中國高危妊娠研究的現(xiàn)狀、問題和方向

林 羿

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院中心實驗室，上海市胚胎源性疾病重點實驗室，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院出生缺陷與罕見病臨床研究院，上海 200030

高危妊娠（high-risk pregnancy）指在妊娠期因出 現(xiàn)某種可能危害孕婦、胎兒與新生兒生命安全的并發(fā)癥或存在某些致病因素，需要提前干預(yù)或進(jìn)行相關(guān)治療［1］，包括：①孕婦年齡<18 歲或>35 歲。②有異常妊娠史，如流產(chǎn)、早產(chǎn)等。③各種妊娠并發(fā)癥，如子癇等。④各種妊娠合并癥，如心臟病等。⑤可能發(fā)生分娩異常者。⑥胎盤功能不全。⑦其他病理產(chǎn)科問題和異常妊娠等［2］。針對高危妊娠的基礎(chǔ)研究、臨床研究和行政管理具有科學(xué)價值高、受益人群基數(shù)大、戰(zhàn)略意義重要的特點。以2019 年全國出生人口數(shù)計算，該研究方向受益人群涉及1 465 萬新生兒及其所對應(yīng)的孕產(chǎn)婦和家庭；這3 個方面的受益者人數(shù)每年都在1 000 萬以上［3］。此外，已知約有50%的自發(fā)性流產(chǎn)病例是染色體正常的健康胎兒［4］，在預(yù)防出生缺陷的前提下，對染色體正常胎兒進(jìn)行規(guī)范保胎治療有助于增加出生人口數(shù)量。

為更好地服務(wù)國家人口發(fā)展戰(zhàn)略，有必要深入了解高危妊娠及其相關(guān)疾病的研究現(xiàn)狀、問題和方向，從而系統(tǒng)地了解高危妊娠相關(guān)疾病的發(fā)病機制。在確保孕產(chǎn)婦安全的前提下，對有生育意愿的家庭，尤其是對高齡孕產(chǎn)婦進(jìn)行高危妊娠風(fēng)險評估、全程監(jiān)護(hù)和規(guī)范保胎是非常必要的，有利于增加人口數(shù)量、提高人口質(zhì)量，為圓滿實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略奠定堅實的科學(xué)基礎(chǔ)。

1 中國婦幼健康的現(xiàn)狀

中國人口發(fā)展問題日益嚴(yán)峻。第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，中國人口呈現(xiàn)低速增長態(tài)勢，總和生育率多年處于警戒線之下［5］，逐漸步入人口老齡化和嚴(yán)重少子化社會［6］。隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，人口死亡數(shù)逐年上升。如果不能有效遏制該人口發(fā)展態(tài)勢，在不久的將來就會出現(xiàn)人口負(fù)增長，國家發(fā)展將逐漸失去活力［7］。女性最佳生育年齡為（25±3）歲，但由于工作壓力等社會因素導(dǎo)致上海等大中型城市平均生育年齡已推遲至30 歲左右，35 歲以上的孕產(chǎn)婦占比增高。

孕產(chǎn)婦死亡率、嬰兒死亡率（指出生后不滿周歲的死亡人數(shù)與出生人數(shù)的比率）和5 歲以下兒童死亡率是婦幼健康的三大核心指標(biāo)，它們反映了一個國家和民族的居民健康水平和社會經(jīng)濟的發(fā)展水平，也反映了國家婦幼保健工作的水平?！案纳圃挟a(chǎn)婦健康”是聯(lián)合國大會所提出的“千年發(fā)展目標(biāo)”之一，各國也承諾將孕產(chǎn)婦死亡率減少3/4。為實現(xiàn)該目標(biāo)必須做到將孕產(chǎn)婦死亡率平均每年降低5.5%［8］。孕產(chǎn)婦健康和新生兒健康密切相關(guān)，2015 年的全球總死產(chǎn)率 為18.4‰， 與2000 年 的24.7‰ 相 比 降 低 了25.5%［9］。在新冠疫情大流行期間，部分孕婦因封鎖限制和醫(yī)療中斷無法按時接受常規(guī)產(chǎn)檢導(dǎo)致死產(chǎn)率有所反彈［10］。

近年來，中國上述指標(biāo)持續(xù)向好。國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱衛(wèi)健委）公布的數(shù)據(jù)顯示：2020 年中國孕產(chǎn)婦死亡率為16.9/10 萬，與2015 年相比下降幅度為15.9%；嬰兒死亡率為5.4‰，與2015 年相比下降幅度為33.3%；5 歲以下兒童死亡率為7.5‰，與2015 年相比下降幅度為30.0%；婦幼健康水平進(jìn)一步提高［11-13］。2021 年，國家衛(wèi)健委提出“母嬰安全行動提升計劃”，計劃到2025 年，全國孕產(chǎn)婦死亡率下降到14.5/10 萬，全國嬰兒死亡率下降到5.2‰［14］。近年來，隨著“二孩”“三孩”生育政策全面推行，中國高齡、高危孕產(chǎn)婦比例增加，隨之呈現(xiàn)孕產(chǎn)婦自發(fā)性流產(chǎn)、各種妊娠并發(fā)癥和新生兒出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險顯著增加。在新人口政策下，我們需要結(jié)合中國國情和妊娠相關(guān)疾病新的發(fā)病特征，適時調(diào)整高危妊娠相關(guān)研究方向，對妊娠期的高危并發(fā)癥和合并癥做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和早治療，更好地保障母嬰健康。

2 中國當(dāng)前高危妊娠研究的相關(guān)問題

2.1 孕產(chǎn)婦平均年齡較高的情況比較突出

在尼日利亞等國家，早婚和孕產(chǎn)婦年齡過低是造成孕產(chǎn)婦死亡率增高的重要因素?！吨腥A人民共和國婚姻法》對結(jié)婚年齡科學(xué)、合理的規(guī)定有效避免了由于結(jié)婚年齡過低以及相應(yīng)的孕產(chǎn)婦年齡過低對婦女和兒童健康造成的傷害，為最大限度地保障廣大婦女和兒童權(quán)益奠定了法律基礎(chǔ)，對母嬰健康發(fā)揮了強大的保障作用。但是中國仍然存在一些高危妊娠的相關(guān)問題，影響著中國的婦幼健康。中國孕產(chǎn)婦平均年齡較高，其孕期疾病特點與中國實行“一孩”生育政策時期縱向比較，或與其他國家橫向比較均有顯著差別。大量有剖宮產(chǎn)史的婦女有再次生育的愿望，這一人群的孕期和圍產(chǎn)期安全需要特別關(guān)注。此外，孕產(chǎn)婦因平均年齡較大需要較長的產(chǎn)后恢復(fù)期，或由于伴發(fā)某些基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致高危孕產(chǎn)婦的比例增高。對這些狀況的分析還缺乏精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支撐，往往停留在邏輯分析或小范圍調(diào)查研究的基礎(chǔ)上。因此，有必要結(jié)合當(dāng)前國情對高危妊娠危險度評估系統(tǒng)進(jìn)行優(yōu)化，從而適應(yīng)新形勢下的疾病新特征和社會新需要。

2.2 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率較高

美國生殖醫(yī)學(xué)會將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義為2 次及2 次以上經(jīng)超聲或病理學(xué)證明的臨床妊娠丟失。根據(jù)流行病學(xué)研究顯示，隨著生育年齡的增長，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的風(fēng)險也隨之增高，因此在“三孩”生育政策之下，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率也可能存在升高的趨勢［15］，并且流產(chǎn)率也會隨著既往流產(chǎn)次數(shù)的增加而增加［16］。然而，由于對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機制缺乏系統(tǒng)性認(rèn)識，因而在其預(yù)防、診斷和治療方面尚存在爭議，效果也不夠理想。有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史，或此次妊娠有先兆流產(chǎn)史的孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險（危險度）還有待研究。

2.3 子癇前期和子癇的診療相對滯后

在孕產(chǎn)婦死亡病例中，約有1/5 都?xì)w因于先兆子癇和子癇等妊娠高血壓疾?。?7］。由子癇前期或子癇所導(dǎo)致的早產(chǎn)發(fā)生率也居高不下。由于對孕期子宮螺旋動脈重塑、胚胎著床等生理過程的調(diào)控機制，以及子癇前期、子癇等疾病的發(fā)病機制缺乏深入了解，在預(yù)防和診治方面仍存在局限性。這種情況在其他高危妊娠相關(guān)疾病也普遍存在。妊娠高血壓性疾病的首發(fā)癥狀具有多樣性，但是如果在出現(xiàn)蛋白尿或高血壓時才啟動診療，往往已滯后于疾病發(fā)展。因此盡早關(guān)注子癇的亞臨床階段將更有利于控制疾病的發(fā)展［18］。

2.4 早產(chǎn)發(fā)生率居高不下

妊娠滿28 周但不足37 周的分娩稱早產(chǎn)。美國的早產(chǎn)發(fā)生率為12%～13%，其他發(fā)達(dá)國家的早產(chǎn)率為5%～9%［19］。在中國，每年約有1 600 萬新生兒出生，其中超過117 萬為早產(chǎn)兒，早產(chǎn)發(fā)生率位居全球第二［20］。早產(chǎn)是造成5 歲以下兒童死亡的重要原因［21］。因重要器官發(fā)育不成熟，早產(chǎn)往往會造成不可逆的神經(jīng)功能損傷，早產(chǎn)兒易出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)認(rèn)知障礙和腦癱等后遺癥，影響其長期的生活質(zhì)量，給家庭帶來重大負(fù)擔(dān)［15］。

2.5 損害母嬰生命和健康的疾病特征發(fā)生改變

造成孕產(chǎn)婦或胎嬰兒死亡或健康損害的疾病特征發(fā)生了顯著變化。近來時有發(fā)生因深靜脈血栓或肺血管栓塞等原因造成孕產(chǎn)婦死亡的案例，這種案例在以往極為罕見。21 世紀(jì)前，嬰兒死亡原因以感染性疾病為主，而進(jìn)入21 世紀(jì)后，導(dǎo)致嬰兒死亡的主要原因為遺傳性、先天性疾病和圍產(chǎn)期疾病等非感染性疾病。

2.6 剖宮產(chǎn)史伴發(fā)的臨床問題增多

有剖宮產(chǎn)史的孕產(chǎn)婦在再次妊娠和分娩時發(fā)生子宮破裂、前置胎盤等疾病的風(fēng)險增高，嚴(yán)重威脅母嬰生命和健康，其具體的危險度有待精準(zhǔn)分析和計算，有待根據(jù)科學(xué)研究證據(jù)來確定此類孕產(chǎn)婦最合理的分娩方式。

2.7 流動人口孕產(chǎn)婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險較高

流動人口中的孕產(chǎn)婦和胎嬰兒是抵御不良妊娠結(jié)局能力較薄弱的人群，其發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡或嚴(yán)重健康損害的風(fēng)險較高。對某一地區(qū)10 年內(nèi)孕產(chǎn)婦死亡率研究發(fā)現(xiàn)，流動人口孕產(chǎn)婦死亡率（10.88/10 萬）顯著高于戶籍人口（6.16/10萬）［6］。

2.8 輔助生殖導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險增加

隨著晚婚晚育女性人群增加、女性生育年齡推后、“二孩”“三孩”生育政策推行，高齡孕婦的比例不斷提高，輔助生殖技術(shù)（assisted reproduction technology，ART）的使用率增高。雖然不孕不育患者可以通過ART 成功受孕，但其發(fā)生妊娠期高血壓、糖尿病、胎盤粘連與植入、胎盤種植部位異常和產(chǎn)后出血的概率要高于自然受孕組［22］。ART 還增加了多胎妊娠的發(fā)生率，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率和低體質(zhì)量出生兒的發(fā)病率升高［23］。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，ART 的普及給不孕不育患者帶來了福音，但也增加了孕產(chǎn)婦的不良妊娠發(fā)生風(fēng)險，因此仍需倡導(dǎo)適齡生育，嚴(yán)格掌握ART 的臨床指征，科學(xué)合理地使用ART，加強ART孕產(chǎn)婦的全孕期管理。

2.9 胎兒出生缺陷率逐年上升

中國出生缺陷問題形勢嚴(yán)峻，出生缺陷率呈逐年上升的趨勢［24］。有文獻(xiàn)［25］報道，孕產(chǎn)婦年齡≥35 歲是胎兒出生缺陷發(fā)生的高危因素。近年來，隨著高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量增加，出生缺陷胎兒也將會有所增加，需對高齡孕產(chǎn)婦進(jìn)行更為全面的產(chǎn)前檢查，降低胎兒出生缺陷的發(fā)生率。

3 高危妊娠研究的發(fā)展方向

3.1 完善高危妊娠危險度評估、全孕期管理和規(guī)范診治

基于中國婦幼健康現(xiàn)狀和上述高危妊娠研究的相關(guān)問題，建議對高危妊娠進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的危險度評估，實行全孕期管理和規(guī)范診治。應(yīng)在規(guī)范化基礎(chǔ)研究成果的基礎(chǔ)上，精準(zhǔn)評估高危妊娠造成的母嬰生命和健康危害的危險程度，在確保孕產(chǎn)婦安全的前提下滿足其生育愿望，增加人口出生數(shù)［26］。在孕前，識別患者是否存在高齡、不良生活習(xí)慣、基礎(chǔ)性疾病等高危妊娠相關(guān)因素［27］。在孕前治療相關(guān)疾病，改正不良生活習(xí)慣，以保證母嬰的生命安全。對于高齡產(chǎn)婦，進(jìn)行孕前咨詢、早孕篩查，以減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

在對中國人群的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行規(guī)范研究的基礎(chǔ)上，在整個孕期、產(chǎn)期和哺乳期實現(xiàn)隨時根據(jù)病情變化進(jìn)行精準(zhǔn)評估。繼續(xù)全覆蓋推行產(chǎn)前母嬰常規(guī)檢查，采用無創(chuàng)診斷或羊膜腔穿刺等技術(shù)篩查出生缺陷，同時開展針對染色體正常的健康胎兒的保胎治療。進(jìn)行孕期全程管理，防治妊娠高血壓疾?。ㄈ焉锲诟哐獕?、子癇前期、子癇、慢性高血壓等）、妊娠期糖尿病等病理性妊娠或妊娠合并心臟病、妊娠合并甲狀腺疾病等妊娠合并癥對母嬰生命和健康的危害。

3.2 優(yōu)化染色體正常胚胎的規(guī)范化診療

對染色體正常胚胎進(jìn)行規(guī)范保胎需要對高危孕婦進(jìn)行系統(tǒng)性檢查評估，從而制定個體化、規(guī)范性的保胎方案（如個體化抗凝和溶栓治療等）。通過逐步建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的流產(chǎn)保胎診療方案，助力增加出生人口數(shù)量、提高人口質(zhì)量。對于診療方案的具體要求是基于病因?qū)W和發(fā)病機制等方面的科學(xué)證據(jù)，符合當(dāng)前自發(fā)性流產(chǎn)等疾病的特征，并且符合診療規(guī)范化。

3.3 開發(fā)應(yīng)用孕期胎心監(jiān)護(hù)新技術(shù)

圍產(chǎn)期是母嬰發(fā)生意外的高危時段。胎心監(jiān)護(hù)技術(shù)能夠直觀反映胎兒健康狀況。通過應(yīng)用便捷有效的胎心監(jiān)護(hù)和胎心監(jiān)護(hù)圖識別技術(shù)可盡早發(fā)現(xiàn)并正確診斷胎兒宮內(nèi)窘迫等異常情況，為及時有效治療妊娠相關(guān)并發(fā)癥、避免胎兒受到不可逆性損害創(chuàng)造條件。建議開發(fā)在臨床和家中均可使用的袖珍型可穿戴胎心監(jiān)護(hù)設(shè)備，但高危妊娠孕婦對胎心監(jiān)護(hù)設(shè)備的應(yīng)用認(rèn)知度較低［28］，還需進(jìn)一步加強宣傳。

此外，建議開發(fā)可通過提取、濾波和分離母體心率、主動脈節(jié)律和胎心率信號，鑒別孕產(chǎn)婦主動脈節(jié)律、心率和胎心率的三聯(lián)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，避免把母體主動脈節(jié)律誤判為胎心律，避免誤診或漏診，更準(zhǔn)確、及時地發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，為救治爭取寶貴時間。通過繪制標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)監(jiān)護(hù)曲線，準(zhǔn)確識別晚期減速等圍產(chǎn)期胎兒宮內(nèi)窘迫曲線類型，為鑒別正常胎心率和發(fā)生宮內(nèi)窘迫的胎心率提供可靠的診斷依據(jù)。建議利用信息自動化識別和分析技術(shù)，對胎心監(jiān)護(hù)圖進(jìn)行圖像處理和模式分析，比對妊娠和分娩結(jié)局，明確各類監(jiān)護(hù)圖的臨床含義，建立高效分析模型，進(jìn)行胎心曲線的分類和識別，提高診斷效率，有效防治新生兒缺血缺氧性腦病等新生兒疾?。?9］。該新型胎心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)一旦建立，將尤其適用于心房顫動、母體心率和主動脈節(jié)律不一致的孕婦的胎心監(jiān)護(hù)。

3.4 建立醫(yī)院-家庭聯(lián)動的母嬰監(jiān)護(hù)體系

在完善高危妊娠危險度評估標(biāo)準(zhǔn)和開發(fā)袖珍型可穿戴胎心監(jiān)護(hù)設(shè)備的基礎(chǔ)上，應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)和信息自動化技術(shù)等建立醫(yī)院-家庭聯(lián)動監(jiān)護(hù)和預(yù)警系統(tǒng)，把對母嬰的監(jiān)護(hù)從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，使三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更好地服務(wù)于社會［30-31］，助力經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)或醫(yī)療資源尚不充足地區(qū)提升母嬰安全保障水平。

4 總結(jié)

高危妊娠相關(guān)研究關(guān)系到千千萬萬婦女兒童的健康，關(guān)系到千千萬萬家庭的幸福，也關(guān)系到“健康中國”的國家發(fā)展戰(zhàn)略，有必要加強多學(xué)科協(xié)作研究，建立更為精準(zhǔn)的孕產(chǎn)婦，尤其是高齡孕產(chǎn)婦危險度評估標(biāo)準(zhǔn)，實行全孕期管理和規(guī)范診治，建立規(guī)范化流產(chǎn)保胎診療方案，同時開發(fā)并推廣可鑒別孕產(chǎn)婦動脈節(jié)律、心率和胎心率的三聯(lián)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和袖珍型可穿戴胎心監(jiān)護(hù)設(shè)備，應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)和信息自動化技術(shù)等建立醫(yī)院-家庭聯(lián)動監(jiān)護(hù)和預(yù)警系統(tǒng)，以助力增加出生人口數(shù)量、提高人口質(zhì)量，實現(xiàn)對高危妊娠相關(guān)疾病的精準(zhǔn)預(yù)防和診治。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

作者聲明不存在利益沖突。

The author discloses no relevant conflict of interests.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

本文由林羿撰寫和修改。作者閱讀并同意了最終稿件的提交。

The manuscript was drafted and revised by LIN Yi. The author has read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2021-10-28

·Accepted：2022-04-21

·Published online：2022-04-28