三種冰敷方式在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果分析

諶艷，錢晟宇，江偉，王志聰

(1.德陽市人民醫(yī)院骨科，四川 德陽 61800；2.德陽市人民醫(yī)院骨科康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 德陽 618000)

隨著人口老齡化，髖部骨折的老年患者越來越多[1]。據(jù)國際骨質(zhì)疏松基金會的報告顯示，發(fā)生髖部骨折的老年人死亡率可達20%～24%[2-3]，早期手術(shù)可有效降低患者近期死亡率[4-5]，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效改善髖部疾病患者的功能障礙，極大提高生存質(zhì)量[6]。患者術(shù)后疼痛會影響患肢功能的恢復(fù)，嚴重腫脹又會影響傷口愈合，《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識》提出，術(shù)后冰敷可間斷預(yù)防性鎮(zhèn)痛[7]，同時也可有效減少術(shù)后出血[8]，局部冰敷也有很好的消腫作用[9]。臨床應(yīng)用中，很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)使用常規(guī)冰敷方法存在一定問題[10-11]，如冰塊硬度大導(dǎo)致與皮膚不能完全貼合，有效作用面積減少，影響冰敷效果；冰塊不易固定容易滑脫導(dǎo)致舒適度不好，達不到治療所需的低溫效果；冰敷過程中滲漏或者冷凝水容易浸濕敷料；夜間影響患者休息等。針對常規(guī)冰敷的不足之處，德陽市人民醫(yī)院設(shè)計了一種新的冰敷裝置(專利號：ZL202021131549.1)并應(yīng)用到臨床，現(xiàn)就這種新冰敷裝置的臨床療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<85歲；(2)意識清楚，能有效溝通；(3)診斷為單側(cè)新鮮的髖部骨折，有明確全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)指征、無絕對手術(shù)禁忌證且愿意手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有阿爾茲海默癥、昏迷、譫妄、神志不清、溝通障礙和依從性差的患者；(2)存在肢體麻痹、反應(yīng)遲鈍、合并外周血管疾病、外周神經(jīng)損傷以及低體溫過敏的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：2022-04-029-K01)，患者均簽署知情同意書。

選取2020年3月至2021年10月德陽市人民醫(yī)院收治的行初次單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的96患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為生物冰塊組(A組)、冰水組(B組)和新冰敷裝置組(C組)各32例。三組患者的性別、年齡、手術(shù)部位、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓)、創(chuàng)傷嚴重度評分(injury severity score，ISS)[12]、血栓風(fēng)險Caprini評分[13]等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.2 方法 三組患者均完善術(shù)前相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后均采用靜脈-吸入復(fù)合麻醉；由同一組醫(yī)生完全按標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式進行，均采用后外側(cè)入路(Gibson入路)，植入相同材料的全髖關(guān)節(jié)假體。術(shù)后A組給予生物冰塊外敷，B組用冰水外敷，C組用新冰敷裝置外敷；三組患者圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案一致，口服塞來昔布400 mg，每天2次，術(shù)后給予自控式鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia，PCA)鎮(zhèn)痛；術(shù)后每日常規(guī)使用依諾肝素4 000 IU皮下注射預(yù)防血栓。三組康復(fù)訓(xùn)練方法相同，鼓勵患者術(shù)后早期進行力所能及的適量活動，手術(shù)當(dāng)日進行踝泵運動、股四頭肌等長收縮等訓(xùn)練，術(shù)后1 d進行輕量床上運動，術(shù)后2 d輔助下地活動。

1.3 新冰敷裝置制作方法 該冰敷裝置由三部分構(gòu)成：冰水箱、冰水袋、外包裝袋(見圖1～2)。冰水箱容量為5 L，由聚丙烯材料吹塑成型，耐磨、質(zhì)輕；冰水袋是微纖維保溫棉面料制成的袋式網(wǎng)格狀“O”型結(jié)構(gòu)，內(nèi)部可灌入冰水，中間可放冰凍的生物冰塊，具有防水、保溫效果；外包裝袋采用無紡布、聚乙烯塑料、透氣吸水紙等熱壓成型，外側(cè)為吸水層吸收冰敷過程中產(chǎn)生的冷凝水，內(nèi)側(cè)為防水層，具有瞬吸防漏的特點。該裝置材質(zhì)均可應(yīng)用于醫(yī)療裝備且冰敷操作安全。

使用方法：冰水箱放入冰塊和水制備成冰水混合物，通過外部引流管與冰水袋連接，當(dāng)冰水箱位置高于冰水袋時，箱內(nèi)冰水和冰袋形成壓力差，箱內(nèi)冰水從連接管進入冰水袋；當(dāng)冰水袋內(nèi)溫度逐漸升高，高于冰水箱時進而在二者之間形成溫度差，此時二者溫度通過連接管相互傳導(dǎo)達到冰袋降溫的作用；當(dāng)需要冰水再循環(huán)時，將冰水箱放低，通過連接管，將冰水袋內(nèi)已經(jīng)升溫的液體再次引入冰水箱，和冰水箱內(nèi)冰水混勻均衡溫度后，再次抬高冰水箱將冷卻的冰水再次注入冰水袋。根據(jù)溫度需要反復(fù)進行，在冰水箱和冰水袋之間形成閉環(huán)式循環(huán)，從而保持溫度的恒定；同時，冰水袋采用保溫材質(zhì)做成“O”型雙層，中間有網(wǎng)格和連接孔，冰水可在內(nèi)部自由流動，整個冰水袋溫度均衡；“O”型冰水袋中間為冰塊層，放入冷凍好的生物冰塊，通過冰塊與冰水袋的相互傳導(dǎo)從而增強降溫效果，新冰敷裝置通過冰水箱、冰水袋之間冰水循環(huán)和冰水袋中間夾冰塊層的方式使得制冷時間更長，溫度更加穩(wěn)定。冰水袋外面使用一次性防水、吸水材料做成外包裝袋，防止冷凝水侵濕傷口和滲出血液污染冰敷袋，同時一人一用防止交叉感染；在使用時外固定彈力帶固定，防止移位，也利于關(guān)節(jié)活動不受影響。

表1 三組患者一般情況比較

圖1 新冰敷裝置設(shè)計圖及實物圖

圖2 新冰敷裝置使用流程圖

1.4 觀察指標(biāo) 由同兩名研究者記錄患者數(shù)據(jù)，一名研究者測量，另一名研究者復(fù)審無誤后錄入資料庫。(1)疼痛度采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，自制游標(biāo)尺，游標(biāo)在0 cm處表示無痛，10 cm處表示自身經(jīng)歷過或想象中的最劇烈疼痛，定位處刻度即VAS評分。冰敷12 h、24 h后患者根據(jù)自身痛感在游標(biāo)尺上打分[14]。(2)術(shù)后12 h、24 h測量患側(cè)腫脹度，患者平臥髖、膝關(guān)節(jié)伸直位，由同一名康復(fù)醫(yī)師采用軟尺于分別測量患肢和健側(cè)肢體髕骨上緣2 cm處大腿周徑，腫脹值=患肢周徑-健肢周徑。(3)冰敷5 min、10 min、25 min后測量冰敷部位皮膚表面溫度。整個研究過程均在骨科病區(qū)進行，室溫20～23 ℃，濕度50%～60%；用體表監(jiān)測儀探頭測定敷料邊緣皮膚溫度和內(nèi)側(cè)皮膚溫度，取平均值記錄為皮膚溫度。(4)觀察冰敷裝置滲出情況，即冰敷過程中有無冷凝水滲出，以及冰袋有無移位。(5)髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分，總分100分，91～100分為優(yōu)，81～90分為良，71～80分為可，≤70分為差。(6)術(shù)后采用彩色多普勒超聲檢查下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)發(fā)生情況，血栓發(fā)生率=血栓發(fā)生例數(shù)/患者例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 三組術(shù)后臨床指標(biāo)比較(見表2) 術(shù)后12 h，三組VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h，C組VAS優(yōu)于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12 h、24 h，C組腫脹值小于A組、B組，A組腫脹值小于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組、C組術(shù)后總引流量少于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組和C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后7 d三組Harris評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 三組患者冰敷前后體表溫度及冰袋滲出、移位情況(見表3) 冰敷前及冰敷5 min后，三組體表溫度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；冰敷10 min后，A組、C組低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，A組和C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；冰敷25 min后，C組明顯低于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。冰敷過程中，C組滲出情況及冰袋移位情況更少，明顯優(yōu)于A組、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 三組出院前DVT發(fā)生率比較 出院前DVT發(fā)生率A組為1例(3.13%)，B組為2例(6.25%)，C組為1例(3.13%)，三組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

表3 三組患者冰敷前后體表溫度及冰袋滲出、移位情況比較

3 討 論

冰敷廣泛應(yīng)用于骨折、軟組織損傷、關(guān)節(jié)鏡、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，可有效減輕疼痛、關(guān)節(jié)腫脹和炎性反應(yīng)，促進快速康復(fù)，已經(jīng)受到國內(nèi)外學(xué)者的充分肯定[7-11，15]。冰敷是通過低于人體體溫的物理刺激，引起局部交感神經(jīng)反應(yīng)，收縮血管、改變血管通透性、降低組織代謝氧耗，達到局部降溫、減輕炎癥、消除水腫和減少滲出的作用，還能減緩神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度，從而能夠提高疼痛的閾值，實現(xiàn)減痛止痛的效果[16]。

3.1 新冰敷裝置的設(shè)計 臨床應(yīng)用的傳統(tǒng)冰敷裝置有冰塊、冰水等，但這些裝置存在使用不便、易脫落、局部不舒適、降溫波動大、長時間降溫效果欠佳等缺點。本研究中使用的新冰敷裝置其創(chuàng)新點在于：(1)通過壓力差使冰水在冰水箱和冰水袋之間形成閉環(huán)式循環(huán)；(2)“O”型雙層、中間有網(wǎng)格和連接孔設(shè)計的冰水袋，冰水可在內(nèi)部自由流動，使得整個冰水袋溫度均衡；(3)“O”型冰水袋中間夾冰塊層設(shè)計，將冰塊與冰水相互結(jié)合；(4)冰水袋增加了彈力帶固定和吸收防水套設(shè)計，避免了冰水袋在使用過程中因為患肢體位的改變而移位，同時對冰敷過程中的冷凝水給予了有效保護，防止了滲出污染傷口。本研究中發(fā)現(xiàn)，新冰敷裝置具有長時間穩(wěn)定的降溫效果、不易滲漏、固定可靠不易脫落的特點。

3.2 新冰敷裝置的特點 (1)新冰敷裝置的冰水袋與皮膚貼合更緊密，擴大了冰敷有效面積，保證了冰敷降溫的持續(xù)性和穩(wěn)定性。試驗中冰敷10 min后冰塊組及新冰敷裝置組作用于體表的溫度明顯優(yōu)于冰水，說明早期固體冰塊的融化能有效降低體表溫度。但持續(xù)25 min后使用新冰敷裝置的體表溫度下降程度明顯優(yōu)于冰水及冰塊組，主要考慮雖然冰塊短暫降溫效果好，但冰塊比較硬有棱角難于和皮膚貼合，不容易固定易發(fā)生移位，且隨著冰塊融化其降溫持續(xù)時間明顯下降，降溫效果不穩(wěn)定，波動大，這與彭愛萍等的研究結(jié)果相似[17-19]。(2)冰敷過程中新冰敷裝置組滲出情況及冰袋移位情況更少，明顯好于冰塊組和冰水組，這說明新冰敷裝置中增加的彈力帶固定和吸收防水套確實起到了固定及防冷凝水滲出的作用。(3)冰敷12 h后三組患者疼痛感較輕且組間無差異，可能是由于復(fù)合阻滯麻醉的后遺鎮(zhèn)痛效果；但隨著阻滯麻醉消退，術(shù)后24 h各組疼痛值均有所升高，新冰敷裝置鎮(zhèn)痛組效果明顯優(yōu)于冰塊組和冰水組。(4)在腫脹減輕方面，新冰敷裝置也明顯優(yōu)于冰塊及冰水組，考慮主要與新冰敷裝置的長時間穩(wěn)定的降溫效果有關(guān)。(5)新冰敷裝置術(shù)后總引流量明顯少于冰水組和冰塊組。冰敷可有效促進局部血管收縮、提高血液黏度、減慢血流速率，從而促進凝血，姚慕珊等[8]研究顯示，有效冰敷可減少術(shù)后出血量。(6)本研究三組患者髖關(guān)節(jié)功能評分雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但新冰敷裝置組評分高的占比優(yōu)于冰塊組和冰水組。(7)DVT是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴重并發(fā)癥。楊良楓等[6]認為合理的冰敷和給予足夠的間斷活動時間不會促進DVT的發(fā)生，本研究三組DVT發(fā)生率和中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[13]中所說的發(fā)生率相似，未見明顯增加。

3.3 冰敷使用的注意事項 冰敷過程中應(yīng)評估患者全身情況，避免在術(shù)后寒戰(zhàn)時冰敷，出現(xiàn)凍傷、冷過敏皮疹、冷不耐受時及時停止冷敷；冰敷溫度低于10 ℃會導(dǎo)致血栓形成和局部組織壞死，所以在冰敷過程中要注意觀察，控制溫度；同時在間歇期要重視肢體的活動和鍛煉，從而促進血液循環(huán)，減少血栓發(fā)生。

綜上所述，本院自主研發(fā)的新冰敷裝置，具有降溫效果好、降溫持續(xù)穩(wěn)定、防冷凝水滲漏、固定可靠不易脫落等特色，更有利于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者消腫、鎮(zhèn)痛及減少術(shù)后出血，在臨床應(yīng)用中取得了較好療效。