柴貝止癇湯治療難治性癲癇研究進展

何俊鋒，高玉廣，何乾超*

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

癲癇(Epilepsy)是最常見的大腦疾患之一，全世界超過7 000萬人口受到該病困擾。我國約有900萬癲癇患者，每年的發(fā)病率為4.44%[1]。通過長期研究發(fā)現(xiàn)，抗癲癇藥物(AEDs)可以抑制多達三分之二的癲癇發(fā)作，但不能改變長期預(yù)后[2]，部分患者最終可發(fā)展為難治性癲癇(Intractable epilepsy，IE)。中藥以多成分、多層次、多靶點、多環(huán)節(jié)的藥理學(xué)作用成為癲癇研究的熱點之一。近年來臨床應(yīng)用柴貝止癇湯治療IE取得較好療效，現(xiàn)將其研究進展綜述如下。

1 柴貝止癇湯立方依據(jù)

癲癇，中醫(yī)稱之為癇病，是由先天或后天因素導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣機逆亂、元神失控，從而引發(fā)的一種神志異常性疾病，首載于《內(nèi)經(jīng)》[3]。柴貝止癇湯出自《傷寒論》中的柴胡加龍骨牡蠣湯，方中柴胡疏肝解郁、和解表里；竹瀝清熱、鎮(zhèn)驚利竅；天麻逐痰瀉熱、熄風(fēng)止痙；麥冬、姜半夏、貝母、陳皮、茯苓祛痰降逆，兼防傷陰；遠志、燈芯草鎮(zhèn)驚安神；地龍清熱熄風(fēng)、定驚攻毒；石菖蒲、牡蠣潛陽熄風(fēng)、安神解郁、開竅豁痰；甘草調(diào)和諸藥。上藥同用疏肝理氣、豁痰開竅[4]，與癇病基本病因病機吻合，具有充足的理論基礎(chǔ)。而在現(xiàn)代藥理學(xué)方面，柴貝止癇湯依靠其入血有效成分達到治療IE的目的。目前關(guān)于柴貝止癇湯有效成分的研究，主要涉及α細辛醚、貝母素甲(Peimine)、柴胡皂苷a(Saikosaponin A，SSa)等。α細辛醚是中草藥石菖蒲的主要有效成分之一，具有抗癲癇的作用[5]。劉沖沖等[6]通過實驗發(fā)現(xiàn)，α細辛醚能夠降低癲癇大鼠海馬中P-糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)的表達，而且其編碼的Mdr1b mRNA表達也有所降低，另外α細辛醚能夠促進卡馬西平(CBZ)、環(huán)氧化卡馬西平(CBZE)入腦，對CBZE作用突出。貝母素甲是中藥浙貝母的主要活性成分之一，可以通過抑制人體內(nèi)乳腺癌細胞的增殖，誘導(dǎo)其凋亡，并對乳腺癌細胞有顯著的多藥耐藥逆轉(zhuǎn)活性[7]，由此可推測，貝母素甲可能具有更廣泛的多藥耐藥逆轉(zhuǎn)活性。劉沖沖等[8]又以貝母素甲為研究對象，通過實驗得知貝母素甲可能通過降低IE大鼠腦皮層P-gp/MDR1(多藥耐藥蛋白1)表達，從而相對增加腦內(nèi)AEDs含量，發(fā)揮治療IE的效果。孫江燕等[9]以柴胡皂苷a為研究對象，觀察其治療IE的可能作用機制，研究發(fā)現(xiàn)SSa雖然能降低P-gp在海馬中的高表達，但未能增加AEDs及其活性代謝產(chǎn)物的腦內(nèi)濃度，推測其對IE的形成有一定的輔助作用但不是主要作用。上述研究表明柴貝止癇湯中部分有效成分對治療IE有一定的作用，但缺少明確的作用機理，因此下一步研究應(yīng)在明確作用機理方面繼續(xù)推進。

2 柴貝止癇湯治療IE的實驗研究

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，從分子生物學(xué)(Molecular biology)層面研究醫(yī)學(xué)本質(zhì)逐漸成為熱門，這些領(lǐng)域中的研究同樣可運用于中醫(yī)。從分子生物學(xué)角度來看，中藥柴貝止癇湯對難治性癲癇的影響主要體現(xiàn)在P-gp、MDR1、MRP2(多藥耐藥蛋白2)、乳腺癌耐藥蛋白(Breast cancer resistance protein，BCRP)、主穹窿蛋白(Major vault protein，MVP)、谷氨酸環(huán)氧化酶2(COX-2)、核轉(zhuǎn)錄因子kappa B(NF-κB)等方面。

2.1 調(diào)節(jié)多藥耐藥蛋白的表達

目前有研究表明，對多種AEDs耐藥是IE的特征之一，癲癇遷延不愈，帶給患者沉重負擔。現(xiàn)在對于IE的耐藥機制研究比較深入的是藥物轉(zhuǎn)運學(xué)說和藥物靶點學(xué)說，其中關(guān)于藥物轉(zhuǎn)運學(xué)說的相關(guān)研究尤為熱門。藥物轉(zhuǎn)運學(xué)說主要涉及P-gp、MVP、多藥耐藥相關(guān)蛋白(Multidrug resistance related protein，MRP)、BCRP等多藥耐藥轉(zhuǎn)運蛋白[10]，它們通過限制藥物吸收以及調(diào)節(jié)其代謝和排泄率發(fā)揮重要作用[11]。

反復(fù)癇性發(fā)作和長期使用AEDs可能升高腦微血管內(nèi)皮細胞膜上P-gp的表達[12-13]，從而使人體對AEDs產(chǎn)生交叉耐藥[14-15]。鄢澤然等[16]培養(yǎng)原代大鼠腦微血管內(nèi)皮細胞，用L-谷氨酸誘導(dǎo)其細胞膜上MDR1/P-gp表達的增加，模擬IE血腦屏障P-gp的升高，然后用柴貝止癇湯進行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)L-谷氨酸誘導(dǎo)的大鼠腦微血管內(nèi)皮細胞中MDR1/P-gp的表達有所下調(diào)；鄭春香、王越等[17-18]研究證實，柴貝止癇湯可以抑制海人酸(KA)致癇IE大鼠模型P-gp的表達，并推測可能是通過影響MDR1a1b mRNA轉(zhuǎn)錄水平實現(xiàn)的；王瀟慧等[19]通過實驗得知長期服用卡馬西平使得MRP2在KA致癇大鼠腦組織中的表達升高，而中藥柴貝止癇湯單用或與卡馬西平聯(lián)用均可降低MRP2在KA致癇大鼠腦組織中的表達。長期中西藥聯(lián)合應(yīng)用，可降低MRP2的腦中表達，使AEDs保持較高濃度水平，促進療效，而對于mRNA的作用，可能與基因轉(zhuǎn)錄后修飾相關(guān)作用有關(guān)，但還需進一步研究。ARONICA E等[20]研究發(fā)現(xiàn)，BCRP在患者腦組織中呈高表達狀態(tài)；SISODIYA S M等[21]研究發(fā)現(xiàn)，IE患者病變腦組織中血管內(nèi)皮細胞MVP表達較為廣泛，病變部分神經(jīng)元MVP表達也有所上調(diào)；王瀟慧等[22]開展實驗研究，通過分組比較進行組間差異分析，研究結(jié)果顯示：與模型組相比，中藥組、中西藥組BCRP表達均有降低，中藥組BCRP mRNA、MVP表達也有所降低，而中藥組、中西藥組MVP mRNA表達均升高，實驗結(jié)果表明柴貝止癇湯可降低BCRP在KA致癇大鼠腦組織中的表達，但對MVP表達的影響還需要進一步研究論證。

由上述實驗可以看出，近年來通過抑制耐藥蛋白高表達從而提高病變腦組織中AEDs的濃度已經(jīng)成為藥物治療IE的研究熱點，IE耐藥出現(xiàn)的機制可能是由于多藥轉(zhuǎn)運蛋白在血腦屏障上的過度表達，而多藥轉(zhuǎn)運蛋白活化后發(fā)揮其高表達的作用，將AEDs分子逆濃度梯度排出血腦屏障，從而阻礙藥物發(fā)揮療效[23]。如何有效調(diào)節(jié)多藥耐藥相關(guān)蛋白在腦中的表達將會是藥物治療IE相關(guān)研究的熱門方向。

2.2 調(diào)節(jié)炎癥因子的體內(nèi)表達

近年來研究發(fā)現(xiàn)，IE與炎癥因子在體內(nèi)的表達有一定的關(guān)聯(lián)。COX是前列腺素(PG)的過氧化酶，是將花生四烯酸(AA)轉(zhuǎn)化為前列腺素物質(zhì)的必須性關(guān)鍵酶，目前關(guān)于COX通過前列腺素在炎癥反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵作用的觀點已得到廣泛共識。有研究發(fā)現(xiàn)，對COX-2的表達和/或轉(zhuǎn)運活性進行抑制，可有效逆轉(zhuǎn)P-gp在腦微血管上的過度表達，證實了COX-2對P-gp的決定作用。NF-κB是核轉(zhuǎn)錄因子中的一類蛋白質(zhì)，在炎癥、應(yīng)激反應(yīng)、免疫等方面有重要作用[24]。近年來有研究證實NF-κB的體內(nèi)表達與癲癇發(fā)病機制密切相關(guān)，國內(nèi)有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)癲癇動物模型體內(nèi)P-gp與NF-κB的表達呈正相關(guān)，說明其可能參與了IE的MDR機制[25]。聶莉媛等[26]基于上述理論，以側(cè)腦室注射KA法制備IE大鼠模型，隨機分組，用柴貝止癇湯對部分組別進行干預(yù)，然后觀察各組大鼠海馬組織COX-2、NF-κB的表達情況，實驗結(jié)果表明柴貝止癇湯可能通過抑制COX-2，進而抑制NF-κB，實現(xiàn)下調(diào)P-gp的表達，起到治療IE的作用。

上述的實驗研究從炎癥因子、耐藥蛋白、癲癇行為學(xué)方面進行了論證，證明了IE與MDR1、P-gp、COX-2、NF-κB、BCRP、MVP等因子具有聯(lián)系，同時通過實驗證實了柴貝止癇湯可以對以上因子產(chǎn)生不同程度的影響，從而發(fā)揮治療或者改善IE的作用。

3 柴貝止癇湯治療IE的臨床研究

單純中醫(yī)或者西醫(yī)治療IE存在一定的弊端，如單用中藥治療IE見效較慢且難以準確辨證對癥，而AEDs易產(chǎn)生耐藥性及肝腎毒副作用，所以從理論上講，中西醫(yī)結(jié)合治療IE更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的科學(xué)要求。

3.1 改善癇性發(fā)作次數(shù)

聶莉媛等[27]分析劉金民教授采用AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療IE復(fù)雜部分性發(fā)作的療效，將單純AEDs治療IE與AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療IE的療效進行了對比，發(fā)現(xiàn)AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療IE復(fù)雜部分性發(fā)作在降低癇性發(fā)作頻次上具有明顯優(yōu)勢；聶莉媛等[28]在另一項臨床觀察中采用AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療70例痰氣郁滯型IE患者，實際參與的66位IE患者在治療后不同時間點的癲癇發(fā)作頻次數(shù)較治療前下降，表明應(yīng)用柴貝止癇湯可降低痰氣郁滯證IE患者癲癇發(fā)作頻次；代國軍等[29]將90例IE患者隨機分為兩組，觀察組給予AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療，對照組給予單純AEDs治療，將癇性發(fā)作次數(shù)為觀察指標之一，結(jié)果顯示觀察組癇性發(fā)作次數(shù)明顯少于對照組。

3.2 改善中醫(yī)癥狀

有研究表明，中醫(yī)癥狀積分能夠在一定程度上反映癲癇患者失眠、頭暈、頭痛、痰多、胸悶、疲乏和記憶困難等狀況[30]。聶莉媛等[31]通過實驗證實，柴貝止癇湯聯(lián)合AEDs能夠顯著降低IE復(fù)雜部分性發(fā)作的中醫(yī)癥狀積分；代國軍等[32]在治療IE患者的過程中，將中醫(yī)癥狀積分量表作為療效評估標準，其觀察結(jié)果表明柴貝止癇湯聯(lián)合AEDs組治療總有效率明顯高于單用AEDs組；吳春洪等[33]在治療60例IE患者的過程中，以臨床癥狀、中醫(yī)癥狀積分為觀察指標，發(fā)現(xiàn)AEDs聯(lián)用柴貝止癇湯效果更為顯著。上述臨床觀察均證實柴貝止癇湯可有效改善癲癇中醫(yī)癥狀，治療效果良好。

3.3 改善認知功能

蒙特利爾認知評估(MoCA)評分[34]可反映癲癇患者認知功能障礙情況，因此MoCA評分能夠直接評價IE患者治療后的臨床療效。吳春洪等[35]應(yīng)用AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療30例IE患者，對比治療前后MoCA量表得分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IE患者治療后得分較前有較大幅度上升，記憶力、定向力、計算力等日常生活能力也得到相應(yīng)改善，且通過對比單用AEDs與柴貝止癇湯聯(lián)用AEDs的療效，以MoCA為觀察指標之一，發(fā)現(xiàn)AEDs聯(lián)合柴貝止癇湯治療IE效果更優(yōu)。上述實驗表明柴貝止癇湯改善IE患者認知功能障礙作用良好。

3.4 改善心電圖表現(xiàn)

大腦與心臟密切相關(guān)，二者相互作用、相互影響，大腦可向心臟發(fā)送調(diào)控信號，而心臟負責大腦灌注以保護大腦功能[36]，所以癲癇發(fā)作時大腦異常放電，導(dǎo)致發(fā)送到心臟的調(diào)控信號紊亂，從而引發(fā)各類心律失常。由此可見，心電圖可視化的人體數(shù)據(jù)可作為癲癇治療療效評估的標準之一。舒錦[37]將92例IE患者隨機平均分為兩組，對照組按不同發(fā)作類型分別給予不同類型AEDs，治療組在使用AEDs的基礎(chǔ)上添加柴貝止癇湯，治療6個月后，通過分析治療前后心電圖改善情況，并與其他組進行組間比較，發(fā)現(xiàn)治療組心電圖(EEG)改善率顯著優(yōu)于對照組。

4 結(jié)語

許多研究表明，柴貝止癇湯可以在一定程度上減少IE患者的癇性發(fā)作次數(shù)，改善臨床及中醫(yī)癥狀，改善IE患者認知功能，從而提高其生活質(zhì)量，但是其治療IE的分子機制尚不清楚，仍需進行深入的實驗學(xué)和動物學(xué)相關(guān)研究。中藥對于疾病的治療是多方面、多靶點的，能夠?qū)颊哌M行整體調(diào)節(jié)，但其具體的有效機制還需進一步研究，而臨床上柴貝止癇湯治療IE大多數(shù)是單中心進行，缺少充分的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，仍需開展大量多中心、多樣本的試驗以資證實。目前為止，關(guān)于柴貝止癇湯治療IE的研究相對匱乏，相關(guān)科研投入不足，需加強研究力度，以進一步提高治療效果，更好地改善IE患者的生活質(zhì)量。