難治性產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除的危險(xiǎn)因素分析

胡佳寧，張錦文，劉曉瑞，陳彩蓮，林 羿

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院中心實(shí)驗(yàn)室，上海市胚胎源性疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院出生缺陷與罕見(jiàn)病臨床研究院，上海 200030；2.上海交通大學(xué)電子信息與電子工程學(xué)院自動(dòng)化系，系統(tǒng)控制與信息處理教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200240

難治性產(chǎn)后出血是一種經(jīng)子宮收縮藥物、持續(xù)性子宮按摩或按壓等治療后仍無(wú)法止血，需行外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。研究［1］顯示，難治性產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)是指因產(chǎn)科相關(guān)因素導(dǎo)致的在保守治療無(wú)效時(shí)，緊急采取的子宮切除手術(shù)。該手術(shù)是治療產(chǎn)后出血、搶救產(chǎn)婦生命的重要手段［2］。然而，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，切除子宮將會(huì)使其永久地喪失生育能力及月經(jīng)來(lái)潮等生理功能；對(duì)于醫(yī)生而言，這也是一種無(wú)奈的選擇。因此，在保證生命安全的前提下，如何降低難治性產(chǎn)后出血患者的子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，已引起了臨床醫(yī)師和科研工作者的高度關(guān)注。本研究回顧性分析了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院2014—2020 年間產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的發(fā)生率以及難治性產(chǎn)后出血患者的臨床資料，探尋難治性產(chǎn)后出血患者發(fā)生子宮切除的臨床特點(diǎn)及相關(guān)高危因素，以期為臨床決策提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及其分組

選擇2014 年1 月—2020 年12 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院定期產(chǎn)檢并住院分娩的產(chǎn)婦110 934例。

1.1.1 2015—2020 年段產(chǎn)婦及其分組 基于時(shí)間隊(duì)列考慮，選擇2015—2017 年段（n=48 984）與2018—2020年段（n=45 262）的產(chǎn)婦為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整。

1.1.2 難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦及其分組 選擇其中發(fā)生難治性產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦108 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》［3］中有關(guān)難治性產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器器質(zhì)性損傷。②合并女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤。根據(jù)術(shù)式的不同，將該研究對(duì)象分為子宮切除組（n=22）和子宮保留組（n=86）。

1.2 臨床資料收集

1.2.1 2015—2020 年段產(chǎn)婦的資料收集 收集并整理2015—2017 年段及2018—2020 年段產(chǎn)婦是否行產(chǎn)科急癥子宮切除的情況及切除率。

1.2.2 難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的資料收集 收集并整理難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料。①一般資料：年齡、孕前體質(zhì)量、孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、孕次、產(chǎn)次、既往流產(chǎn)史、孕周、胎兒數(shù)目、分娩方式、產(chǎn)后出血量、妊娠合并癥（前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入、瘢痕子宮、子癇前期、妊娠期糖尿病）、宮縮乏力、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、羊水栓塞。②母嬰結(jié)局：住院時(shí)間、手術(shù)后發(fā)熱、產(chǎn)褥期發(fā)熱、產(chǎn)褥期感染、新生兒Apgar評(píng)分（肌張力、脈搏、刺激、膚色、呼吸）、低出生體質(zhì)量?jī)?、新生兒黃疸、新生兒濕肺。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel 2016 錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；定性資料以頻數(shù)（百分率）表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用多因素Logistic回歸模型分析產(chǎn)科急癥子宮切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)期產(chǎn)婦的產(chǎn)科急癥子宮切除率分析

采用χ2檢驗(yàn)對(duì)2015—2017 年間與2018—2020 年間產(chǎn)婦的產(chǎn)科急癥子宮切除率進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在94 246 例產(chǎn)婦中共發(fā)生產(chǎn)科急癥子宮切除20 例。其中，2015—2017 年段發(fā)生15 例，切除率為30.6/10萬(wàn)，2018—2020 年段發(fā)生5 例，切除率為11.0/10 萬(wàn)；該2 個(gè)時(shí)段內(nèi)未發(fā)生產(chǎn)婦死亡，且切除率間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039）。

2.2 難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的一般資料比較

對(duì)2組產(chǎn)婦的一般資料進(jìn)行比較分析，結(jié)果（表1）顯示與子宮保留組患者相比，子宮切除組患者的年齡較大，發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、瘢痕子宮等妊娠合并癥的比例較高，孕次≥2次、胎兒數(shù)目<2及發(fā)生羊水栓塞者的占比亦較高，產(chǎn)后出血量更大（均P<0.05）。

表1 子宮切除組和子宮保留組產(chǎn)婦的一般資料比較Tab 1 Comparison of general data between the uterine-removed group and the uterine-preserved group

2.3 難治性產(chǎn)后出血患者產(chǎn)科急癥子宮切除的多因素Logistic回歸分析

將是否行產(chǎn)科急癥子宮切除作為因變量，單因素分析獲得的影響因素設(shè)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果（表2）顯示，年齡、產(chǎn)后出血量是導(dǎo)致患者行產(chǎn)科急癥子宮切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P<0.05）；年齡每增加1 歲其子宮切除率增加39.1%，產(chǎn)后出血量每增加1 mL 其切除率增加0.2%（即每增加500 mL，子宮切除率增加272%）。

表2 難治性產(chǎn)后出血患者產(chǎn)科急癥子宮切除的多因素Logistic回歸分析Tab 2 Multivariate Logistic regression analysis of emergency peripartum hysterectomy in patients with intractable postpartum hemorrhage

2.4 母嬰結(jié)局比較

對(duì)2 組患者的母嬰結(jié)局進(jìn)行比較分析，結(jié)果（表3）顯示住院時(shí)間在組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。此外，新生兒Apgar 評(píng)分是評(píng)估新生兒身體狀況的標(biāo)準(zhǔn)方法，在本研究中，雖然該指標(biāo)的組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.055），但仍然可說(shuō)明經(jīng)切除子宮后的患者誕下的新生兒，其Apgar 評(píng)分具有下降的趨勢(shì)。

表3 難治性產(chǎn)后出血患者的母嬰結(jié)局比較Tab 3 Comparison of maternal-infant outcomes in patients with intractable postpartum hemorrhage

3 討論

3.1 產(chǎn)科急癥子宮切除的發(fā)生率

2005—2015 年間，全球產(chǎn)科急癥子宮切除的發(fā)生率為0.02%～1.01%，主要集中在發(fā)展中國(guó)家的低收入地區(qū)，且近年來(lái)呈逐步下降的趨勢(shì)［3］。在本研究的數(shù)據(jù)庫(kù)中，2015—2017 年間產(chǎn)科急癥子宮切除率為30.6/10 萬(wàn)，2018—2020 年間產(chǎn)科急癥子宮切除率為11.0/10 萬(wàn)。分析其下降的原因，可能與2015 年實(shí)施全面二孩政策后，考慮到生育高峰的再次出現(xiàn)，醫(yī)務(wù)工作者對(duì)存在高危妊娠危險(xiǎn)因素（如高齡、瘢痕子宮等）的產(chǎn)婦進(jìn)行了更為嚴(yán)密的孕期動(dòng)態(tài)觀察，并采取了更加積極的干預(yù)措施有關(guān)；同時(shí)，由于人們?cè)俅紊囊庠冈鰪?qiáng)，醫(yī)務(wù)工作者在搶救高危產(chǎn)婦時(shí)，進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)、子宮切除等對(duì)子宮有創(chuàng)的操作，為妊娠再次成功創(chuàng)造了條件［4］。

3.2 產(chǎn)科急癥子宮切除的危險(xiǎn)因素

本研究發(fā)現(xiàn)，難治性產(chǎn)后出血患者的年齡、孕次、產(chǎn)后出血量、胎兒數(shù)目、羊水栓塞以及發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、瘢痕子宮等妊娠合并癥均為產(chǎn)科急癥子宮切除的影響因素。對(duì)不同地區(qū)的難治性產(chǎn)后出血患者發(fā)生產(chǎn)科急癥子宮切除的常見(jiàn)原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，結(jié)果間存在一定的差異。來(lái)自意大利的TRIUNFO 等［5］發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦高齡、家庭收入低、產(chǎn)次多、具有既往剖宮產(chǎn)史是導(dǎo)致產(chǎn)科急癥子宮切除的主要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)愛(ài)爾蘭的研究［6］表明，宮縮乏力、胎盤前置、胎盤植入是產(chǎn)科急癥子宮切除的主要原因。同時(shí)，越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)研究［7-8］發(fā)現(xiàn)，胎盤因素已取代宮縮乏力、子宮破裂等原因成為了影響我國(guó)產(chǎn)科急癥子宮切除的主要因素。在本研究中，為排除混雜因素的影響，設(shè)置了因變量及自變量后進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示年齡和產(chǎn)后出血量均是產(chǎn)科急癥子宮切除的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其深層次原因，可能如下：①隨著產(chǎn)婦年齡的不斷增加，其子宮動(dòng)脈內(nèi)壁的肌肉成分逐漸被膠原成分取代，使得管壁的彈性減弱、復(fù)原能力降低，易導(dǎo)致產(chǎn)后子宮動(dòng)脈修復(fù)不足而持續(xù)出血［9］。②高齡產(chǎn)婦發(fā)生胎盤前置、胎盤植入、子癇前期、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥的概率明顯高于非高齡人群，且這些妊娠合并癥均是其發(fā)生難治性產(chǎn)后大出血的高危因素［10］。③高齡產(chǎn)婦中經(jīng)產(chǎn)婦的比例較高，而經(jīng)產(chǎn)婦具有瘢痕子宮的可能性較大，因此也增加了高齡產(chǎn)婦發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤（附著在子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，伴或不伴胎盤植入）的風(fēng)險(xiǎn)［11］。且該疾病易導(dǎo)致胎盤供血不足，誘發(fā)胎盤粘連或植入，從而使胎盤不易剝離母體，進(jìn)一步增加了發(fā)生難治性產(chǎn)后出血的概率［12］。綜上所述，高齡產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，出血量通常較大，搶治難度較高，往往會(huì)導(dǎo)致切除子宮的不良結(jié)局。此外，在本研究中，子宮切除組患者胎兒數(shù)目<2 個(gè)（即單胎妊娠）的占比較高，這與我們既往認(rèn)為多胎妊娠會(huì)導(dǎo)致更多的妊娠合并癥從而增加子宮切除風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知不符。究其原因，可能由于在妊娠初期產(chǎn)科醫(yī)師通過(guò)B超等方式已明確了產(chǎn)婦為多胎妊娠，從而更加重視對(duì)產(chǎn)婦的健康宣教、孕期管理及監(jiān)護(hù)等。

3.3 產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防

在本研究中，2015—2020 年間行產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的患者均未發(fā)生死亡，證實(shí)子宮切除仍是挽救難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦生命的有效手段。但通過(guò)后續(xù)比較子宮保留組與子宮切除組母嬰結(jié)局時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)與子宮保留組相比，子宮切除組產(chǎn)婦的住院時(shí)間有顯著增加，發(fā)生手術(shù)后發(fā)熱等應(yīng)激反應(yīng)的比例雖有增加但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；這些現(xiàn)象或可會(huì)增加產(chǎn)婦院內(nèi)交叉感染、產(chǎn)褥期感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而進(jìn)一步增加其醫(yī)療費(fèi)用，不利于產(chǎn)后的身心恢復(fù)。同時(shí)，產(chǎn)科急癥子宮切除也對(duì)新生兒健康亦造成了一定的不良影響（Apgar 評(píng)分有所下降）。一方面，可能是由于難治性產(chǎn)后出血患者具有較多的妊娠合并癥（如前置胎盤、胎盤植入等），可導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、發(fā)育不成熟，或發(fā)生宮內(nèi)窘迫、出生時(shí)嚴(yán)重缺氧等；另一方面，由于產(chǎn)后出血延長(zhǎng)了產(chǎn)婦的恢復(fù)期，使得母嬰接觸、哺乳喂養(yǎng)等受到影響，從而降低了新生兒預(yù)后［13］。通過(guò)上述分析我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)工作者在關(guān)注子宮切除產(chǎn)婦的身心健康的同時(shí)，還需加強(qiáng)對(duì)新生兒護(hù)理的規(guī)范管理。

綜上所述，產(chǎn)科急癥子宮切除對(duì)母嬰健康造成了諸多不良影響。針對(duì)如何降低產(chǎn)科急癥子宮切除率，我們考慮如下：①首先，需提高高危妊娠危險(xiǎn)度評(píng)估的精準(zhǔn)性，加強(qiáng)孕期全程管理。醫(yī)務(wù)工作者需合理掌握剖宮產(chǎn)指征，降低人工流產(chǎn)、引產(chǎn)率，從而進(jìn)一步降低瘢痕子宮的發(fā)生率；而高危產(chǎn)婦也需針對(duì)其妊娠合并癥進(jìn)行積極治療，包括前置胎盤、胎盤植入、子癇前期、妊娠期糖尿病等［14-15］。②其次，一旦發(fā)生產(chǎn)后大出血，在診斷明確的條件下，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)積極干預(yù)，以避免因延誤搶救時(shí)機(jī)導(dǎo)致的產(chǎn)婦子宮切除甚至死亡的發(fā)生。

對(duì)于難治性產(chǎn)后出血導(dǎo)致子宮切除相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析，本研究納入的產(chǎn)婦例數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定的偏倚。后續(xù)，尚需開展多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)獲得的結(jié)果進(jìn)行更深入的分析論證。

利益沖突聲明/Conflict of Interests

所有作者聲明不存在利益沖突。

All authors disclose no relevant conflict of interests.

倫理批準(zhǔn)和知情同意/Ethics Approval and Patient Consent

本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院國(guó)際和平婦幼保健院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)［審批號(hào)：國(guó)科倫委（GKLW）2017-121］。因?qū)倩仡櫺匝芯?，未簽訂知情同意書?/p>

All experimental protocols in this study were approved by the Institute Medical Research Ethics Committee of the International Peace Maternity& Child Health Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine ［（GKLW 2017-121），issued on 23/08/2018］.No informed consent is required to the retrospective nature of the study.

作者貢獻(xiàn)/Authors'Contributions

林羿、陳彩蓮參與了課題規(guī)劃；張錦文參與了數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；劉曉瑞、胡佳寧參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意了最終稿件的提交。

The study was designed by LIN Yi and CHEN Cailian. The data was analyzed by ZHANG Jinwen. The manuscript was drafted and revised by LIU Xiaorui and HU Jianing. All the authors have read the last version of paper and consented for submission.

·Received：2021-11-18

·Accepted：2022-01-10

·Published online：2022-03-16