兩種內(nèi)固定術(shù)治療脛骨下段AO分型42-A型骨折的療效分析

鄭立強(qiáng)，張靖，周駿武，吳禮府，李思煒，譚靚

(池州市人民醫(yī)院骨一科，安徽 池州 247100)

脛骨下段骨折，作為常見、多發(fā)骨折，因營養(yǎng)動脈損傷，前內(nèi)側(cè)軟組織覆蓋相對薄弱，使得相應(yīng)部位的血液供應(yīng)較差，以至于臨床治療難度較大。目前，臨床上對于脛骨下段骨折的手術(shù)固定方式較多，比較常見的有經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板技術(shù)、交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)。本研究分別采用上述兩種技術(shù)對2017年6月至2021年5月池州市人民醫(yī)院收治的70例脛骨下段AO分型42-A型骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，對比兩種技術(shù)治療脛骨下段AO分型42-A型骨折療效，以期為臨床治療脛骨下段骨折提供更多的理論依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究70例患者中男48例，女22例；年齡18～67歲，平均(48.49±10.71)歲。所有入組患者脛骨下段AO分型42-A型骨折均為閉合性骨折，按AO分類法進(jìn)行骨折分型：其中A1型47例，A2型8例，A3型15例。將70例患者隨機(jī)分成兩組，A組34例，接受交鎖髓內(nèi)釘治療；B組36例，接受經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板治療。術(shù)前兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患側(cè)小腿出現(xiàn)腫痛、畸形、功能障礙并可及骨擦感或骨擦音，X線檢查確診為脛骨下段AO分型42-A型骨折，可合并有腓骨骨折AO分型44-A～44-C型；(2)患者身體狀況良好，可以耐受手術(shù)治療；(3)年齡≤70周歲，意識清楚，無智障或精神性疾病，可有效溝通、交流；(4)告知患者本人或家屬本次研究的相關(guān)內(nèi)容，其表示知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重內(nèi)臟器官功能損害、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤性疾病、感染性疾病等嚴(yán)重疾患的患者；(2)合并其他部位骨折或既往存在脛骨骨折患者；(3)病理性骨折、陳舊性骨折、開放性骨折患者。

表1 術(shù)前兩組基本資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處置 兩組患者入院后，根據(jù)骨折類型及軟組織損傷情況，給予患肢高分子石膏托固定、制動、抬高或者跟骨牽引制動，予以脫水消腫、抗凝等對癥處理，術(shù)前完善患肢脛腓骨X線或三維CT檢查，根據(jù)檢查結(jié)果估算患側(cè)脛骨長度及髓腔寬度，以便備用合適長度、粗細(xì)的髓內(nèi)釘。治療過程中，注意觀察患肢遠(yuǎn)端末梢循環(huán)、感覺、運(yùn)動情況變化，以排除重要的血管、神經(jīng)等損傷情況。待患側(cè)小腿腫脹基本消退，并對患者全身情況綜合評估后，安排手術(shù)治療。于術(shù)前0.5～1.0 h常規(guī)靜脈滴注抗菌素預(yù)防感染。

1.2.2 手術(shù)方法 A組患者在全麻或腰麻滿意后，取平臥位，大腿根部置氣囊止血帶控制出血，閉合復(fù)位者，小腿外助手維持復(fù)位，有限切開復(fù)位者，應(yīng)用復(fù)位鉗夾持；將患者膝關(guān)節(jié)屈曲90°作膝關(guān)節(jié)正中入路，依次切開皮膚及皮下組織，顯露髕腱，正中劈開進(jìn)入，拉開髕腱，于脛骨結(jié)節(jié)后方1.5～2.0 cm處開口，插入導(dǎo)針并進(jìn)行擴(kuò)髓，選取合適長度、粗細(xì)的脛骨髓內(nèi)釘，在C型臂X線機(jī)透視下，將髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端置于距踝關(guān)節(jié)面1～2 cm髓腔的中央位置，分別安裝遠(yuǎn)、近端鎖釘外瞄準(zhǔn)架，依次通過壓桿、瞄準(zhǔn)、鉆孔、測深，骨折遠(yuǎn)、近端依次擰入2～3枚合適長度的鎖釘固定，對于不穩(wěn)定骨折可鉆入阻擋釘進(jìn)行輔助固定，注意在鎖定遠(yuǎn)端鎖釘后，正側(cè)位透視骨折斷端，視情況決定是否反向加壓。同時透視判斷腓骨骨折斷端對位對線關(guān)系，決定是否切開復(fù)位、固定。

B組患者在全麻或腰麻滿意后，取平臥位，大腿根部置氣囊止血帶控制出血，閉合或有限切開復(fù)位脛骨骨折端，克氏針經(jīng)皮或復(fù)位鉗夾持臨時固定，C型臂X線機(jī)透視證實達(dá)到功能復(fù)位要求，于內(nèi)踝處作弧形小切口，建立皮下隧道，選擇合適長度的鎖定接骨板，在皮下隧道內(nèi)于骨膜外進(jìn)行放置，在骨折遠(yuǎn)近端依次作小切口、鉆孔、測深，擰入數(shù)枚合適長度鎖定螺釘固定。合并腓骨骨折的患者，術(shù)中脛骨復(fù)位、固定后，透視評估腓骨骨折斷端位置恢復(fù)情況，決定是否切開復(fù)位、固定。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)均應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染，同時行脫水消腫、鎮(zhèn)痛等對癥治療。術(shù)后第1天麻醉蘇醒后，指導(dǎo)患者進(jìn)行患肢肌肉等長收縮功能鍛煉；術(shù)后第2天起囑患者在床上進(jìn)行主動屈伸踝、膝關(guān)節(jié)，難以進(jìn)行或堅持者，采用CPM機(jī)輔助屈伸膝關(guān)節(jié)，另應(yīng)用腳踩剎車式的方法，鍛煉踝關(guān)節(jié)的功能及恢復(fù)患肢的肌肉力量，為此，作者團(tuán)隊申請了一項國家專利(專利號：ZL 2020 3 0763220.6)；術(shù)后2～3周可借助助行器下床，患肢不負(fù)重康復(fù)鍛煉。對于年齡較大者，若術(shù)后身體狀況較差，下床活動時間可適當(dāng)推遲。

1.3 觀察、評價指標(biāo) 記錄兩組患者的年齡、性別、入院至手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后完全負(fù)重時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。分別于術(shù)后半個月、6個月和12個月采用Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分來評價患者踝、膝關(guān)節(jié)功能，分值越高，表示踝、膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 A組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量均大于B組(P<0.05)；而兩組患者的住院時間、骨折愈合時間及完全負(fù)重時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組患者術(shù)后不同階段踝膝關(guān)節(jié)功能評分比較 術(shù)后半個月、6個月及12個月，A組和B組Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后半個月Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，A組膝關(guān)節(jié)評分明顯低于B組(P<0.05)，而術(shù)后6個月、12個月兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者術(shù)后不同階段踝膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，A組術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合1例；B組術(shù)后發(fā)生切口淺表感染2例，內(nèi)固定松動骨折畸形愈合1例。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.648)。

2.4 典型病例 (1)63歲男性患者，因“車禍外傷致左小腿疼痛、畸形2 h”入院，診斷為：左側(cè)脛腓骨骨折，脛骨骨折AO分型42-A1型，行閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后通過康復(fù)治療，骨折愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。(2)32歲女性患者，因“騎車摔傷致左小腿腫痛畸形、活動受限1 h”入院，診斷為：左側(cè)脛腓骨骨折，脛骨骨折AO分型42-A1型，行經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后通過康復(fù)治療，骨折愈合。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討 論

脛骨上下端關(guān)節(jié)面是相互平行的，若骨折對位對線不良，關(guān)節(jié)面失去平衡，改變關(guān)節(jié)的受力面，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Vallier等[1]提出關(guān)節(jié)疼痛與成角畸形相關(guān)，力線的改變易引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致疼痛。脛骨下段幾乎無肌肉附著，骨折后遠(yuǎn)端的血液循環(huán)顯著減少，容易發(fā)生延遲愈合或不愈合，盡管有不同治療方法可以選擇，但脛骨骨不愈合的治療仍然是外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[2]。目前脛骨中下段骨折的手術(shù)內(nèi)固定技術(shù)主要有髓內(nèi)釘技術(shù)、鎖定接骨板技術(shù)及加壓鋼板技術(shù)。

圖1 術(shù)前X線片示脛骨下段、腓骨上段骨折 圖2 術(shù)后X線片示脛腓骨骨折對位對線尚可 圖3 術(shù)后1年X線片示骨折線消失，骨折愈合好

圖4 術(shù)前X線片示脛骨下段、腓骨上段骨折 圖5 術(shù)后X線片示骨折對位對線良好 圖6 術(shù)后11個月X線片示骨折已愈合，骨折線消失

有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)和髓內(nèi)釘內(nèi)固定比切開復(fù)位有限接觸加壓鋼板固定治療脛骨中下段骨折具有更好的治療效果，而前兩者的臨床療效差異仍存在爭議[3]。交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)手術(shù)切口較小，骨膜剝離范圍有限，損傷小，對骨折血運(yùn)影響小，且抗旋轉(zhuǎn)能力強(qiáng)、固定牢靠，有助于骨折愈合，優(yōu)勢顯著[4-5]。部分研究認(rèn)為，交鎖髓內(nèi)釘為中軸性固定，無需剝離骨膜，不增加小腿軟組織容量，臨床應(yīng)用比較廣泛[6]。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板技術(shù)兼有微創(chuàng)理念及鋼板橋接彈性鎖定固定作用，微創(chuàng)可有效保護(hù)骨折斷端及周圍軟組織的血供，減少對骨膜及皮質(zhì)骨血供的影響；橋接彈性鎖定固定，使接骨板與骨折斷端錨合成一個整體，具有抗旋轉(zhuǎn)、抗拔拉作用，可避免應(yīng)力遮擋導(dǎo)致再骨折。經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板技術(shù)通過接骨板進(jìn)行固定并提供良好的骨折恢復(fù)生物學(xué)環(huán)境，避免了骨穿動脈和滋養(yǎng)動脈的破壞，有助于減少術(shù)后感染發(fā)生的概率[7]，由于骨折部位軟組織未發(fā)生破壞，使得局部的血液供應(yīng)較為理想，對于術(shù)后骨折愈合起到了加速作用，MIPPO是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折一種可靠、成功的方法[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板技術(shù)治療脛骨下段AO分型42-A型骨折和交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)相比，手術(shù)時間、術(shù)中出血量略少，但在骨折愈合、完全負(fù)重時間方面效果相當(dāng)。王覓格等[10]認(rèn)為，MIPPO和交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中下段骨折均可取得理想效果。術(shù)后半個月、6個月及12個月，交鎖髓內(nèi)釘治療組與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板治療組 Olerud-Molander踝關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后6個月、12個月兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明兩種內(nèi)固定技術(shù)，均可恢復(fù)脛骨的長度及對位對線關(guān)系，使脛骨上下端關(guān)節(jié)面恢復(fù)平衡，從而使關(guān)節(jié)的受力面得以恢復(fù)，在改善患者的踝、膝關(guān)節(jié)功能方面效果相當(dāng)。Wani等[11]認(rèn)為，MIPPO和髓內(nèi)釘是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的有效治療方法，具有類似的功能結(jié)果。術(shù)后半個月Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較，髓內(nèi)釘組評分明顯低于MIPPO組，可能與術(shù)后膝前痛、髕腱的損傷等有一定關(guān)系。Hu等[12]認(rèn)為，髓內(nèi)釘固定和鋼板內(nèi)固定在膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率方面存在顯著差異。髓內(nèi)釘組患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率2.94%與鋼板內(nèi)固定組的8.33%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種內(nèi)固定技術(shù)均會導(dǎo)致脛骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，存在一定風(fēng)險。Akdemir等[13]認(rèn)為，微創(chuàng)鋼板是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的良好方法，皮膚問題和深度感染的發(fā)生率與切開復(fù)位法相似。Nguyen等[14]認(rèn)為，微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折時，植入物撞擊、晚期傷口感染和螺釘斷裂是老年患者常見的并發(fā)癥。李俊等[15]認(rèn)為閉合復(fù)位帶鎖髓內(nèi)釘及經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板均能成功治療脛骨骨折，但帶鎖髓內(nèi)釘容易導(dǎo)致延遲愈合，并發(fā)癥和二次手術(shù)率較高。臨床治療過程中無論選用哪種技術(shù)，均應(yīng)高度重視，提前告知患者相關(guān)利弊，以便取得患者及家屬的配合，更好地開展工作。

本研究對比了兩種內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用在脛骨下段AO分型42-A型骨折患者中的臨床療效，提示在妥善的術(shù)前處置后，醫(yī)師根據(jù)患者的情況合理應(yīng)用以上兩種內(nèi)固定技術(shù)，均可獲得較好的治療效果，因本次研究納入的樣本病例數(shù)量有限，且各臨床手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗、水平不一，結(jié)果可能存在一定程度的偏倚。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定接骨板兩種內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨下段AO分型42-A型骨折的臨床效果差異不大，交鎖髓內(nèi)釘治療手術(shù)時間、術(shù)中出血量略多，臨床應(yīng)用過程中醫(yī)師可根據(jù)自身對兩種技術(shù)掌握的熟練程度靈活選擇。