操作性疼痛綜合管理方案用于3～7歲初次接受PICC置管患兒的效果評價

朱妮 王穎雯 王雪蓮

針刺相關(guān)操作，如靜脈穿刺、靜脈置管是最常見的引起住院患兒疼痛的原因[1]，尤其是對于長期住院的血液腫瘤患兒。誠然，解決針刺引起的“疼痛”是控制疼痛的優(yōu)先事項，但研究發(fā)現(xiàn)，即使使用局部麻醉劑或冷卻劑解決了針刺的“疼痛”，患兒仍表現(xiàn)為反抗、哭泣或痛苦表情等[2-4]。目前，國內(nèi)醫(yī)院對于兒童疼痛管理的實踐，集中于實現(xiàn)患兒疼痛評估全覆蓋，制定疼痛管理制度、流程和決策支持系統(tǒng)，評價使用藥物或非藥物干預(yù)措施管理患兒疼痛的效果[5-8]，措施單一，缺乏指南推薦使用的集束化臨床管理策略的應(yīng)用經(jīng)驗[9]。尤其是對于3～7歲的學(xué)齡前患兒，他們雖已有報告疼痛的能力[10]，但受到年齡、認知水平、接受操作過程中與父母分離焦慮的影響，單一的疼痛護理措施并不足以控制其包括生理、心理、情緒、認知及行為等各方面多樣的主觀疼痛體驗。本研究基于臨床實踐指南和證據(jù)總結(jié)[11-12]，制定包含藥物干預(yù)措施、行為干預(yù)措施，并賦能家庭參與的操作性疼痛綜合管理方案，應(yīng)用于3～7歲初次接受PICC置管的患兒，以期改善患兒靜脈置管操作中的體驗，為兒童操作性疼痛相關(guān)臨床規(guī)范的制定提供實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法，以連續(xù)入組的方式選取2019年6月至2021年1月在我院血液科住院治療的初診血液腫瘤患兒為研究對象。納入標準：年齡3～7歲；符合皮亞杰兒童前運算階段（3～7歲）認知特點，且未合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；采用超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)，首次接受PICC置管操作；接受PICC置管操作前使用臉、腿、活動、哭鬧、安撫評估量表（Face，Legs，Activity，Cry，Consolability，F(xiàn)LACC）[13]進行評估，疼痛評分為0分；家長知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：首次嘗試穿刺置管失敗。剔除標準：穿刺置管時，因各種原因未能實施操作性疼痛綜合管理方案。以2019年6月至2020年3月的52例患兒為對照組；2020年4月至2021年1月的52例患兒為干預(yù)組。

1.2 研究方法

1.2.1 證據(jù)的檢索與獲取

1.2.1.1 檢索策略

以（“procedural pain”O(jiān)R“needle-related pain”O(jiān)R“catheterization pain”）AND（“toddler”O(jiān)R“child” OR“pediatric”O(jiān)R“paediatr*”）為英文關(guān)鍵詞；以“疼痛”AND“操作OR針刺OR置管”AND“患兒OR兒科OR兒童”為中文關(guān)鍵詞，在Cochrane圖書館、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、英國國家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）內(nèi)檢索2014年—2019年有關(guān)兒童操作性疼痛管理的臨床實踐指南和證據(jù)總結(jié)。

1.2.1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：涉及兒童操作性疼痛相關(guān)護理干預(yù)措施的臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)；排除標準：無法獲取全文，非中文或英文文獻。

1.2.1.3 證據(jù)的檢索與評價

根據(jù)納入與排除標準，由2名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的護士獨立完成文獻篩選、去重，最終獲得1篇證據(jù)總結(jié)和1篇臨床實踐指南。證據(jù)總結(jié)已由李倩等[11]完成對其納入文獻的評價，包括3篇最佳實踐指南，3篇系統(tǒng)評價和5篇證據(jù)總結(jié)。臨床實踐指南由美國急診護士協(xié)會發(fā)布[12]，為本研究納入的證據(jù)總結(jié)中1篇最佳實踐指南的更新版，由2名護士獨立采用AGREE II量表，按6大領(lǐng)域?qū)ζ溥M行評價：其中參與人員、適用性、獨立性和嚴謹性4個領(lǐng)域得分均＜30%，其余兩個領(lǐng)域得分均＞60%。總結(jié)與主題相關(guān)的證據(jù)共8條，見表1。其中推薦級別采用文獻中證據(jù)總結(jié)和指南制作團隊所做的推薦強度分級。

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1.2.2 形成綜合管理方案

組織科室護士長（1人）、專職穿刺護士（2人）、高年資護士（2人）、低年資護士（2人）、醫(yī)務(wù)社工（1人）、游戲輔導(dǎo)護士（1人）、患兒家長（2人），閱讀上述8條證據(jù)的相關(guān)文獻，并考慮在病房現(xiàn)實情境下，證據(jù)應(yīng)用的可行性、適宜性、臨床意義、有效性及方案實施的臨床環(huán)境，采納第1、2、4、5、8條證據(jù)，并根據(jù)證據(jù)內(nèi)容，形成具體化的可實施的操作性疼痛綜合管理方案，包括以下內(nèi)容。①提供一個減少不愉快操作體驗的平和安靜的環(huán)境：由上海視覺藝術(shù)學(xué)院的師生按照用途和目標設(shè)計布置操作室內(nèi)環(huán)境，置管前邀請患兒和家長在操作前進入操作室，熟悉操作室布置、設(shè)備。②向患兒和家長解釋操作過程：由我科游戲輔導(dǎo)護士使用“置管小熊”（模擬進行PICC導(dǎo)管的玩具熊）向患兒和家長解釋整個置管操作所需用物、操作步驟、所需時間；在講解完成后，遵循患兒意愿邀請患兒扮演護士角色模擬PICC置管操作，同時通過APP向家長推送PICC宣教內(nèi)容。③由責(zé)任護士或遵循家長意愿由家長在計劃置管前1小時，為患兒在預(yù)置管側(cè)上臂涂抹表面麻醉劑：使用5%復(fù)方利多卡因乳膏，用量為1.5 g/10 cm2，無須按摩，涂抹后以保鮮膜覆蓋固定。④邀請家長和患兒根據(jù)自己的意愿選擇1項或多項其愿意接受的行為干預(yù)措施，包括膈肌呼吸練習(xí)、觀看萬花筒、閱讀繪本、觀看短視頻或卡通劇集、聽音樂、撫觸患兒未穿刺側(cè)手掌等，同時邀請家長進入操作室陪伴患兒完成整個操作過程。⑤在PICC置管過程中，由游戲輔導(dǎo)護士實施或邀請家長聯(lián)合實施行為干預(yù)，干預(yù)措施（表2）基于2項系統(tǒng)評價[14-15]和小組討論結(jié)果制定而成。⑥由取得上海市護理學(xué)會PICC穿刺資格認證的兩位護士遵循兒童疼痛和鎮(zhèn)痛原則，按照兒童超聲引導(dǎo)下PICC穿刺置管規(guī)范流程進行置管操作。兩位穿刺護士均接受過有關(guān)兒童疼痛和鎮(zhèn)痛原則知識的培訓(xùn)。參與研究的游戲輔導(dǎo)護士為院內(nèi)游戲輔導(dǎo)小組成員，已完成院級游戲輔導(dǎo)培訓(xùn)課程，經(jīng)院內(nèi)考核合格。

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1.2.3 實施干預(yù)

對照組患兒采用院內(nèi)常規(guī)置管操作流程：在PICC置管操作前由穿刺護士評估患兒置管條件并向家長發(fā)放紙質(zhì)PICC宣教單，向患兒及家長口頭解釋置管操作過程；置管前1小時由責(zé)任護士在預(yù)穿刺部位涂抹利多卡因乳膏；置管時患兒單獨入操作室，對無法安慰的患兒允許家長入操作室陪同，并建議家長為患兒播放卡通視頻；兩位取得上海市護理學(xué)會PICC穿刺資格認證的穿刺護士配合，按院級兒童PICC超聲引導(dǎo)下塞丁格置管操作流程完成置管（穿刺護士在置入穿刺鞘切皮前使用2%利多卡因1 mL皮下注射局部麻醉）；置管后由穿刺護士給予患兒及家長留置PICC的相關(guān)護理指導(dǎo)。干預(yù)組患兒由責(zé)任護士、游戲輔導(dǎo)護士、穿刺護士和患兒家長共同配合，實施綜合管理方案。

1.2.4 研究工具

（1）一般資料調(diào)查表：包括患兒性別、年齡、診斷等。

（2）FLACC[13]為行為動作評估量表，包括5個方面內(nèi)容：面部（微笑為0分；偶爾皺眉，面部表情淡漠為1分；下頜顫抖或緊咬為2分）、腿部（放松體位為0分；緊張不安為1分；腿踢動為2分）、活動度（靜臥或活動自如為0分；來回動為1分；身體屈曲、僵直或極度扭曲為2分）、哭鬧（無為0分；呻吟、嗚咽或偶爾哭訴為1分；持續(xù)哭、哭聲大為2分）、可安慰的程度（無須安慰為0分；輕拍可安慰為1分；很難撫慰為2分），評估者按每個方面內(nèi)容對患兒逐一評分，總分為10分，得分越高表示疼痛越嚴重。疼痛評分轉(zhuǎn)化為疼痛程度時0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～10分代表重度疼痛。

1.2.5 資料收集方法

實施干預(yù)方案的過程中，請家長進入操作室陪伴患兒完成整個操作過程，并賦能家長和患兒按行為干預(yù)措施內(nèi)容自主選擇其愿意接受的行為干預(yù)措施。評估時，由于FLACC量表已植入醫(yī)院信息系統(tǒng)，置管當天責(zé)任護士持PDA對照量表各項內(nèi)容結(jié)合觀察到的患兒情況，在操作床旁完成評估；要求評估從穿刺針刺入皮膚開始至導(dǎo)管送至預(yù)定位置以敷貼固定結(jié)束。

1.3 質(zhì)量控制

2014年起疼痛評估已為我院常規(guī)護理評估項目，有規(guī)范的院級疼痛評估制度，科室每月均督查和考核臨床護士對疼痛評估工具和疼痛管理措施的使用和掌握程度，所有患兒的疼痛評估數(shù)據(jù)均可在護理信息系統(tǒng)中追溯查詢。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件對資料進行數(shù)據(jù)分析。服從正態(tài)分布的計量資料采用描述，偏態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比、率描述；采用獨立樣本t檢驗、非參數(shù)秩和檢驗和χ2檢驗進行統(tǒng)計分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒一般資料

兩組患兒在年齡、性別、診斷上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

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2.2 兩組患兒操作過程中疼痛評分比較

研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒FLACC量表總分和5個項目得分均低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表4。

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2.3 兩組患兒操作過程中疼痛程度的比較

對照組52例患兒中，中度疼痛10例，占19.23%，重度疼痛42例，占80.77%；干預(yù)組52例患兒中未發(fā)生重度疼痛，中度疼痛15例，占28.85%，輕度疼痛30例，占57.69%，7例患兒無痛，占13.46%，兩組患兒疼痛程度的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=110.520，P＜0.001）。

2.4 干預(yù)組患兒家庭對行為干預(yù)措施的選擇

研究結(jié)果顯示，短視頻或卡通劇集播放是患兒家庭最愿意選擇的措施，而比起在操作全程只選擇單一措施，多數(shù)家庭會選擇使用2種措施，沒有家庭選擇2種以上的措施，具體見表5。

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3 討論

3.1 3～7歲患兒所經(jīng)歷的操作性疼痛需要被關(guān)注

血液腫瘤患兒經(jīng)常經(jīng)歷侵入性操作，王春立等[16]的研究指出，84.6%的血液腫瘤患兒認為疼痛和治療操作有關(guān)。PICC置管是其中極有代表性的操作類別，盡管已有證據(jù)支持非藥物性干預(yù)或藥物性干預(yù)可減輕操作性疼痛，但目前常規(guī)的兒童疼痛管理主要是非綜合性的被動管理措施，缺乏循證實踐指導(dǎo)，取得的效果有限，并存在較大變異性[17-18]。如同本研究的對照組結(jié)果所示，即使患兒同時接受置管部位的表面麻醉和塞丁格技術(shù)中切皮操作時給予的局部麻醉，該年齡段的PICC置管患兒基于FLACC量表的疼痛總評分仍為8（7，9）分，80.77%的患兒表現(xiàn)為重度疼痛；分項評分中，腿部、哭鬧和可安慰的程度平均分為2分（分項評分的最高分），P75也為2分。1項Meta分析指出操作性疼痛如不能有效管理，會導(dǎo)致負面后果，包括未來操作中的極端焦慮和正在進行操作中的極端生理反應(yīng)[19]。因此在患兒接受侵入性操作時，關(guān)注其所經(jīng)歷的疼痛，有助于提供有效的疼痛管理措施，改善患兒和家長對操作的體驗，提高其對護理服務(wù)的滿意度。

3.2 基于循證的綜合管理方案能有效緩解3～7歲患兒的操作性疼痛

本研究實施的是基于臨床證據(jù)所構(gòu)建的綜合性疼痛管理方案，參與其中的不僅為醫(yī)護人員，還納入了患兒和其家長。本研究結(jié)果表明，即使僅使用表面麻醉劑，而不在切皮時疊加使用局部麻醉劑，干預(yù)組患兒的疼痛評分仍可降低到3（1，4）分，僅28.85%的患兒表現(xiàn)為中度疼痛，未有患兒表現(xiàn)為重度疼痛，顯著優(yōu)于對照組患兒的疼痛表現(xiàn)（P＜0.01）。此外，操作前由病區(qū)游戲輔導(dǎo)護士以“置管小熊”的形式，通過專業(yè)的心理認知行為干預(yù)為患兒和家長提供置管操作的信息支持，為患兒提供交流自己就醫(yī)經(jīng)歷的機會，間接減少了操作相關(guān)的疼痛表現(xiàn)，與張順娣等[20]、傅麗麗等[21]的研究結(jié)果一致。與此同時，邀請家長進入操作室陪伴，極大緩解了患兒獨自接受操作而產(chǎn)生的分離焦慮，成為疼痛評分降低的因素之一[22]。本研究中所提供的分散注意力的行為干預(yù)措施，也一同幫助減輕了PICC置管操作給患兒帶來的疼痛，與Inan等[23]的研究結(jié)果一致。

3.3 3～7歲患兒家長在PICC置管過程中多選擇被動分散注意力的措施

本研究中提供患兒家長參與的主動干預(yù)措施包括膈肌呼吸練習(xí)、閱讀繪本、觀看萬花筒；被動干預(yù)措施包括觀看短視頻或卡通劇集、聽音樂、父母撫觸患兒未穿刺側(cè)手掌。其中被動措施的被選擇率最高，尤其在3歲、4歲的低齡患兒家庭中。首選主動干預(yù)措施的家長，通常也會在患兒失去興趣時繼續(xù)選擇被動干預(yù)措施。究其原因一方面是當下電子產(chǎn)品普及的大環(huán)境，但也從另一方面驗證了一項系統(tǒng)評價的結(jié)果[24]，即主動干預(yù)措施需要患兒多感官參與，對于3～7歲的血液腫瘤患兒來說，讓其參與主動干預(yù)措施仍然具有挑戰(zhàn)性。

4 小結(jié)

操作性疼痛是住院患兒最常經(jīng)歷的事件，本研究結(jié)果表明，在PICC置管過程中，采用操作性疼痛綜合管理方案，持續(xù)評價疼痛管理措施的有效性，可極大程度減少3～7歲血液腫瘤患兒在置管操作過程中的疼痛行為表現(xiàn)。但由于本研究設(shè)計為前后對照實驗，未將研究對象隨機分組，實施過程中研究者、實施者和研究對象亦未被施盲，使得研究結(jié)果存在一定程度的偏倚。未來可考慮擴大樣本量，延長觀察時間，采用中斷時間序列設(shè)計或階梯納入隨機實驗設(shè)計，同時將患兒自我報告疼痛和父母代為報告疼痛同時納入低齡患兒的操作性疼痛的評估，鼓勵患兒表達情感和情緒，促進家長進一步參與疼痛管理決策，為循證疼痛管理措施的推進和相關(guān)護理規(guī)范的制定提供高級別的證據(jù)支持，以提升臨床護理質(zhì)量和患兒及家屬滿意度。