關(guān)節(jié)鏡下270°松解聯(lián)合術(shù)后短期口服醋酸潑尼松片治療凍結(jié)肩的療效研究

尼佳提·吐爾遜，張克遠(yuǎn)

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830000)

凍結(jié)肩好發(fā)于50歲左右的人群，又稱黏連型肩關(guān)節(jié)囊炎，俗稱肩周炎或五十肩。主要影響2%～5%的普通人群[1]。其特征是進(jìn)展性疼痛和肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)范圍受限。糖尿病和甲狀腺疾病患者，特別是甲狀腺功能減退癥患者的患病率可能高達(dá)10%～38%[2]。凍結(jié)肩是一種自限性疾病，癥狀會(huì)在12～36個(gè)月內(nèi)逐漸緩解，發(fā)病周期分為相互重疊的“疼痛、凍結(jié)和解凍”三個(gè)階段[3]。Reeves的研究發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行治療的患者中7%的人10年隨訪中仍存在明顯的肩關(guān)節(jié)功能受限[4]。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，該病的這些癥狀可能會(huì)長(zhǎng)期存在，嚴(yán)重影響日常生活活動(dòng)并影響生活質(zhì)量[5]。凍結(jié)肩目前的治療方式分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。相當(dāng)數(shù)量的患者對(duì)非手術(shù)治療如止痛劑、類固醇、理療、頸神經(jīng)根阻滯、關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張術(shù)反應(yīng)良好[6]。非手術(shù)治療不佳的難治性患者，關(guān)節(jié)鏡下治療凍結(jié)肩已被證明非常有效。近年來(lái)肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)聯(lián)合短期口服糖皮質(zhì)激素治療的報(bào)道逐漸增多，但國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較少。我們對(duì)近年關(guān)節(jié)鏡下松解聯(lián)合短期口服醋酸潑尼松片治療原發(fā)性凍結(jié)肩的短期療效與單純的關(guān)節(jié)鏡下松解進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究自2018年4月至2020年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科收治并行手術(shù)治療的原發(fā)性凍結(jié)肩患者，手術(shù)操作均由同一位資深醫(yī)師完成。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合Shaffer提出的凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩關(guān)節(jié)疼痛和僵硬的病史超過(guò)1個(gè)月；②被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，前屈100°或以下，體側(cè)外旋為20°或以下，患側(cè)手摸后背大拇指達(dá)到第5腰椎或更低的水平；③肩關(guān)節(jié)的正常影像學(xué)表現(xiàn)。(2)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)的患者。(3)對(duì)本次研究表示知情及同意參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)影像學(xué)上合并其他肩關(guān)節(jié)疾?。喝缂缧鋼p傷，鈣化性肌腱炎，肩關(guān)節(jié)脫位。(2)術(shù)前進(jìn)行口服糖皮質(zhì)激素或注射糖皮質(zhì)激素類藥物治療的患者。(3)患肩有創(chuàng)傷史或患肩有手術(shù)史的患者。(4)患有糖尿病患者。(5)沒有完成術(shù)后6個(gè)月隨訪或隨訪資料不完整的患者。

通過(guò)以上標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合要求的患者43例，關(guān)節(jié)鏡+術(shù)后短期醋酸潑尼松片的凍結(jié)肩患者21例為實(shí)驗(yàn)組，其中男9例，女12例，平均年齡為(55.90±8.11)歲，平均病程為(8.00±5.79)個(gè)月，平均身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(24.43±3.52)kg/m2；單獨(dú)行關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)的凍結(jié)肩患者22例為對(duì)照組，其中男8例，女14例，平均年齡為(54.23±7.28)歲，平均病程為(6.82±4.91)個(gè)月，平均BMI(24.45±2.86)kg/m2。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行氣管插管全麻，必要時(shí)控制性降血壓?；颊呷∩碁┮巫?，記錄術(shù)前活動(dòng)范圍(range of motion，ROM)并確定凍結(jié)肩分度。常規(guī)消毒鋪巾，建立患肩后方標(biāo)準(zhǔn)觀察通道、關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，前方喙突外下方硬膜外針穿刺定位后建立前方入路(outside-in技術(shù))，探查關(guān)節(jié)面、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱及止點(diǎn)、肩袖各肌腱、盂唇有無(wú)病損。關(guān)節(jié)鏡下可見盂肱關(guān)節(jié)囊不同程度的滑膜及絨毛充血增生、關(guān)節(jié)囊纖維增生、僵硬、關(guān)節(jié)容積小。關(guān)節(jié)囊增生及纖維化以前上關(guān)節(jié)囊、前下關(guān)節(jié)囊為主，常增生達(dá)數(shù)毫米，個(gè)別增生超過(guò)10 mm。喙肱韌帶、盂肱上韌帶、中韌帶、下韌帶增生纖維化，肩胛下肌包膜增生，緊箍該肌，嚴(yán)重者肩胛下肌肌腱有纖維瘢痕，用射頻刀頭切除肩袖間隙增生纖維化的喙肱韌帶、盂肱上韌帶、前上關(guān)節(jié)囊，顯露喙突、聯(lián)合腱、喙肩弓。盂肱中、下韌帶予以徹底松解，逐漸完成前方關(guān)節(jié)囊。做后外側(cè)入路，繼續(xù)后下關(guān)節(jié)囊及下方關(guān)節(jié)囊的松解，與前方松解在5點(diǎn)鐘方向會(huì)師，一般后上方關(guān)節(jié)囊纖維化不重，只需完成270°范圍內(nèi)的松解。松解下關(guān)節(jié)囊時(shí)注意保留5～10 mm的關(guān)節(jié)囊、保護(hù)盂唇避免受傷，保護(hù)腋神經(jīng)與肌皮神經(jīng)。最后肩關(guān)節(jié)進(jìn)入肩峰下，建立肩峰下外側(cè)通道，實(shí)用刨刀和ArthroCare等離子清理關(guān)節(jié)內(nèi)過(guò)度增生的滑膜及瘢痕化僵硬的滑膜，徹底清理肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱起始處病變的上關(guān)節(jié)囊及岡上肌前緣的病變組織。如若肩袖有損傷或存在肩峰下撞擊，一并處理。松解完成后再次手法松解肩關(guān)節(jié)，檢查肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度(包括屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋等)，基本達(dá)到正?；顒?dòng)范圍。

1.3 術(shù)后處理 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1日起，在取得患者知情同意后，進(jìn)行口服醋酸潑尼松片治療。具體用藥方法：術(shù)后第1周每日40 mg，之后每周次劑量依次遞減10 mg，第4周每日口服10 mg后停藥，期間定期監(jiān)測(cè)血壓血糖。術(shù)后第3天患肩在康復(fù)師的指導(dǎo)下康復(fù)活動(dòng)，康復(fù)后冷敷，患肩支具(懸?guī)?固定。休息時(shí)行患側(cè)手指、腕關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后2周開始進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，每次活動(dòng)后可局部冷敷30 min。對(duì)照組術(shù)后口服醋酸潑尼松片，其余處理與實(shí)驗(yàn)組相同。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄兩組患者的性別、年齡、病程、BMI等一般資料，記錄術(shù)前和術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪時(shí)的Constant評(píng)分、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)(the American shoulder and elbow surgeons，ASES)評(píng)分、疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)。因本研究納入患者患肩活動(dòng)受限較明顯且以外展、前屈及內(nèi)旋活動(dòng)受限為主，各隨訪時(shí)期的主動(dòng)內(nèi)旋、前屈和外展角度也單獨(dú)進(jìn)行了比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1個(gè)月兩組VAS評(píng)分比較，實(shí)驗(yàn)組止痛效果優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見圖1)；兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后后一時(shí)間點(diǎn)與前一時(shí)間點(diǎn)相比，疼痛均有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較[M(P25，P75)，分]

圖1 兩組術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分莖葉圖

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 用ASES評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)兩組患者肩關(guān)節(jié)功能。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)前，術(shù)后1、3、6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組后一時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分與前一時(shí)間點(diǎn)相比均有顯著提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2～3)。

表2 兩組手術(shù)前后Constant評(píng)分比較分)

表3 兩組手術(shù)前后ASES評(píng)分比較分)

2.3 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組各時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展、主動(dòng)內(nèi)旋角度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月主動(dòng)前屈角度稍優(yōu)于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.075)。兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月主動(dòng)前屈角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組后一時(shí)間點(diǎn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度與前一時(shí)間點(diǎn)相比均有顯著提升，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4 典型病例 47歲女性患者，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限8個(gè)月入院。入院后根據(jù)患者相關(guān)病史，查體，通過(guò)影像學(xué)檢查排除其他疾病(如肩袖損傷)后診斷為右側(cè)凍結(jié)肩。在氣管插管全麻下行關(guān)節(jié)鏡下270°關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，并于術(shù)后給予醋酸潑尼松片口服治療，術(shù)后療效評(píng)價(jià)為優(yōu)。手術(shù)前后相關(guān)影像學(xué)資料見圖2～6。

3 討 論

凍結(jié)肩可分為原發(fā)性凍結(jié)肩和繼發(fā)性凍結(jié)肩，前者又稱為特發(fā)性凍結(jié)肩，可在沒有任何特定創(chuàng)傷的情況下自發(fā)發(fā)生，病因不明；后者常見于關(guān)節(jié)周圍骨折、盂肱關(guān)節(jié)脫位或其他嚴(yán)重關(guān)節(jié)損傷后。美國(guó)骨外科醫(yī)師學(xué)會(huì)將原發(fā)性凍結(jié)肩

圖2 術(shù)前DR片未見肩關(guān)節(jié)異常

圖3 術(shù)前MRI未見肩袖明顯損傷，腋囊袋消失

圖4 術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)囊前下方松解及松解完成

圖5 術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)囊下方松解及松解完成

定義為一種病因不明的疾病，其特征是在沒有已知的固有肩部疾病的情況下，主動(dòng)和被動(dòng)肩部活動(dòng)度都受到明顯限制[7]。本研究中，有全身性疾病(如糖尿病和甲狀腺功能障礙)或有肩部外傷的個(gè)體被排除在外，因?yàn)檫@些群體中存在潛在的異質(zhì)性，可能影響到最終的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

a 術(shù)前 b 術(shù)后1個(gè)月 c 術(shù)后6個(gè)月

原發(fā)性凍結(jié)肩的治療包括保守治療與手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解(arthroscopic capsular release，ACR)是目前最常用的凍結(jié)肩治療方式之一。Conti在1979年首次描述了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)松解，此后，它成為凍結(jié)肩的主要手術(shù)治療方法。ACR的方式多種多樣，從部分(選擇性)松解、270°松解到360°松解都已被廣泛使用[8-10]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步，ACR已經(jīng)成為最常用的手術(shù)治療手段。Sedlinsch等[11]的研究證實(shí)，與Reeves定義的自然病程相比，ACR使病程縮短了12個(gè)月以上。Cho等[12]也提到了部分松解和全范圍松解在臨床中運(yùn)用都比較廣泛，也有多個(gè)相關(guān)研究，療效基本無(wú)顯著差異。徐洪港等[13]的研究中，采用270° ACR治療52例原發(fā)性凍結(jié)肩患者，最終所有患者均取得了良好的臨床效果。我們?cè)诒狙芯恐胁捎昧岁P(guān)節(jié)鏡下270°關(guān)節(jié)囊松解(除了肱二頭肌腱長(zhǎng)頭盂唇附著點(diǎn)的前后90°范圍以外)其余部分全部進(jìn)行松解，并且在關(guān)節(jié)鏡下松解后聯(lián)合手法松解，使松解更加徹底，后期也取得了良好的療效。

在曾經(jīng)的一些研究中口服皮質(zhì)類固醇激素可改善疼痛，特別是夜間疼痛，并在短期內(nèi)改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。Canbulat等[14]的一項(xiàng)口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合普瑞巴林的前瞻性研究中，33例患者接受了口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合普瑞巴林及家庭鍛煉計(jì)劃的聯(lián)合治療，對(duì)患者平均隨訪21個(gè)月，在第6周和第1年，臂、肩、手障礙評(píng)分(disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH)、ASES和Constant評(píng)分顯著提高(P<0.05)。在疾病的第一階段給藥時(shí)，口服糖皮質(zhì)激素療法聯(lián)合普瑞巴林對(duì)原發(fā)性凍結(jié)肩患者是一種有效的治療方法，其作用持續(xù)到完全康復(fù)，疼痛緩解和活動(dòng)范圍恢復(fù)快。Buchbinder等[15]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在治療第3周口服類固醇止痛(RR 2.7；95%CI 1.4～4.0)和活動(dòng)度(外展：RR 23.3；95%CI 11.3～35.5)與安慰劑組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在7、13、26和52周時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Takase[16]也報(bào)道了口服醋酸潑尼松龍片治療凍結(jié)肩患者，研究者以3周為1個(gè)療程給予患者口服醋酸潑尼松龍片(劑量從105 mg開始逐漸減量)，最終在1個(gè)療程結(jié)束后所有患者肩關(guān)節(jié)疼痛與活動(dòng)度顯著改善(治療后6例患者內(nèi)旋改善較差)。該研究也提到應(yīng)向患者充分的說(shuō)明用藥方法和可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥。在我們的研究中，實(shí)驗(yàn)組口服劑量更小，更安全(劑量從40 mg開始逐漸減量)，患者也得到了良好的宣講和知情。

在本研究中，兩組患者采用了相同的手術(shù)方式(關(guān)節(jié)鏡下270°關(guān)節(jié)囊松解+手法松解)與術(shù)后康復(fù)方案，通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后短期口服醋酸潑尼松片的實(shí)驗(yàn)組患者，術(shù)后1個(gè)月VAS評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后疼痛改善更早。術(shù)后3、6個(gè)月兩組VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在肩關(guān)節(jié)功能改善方面，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈角度稍優(yōu)于對(duì)照組(P=0.075)。術(shù)后3、6個(gè)月兩組肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈角度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)旋、主動(dòng)外展、ASES評(píng)分與Constant-Murley評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。除此之外無(wú)論是實(shí)驗(yàn)組或者對(duì)照組患者，后一時(shí)間點(diǎn)與前一時(shí)間點(diǎn)相比較，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分、VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度均有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本研究最大的局限性是作為回顧性設(shè)計(jì)，隨機(jī)試驗(yàn)的嚴(yán)格性和強(qiáng)度無(wú)法提供。病例數(shù)量相對(duì)較少，實(shí)驗(yàn)組患者后期口服醋酸潑尼松龍片是在家中按照醫(yī)囑自行完成，不能保證所有患者均嚴(yán)格按照我們所設(shè)定的治療療程來(lái)進(jìn)行治療，可能存在偏倚，需要進(jìn)一步大型前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)我們所用治療方案的有效性。在短期隨訪中患者未出現(xiàn)相應(yīng)的術(shù)后或服藥后并發(fā)癥，需更長(zhǎng)期的隨訪和研究來(lái)觀察該治療方案對(duì)患者的長(zhǎng)期療效。

關(guān)節(jié)鏡下270°關(guān)節(jié)囊松解術(shù)聯(lián)合術(shù)后短期口服醋酸潑尼松片治療相比于單獨(dú)運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)囊松解術(shù)，有利于早期恢復(fù)患肩活動(dòng)度，在術(shù)后早期階段能明顯減輕疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能，可進(jìn)一步深入研究。我們相信此方案可為凍結(jié)肩的治療提供一種良好的選擇，但由于這些結(jié)論是基于回顧性分析，應(yīng)謹(jǐn)慎解讀。