劉煥強教授治療白癜風(fēng)經(jīng)驗探析

于亞華 陳 越 廖藍飛 杜偉娟 劉煥強

1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院，河北石家莊 050000；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科，河北石家莊 050000

白癜風(fēng)是一種黏膜及皮膚的黑素細胞消失或缺少所導(dǎo)致的色素脫失性皮膚病，臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜及毛發(fā)色素脫失，邊界清楚，周圍可見色素沉著，全身部位均可發(fā)病，組織病理示表皮的黑素顆粒及黑素細胞明顯缺失[1]。目前我國白癜風(fēng)患病率為0.1%～2.7%，易發(fā)病人群為青少年[1-2]。白癜風(fēng)在臨床中通過伍德燈、皮膚鏡等手段不難診斷，但其難以預(yù)防及治療?；颊咭话銦o自覺癥狀，但由于其具有一定的損容性，易給患者帶來嚴重的心理壓力及負擔(dān)，尤其是顏面及四肢暴露部位[3]。臨床中白癜風(fēng)的治療方法多樣，包括口服或外用糖皮質(zhì)激素、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、光療、維生素D3衍生物及手術(shù)移植等[4]，但大多存在臨床療效不確切、價格昂貴、副作用相對明顯的缺點。劉煥強教授在臨床治療中多采用中醫(yī)藥治療白癜風(fēng)，安全性高，療效顯著。由于白癜風(fēng)治療周期長，中藥湯劑口感差，長期口服患者很難堅持，而中藥熱敷直接作用于皮損部位，藥物直達病所，減少了口服中藥的痛苦，提升了患者的依從性和臨床療效。劉教授為中國中醫(yī)藥信息學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合皮膚病分會常務(wù)理事、中國急救學(xué)會委員、河北省中西醫(yī)結(jié)合皮膚病學(xué)會委員、河北省醫(yī)療事故鑒定委員會成員、河北省高級職稱評審專家?guī)斐蓡T、河北省醫(yī)師協(xié)會皮膚性病學(xué)分會常務(wù)委員，在皮膚病方向有較深的研究，曾主研《中藥熱敷治療白癜風(fēng)的臨床觀察》等多項課題，在國家級雜志發(fā)表20 余篇論文，主編參編《常見皮膚病》《常見性病》《白癜風(fēng)》等多部著作?，F(xiàn)將劉教授自擬中藥熱敷方治療白癜風(fēng)的部分臨床經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 白癜風(fēng)概述

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對白癜風(fēng)的認識

目前白癜風(fēng)的發(fā)病機制仍不清楚。許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)多與遺傳因素、自身免疫、代謝產(chǎn)物損傷、神經(jīng)精神、微量元素缺乏、黑素細胞自毀、維生素D 代謝等有關(guān)[5]。也有研究發(fā)現(xiàn)，異常的神經(jīng)細胞會產(chǎn)生毒性物質(zhì)，使黑素細胞受到影響并缺失，產(chǎn)生白斑[6]。臨床中白癜風(fēng)的發(fā)病常與自身免疫性疾病相伴隨，如自身免疫甲狀腺炎、斑禿、銀屑病等，故多認為免疫因素起著重要的作用[7]。另外，有研究顯示，化學(xué)物質(zhì)、外傷、暴曬、飲食、妊娠、失眠等外在環(huán)境因素對白癜風(fēng)發(fā)病的影響也是不可忽視的[8]?，F(xiàn)代醫(yī)家大多認為，白癜風(fēng)是在遺傳基因的基礎(chǔ)上，多種內(nèi)外因同時作用下，表現(xiàn)出的神經(jīng)精神、內(nèi)分泌、免疫功能等多方面的紊亂，進而破壞黑素細胞或抑制酶系統(tǒng)，從而導(dǎo)致色素脫失[9]。

1.2 祖國醫(yī)學(xué)對白癜風(fēng)的認識

白癜風(fēng)，在中醫(yī)學(xué)中稱之為“白駁風(fēng)”或“白癜”等。歷代醫(yī)家認為白癜風(fēng)發(fā)病由內(nèi)外多種病因?qū)е?。《諸病源候論》云：“白癜者，面及頸項、身體、皮肉色變白，與肉色不同，亦不癢痛，謂之白癜。此亦是風(fēng)邪搏于皮膚，血氣不和所生也。”認為風(fēng)邪致腠理氣血失和，血不養(yǎng)膚，故生白斑?！夺t(yī)林改錯》中記載：“白癜風(fēng)，血瘀皮里?！苯沂玖搜鍪前遵帮L(fēng)發(fā)病的主要病機，并提出了祛瘀活血的治法。《素問·風(fēng)論篇》曰：“風(fēng)氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄?！北砻黠L(fēng)邪侵犯人體肌表，氣機疏泄不通，日久有瘀阻滯脈絡(luò)，肌膚失于濡養(yǎng)，進而發(fā)為白癜風(fēng)[10]。

現(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎(chǔ)上不斷探索，加深了對白癜風(fēng)的認識。張志禮認為，七情內(nèi)傷、五志不遂等情志因素致肝氣不舒，氣血運行不暢，肌膚失養(yǎng)而致病[11]。張美玉認為，肝腎不足，精少血虧，外有風(fēng)邪犯膚，氣血失和，是本病的主要病因[12]。杭小涵等[13]認為，該病與外邪襲絡(luò)、脈絡(luò)瘀阻有密切聯(lián)系。綜上，白癜風(fēng)的發(fā)病與風(fēng)、濕、熱等外邪密切相關(guān)，與肝氣不舒、肝腎不足、氣滯血瘀、氣血失和等內(nèi)因密切相連。

2 臨證經(jīng)驗總結(jié)

2.1 補益肝腎以治本

《素問·六節(jié)應(yīng)象大論》記載：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生氣血?！本珶挼馗爬ǔ隽烁蔚纳砉δ芗疤匦裕瑫r也提出了“肝生氣血”的觀點?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸熬?，腎之藏也?！碧拼醣涊d：“五臟六腑精氣淫溢，而滲灌于腎，腎臟乃受而藏之?！本砻髂I具有納藏人體之精的功能。肝藏血，腎藏精，精血互源，兩者相互資生，保證人體氣血津液的正常運行，即“肝腎同源”“乙癸同源”。肝腎在五行相生關(guān)系中屬于母子關(guān)系，即“水生木”，肝腎相通，即精血同源、藏泄互用和陰陽互資[14]。

劉教授基于以上理論及多年臨床經(jīng)驗總結(jié)認為，白癜風(fēng)的病機以肝腎不足為本。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云“有諸于內(nèi)，行諸于外”，腎精充盈，精足血充，肝氣調(diào)達，可將氣血運行至全身上下，官竅、肌膚、臟腑得以濡養(yǎng)，則臟腑功能正常，肌膚色澤明暗有序；若多種原因?qū)е履I精虧損，氣血生化不足，肝血虧虛，肝主疏泄功能異常，精血運行不暢，使肌膚失于濡養(yǎng)而生白斑。故劉教授在中藥熱敷方中多用沙苑子、補骨脂、制首烏、牛膝等補益肝腎藥物。

2.2 理氣活血以治標

《難經(jīng)本義》中記載：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“陽在外，陰之使也，陰在內(nèi)，陽之守也?！本w現(xiàn)了氣血兩者不可分離，中醫(yī)有“氣為血之帥，血為氣之母”的理論，因此兩者是相互滋生、相互影響的關(guān)系[15]。

劉教授指出，白癜風(fēng)的病機中，氣滯血瘀也尤為重要。若氣血功能正常，氣推動血液的運行，促進血的生成，使官竅、肌膚、臟腑得以濡養(yǎng)；若肝腎不足，肝失疏泄，氣滯血瘀；或跌打、損傷等，導(dǎo)致局部氣血壅滯，肌膚失養(yǎng)，遂生白斑；又因白癜風(fēng)具有損容性，患者大多情志不暢，肝氣郁滯，氣滯血瘀，肌膚失養(yǎng)，遂生白斑。故劉教授常在熱敷治療中配伍具有理氣活血功效的中藥，如當(dāng)歸、丹參、紅花、雞血藤、川芎等。

2.3 祛風(fēng)養(yǎng)血以散邪

白癜風(fēng)的發(fā)病特點與風(fēng)邪有著密切的聯(lián)系。《太平圣惠方·治白癜風(fēng)諸方》中記載：“夫白駁者……多生項面，點點斑白……”風(fēng)為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，常侵襲人體上部或肌表，而白癜風(fēng)好發(fā)于頭面、頸部或手背等處?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》曰：“此癥自面及頸項，肉色忽然變白，狀類癍點，并不癢痛，若因循日久，甚至延及全身。由風(fēng)邪相搏于皮膚，致令氣血失和?！卑遵帮L(fēng)患者皮損多發(fā)無定處，并且發(fā)展迅速，與風(fēng)性善行而數(shù)變，致病多發(fā)病急驟、變化無常的特點極其相似[16]。

由此表明，白癜風(fēng)的發(fā)生與風(fēng)邪密切相關(guān)，外感風(fēng)邪侵襲腠理肌表；或素體虧虛，復(fù)感風(fēng)邪；或肝腎虧虛，氣血生化不足，血虛生風(fēng)，均可導(dǎo)致氣血失和，肌膚失養(yǎng)，而生白斑?！夺t(yī)宗必讀》中記載：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅?！惫蕜⒔淌谠跓岱蠓絼┲羞m當(dāng)加入祛風(fēng)養(yǎng)血的藥物，如桂枝、白芷、獨活、防風(fēng)等，以達到補而不滯、散不傷正的目的。

3 中藥熱敷的特點

目前，白癜風(fēng)的西醫(yī)治療包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、光療、手術(shù)等。臨床中糖皮質(zhì)激素作為治療白癜風(fēng)的常用藥物，其副作用相對明顯，連續(xù)使用會導(dǎo)致毛細血管擴張、局部皮膚萎縮等不良反應(yīng)[17]。光療的療效可觀，不良反應(yīng)少，但是其費用高，治療周期長，要特定地點治療，故多數(shù)患者不能堅持治療。在中醫(yī)治療中，口服中藥所需周期長，且口感差。相比之下，中藥熱敷操作簡單，費用低，安全性高，并且直達病所的優(yōu)勢顯現(xiàn)出來。

中藥熱敷可從多方面進行治療：一方面通過熱敷可以使藥物直接作用于皮損部位，使藥物治療具有靶向性，減少了藥物在體內(nèi)代謝的環(huán)節(jié)，使藥物在局部充分吸收發(fā)揮藥效，從而減少藥物對機體的副作用，安全系數(shù)高。另一方面中藥熱敷屬于熱應(yīng)激范疇，熱應(yīng)激本身對于治療白癜風(fēng)就具有顯著療效。研究表明在熱應(yīng)激的作用下，黑素細胞顯示活躍狀態(tài)，人體表皮內(nèi)出現(xiàn)明顯增大的黑素細胞，樹突明顯變短并增多，部分呈多極化分叉的樹枝狀，這明顯增強了黑素細胞在熱處理前的功能，同時熱應(yīng)激還可以激發(fā)酪氨酸酶活性，促進黑色素的合成[18]。此外，在機體可接受的最大程度內(nèi)進行熱敷，可提高局部皮膚溫度，擴張血管，促進血流循環(huán)，加快局部新陳代謝，增強皮膚營養(yǎng)，促進藥液吸收，提高治療效果[19]。

4 典型病例

患者，女，30 歲，2020 年9 月17 日就診于河北省中醫(yī)院皮膚科，手背部出現(xiàn)白斑3 年余。首診：左手手背第5 掌骨處可見約長2 cm、寬1 cm 的瓷白色白斑，邊界清楚，表面光滑，無自覺癥狀。偶有頭暈?zāi)垦＃６鄧@氣，腰膝酸軟，四肢無力，月經(jīng)量少，寐差，二便調(diào)，舌紫暗，苔薄白，脈沉澀。診斷：白癜風(fēng)。根據(jù)患者的四診辨證為肝腎不足、氣滯血瘀、血虛受風(fēng)證。治法：補益肝腎、理氣活血、祛風(fēng)養(yǎng)血。治療：口服靈芝粉2 g/次，1 次/d，并且進行中藥熱敷。中藥熱敷方：沙苑子20 g、補骨脂20 g、當(dāng)歸20 g、雞血藤15 g、丹參15 g、紅花12 g、桂枝9 g、牛膝9 g、白芷12 g、獨活9 g、防風(fēng)10 g。使用方法：根據(jù)皮損面積，制作紗布兜，將中藥裝兜中，封口放入砂鍋中，先用2000 ml 涼水泡30 min，用武火熬至沸騰后，轉(zhuǎn)用文火熬15 min，待藥液溫度降至45℃，將紗布兜取出，輕擰至不滴水，趁熱敷于白斑處，熱敷過程中如果溫度低于30℃時，需要繼續(xù)加熱進行熱敷，避免燙傷。每日1 劑，每天1 次，熱敷30 min 左右。治療1 個月后復(fù)診。二診：1 個月后患者復(fù)診，患者白斑部位出現(xiàn)散在針尖大小的黑點，頭暈、腰膝酸軟減輕，嘆息次數(shù)相對減少，寐差，舌苔脈象如前。繼續(xù)使用以上治療方法，治療1 月余。黑點面積在逐漸擴大，白斑面積在持續(xù)減小。

按語：本病例患者女性，病程較久，腎精不足，腦髓失養(yǎng)，肝血不充，可見頭暈?zāi)垦＃卟钋颐}沉，精血不能濡養(yǎng)骨骼、肌肉，則見腰膝酸軟；病程久，情志不暢，肝失疏泄，多嘆氣；肝失疏泄，氣滯血瘀，則舌紫暗、脈澀。

靈芝入肝腎二經(jīng)，具有健脾胃、益氣血、安心神的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其具有調(diào)節(jié)人體功能、提高人體免疫能力及抗病能力[20]。中藥熱敷治療局部，得到滿意療效。沙苑子、補骨脂歸肝腎經(jīng)，補肝腎、固精血，兩者重用，補肝腎之效益彰，共為君藥；當(dāng)歸、雞血藤、丹參、紅花養(yǎng)血活血，祛瘀通絡(luò)，為臣藥；桂枝、牛膝共為佐藥，桂枝透達營衛(wèi)，以助臣活血通絡(luò)，又解風(fēng)邪，祛風(fēng)通絡(luò)；牛膝補肝腎助君，通經(jīng)絡(luò)助臣，可入肝經(jīng)，有化瘀之功；白芷、獨活、防風(fēng)散風(fēng)邪以通絡(luò)消斑，引藥入肝腎經(jīng)，提高療效，為使藥。諸藥合用，有標本兼治、補泄兼施之功。本方補而不滯、散不傷正，共奏補益肝腎、理氣活血、祛風(fēng)養(yǎng)血之功。

現(xiàn)代藥理研究顯示，沙苑子富含豐富的鐵、鋅、銅、錳、鉻、鈷、鎳、鉬和硒等微量元素，可提高白癜風(fēng)患者體內(nèi)酪氨酸酶活性[21]；補骨脂具有光敏性，可提高皮損對紫外線的敏感程度，同時可誘導(dǎo)黑素細胞黏附和遷移，激活酪氨酸酶活性，是治療白癜風(fēng)的主要化學(xué)成分[22]；當(dāng)歸富含豐富的揮發(fā)油、有機酸、多糖和黃酮等多種氨基酸以及微量元素，可促進黑素細胞增殖，增加黑素合成能力，激活酪氨酸酶活性[23]；雞血藤對酪氨酸酶具有雙向調(diào)節(jié)作用和免疫調(diào)節(jié)作用[24]；丹參對黑素生成量和酪氨酸酶活性呈劑量賴性上調(diào)和激活作用，此外還可促進黑素細胞黏附[25]；紅花[26]、桂枝[27]、牛膝[28]擴血管，增強血液運行動力，使局部血液運行通暢，肌膚得到濡養(yǎng)。二診、三診時患者皮疹明顯出現(xiàn)黑點，并逐漸擴大，全身癥狀明顯改善。此方案藥效明顯且用藥安全，故可長期使用，以補益肝腎、理氣活血、祛風(fēng)養(yǎng)血。

5 小結(jié)

隨著人們工作以及生活等方面壓力的增加，白癜風(fēng)的發(fā)病率逐步提高。同時在社會經(jīng)濟的高速發(fā)展以及人們文化水平提高的背景下，人們對外在形象的注意也隨之提高。劉教授根據(jù)自己多年的臨床觀察及理論學(xué)習(xí)總結(jié)出了白癜風(fēng)患者多本虛標實，并對其作出分析，提出了“補益肝腎，理氣活血，祛風(fēng)養(yǎng)血”的治療原則。劉教授根據(jù)現(xiàn)狀變通中藥的使用方法，取得良好的臨床療效，發(fā)展了中藥外治法在治療白癜風(fēng)上的應(yīng)用，也為白癜風(fēng)的治療提供了新思路。