)，解毒消癥之法在CAG 的發(fā)展向愈、預(yù)防癌變中發(fā)揮著不可或缺的作用。毒邪有外毒與內(nèi)毒之別，Hp 感染作為CAG 的重要外來致病因素之一，是人體特定之邪毒，劉教授擅長使用黃連、黃芩、蒲公英、野菊花、紫花地丁、土茯苓、馬鞭草等清熱解毒藥物治療。近年來大量實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為此類藥物具有明顯的抑制Hp、減少胃酸分泌、增強(qiáng)人體抗Hp 感染能力等作用[12-15]。內(nèi)毒乃五臟六腑所產(chǎn)生，對于痰濁瘀血凝聚日久所化生之濁毒，劉教授擅長使用山慈菇、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、藤梨根、虎杖等藥物，既可發(fā)揮解毒消癥之效，又有活血消瘀、化痰散結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理研究證明此類藥物可多成分、多靶點(diǎn)、多通路地抑制腫瘤細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡，從而抑制胃癌的發(fā)生[16-20]。朱丹溪有云“臟毒者，蘊(yùn)積毒久而始見”，毒邪對于CAG 炎癌轉(zhuǎn)化的進(jìn)展與加重具有重要的推動作用，因而清熱解毒消癥法應(yīng)貫穿CAG 防癌治療的全過程。

3 “痰瘀濁毒”論治CAG 之經(jīng)典驗(yàn)案

患者，男，68 歲，2020 年4 月7 日初診。主訴：胃脘灼熱疼痛、嘈雜4 年余，加重伴反酸、燒心2 個月?；颊咴V4 年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘嘈雜，偶有胃脹、胃痛發(fā)作，偶自行口服胃黏膜保護(hù)劑緩解癥狀，2 個月前因胃脘不適癥狀明顯加重，于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院查14C 呼氣試驗(yàn)提示Hp 感染，查電子胃鏡提示CAG，予四聯(lián)殺菌療法，停藥1 個月后復(fù)查Hp（-），自覺胃脘不適癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，遂來就診，患者現(xiàn)癥：胃脘灼痛、嘈雜不適時作，伴反酸嘔惡、燒心，納食后或夜間加重，偶噯氣，口干口苦，急躁易怒，納少，饑不欲食，夜寐差，盜汗，大便溏結(jié)不調(diào)，一至兩日一行，小便調(diào)，舌質(zhì)紫紅，苔黃膩，脈細(xì)澀。輔助檢查：2020 年3 月19 日查電子內(nèi)鏡示（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）：慢性胃炎，胃黏膜病變；病理診斷提示：（胃竇）中-重度CAG，腺體中度腸化伴輕度非典型增生，黏膜充血、水腫。2020 年4 月3 日復(fù)查14C 呼氣試驗(yàn)提示Hp（-）。中醫(yī)診斷：胃脘痛；證候診斷：脾胃陰虛、痰瘀濁毒內(nèi)生證；治以養(yǎng)陰益胃、祛痰化瘀解毒消癥之法。處方以扶正消瘀化濁解毒自擬方加減：太子參15 g、黃精10 g、天花粉12 g、三七粉3 g（沖服）、莪術(shù)10 g、虎杖40 g、山慈菇10 g、白花蛇舌草30 g、白及6 g、煅瓦楞子30 g、生白術(shù)40 g、當(dāng)歸20 g，共14 劑，水煎服，每日1 劑，早晚溫服。西藥予雷貝拉唑鈉腸溶片20 mg 晨起空腹口服1 片。

二診：2020 年4 月21 日。服藥后胃脘疼痛、嘈雜、反酸癥狀緩解，仍有胃脹，口干口苦，情志不暢，納少，夜寐差，大便溏結(jié)不調(diào)稍好轉(zhuǎn)，日一行，小便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔黃微膩，脈弦細(xì)數(shù)，治法繼前，原方去虎杖、白及、煅瓦楞子，加柴胡15 g、黃芩10 g、元胡15 g、川楝子10 g，共21 劑，服法同前。停服西藥雷貝拉唑鈉腸溶片。

三診：2020 年5 月12 日?；颊呶鸽洳贿m明顯好轉(zhuǎn)，納少，夜寐差，入睡困難，大便調(diào)，日一行，小便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔微黃稍膩，脈沉細(xì)滑，效不更方，守法繼進(jìn)。處方：太子參15 g、黃精10 g、天花粉12 g、三七粉3 g（沖服）、山慈菇10 g、白花蛇舌草30 g、法半夏15 g、夏枯草15 g、炒酸棗仁20 g、合歡皮15 g、首烏藤10 g、木香10 g、砂仁10 g（后下）、炒白術(shù)15 g，共14 劑，服法同前。

四診：2020 年6 月2 日。服藥后患者諸癥好轉(zhuǎn)，偶有噯氣、胃中灼熱感，納食量較前增加，入睡困難較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌暗紅苔微黃，脈沉細(xì)滑，守法繼前，前方去炒酸棗仁，加紫蘇葉10 g、蒲公英15 g，14 劑，服法同前。繼續(xù)隨證加減治療6 個月后，2021 年1 月8 日復(fù)查胃鏡示（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）：慢性胃炎，胃黏膜病變待病理；病理診斷提示：（胃竇）輕度CAG，腺體輕度腸化伴輕度非典型增生，黏膜充血、水腫。Hp（-），HID（-），AB（+），小腸型腸化。

其后患者規(guī)律隨診，病情穩(wěn)定，持續(xù)服用中藥至今，隨證加減以治之，定期復(fù)查胃鏡以評估病情變化。2021 年9 月17 日復(fù)查胃鏡示（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院）：慢性胃炎、胃黏膜病變待病理；病理診斷提示：（胃竇）中度慢性淺表性胃炎，黏膜充血，小灶性嗜酸粒細(xì)胞聚集，個別腺體腸化，Hp（-），HID（-），AB（+），小腸型腸化。原有腺體非典型增生消失?；颊呶丛僭V胃脘脹滿、疼痛，無其他明顯不適。

按語：本案患者屬CAG 癌前病變伴Hp 感染的病例，Hp 感染是導(dǎo)致胃黏膜病變尤其是胃黏膜化生性萎縮的重要原因之一[21]，故中藥治療前先予四聯(lián)殺菌療法。患者初診癥見胃脘灼痛、噯氣反酸、口干口苦、饑不欲食、寐差、盜汗等胃陰虧虛之象，結(jié)合舌脈舌質(zhì)紫紅、苔膩、脈細(xì)澀等又有痰瘀濁毒內(nèi)蘊(yùn)之象。故本例患者為脾胃陰虛、痰瘀濁毒內(nèi)生證，屬陰虛為本，痰瘀濁毒為標(biāo)，治療當(dāng)予養(yǎng)陰益胃、祛痰化瘀解毒消癥之法。初診方中太子參、黃精、天花粉清熱養(yǎng)陰生津；莪術(shù)、山慈菇、白花蛇舌草、三七粉、虎杖等既可祛痰破瘀消癥，又有預(yù)防癌變之效?！侗静菪戮帯酚小肮植《嗥鹩谔担酱裙侥讼抵ニ?，治痰則怪病自可除也”“莪術(shù)破血而氣猶不傷”等言論?！睹t(yī)別錄》有云：“虎杖，可使月水通利，化瘀消癥?！蓖瑫r，患者癥見大便溏結(jié)不調(diào)，虎杖、生白術(shù)、當(dāng)歸可發(fā)揮健脾助運(yùn)、潤腸活血通便之效[22-23]。二診時反酸癥狀好轉(zhuǎn)，故去白及、煅瓦楞子以削弱制酸止痛之力，加入疏肝理氣止痛的柴胡、黃芩、元胡、川楝子等藥。三診時患者胃脘不適均有好轉(zhuǎn)，睡眠狀況較差，效不更方，但未用莪術(shù)，乃恐莪術(shù)服藥日久傷身[24]?！端庤b》：“莪術(shù)，用之當(dāng)中病即已，不可過服，以損真元?！奔影胂摹⑾目莶?，一方面二藥可化痰除痞，散痰核，通降陽明之氣；另一方面可清解郁熱，引陽入陰，交通陰陽以助眠[25]，加用合歡皮、炒酸棗仁、首烏藤增加安神助眠之力。四診時去酸棗仁以防其酸收之力礙脾，加蒲公英、紫蘇葉，以疏利氣機(jī)，清解郁熱。患者守法繼服原方并隨證加減，治療周期歷時18 個月，養(yǎng)陰益胃、祛痰化瘀解毒消癥之法貫穿治療全程，CAG 黏膜萎縮、腸化、非典型增生等均有改善甚則逆轉(zhuǎn)的傾向，療效可觀。

4 小結(jié)

CAG 炎癌轉(zhuǎn)化過程中，脾胃虛弱（氣虛、陰虛）是根本，“痰瘀濁毒”內(nèi)生是關(guān)鍵。疾病不同的發(fā)生、發(fā)展階段所表現(xiàn)出的核心病機(jī)亦不同。臨證治療中，可以此病機(jī)為切入點(diǎn)，全面探討CAG 炎癌轉(zhuǎn)化機(jī)制，抓準(zhǔn)疾病病機(jī)關(guān)鍵，有的放矢。始終貫徹以補(bǔ)虛為本的原則，氣虛為主者當(dāng)益氣養(yǎng)胃，陰虛為主者當(dāng)養(yǎng)陰益胃，祛痰化瘀解毒消癥之法貫穿CAG 治療的全過程。劉教授提出的扶正消瘀化濁毒法療效確切，臨證組方遣藥、配伍精當(dāng)，可有效控制、減緩甚至逆轉(zhuǎn)CAG 炎癌轉(zhuǎn)化進(jìn)程，不但為CAG 的治療提供新方法，同時能提高臨床效果，值得深入思考與探究。