藥物臨床試驗(yàn)中女性平等參與權(quán)的問題研究

崔新群

藥物臨床試驗(yàn)是藥品研發(fā)的核心環(huán)節(jié)，是藥品上市后之安全性和有效性的保障。提高藥物臨床試驗(yàn)的質(zhì)量是提升藥品品質(zhì)的關(guān)鍵，也對提高公民的健康水平起到正向作用。目前在藥物臨床試驗(yàn)中，卻并未將性別因素作為受試群體分析的重點(diǎn)，也未將性別區(qū)分作為藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)計(jì)中的重要變量加以考量，這極大影響了上市藥品IV期臨床試驗(yàn)的效果。藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目的這一弊端，在實(shí)踐中所造成的結(jié)果，是女性患者在治療一般疾病時，與男性患者相比，藥品效果療效不佳；女性患者在治療女性高發(fā)病時，藥品治療效果與癥狀匹配度較差；女性患者在治療女性特有疾病時，缺乏相關(guān)有效藥物。

語言是文化的一面鏡子[10]。要真正掌握一門語言，就必須了解其所承載的文化，尤其是交際文化。不少留學(xué)生對中國文化了解不多，常常在交際中因?yàn)槿狈h語文化的了解而產(chǎn)生語用失誤。比如第16題“老王是個清潔工人。有一天，你看到他的鑰匙掉了，你撿起來想還給他，你怎么說”，只有93名學(xué)生選擇了“C.王師傅，你的鑰匙掉了”。中國人歷來有較強(qiáng)的等級觀念，認(rèn)為職業(yè)有高下之分，對從事不同工作的人員，也有不同的稱呼?！皫煾怠闭怯脕矸Q呼某些體力勞動者的，比如廚師、清潔工、技術(shù)工人等。但是很多留學(xué)生不了解中國人的等級觀念，認(rèn)為所有職業(yè)平等，為了表示禮貌，選擇了“B.王先生，你的鑰匙掉了”。

女性群體是社會的重要組成部分，數(shù)量龐大，其健康問題應(yīng)當(dāng)受到更加廣泛的重視。在藥物臨床試驗(yàn)中忽視性別因素問題，China Food and Drug Administration（以下簡作CFDA）、藥品企業(yè)、相關(guān)患者都應(yīng)當(dāng)予以關(guān)注和重視，為藥品質(zhì)量的提升和女性健康作出努力。本文參閱國外關(guān)于藥物臨床試驗(yàn)的相關(guān)研究，從藥物臨床試驗(yàn)的價值出發(fā)，分析忽略性別因素后的藥物臨床試驗(yàn)所產(chǎn)生的相關(guān)危害和女性患者在目前的藥物臨床試驗(yàn)體系中所受到的侵害，聯(lián)系目前我國的實(shí)際狀況，以探討我國藥物臨床試驗(yàn)相關(guān)規(guī)定的修改和完善，期能有助于藥物臨床試驗(yàn)的完善和女性權(quán)益的保障。

因此，討論運(yùn)動式治理，不得不讓我們進(jìn)一步思考如何能夠擺脫那種不斷地陷入運(yùn)動式治理陷阱的深層因素。因?yàn)閷?shí)現(xiàn)社會治理體系和治理能力現(xiàn)代化才是我們所追求的目標(biāo)。

一、安全有效：藥物臨床試驗(yàn)的價值所在

藥物臨床試驗(yàn)是藥品上市前的必要環(huán)節(jié)。除用急難危重病或公共衛(wèi)生方面急需的藥品，在已有臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示療效并能預(yù)測其臨床價值的情況下，基于替代終點(diǎn)、中間臨床終點(diǎn)或早期臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)而被批準(zhǔn)上市外①，我國上市的所有藥品必須經(jīng)過Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)后，才可以向CFDA提出上市申請，獲批后即可在市場上銷售[1]。新藥上市程序復(fù)雜且漫長，一般而言，從基礎(chǔ)研究到獲批上市，時間跨度往往大于10年，平均研發(fā)費(fèi)用在3億美元以上，其中1/3之上時間和費(fèi)用是作用在臨床試驗(yàn)環(huán)節(jié)，而其中50%～70%的費(fèi)用及時間是花在臨床試驗(yàn)上。[2]

（一）安全有效是藥物臨床試驗(yàn)的價值追求

藥物臨床試驗(yàn)的各個環(huán)節(jié)都表明安全有效是藥物臨床試驗(yàn)的價值追求。[3]首先，整個臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（StandardOperationProcedure，以下簡作SOP）都必須遵守由CFDA制定的《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》（GoodClinicalPractice，以下簡作GCP），[4]包括藥物臨床試驗(yàn)的整個方案設(shè)計(jì)、組織實(shí)施、監(jiān)查、稽查、記錄、分析、總結(jié)和報(bào)告等，都是為了實(shí)現(xiàn)藥物的安全有效[5]。藥物臨床試驗(yàn)的過程，就是通過擴(kuò)大受試人群降低風(fēng)險(xiǎn)和在多變量下測試藥物穩(wěn)定性的過程。通過I期臨床試驗(yàn)，了解人體對藥物的耐受性和藥物在人體內(nèi)的吸收、分布、消除的規(guī)律；通過Ⅱ期臨床試驗(yàn)，初步判斷藥物的目標(biāo)適應(yīng)癥患者；通過Ⅲ期臨床試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證藥物對目標(biāo)適應(yīng)癥患者的治療作用和安全，并對其中的利益與風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系進(jìn)行詳細(xì)測評，以為藥物注冊申請的審查提供充分的依據(jù)。

（二）上市藥品對女性群體不夠安全有效

判斷藥物臨床試驗(yàn)成功與否的標(biāo)準(zhǔn)，為是否實(shí)現(xiàn)了上市藥品的安全性和有效性。但遺憾的是，上市藥品對女性的安全性和有效性明顯關(guān)懷不足。在所有已上市藥物類別中，于女性身上表現(xiàn)出的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)比男性高近2倍，在美國20種最常見的治療方案的668種藥物中，307種（46%）藥物的副作用存在的顯著性差異。19歲以上女性有全科醫(yī)生記錄的不良反應(yīng)可能性比男性高43%～69%。女性達(dá)到不良反應(yīng)高峰的年齡（30～39歲）明顯早于男性年齡（50～59）。[6]上市藥品的某些副作用甚至直接影響女性生育健康[7]，如主要被用作鎮(zhèn)靜劑或催眠藥的沙利度胺（Thalidomide）1957年在西德投放市場后，在無女性臨床試驗(yàn)的情況下，就被用于治療惡心和減輕孕婦的晨吐。該藥物在上市不久之后，就導(dǎo)致5000～7000名海豹肢畸形兒童的出現(xiàn)，且存活率只有40%。[8]

對女性群體而言，目前上市的很多藥品不但不能夠滿足安全有效的藥物臨床試驗(yàn)基本價值，甚至對女性的健康產(chǎn)生了損害，這不得不溯源到藥物臨床試驗(yàn)是否缺乏對性別因素的考量；對女性性別因素的忽視，是導(dǎo)致部分藥物之安全性和有效性存在缺陷的重要原因，也是藥物臨床試驗(yàn)在立項(xiàng)、審核、啟動、實(shí)施、結(jié)題等各個過程中都欠缺考慮的方面。

隨著社會的發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，人們不僅僅追求物質(zhì)的享受，也更加注重精神層面的需要。鑒于經(jīng)濟(jì)發(fā)展與環(huán)境保護(hù)之間的不協(xié)調(diào)性，人們意識到只有實(shí)施綠色發(fā)展才能實(shí)現(xiàn)社會的可持續(xù)發(fā)展。人民富裕不能只是物質(zhì)層面的富裕，還有更為重要的精神層面的富裕，只有物質(zhì)和精神層面的雙重富裕才能真正實(shí)現(xiàn)人民的富裕。綠色發(fā)展理念能夠滿足人民群眾對干凈的水、清新的空氣、安全的食品、優(yōu)美的環(huán)境等的要求，老百姓過去“盼溫飽”，現(xiàn)在“盼環(huán)?！保贿^去“求生存”，現(xiàn)在“求生態(tài)”。習(xí)近平綠色發(fā)展理論既能滿足人民群眾物質(zhì)生活方面的需要，又能滿足人民群眾精神生活方面的需要，從而最終實(shí)現(xiàn)人民群眾物質(zhì)生活和精神生活的共同富裕。

二、忽視女性：對藥物臨床試驗(yàn)的價值背離

單純地從上市藥物的IV期臨床試驗(yàn)或患者的普遍反饋，來推導(dǎo)藥物臨床試驗(yàn)存在對女性患者藥物安全性和有效性的忽視仍比較片面，并存在邏輯的顛倒。目前的藥物臨床試驗(yàn)是否真正忽視性別因素、侵害女性平等權(quán)應(yīng)當(dāng)結(jié)合藥物臨床試驗(yàn)的全過程加以考察。

（一）動物試驗(yàn)中性別因素研究的缺失

藥品的專業(yè)性超出普通女性患者的認(rèn)知范圍。對普通患者尤其是女性患者而言，藥物治療是最為普適性的治療方案。由于藥品的專業(yè)性較高，普通患者的醫(yī)藥知識又十分有限，對上市的藥品具有天然的樸素信任，在購買藥品時，充其量會關(guān)注兒童能否服用、是否需要減量，但從未形成從性別角度考慮藥品是否適用的意識；即使在藥物治療無效甚至發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的情況下，也只會對服用藥品與自身癥狀的“適配性”產(chǎn)生質(zhì)疑，而不會對藥物本身的質(zhì)量以及藥物生產(chǎn)背后的藥品研發(fā)和藥物臨床試驗(yàn)的規(guī)范性產(chǎn)生質(zhì)疑。

(2)從產(chǎn)量及其構(gòu)成要素來看，日滲漏強(qiáng)度越大，會造成有效穗數(shù)、千粒重的降低，但能夠獲得較高的結(jié)實(shí)率，對穗粒數(shù)影響很小。產(chǎn)量方面隨著日滲漏強(qiáng)度越大，水稻最終產(chǎn)量越低，主要原因在于有效穗數(shù)和千粒重的降低。

（二）臨床試驗(yàn)中女性受試者缺乏且處于被動

FDA和相關(guān)組織對性別因素在藥物臨床試驗(yàn)中的影響是有一定認(rèn)識和應(yīng)對措施的，但從未實(shí)質(zhì)上干預(yù)受試者的性別選擇。世界醫(yī)學(xué)大會的《赫爾辛基宣言》明確規(guī)定所有的弱勢群體都應(yīng)得到特殊的保護(hù)。②女性群體作為弱勢群體和重要群體，在進(jìn)行藥物臨床試驗(yàn)前，必須對其給予充分的評估和保護(hù)。在倫理委員會的構(gòu)成中，也對性別因素予以了一定程度的考量，如我國《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理》第十三條第四款規(guī)定，倫理委員會會議審查意見中的各類別委員，應(yīng)當(dāng)由不同性別組成?！端幬锱R床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》第五條規(guī)定，倫理委員會應(yīng)由多學(xué)科背景的至少5人組成，且性別均衡；第二十二條規(guī)定，倫理委員會召開審查會議所需的法定到會人數(shù)應(yīng)包括不同性別的人員。

在藥物臨床試驗(yàn)中女性受試者被動缺失、女性用藥有效性和安全性難以保障的原因，是復(fù)雜多樣的。醫(yī)藥公司追求藥品利潤、控制成本本身無可厚非，但也應(yīng)當(dāng)更加具有社會責(zé)任和關(guān)懷意識；FDA等監(jiān)管機(jī)構(gòu)的監(jiān)管無論是在依據(jù)制定上，還是監(jiān)管過程或者處罰處置中，都存在完善空間；普通女性患者對自身健康權(quán)、知情權(quán)和平等權(quán)并沒有足夠的認(rèn)識，在權(quán)益受到侵犯時仍處于未知狀態(tài)[16]，即便出現(xiàn)維權(quán)訴訟，由于藥品研發(fā)的專業(yè)性和醫(yī)藥公司實(shí)力的突出性，其維權(quán)難度也十分巨大，致使維權(quán)者喪失維權(quán)動力。深入探索藥物臨床試驗(yàn)中女性權(quán)益受到侵害的原因，是發(fā)現(xiàn)問題癥結(jié)，保障女性權(quán)益的關(guān)鍵。

由于女性有生理和生殖周期或孕育需求，故其臨床試驗(yàn)會存在周期性，變量和試驗(yàn)周期都會有所增加；如果將女性數(shù)量按正常比例納入藥物臨床試驗(yàn)，必然會在一定程度上增加試驗(yàn)成本和試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)，因而醫(yī)藥公司出于成本和效益的考慮，往往會最大限度地壓縮女性受試者人數(shù)。與此類似的是女性群體中的孕婦群體，盡管在國際醫(yī)學(xué)組織理事會所制定的國際倫理準(zhǔn)則中，明確規(guī)定了孕婦有資格參加生物醫(yī)學(xué)研究，但孕婦卻通常仍被排除在絕大多數(shù)藥物、疫苗、營養(yǎng)藥品、天然保健品和醫(yī)療設(shè)備的臨床試驗(yàn)之外，也幾乎沒有藥品研發(fā)公司招募孕婦參與Ⅲ期臨床試驗(yàn)。③

臨床試驗(yàn)中對性別的隱形篩選所導(dǎo)致的結(jié)果，是在普通疾病中女性服用藥物的治療效果顯著差于男性。在女性頻發(fā)的疾病（如痛經(jīng)等）中，遲遲沒有相應(yīng)有效的醫(yī)學(xué)研究和醫(yī)療手段；在女性特有的孕育周期中，生病的孕婦要么無法接受治療，要么因?yàn)樘幏剿_的止痛藥、精神藥物、抗菌劑、利尿劑、疫苗等或其他治療存在可能傷害她們或其胎兒的可能性而產(chǎn)生痛苦。[13]

（三）性別差異在臨床試驗(yàn)中應(yīng)受重視

藥物臨床試驗(yàn)的過程缺乏有效管理。FDA和其他相關(guān)組織對藥物臨床試驗(yàn)所作出的規(guī)定較為簡略，只是規(guī)定要有女性參與，但參與的比例、參與程度等都沒有具體規(guī)定；且這些規(guī)定，也是在經(jīng)歷了一系列如沙利度胺（Thalidomide）、特非那丁片（Seldane）等藥品副作用的影響而逐步意識到性別與藥品之間的關(guān)系后才作出的。美國直到1993年才出臺《國家衛(wèi)生振興法案》（USNationalInstituteofHealth RevitalizationActof1993），對藥物臨床試驗(yàn)中的受試者性別作出規(guī)定，但該法案也只是要求在聯(lián)邦政府所支持的Ⅲ期臨床試驗(yàn)中登記女性參與者。[17]而大部分國家并未對此加以規(guī)定。

在常見疾病的抵御能力上，某些疾病女性患病人數(shù)低但致死率高，如女性心臟病患者人數(shù)低于男性，但心臟病發(fā)作后一年內(nèi)死亡率顯著高于男性；女性中風(fēng)患者人數(shù)少于男性，但死亡率高于男性患者。有些疾病女性患者人數(shù)遠(yuǎn)高于男性，如女性抑郁癥患者人數(shù)是男性的2倍，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者人數(shù)是男性的2～3倍，偏頭痛患者的人數(shù)是男性的3倍，在耳聾、近視、腸道易激綜合癥、骨質(zhì)疏松癥中女性患者也明顯偏多。而某些疾病如痛風(fēng)，男性患者人數(shù)顯著高于女性。在癌癥中，女性多發(fā)甲狀腺癌，而男性多發(fā)肺癌、腎癌、胰腺癌、膀胱癌。[14]

在常見藥物的適用上性別差異也明顯顯現(xiàn)。如在服用強(qiáng)心苷類藥物時（如地高辛），會使得女性心肌細(xì)胞膜上鈉泵的活性降低，因而與男性相比，女性使用地高辛死亡率更高；在他汀類降脂藥中，西伐他汀在治療男性中表現(xiàn)較好，但該藥會引起女性致死性橫紋肌溶解或嚴(yán)重心律失常；在抗精神病類藥品中（如氯氮平、奧氮平），女性發(fā)生心電圖異常及錐體外系等副作用癥狀明顯高于男性；在催眠藥品中（如思諾思、君樂寧），女性對其主要成分唑吡坦所產(chǎn)生的副作用更加明顯（15%的女性在服藥8小時后仍會出現(xiàn)駕駛障礙）。[15]

生物醫(yī)學(xué)研究的偏見必然映射在藥物試驗(yàn)中。由于缺乏對性別因素的重視，即使是在女性發(fā)病率更高的藥物試驗(yàn)中，也往往只選取雄性動物作為試驗(yàn)對象。例如，女性被診斷為焦慮和抑郁的概率超過男性兩倍，但在相關(guān)藥物試驗(yàn)中只有不到45%的研究對象是雌性動物或女性；女性患中風(fēng)概率顯著高于男性，但只有38%的動物中風(fēng)研究是由雌性動物進(jìn)行的；女性部分甲狀腺疾病的發(fā)病概率高于男性7倍以上，但只有50%左右的動物模型研究使用的是雌性動物。[11]再如，在一般疾病的研究中，試驗(yàn)?zāi)撤N一般疾病的雌性小鼠所占的百分比，也遠(yuǎn)低于實(shí)際女性患者的百分比數(shù)據(jù)。[12]

據(jù)調(diào)查，氣象災(zāi)害損失在自然災(zāi)害損失中占比極高。作為農(nóng)業(yè)大國，當(dāng)務(wù)之急就是積極應(yīng)對氣象災(zāi)害，并且做好防災(zāi)減災(zāi)工作。

依據(jù)礦方提供的地質(zhì)資料顯示地層自上而下為：表土層：層厚8.28 m，埋深8.28 m，上部為灰黃色耕種土，下部為褐黃色至淺黃色砂質(zhì)粘土；砂質(zhì)粘土：層厚8.90 m，埋深17.18 m，淺黃褐色主要為粘土；粉砂：層厚2.30 m，埋深19.48 m，以粉砂為主，局部含泥質(zhì)砂粒；砂質(zhì)粘土：層厚8.10 m，埋深27.58 m，淺灰褐色，致密，粘韌；粉砂：層厚3.20 m，埋深30.78 m，顆粒以石英、長石及暗色物質(zhì)為主；粘土：層厚6.20 m，埋深36.98 m，淺棕黃色，堅(jiān)密粘韌，固結(jié)一般，局部含粉砂，偶見鐵錳質(zhì)結(jié)核。

三、原因探索：導(dǎo)致女性平等參與權(quán)被侵犯的多重原因

但這些措施只是在一定程度上將性別因素納入了藥物臨床試驗(yàn)的過程中，而并不能從根本上緩解女性用藥之安全有效方面所存在的問題；且臨床上，女性往往在試驗(yàn)前就被排除。

（一）醫(yī)藥公司的過度逐利

醫(yī)藥公司的過度逐利是女性在藥品問題上權(quán)益受到侵害的重要原因。更稀有、更迅速、更有效的藥品意味著更高額的利潤，藥品研發(fā)費(fèi)用是巨額支出，且是必要支出和前瞻性支出，其在銷售收入的比重不斷上升④。如何在本公司藥物更快進(jìn)入和占領(lǐng)市場的前提下最大可能地減少成本，是醫(yī)藥公司的現(xiàn)實(shí)考量。時間漫長、流程復(fù)雜、操作專業(yè)的藥物臨床試驗(yàn)環(huán)節(jié)，往往是醫(yī)藥公司縮減開支的重點(diǎn)。而女性受試者存在生理周期和孕育周期，必然延長臨床試驗(yàn)時間，故會讓醫(yī)藥公司消耗大量成本。出于對成本的考慮，醫(yī)藥公司往往刻意壓縮女性受試者的數(shù)量。

醫(yī)藥公司的過度逐利還體現(xiàn)在其研發(fā)的側(cè)重性上。受制于研發(fā)能力，大量醫(yī)藥公司尤其是我國的醫(yī)藥公司將研發(fā)的重點(diǎn)投入在仿制藥領(lǐng)域，而對創(chuàng)新藥的興趣不大。這就導(dǎo)致大量的醫(yī)藥公司在重復(fù)進(jìn)行同類已有藥品的藥物臨床試驗(yàn)，消耗著大量的資源，而對于女性迫切要求改善的藥品安全性與有效性問題不會投入過多資本。

怎樣捕捉人物的“神”；各種燈光的打法；氛圍營造；強(qiáng)大的后期處理；攝影美學(xué)理論；市場現(xiàn)狀和流行趨勢；現(xiàn)場拍攝及創(chuàng)作指導(dǎo)；犀利點(diǎn)評；獲獎經(jīng)驗(yàn)；等等。

（二）管理制度的無序

男女的生理差異巨大。男女的生理差異絕不僅限于生殖系統(tǒng)，在細(xì)胞、基因、激素等方面更是具有顯著差異。男女的差異在對常見疾病的抵御能力和常見藥品的適用上表現(xiàn)明顯。

藥物臨床試驗(yàn)的亂象缺乏有力處置。倫理委員會對之在很大程度上并未發(fā)揮監(jiān)管作用，不夠獨(dú)立且運(yùn)作能力較差。而關(guān)于藥物臨床試驗(yàn)中廣泛存在的瞞報(bào)、棄用女性受試者試驗(yàn)記錄和不良反應(yīng)記錄、進(jìn)行數(shù)據(jù)造假的現(xiàn)象也缺乏適當(dāng)?shù)奶幹么胧18]CFDA在《關(guān)于藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)核查有關(guān)問題處理意見的公告》中指出：編造或者無合理解釋地修改受試者信息以及試驗(yàn)數(shù)據(jù)、試驗(yàn)記錄、試驗(yàn)藥物信息，隱瞞試驗(yàn)數(shù)據(jù)、無合理解釋地棄用試驗(yàn)數(shù)據(jù)，以其他方式違反試驗(yàn)方案選擇性使用試驗(yàn)數(shù)據(jù)，屬于數(shù)據(jù)造假；對藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)造假的申請人，自行政處理或者行政處罰決定作出之日起，三年內(nèi)不受理其申報(bào)該品種的藥品注冊申請。⑤但顯然，這一處罰措施不足以形成震懾，也不能保障女性在藥物臨床試驗(yàn)中的權(quán)益。

（三）女性權(quán)利意識的缺乏和維權(quán)成本的制約

充分的動物試驗(yàn)是藥物臨床試驗(yàn)的前提。但在神經(jīng)科學(xué)、藥理學(xué)和生理學(xué)對動物的試驗(yàn)研究中，雄性動物占據(jù)主導(dǎo)地位。以美國為例，在對美國2011-2012年《外科年鑒》《美國外科雜志》《美國醫(yī)學(xué)會外科雜志》《外科研究雜志》《外科學(xué)》中的618篇包含動物試驗(yàn)的文章進(jìn)行分析時發(fā)現(xiàn)，22%的文章在試驗(yàn)中并沒有對動物的性別進(jìn)行描述；在明確描述性別的報(bào)告中，80%的文章在試驗(yàn)中只包含雄性動物，17%的文章在試驗(yàn)中只包含雌性動物，只有3%的文章在試驗(yàn)中作了性別對比分析。[9]基于試驗(yàn)結(jié)論，研發(fā)人員固執(zhí)且必然地認(rèn)為，除生殖系統(tǒng)外，性別差異要么不存在、要么無關(guān)緊要，因而在臨床實(shí)踐中，往往直接將男性的癥狀應(yīng)用于女性，并建立了以男性為標(biāo)準(zhǔn)的藥代動力學(xué)體系，與男性標(biāo)準(zhǔn)有差異的癥狀（即使是女性的典型癥狀）也被認(rèn)為是非典型或不正常的癥狀。[10]

女性權(quán)利保障觀念落后為侵權(quán)行為提供土壤。婦女平權(quán)運(yùn)動起步時間較晚，在權(quán)利保障方面仍處于基礎(chǔ)階段，故無論是婦女經(jīng)濟(jì)賦權(quán)理論、性別主流化觀點(diǎn)亦或是米兔運(yùn)動（Me Too）等，都局限于顯性的平等就業(yè)權(quán)、生育權(quán)、勞動權(quán)問題上，因其問題往往易感知、易取證、易訴訟；而對于專業(yè)性較強(qiáng)的隱性平等權(quán)，則由于難以感知、難以取證、非專業(yè)人士難以判斷等特點(diǎn)而關(guān)注度不夠。藥物臨床試驗(yàn)中女性權(quán)益受到侵害時，大部分女性并未將在醫(yī)療領(lǐng)域受到侵害與性別問題掛鉤，而是與其自身身體掛鉤。這與我國缺乏廣泛的藥品醫(yī)療知識宣傳有關(guān)，也與我國女性受教育水平不高有關(guān)。⑥女性群體不能明顯地發(fā)現(xiàn)藥物臨床試驗(yàn)中所存在的歧視性問題，國家又沒有相關(guān)的強(qiáng)制性措施對這一問題加以規(guī)范，致使女性獲得安全有效藥物治療的權(quán)益很難保障。

在維權(quán)意識覺醒的情況下，高額的維權(quán)成本也制約著維權(quán)行動。一方面是取證困難。由于藥品受到損害的訴訟為侵權(quán)訴訟，遵循“誰主張、誰舉證”的民事訴訟規(guī)則，作為原告的患者身體受到損傷的原因往往較為復(fù)雜，將其歸結(jié)為單一的藥品損害證明難度較大且費(fèi)用高昂。另一方面是訴訟困難。患者個體與醫(yī)藥公司之間實(shí)力懸殊，醫(yī)藥公司往往配備專業(yè)完善的訴訟團(tuán)隊(duì)，對患者個體形成事實(shí)上的壓制，因此我國在司法實(shí)踐中幾乎沒有相關(guān)訴訟。但訴訟只是維權(quán)途徑的一種，相關(guān)訴訟的稀少并不代表相關(guān)侵權(quán)事件的稀有，女性藥品權(quán)益長期受到侵害且得不到妥善解決，導(dǎo)致產(chǎn)生和激化社會矛盾。

據(jù)石林測定的年代與黔桂地區(qū)25萬年來氣候冷暖波動規(guī)律對比，目前貴州所見之石林當(dāng)主要形成于11.3kaB.P.，129.3kaB.P.及242.5kaB.P.三個年齡值之間的兩次冰期—間冰期氣候旋回中。石林中倒塌的石柱、石柱頂部的“漂來石”以及巖塊構(gòu)建天然橋等冰雪作用的遺跡，當(dāng)主要形成于晚大理冰期（約為40ka-11.3ka）。兩次冰期—間冰期旋回中的冷暖過渡階段，是地表地下徑流由弱到強(qiáng)急劇變化的階段，其強(qiáng)烈的沖刷有力促進(jìn)了土下石林向地表石林的轉(zhuǎn)化。石柱表面，特別是劍狀石林石柱表面尖棱狀、刃脊?fàn)畹呢Q向溶痕，當(dāng)主要形成于晚更新世后期及全新世以來的亞熱帶氣候環(huán)境。

四、調(diào)適完善：女性平等參與權(quán)的保障路徑

保障女性在藥物臨床試驗(yàn)全過程中受到平等對待的權(quán)利，使女性能夠獲得安全有效的藥物治療，是女性權(quán)益保障的要求，也是醫(yī)藥公司、CFDA等組織和整個社會的責(zé)任。在藥物臨床試驗(yàn)中保障女性的平等參與權(quán)，需要多主體共同參與，需要多方形成合力。

性別差異本身即具有極強(qiáng)的研究價值，在與藥品的有效安全相連結(jié)時，更應(yīng)當(dāng)加以重視。在女性于疾病抵御能力上顯著低于男性、藥品適用副作用顯著高于男性的情況下，在藥物臨床試驗(yàn)中增加女性受試者，保障女性平等有效的參與藥物試驗(yàn)、得到有效藥物治療的權(quán)益，應(yīng)當(dāng)加以重視和保障。安全有效是藥物臨床試驗(yàn)的價值所在，占據(jù)人口一半比例的女性并未獲得安全有效的藥物治療是難以想象的；探究女性受試者在藥物臨床試驗(yàn)整個過程中缺失的原因，對于更好地保障女性用藥安全具有重要意義。

（一）臨床試驗(yàn)的各環(huán)節(jié)都應(yīng)強(qiáng)調(diào)性別平等參與原則

臨床試驗(yàn)項(xiàng)目從立項(xiàng)、審核、啟動、實(shí)施到結(jié)題的各個環(huán)節(jié)，都要將性別作為最重要的因素加以考慮。就立項(xiàng)而言，從確立合作意向、提出立項(xiàng)申請、審核批準(zhǔn)立項(xiàng)申請、進(jìn)行倫理審查到簽訂立項(xiàng)書的全過程，都要對性別因素加以重視。[19]在目前的臨床試驗(yàn)過程中，雖然我國《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》有對倫理委員會的構(gòu)成人員有性別要求；對研究者手冊中每組動物的數(shù)目和性別的信息，有要求必須提供；在試驗(yàn)藥物在藥代動力學(xué)信息摘要中，也要求對人群亞組（如性別、年齡）等加以描述……⑦但整體上卻仍略顯粗糙和簡略，并未對性別因素加以平等保障和深入分析。

在臨床試驗(yàn)過程中，以下幾個環(huán)節(jié)應(yīng)當(dāng)尤其注重女性受試者的平等參與。首先是受試者招募與篩選過程中。從發(fā)布招募信息到接待、篩選受試者，都應(yīng)注意到和注重性別比例，將性別比例控制在至少與該類疾病患者的性別比例相應(yīng)的水平上。在受試者篩選入組登記表等記錄信息中，應(yīng)將性別統(tǒng)計(jì)結(jié)果作為重要的變量和分析因素。其次是在不良反應(yīng)的記錄分析上。研究者在原始病例和CRF中記錄受試者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查損害出現(xiàn)的時間、持續(xù)時間、程度、與試驗(yàn)藥物的相關(guān)性、處理措施和經(jīng)過時，對不同性別患者所產(chǎn)生的不良反應(yīng)加以歸類和研究。[20]再者，在臨床試驗(yàn)總結(jié)報(bào)告的撰寫中，也要將性別因素作為重要因素寫入。藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果是批準(zhǔn)藥物注冊上市決策的依據(jù)，應(yīng)當(dāng)完整表述臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)，真實(shí)反映實(shí)施過程。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)試驗(yàn)結(jié)果，客觀的分析風(fēng)險(xiǎn)與受益，才能保證藥物臨床驗(yàn)結(jié)論在倫理合理性和結(jié)果科學(xué)性兩方面都被接受。目前在臨床試驗(yàn)總結(jié)報(bào)告中，性別因素往往會在試驗(yàn)結(jié)果中的受試人群分析部分加以體現(xiàn)，如在可比性分析時，對年齡、體重、性別及生命體征之間進(jìn)行組間分析[21]，但這一分析對性別因素的重視明顯不夠，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)研究力度。

（二）女性平等參與權(quán)的保障需多主體同參與共監(jiān)管

藥物臨床試驗(yàn)中女性權(quán)益的保障應(yīng)當(dāng)注重多主體的共同參與，要同時注意發(fā)揮CFDA、倫理委員會、婦女聯(lián)合會和新聞媒體的作用。

國家藥品監(jiān)督管理局要進(jìn)一步注重《藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)則》的制定與完善?？梢越梃b美國等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域立法更為完善的國家進(jìn)行相關(guān)的藥物臨床試驗(yàn)立法，不但應(yīng)當(dāng)保證藥物臨床試驗(yàn)中女性的參與，更要注重女性參與藥物臨床試驗(yàn)人數(shù)比例的適當(dāng)性，以保障女性參與藥物臨床試驗(yàn)的平等權(quán)；對于性別差異較大的疾病，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行性別區(qū)分，根據(jù)性別不同設(shè)定不同的研發(fā)試驗(yàn)。

鼻青臉腫的陶小西朝溫衡得意地笑，一笑起來又疼得齜牙咧嘴，溫衡笑一笑，看著窗外的臺風(fēng)。她最不喜歡臺風(fēng)了，等長大以后，她一定要去沒有臺風(fēng)的城市生活。

CFDA應(yīng)當(dāng)加大監(jiān)管和懲罰力度，可以采用懲罰性賠償?shù)葯C(jī)制，倒逼醫(yī)療企業(yè)主動進(jìn)行自查自糾，從研發(fā)源頭杜絕歧視現(xiàn)象的發(fā)生，從而保證女性的安全用藥權(quán)利。我國于2018年已加入“人用藥品注冊技術(shù)要求國際協(xié)調(diào)會議”（“International Conference on Harmonization of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use”，以下簡稱“ICH”）并成為ICH管理委員會成員[22]，這表明我國藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理將要以更高的要求和標(biāo)準(zhǔn)來實(shí)施，以不斷提高藥物臨床試驗(yàn)的質(zhì)量，切實(shí)保障藥物的安全性和有效性。

倫理委員會要切實(shí)發(fā)揮倫理審查作用。1995年由時之衛(wèi)生部頒布實(shí)施的《臨床藥理基地管理指導(dǎo)原則》是國內(nèi)最早關(guān)于倫理審查的規(guī)定，但當(dāng)時倫理審查不受重視，也非強(qiáng)制要求。自1999年公布《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》到2010年CFDA發(fā)布《藥物臨床試驗(yàn)倫理審查工作指導(dǎo)原則》，我國倫理審查開始逐漸發(fā)展，但由于我國倫理委員會由藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)成立，且至今未出臺關(guān)于倫理委員會資質(zhì)認(rèn)定、上級監(jiān)管的法律文件，因而倫理委員會事實(shí)上無法獨(dú)立行使職權(quán)。對女性藥品權(quán)益保障需要進(jìn)一步放權(quán)倫理委員會，讓倫理委員會承擔(dān)相應(yīng)的監(jiān)督職責(zé)。

婦女聯(lián)合會要充分維護(hù)和保障婦女權(quán)益。我國女性權(quán)利意識匱乏，婦聯(lián)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其群團(tuán)組織的作用，與新聞媒體加強(qiáng)合作，通過各種形式對醫(yī)療衛(wèi)生知識和婦女權(quán)益保障內(nèi)容進(jìn)行廣泛的宣傳，普及藥物臨床試驗(yàn)中的問題和危害，培養(yǎng)公民的維權(quán)意識；憑借其機(jī)構(gòu)的力量，與強(qiáng)勢的藥品廠商進(jìn)行斡旋，以爭取權(quán)益；同時還應(yīng)在維權(quán)訴訟等方面為需要幫助的女性提供物質(zhì)和技術(shù)支持?？傊?，要在多方的共同努力下，保障女性在藥物臨床試驗(yàn)中的平等參與權(quán)，并最終保障女性在使用藥物上的安全有效和其身心健康。

注釋

試論語言中短語與句子結(jié)構(gòu)的認(rèn)知建構(gòu)差異 ……………………………………………………… 徐 玲（2.38）

①我國《藥品管理法》第二十六條。

②《世界醫(yī)學(xué)大會赫爾辛基宣言》第十七條、十九條。

③盡管完全可以通過針對孕婦進(jìn)行小型試驗(yàn)的方式，從I期安全性試驗(yàn)開始，將孕婦與一般人群的III期有效性試驗(yàn)同時開始。通過交錯的方法，不讓孕婦和胎兒接觸到任何在I期和II期試驗(yàn)中失敗的化合物。但由于成本過高和監(jiān)管問題，幾乎沒有藥物研發(fā)企業(yè)采用。

④如我國醫(yī)藥行業(yè)中的上海醫(yī)藥（集團(tuán)）股份有限公司在2019年財(cái)務(wù)報(bào)告中指出，公司研發(fā)總投入15.09億元（含在建工程、固定資產(chǎn)等資本化投入）。研發(fā)費(fèi)用化投入13.50億元，同比增長27.22%，占工業(yè)銷售收入5.74%。天津市醫(yī)藥集團(tuán)有限公司研發(fā)費(fèi)用為1.29億元，同比增長25.80%南京醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)（集團(tuán)）有限公司2019年年度報(bào)告中同級研發(fā)費(fèi)用為1.34億元，同比增長23%。

夾層加熱系統(tǒng)的投入減少機(jī)組啟動時間，降低上下缸溫差，改善機(jī)組啟動條件，有效避免因加熱膨脹不均可能發(fā)生的碰磨引起振動。鍋爐點(diǎn)火起壓后，爐側(cè)壓力為0.2～0.5 MPa，凝汽器建立真空后稍開聯(lián)箱進(jìn)汽門，維持聯(lián)箱壓力0.1～0.3 MPa，對汽輪機(jī)汽缸夾層加熱供汽及聯(lián)箱暖管疏水；汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)到500 r/min投入汽缸夾層加熱，控制汽缸溫升率小于1.5 ℃/min，使汽缸內(nèi)外加熱均勻；高壓外缸下半外壁金屬溫度達(dá)到320 ℃時停用夾層加熱系統(tǒng)。

⑤國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《關(guān)于開展藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)自查核查工作的公告》（2015年第117號）

⑥據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國每10萬人中具有大學(xué)文化程度的人為15467人，不足15.5%。

⑦我國《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第七十七條。