托法研究現(xiàn)狀及思考

翟玉清，周國威，馬朝群

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

托法是中醫(yī)外科內(nèi)治三大法——消、托、補之一。首見于《劉涓子鬼遺方》，書中所載“內(nèi)托散”“托毒散”二方，標志托法組方的正式形成［1］。托法在古代中醫(yī)外科中地位十分重要，正如齊德之所云：“凡為瘍醫(yī)，不可一日無托里之藥”［2］。對于托法的具體內(nèi)涵，大家也是各執(zhí)一詞。汪機所著《外科理例》有載：“內(nèi)托以補藥為主……”，指出托法的組方原則當以補益為基礎(chǔ)［3］。陳實功在其所著《外科正宗》中指出扶助正氣在托法中的重要性，創(chuàng)制了托里消毒散、透膿散，現(xiàn)代多將二方推崇為補托法及透托法的代表方［4］。王維德則主張托法使用應(yīng)不拘時期，限于陽證，僅用托毒而非補益的觀點［5］?，F(xiàn)代醫(yī)家取其精華去其糟粕，認為托法應(yīng)理解為用補益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴散和內(nèi)陷的治療方法［6］。目前對托法理論的研究不斷深入，臨床應(yīng)用范圍不斷擴大，并且通過現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)也揭示了其相應(yīng)的作用機制。筆者將從理論指導(dǎo)、臨床應(yīng)用、實驗研究三大方面綜述最新研究成果，以饗同道。

1 托法的現(xiàn)代理論研究

1.1 托法的分類概述

根據(jù)其內(nèi)涵理解的不同與病癥的迥異，托法的分類也有不同，但在臨床辨證論治中卻起到積極的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)代對于托法分類不再局限于“補托”“透托”兩大類，有學(xué)者［7］對其加以細分，其中補托法又可分為滋陰補托和溫陽補托。也有在補托和透托基礎(chǔ)上，加之清托法［8］、托散法［9］、緩?fù)蟹ǎ?0］等。有研究者更是將托法分為托里散寒、托里調(diào)營衛(wèi)、托里溫經(jīng)等八法［11］。

1.2 托法在疾病中的理論指導(dǎo)

1.2.1 乳腺疾病

托法在乳腺疾病治療中多分期論治，適時運用清托、補托、透托和緩?fù)械确?。如肉芽腫性乳腺炎診治中正氣虛而邪氣盛者應(yīng)使用補托法，毒氣雖盛但正氣未衰者則用透托法［12］。但呂培文教授［10］認為，對于一些病灶處于半虛半實或半陰半陽情況下宜使用緩?fù)蟹?。哺乳期乳腺炎及漿細胞性乳腺炎中清托及補托法運用尤為顯著，但要注重時機，不宜過早使用，尤其在腫瘍初期或未成膿時勿用，在正盛邪實時不宜用補托法，以免“實其實”［13］。潘立群［14］總結(jié)乳腺疾病治法為：消中寓托法治療哺乳期乳腺炎、透托法治療漿細胞性乳腺炎、補中寓托法治療乳房浸潤性導(dǎo)管癌等，并指出托法可貫穿外科疾病始終。

1.2.2 肛腸疾病

托法在肛周膿腫的治療中雖不可或缺［15］，但不能機械地運用透托與補托，而應(yīng)注重消、散與托法的聯(lián)合運用。膿腫初期［16］應(yīng)使用消托、散托以解毒散結(jié)、消散瘀滯；中期透托以托毒潰膿、逐瘀生新；后期補托以扶正和絡(luò)、化瘀生新。當然應(yīng)慎用苦寒攻伐之藥，注意固護胃氣［17］。

1.2.3 消化道疾病

全國名中醫(yī)蔡淦教授［18］認為，在消化性潰瘍中使用托毒生肌法，一則補益正氣，提高機體的免疫力；二則清除死肌腐肉、穢膿敗血，與補托法的內(nèi)涵是一致的。而潰瘍性結(jié)腸炎的診治中應(yīng)根據(jù)不同證型分別采用清托法、補托法等。例如田德祿教授［19］主張發(fā)作期以消、托為主，以清熱涼血為要，兼以活血化瘀、行氣導(dǎo)滯；緩解期以補之為要，托里補虛并重，兼以疏肝。對于肝癰患者，蔡炳勤［20］則主張肝癰成癰前期使用透托法，后期則用補托法，再配合穿刺引流之法。

1.2.4 男科疾病

對于慢性前列腺炎，秦國政等［21］提出應(yīng)分期論治，整合“三法”，重在“消”“托”，“托”法主要運用在發(fā)病中期或慢性發(fā)作期瘀濁互結(jié)時。徐福松［22］認為托法在治療不育癥方面扮演重要的角色，黃芪以及皂角刺可扶助正氣，祛邪外出，達到補虛去實的目的，從而有利于精子生長。

1.2.5 皮膚疾病

黃鶯［23］主張托法在皮膚病的治療中應(yīng)遵循辨證論治，異病可同治。其中氣虛不固、病程纏綿者，治宜益氣托毒；血虛風燥、皮膚瘙癢者，治宜養(yǎng)血托毒；陰虛內(nèi)熱、膚燥不潤者，治宜滋陰托毒；陽虛怕冷、寒凝氣滯者，治宜溫陽托毒。

1.2.6 婦科疾病

托法在婦科的運用相對較少，近年來只有寥寥數(shù)篇文獻。曾倩教授［24］提出新用托法治療不孕癥的思想，其主張經(jīng)行期應(yīng)“托”舊生新，活血通經(jīng)；氤氳期應(yīng)“托”卵排出，凝精成孕；孕早期應(yīng)“托”固胎元，防動生變。

1.2.7 其他

嚴航等［25］認為采用托里透邪法治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，既可補益正氣，增強機體的抗病祛邪能力；又能透達邪氣，清除口腔潰瘍。鄭學(xué)軍教授［26］主張在糖尿病足診療中也應(yīng)分期論治：初期采用透托法，托里透膿；成膿期采用清托法，清熱排膿；潰膿期采用補托法，補中有清。

2 托法的臨床應(yīng)用

托法以往主要運用在外科普通瘡瘍治療中，而最新現(xiàn)代臨床已拓展運用到乳腺疾病、克羅恩病肛瘺、放射性直腸炎、糖尿病并發(fā)癥、真菌性外耳道炎、切口延遲愈合及慢性骨髓炎等方面?？傮w而言，托法的臨床應(yīng)用有內(nèi)外兼治及適用面廣的特點。因此，筆者綜述近年來最新臨床拓展運用情況，并對之前類似研究不盡之處進行補充。

2.1 外科

托法在外科疾病主要適用于乳腺疾病、肛門疾病等方面，且托法的使用不僅限于內(nèi)治，外用效果亦佳。例如高翔等［27］使用托里透膿散外治法聯(lián)合封閉負壓引流治療膿腫期肉芽腫性小葉性乳腺炎，結(jié)果提示在改善疼痛、加速膿腫縮小、改善創(chuàng)面肉芽組織生長以及降低血清IgG4+、CD4+、CD8+、C1q 水平方面均優(yōu)于對照組。肛周膿腫及肛瘺是肛腸科常見疾病，切開引流、手術(shù)掛線等治法療效雖良好，但術(shù)后的疼痛、復(fù)發(fā)問題一直存在。中西醫(yī)聯(lián)合治療效果斐然，有研究表明使用透膿散加味內(nèi)服治療高位復(fù)雜性肛周膿腫可使患者痛苦減少，療程縮短，治愈率增高、復(fù)發(fā)率降低［28］。而且對于一些特殊型肛瘺，托法的使用亦能得到較好的效果。例如托里消毒散聯(lián)合英夫利昔單抗加肛周掛線引流手術(shù)治療克羅恩病肛瘺，其中治療組肛瘺愈合情況、肛周疾病活動指數(shù)（PDAI）、克羅恩病活動指數(shù)（CDAI）、肛周疼痛等指標均優(yōu)于單純使用英夫利昔組［29］。

同時，托法在慢性骨髓炎中也適用，比如，托里消毒散聯(lián)合一期開放植骨治療慢性骨髓炎效果較傳統(tǒng)Papineau 技術(shù)能夠減少手術(shù)次數(shù)，緩解患者痛苦，降低成本［30］。有報道［31］在術(shù)后切口脂肪液化時運用托法可以明顯減少切口滲出量，縮短切口愈合時間，而且最新研究顯示，在腫瘤病人術(shù)后因營養(yǎng)不良導(dǎo)致切口延遲愈合時，恰當運用托法效果也是喜人的［32］。然而以上研究均存在缺乏大樣本的臨床對照試驗及高質(zhì)量機制學(xué)研究的問題。

2.2 內(nèi)科

在常見的內(nèi)科疾病，如消化道潰瘍、肝膿腫、肺部感染等，托法的運用已漸入佳境。例如，胡政［33］使用托里消毒散聯(lián)合埃索美拉唑治療消化道潰瘍，總有效率（93.33%）較埃索美拉唑組（76.67%）明顯升高。張順超等［34］運用透托法聯(lián)合B 超穿刺引流治療肝膿腫，其降鈣素原的下降率、膿腫的縮小率以及平均住院時間等指標上均優(yōu)于對照組。鐘章煉等［35］使用千金葦莖湯合透膿散治療肺部感染，觀察組的臨床總有效率（97.14%）明顯高于對照組（68.57%），臨床療效明確。近年來對潰瘍性結(jié)腸炎的研究逐漸深入，中西醫(yī)聯(lián)合運用成為一種趨勢，而托法理論的運用起到了重要的作用。王濤［36］使用透膿散合連理湯化裁對比美沙拉嗪腸溶片治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床研究中，患者腹痛便頻、里急后重、納差等癥狀改善優(yōu)于對照組。

此外對于一些內(nèi)科疑難雜癥，托法也扮演了積極的角色。安佰平等［37］運用托里消毒散保留灌腸治療放射性直腸炎，結(jié)果提示在抑制腸道放射損傷、改善生活質(zhì)量、促進直腸黏膜修復(fù)、降低血清TNF-α 含量方面，治療組優(yōu)于對照組。房良華等［38］運用透膿散成功治療霍奇金氏病1例。

2.3 男科

男科疾病中托法主要適用于慢性前列腺炎，并且不論內(nèi)治還外用均有良好的效果。孫玉炎等［39］使用透膿散內(nèi)服結(jié)合西藥治療慢性細菌性前列腺炎，結(jié)果中西藥聯(lián)用組總有效率（89.3%）明顯高于西藥組（78.6%）。在外用方面，商建偉［40］采用透膿散灌腸治療慢性非細菌性前列腺炎，結(jié)果提示實驗組NIHCPSI 評分及中醫(yī)癥狀評分均優(yōu)于對照組。近年來，在男性不育癥治療中，托法理論的恰當運用臨床療效也是顯著的［22］。

此外，托法也可治療復(fù)發(fā)性生殖器皰疹。范玉明等［41］使用神功內(nèi)托散內(nèi)服治療復(fù)發(fā)性生殖器皰疹，結(jié)果顯示治療組患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率較對照組明顯降低（P＜0.01）。

2.4 五官科

托法在五官科的運用主要在急慢性炎癥、潰瘍等方面。如梁先婷等［42］使用透膿散聯(lián)合普濟消毒飲治療急性乳蛾，治療組在扁桃體肥大、化膿、咽痛和發(fā)熱等癥狀積分改善情況，熱退、扁桃體膿點消失、咽痛改善時間均顯著短于對照組。在控制真菌感染方面，恰當運用托法效果良好，韓金帥等［43］運用托里消毒散內(nèi)服聯(lián)合耳凈散噴敷治療真菌性外耳道炎正虛邪戀證，結(jié)果顯示治療組總有效率、瘙癢程度積分和復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對照組。劉娟君［44］使用托里消毒散加味聯(lián)合角膜修復(fù)劑治療氣血虧虛型角膜潰瘍，治療組在潰瘍面積、裸眼視力等指標方面均優(yōu)于對照組。此外，在小兒慢性鼻竇炎［45］以及變異性鼻炎、分泌性中耳炎［46］治療中，托法亦療效顯著。

2.5 皮膚科

根據(jù)現(xiàn)有文獻，托法在皮膚的臨床運用雖有報道，但病種比較單一，且需要聯(lián)合運用，主要在個人經(jīng)驗及臨床研究方面有所延伸［23］，主要在各類痤瘡的治療中效果良好。有報道稱，透膿散聯(lián)合海藻玉壺湯以及火針治療重度痤瘡，患者中醫(yī)癥狀積分、皮損消失時間，Gags及ADI評分變化、不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對照組［47］。

2.6 婦科

近年來托法在婦科疾病中研究甚少，且與皮膚科疾病痤瘡有所交叉［48］，早期尚有部分研究，如已有文獻總結(jié)托法在婦科的炎癥和囊腫，如慢性盆腔炎、慢性附件炎、卵巢囊腫應(yīng)用居多［49］。當然也有報道在外陰切口感染［50］以及不孕癥正虛邪稽階段［51］時托法也能勝任，但是主要在案例報道與理論指導(dǎo)方面，尚未有高質(zhì)量的臨床及基礎(chǔ)實驗研究。

3 托法的實驗研究

通過現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)揭示托法具體的作用機制從而挖掘其內(nèi)涵十分必要，并且已有大量研究證實以托法為組方原則構(gòu)建的方劑，如透膿散、托里消毒散等具有抗炎、殺菌、抗腫瘤、促進創(chuàng)面愈合、調(diào)節(jié)免疫功能、抗胃潰瘍和調(diào)節(jié)凝血功能等功效。故筆者整理現(xiàn)有高質(zhì)量的實驗研究成果，綜述如下。

與對照組比較，BV模型組小鼠子宮組織中NF-κB蛋白表達量顯著增加（P＜0.01），不同劑量黃柏堿與加替沙星可減少小鼠子宮組織中NF-κB表達。黃柏堿（10、20、40 mg/kg）與加替沙星均可有效降低小鼠子宮組織中NF-κB表達量，與模型組比較差異顯著（P＜0.05、0.01）。結(jié)果見圖2。

3.1 殺菌、抑菌

透托法代表方透膿散主要針對革蘭氏陽性球菌有殺菌、抑菌的效能。體外細胞實驗中［52］透膿散醇提液對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌等革蘭氏陽性球菌均有明顯的抑制作用。在體內(nèi)動物實驗中，石志強等［53］研究指出：與病模對照組的死亡率80%比較，透膿散水提取液高劑量組、頭孢羥氨芐組死亡率顯著降低，分別為50%、40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 抗炎

3.2.1 調(diào)控炎癥因子的表達

祝朝富等［54］研究指出，托里消毒散高劑量組較模型組可升高大鼠血清中EGF、IL-4、IL-10 水平（P＜0.05），可通過調(diào)控TLR4/NF-κB 信號通路發(fā)揮作用。劉慧等［55］通過檢測臨床組織標本得出，托里消毒散聯(lián)合外用九華膏對非哺乳期乳腺炎潰后期療效好，其作用機 制可 能與 抑 制TNF-α、IL-1β 及VEGF 表 達有關(guān)。

3.2.2 調(diào)控相關(guān)趨化因子的表達

石志強等［56］通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測大鼠血清得出，透膿散治療組在炎癥早中期可下調(diào)C5a、LTB4 水平，炎癥中后期可升高C5a、LTB4 水平，具有雙向調(diào)節(jié)作用，其中C5a可使肥大細胞等釋放白三烯、前列腺素等炎癥介質(zhì)，又可趨化中性粒細胞與單核細胞，LTB4即參與炎癥反應(yīng)，同時又能趨化中性粒細胞。

3.3 抗腫瘤

房良華等［57］指出，透膿散醇提液可以通過上調(diào)IL-2、IL-12在裸鼠血清中的水平，降低IL-6、IL-10、TNF-α 的水平從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，并呈劑量依賴性。透膿散提取液可能通過調(diào)控PI3K/AKT 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中多個分子的表達、糾正移植瘤裸鼠的Th1/Th2漂移從而發(fā)揮抑制LOVO裸鼠移植瘤生長的作用［58］。

3.4 促進創(chuàng)面愈合

3.4.1 促進血管新成

張曉娜［59］指出托里消毒散可以通過增加HIF-1α的表達和轉(zhuǎn)錄功能，上調(diào)促血管生成因子的表達，繼而改善創(chuàng)面的血管生成和血管成熟，從而達到促進糖尿病創(chuàng)面愈合的效果。

3.4.2 促進肉芽組織形成

李玉珠等［60］研究得出，托里消毒散能促進糖尿病皮膚潰瘍大鼠創(chuàng)面愈合，其機制為通過上調(diào)創(chuàng)面肉芽組織中Ang-1、Tie-2 的蛋白表達水平，下調(diào)Ang-2的蛋白表達水平。

3.5 調(diào)節(jié)機體免疫力

王上游等［61］發(fā)現(xiàn)，使用托里消毒散結(jié)合卡介菌多糖核酸注射液治療能提高尖銳濕疣患者的免疫功能，在抑制炎癥反應(yīng)同時改善相關(guān)細胞因子水平。治療組患者治療后T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+）、IL-2 和IFN-γ 水平顯著高于對照組。并且房良華［58］也證明了透膿散能調(diào)節(jié)移植瘤裸鼠的免疫功能，上調(diào)Th1型細胞因子（IL-2、IL-12），下調(diào)Th2型細胞因子（IL-6、IL-10），從而糾正移植瘤裸鼠機體Th1/Th2漂移，且此效應(yīng)具有明顯的劑量依賴性。

3.6 抗胃潰瘍

3.6.1 促進成纖維細胞生成

陳繼蘭等［62］使用透膿散灌胃后，發(fā)現(xiàn)實驗組GH水平均降低，HAase 水平均增高；透膿散高劑量組Hyp水平增高，而透膿散中劑量組和透膿散低劑量組Hyp水平降低。可見，透膿散能降低潰瘍組織的GH 水平和Hyp水平、升高HAase 水平，從而優(yōu)化成纖維細胞功能達到阻止慢性胃潰瘍病理性瘢痕形成的作用，而且其效應(yīng)在某些方面優(yōu)于西藥。

3.6.2 促進胃黏膜修復(fù)

羅雄等［63］運用透膿散處理胃潰瘍大鼠模型發(fā)現(xiàn)，透膿散高劑量和透膿散中劑量組可能通過促進胃黏膜Gln 的合成、表達，從而改善胃潰瘍修復(fù)的營養(yǎng)狀況，促進潰瘍愈合，預(yù)防其復(fù)發(fā)。

3.7 調(diào)節(jié)凝血功能

劉彥彤［64］使用散托、清托法，透托法，補托法分期治療肛周膿腫患者，結(jié)果治療組炎性指標、血小板計數(shù)比值、APTT、TT、PT、FBG、D-二聚體的改善均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.8 毒性研究

有研究表明，小鼠對透膿散醇提物的最大耐受量為40 g/kg，該量為臨床用量0.625 g/kg的64倍，可以認為臨床用藥安全［65］。

4 小結(jié)與展望

對于托法中醫(yī)本質(zhì)的探討自古就有，分歧也客觀存在。現(xiàn)代多數(shù)學(xué)者認為補益氣血和透膿的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪擴散和內(nèi)陷對其是比較合理的解釋。但在此總體原則不變的情況下，可以根據(jù)實際情況增加活血、清熱等藥物，這也與中醫(yī)整體審查，辨證論治觀點相符。對于其分類方面，筆者認為“多多益善”，分類愈加詳細在精準施藥層面將獲得更好的參考，并有益于臨床醫(yī)生診療的規(guī)范。在其具體作用節(jié)點方面，筆者也主張不應(yīng)故步自封，不能只關(guān)注于外科瘡瘍，多學(xué)科、多領(lǐng)域的合理運用不僅可以豐富治療手段，更重要的是可以促進中醫(yī)文化的發(fā)展。

筆者通過梳理名老中醫(yī)治療經(jīng)驗以及部分高質(zhì)量期刊刊登的理論性文章，總結(jié)性提出托法在各類疾病的診療中使用應(yīng)注意幾點問題：①分期論治；②初期宜清托、散托，中期宜透托，后期宜補托；③佐以溫陽、滋陰、養(yǎng)血、清熱等法。臨床運用中現(xiàn)今已幾乎涉及臨床各科疾病，且不論內(nèi)治還是外用均有效，雖有部分研究與最近類似文獻有所重復(fù)，但新增了這部分疾病最新的研究報道，并增加了克羅恩病肛瘺、慢性骨髓炎、不育癥以及痤瘡和真菌性外耳道炎的最新臨床研究成果。探討托法內(nèi)涵的具體現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機制尤為重要，筆者總結(jié)有如下幾個方面：①抑制革蘭氏陽性球菌為主；②調(diào)控炎癥因子水平以及趨化相關(guān)炎癥因子而發(fā)揮抗炎作用；③抗腫瘤；④促進血管以及肉芽組織的形成達到促進創(chuàng)面愈合的效果；⑤調(diào)節(jié)免疫力；⑥促進成纖維細胞、胃黏膜修復(fù)以抗?jié)儯虎吒纳颇δ?。并且整理了部分代表方劑的毒理研究以期?guī)范臨床及實驗用藥安全。

當然通過綜述文獻筆者也發(fā)現(xiàn)了一些客觀存在的問題：①部分臨床研究樣本量偏少，且為早期研究，隨著疾病譜的變化以及患者量的增加，應(yīng)增大樣本量以及繼續(xù)開展相關(guān)研究；②治療切口延遲愈合方面，雖有部分研究但局限于臨床試驗，缺乏高質(zhì)量的機制學(xué)研究，并且對于一些特殊病因如放化療、糖尿病等致病的研究亦可開展；③雖已有研究證明托法代表方劑能夠提高機體特異性免疫，那么是否對非特異性免疫如增加巨噬細胞、NK 細胞等細胞活性，或者趨化更多免疫細胞參加抗炎、抗腫瘤等研究有待進一步開展；④為規(guī)范實驗研究的進行，可以增加大鼠、兔等其他實驗動物以及其他托法代表方劑的藥理和毒理學(xué)研究。