基于水血同治法治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的理論探討

周維，王棟，孫玉峰，李悅，葛惠玲

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（branch retinal vein occlusion，BRVO）是由多種因素誘發(fā)視網(wǎng)膜靜脈血栓形成引起的視網(wǎng)膜血管病變[1]。BRVO 發(fā)病率約占視網(wǎng)膜靜脈阻塞的80%[2]。黃斑水腫是造成視力下降的主要原因。因而促進(jìn)出血的吸收和減輕黃斑水腫，對(duì)恢復(fù)患者的視力極為重要。臨床治療BRVO 的方式多為采用藥物、眼底激光治療和玻璃體腔注射藥物。然而在歷經(jīng)諸多治療后，臨床療效卻不甚滿意[3]。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇，認(rèn)為該病的病位與肝、脾、腎密切相關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵在于脈絡(luò)瘀阻，血溢脈外，水濕內(nèi)停[4]。病理特點(diǎn)可歸納為瘀血為本，水飲邪實(shí)為標(biāo)。治療上常以改善血液運(yùn)行，活血化瘀為治療準(zhǔn)則?，F(xiàn)從水血同治理論對(duì)BRVO 的發(fā)病和治療進(jìn)行簡(jiǎn)述，以期為臨床提供治療思路。

1 水血同治的理論基礎(chǔ)

1.1 水血同源

《靈樞·五癃津液別》[5]云：“水谷皆入于口……故上焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為津。其流而不行者，為液”。《靈樞·癰疽》[5]云：“中焦出氣如露上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”。說明水和血稟受于水谷精微，流注于周身而發(fā)揮正常的生理功能。由于水和血可實(shí)現(xiàn)相互轉(zhuǎn)化，即又有“水血同源”“津血同源”之說?！鹅`樞·邪客》[5]云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，意指津血同源，水流入于經(jīng)，其血乃成。《血證論》[6]亦云：“血與水本不相離”。從眾多醫(yī)家的論述皆可得知水和血有著共同的源流，在人體內(nèi)環(huán)周不休，互相轉(zhuǎn)化，互為補(bǔ)充，運(yùn)送到全身各個(gè)臟腑官竅，從而維持著人體正常的生理功能。

1.2 “水分”與“血分”在發(fā)病中相互依存

《金匱要略》[7]曰：“病有血分水分”，血分是指脈道堵塞不暢通，血液滲出于脈外而為水，而致水濕外溢；水分是因先發(fā)生水腫，水濕壅塞于經(jīng)脈，血脈不暢，而可致血瘀?！鹅`樞·百病始生篇》[5]云：“凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，血積皆成矣”。《血證論》[6]言：“血病不離乎水”“水病不離乎血”，由于血液瘀滯于體內(nèi)，影響氣機(jī)的運(yùn)行，進(jìn)而使正常的水液氣化過程受阻，導(dǎo)致水液在體內(nèi)聚集，形成痰飲、水濕等病理產(chǎn)物。水屬陰，陰類物質(zhì)性沉降、收斂。病理狀態(tài)下的水濕可使氣機(jī)失調(diào)，又進(jìn)一步加重氣滯、影響血液運(yùn)行，血滯不行則形成血瘀。水腫與瘀血關(guān)系密切，在病理上水可病血，血可病水，呈現(xiàn)出水血互累，相互為病的特點(diǎn)。

2 “血不利則為水”與BRVO的病機(jī)相吻合

“血不利則為水”首見于張仲景的《金匱要略·水氣病脈證并治第十四篇》[7]，載：“寸口脈沉而遲，沉則為水，遲則為寒……，婦人經(jīng)水不通，經(jīng)為血，血不利則為水”。提出“血不利則為水”，此處水非正常的生理狀態(tài)，而是因津液輸布排泄障礙產(chǎn)生的水濕痰飲等病理產(chǎn)物，為病理之“水”。該條文闡明了血病及水腫病的形成機(jī)制及“水病”可從“血瘀”實(shí)現(xiàn)論治。《血證論》[6]曰：“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼水也”，可見，瘀血既是病理產(chǎn)物，同時(shí)又是導(dǎo)致水腫產(chǎn)生的病理因素，貫穿于水腫病的各個(gè)階段。在BRVO 的發(fā)病中，由于眼底脈絡(luò)血液的運(yùn)行失常，血溢脈外成為瘀血，血行受阻形成血瘀，瘀滯于內(nèi)而影響正常的水液氣化，水濕不化集聚而導(dǎo)致水腫的發(fā)生。

關(guān)于BRVO 的發(fā)病機(jī)制，眾說紛紜。炎癥及視網(wǎng)膜缺血缺氧引起的病理改變是目前公認(rèn)的機(jī)制[8]。由于動(dòng)靜脈交叉處的機(jī)械性因素或炎癥因素刺激所致，導(dǎo)致鞘膜內(nèi)視網(wǎng)膜靜脈血管受到壓迫，靜脈血液回流受阻，出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血和水腫。有研究[9]表明，視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈交叉處形成的血栓，使視網(wǎng)膜形成一個(gè)低氧環(huán)境，隨后視網(wǎng)膜毛細(xì)血管在結(jié)構(gòu)和功能上發(fā)生改變，血-視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞，滲出液體在黃斑區(qū)積存，形成黃斑水腫，同時(shí)視網(wǎng)膜缺血缺氧，誘發(fā)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）表達(dá)增加，VEGF 可引起血管通透性增加，進(jìn)一步加重黃斑水腫?？傊?，眼的視物功能有賴于血的濡養(yǎng)，無論是脈中血運(yùn)受阻，或氣虛血行無力，或氣滯血運(yùn)不暢，或離經(jīng)之瘀，均可使血瘀加重，進(jìn)一步形成瘀血、水濕等病理產(chǎn)物，蔽阻目中脈絡(luò)，而致神光失于發(fā)越而加重病情。從中醫(yī)“血不利而為水”與血流緩慢、易于出現(xiàn)血流瘀滯、并發(fā)水腫的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制相吻合。

3 基于水血同治法治療BRVO

“水血同治”可在中醫(yī)學(xué)中追溯到源頭?！堆C論·汗血》[6]云：“血與水本不相離，治水即以治血，治血即以治水”“水病則無以濡血，而血證亦因以難愈矣”“瘀血化水，亦發(fā)水腫，是血瘀而兼水也”，強(qiáng)調(diào)了病理上水血之間的互為致病，治療上水血的共同治理，如消瘀利水，使瘀從小便而出[10]。此治療方法也適用于眼科諸多疾病的治療，許多醫(yī)家也充分利用了水血同治的理論。20 世紀(jì)90 年代初，彭清華等[11]在眼科領(lǐng)域首次提出水血同治的理論，在臨床上取得了良好的療效，在科學(xué)研究中也得到了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的佐證。

3.1 水血同治中以祛瘀為要

“瘀”貫穿疾病發(fā)展的始終，產(chǎn)生瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步加重病情，正如朱丹溪[12]所言：“痰夾瘀血，遂成窠囊”。窠囊內(nèi)生，阻于血脈，因瘀而致虛，因瘀而致郁。BRVO 以出血和水腫為突出表現(xiàn)，實(shí)則由血瘀造成。治療急當(dāng)以攻，祛瘀為要?！鹅`樞·水脹》[5]云：“先瀉其脹之血絡(luò)，后調(diào)其經(jīng)，刺去其血絡(luò)也”。通過刺絡(luò)祛瘀疏通脈絡(luò)，治療腹水。葉天士創(chuàng)立了“久病入絡(luò)”學(xué)說，認(rèn)為久病者必入絡(luò)，敗瘀痰凝，相互膠結(jié)，阻滯脈絡(luò)，影響氣血流通，病邪幽深，病勢(shì)纏綿，頑固難化，故在臨床治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞時(shí)，因草木之藥難以奏效，上達(dá)病所，需借用大量蟲類藥如全蝎、蜈蚣、地龍等，剔絡(luò)化瘀，以助瘀積消除。在治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞中，在急性發(fā)作階段出血較多時(shí)，以止血化瘀為主?？刂萍毙猿鲅Y狀，化瘀以復(fù)血脈通利，防止病情進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)水腫等并發(fā)癥?？梢?，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“瘀血不去，新血不生”，瘀結(jié)體內(nèi)，阻礙氣機(jī)，使氣血運(yùn)行不暢，生化失常，影響新血的生成。通過對(duì)體內(nèi)沉積的瘀血進(jìn)行剔除，可有效地達(dá)到治愈疾病的目的。故首當(dāng)祛瘀，可阻止病情的進(jìn)程，從而可減少并發(fā)癥的發(fā)生，乃至控制疾病的發(fā)展動(dòng)向，在BRVO的治療中具有十分重要的意義。

3.2 水血同治中兼顧理氣益氣

氣生于水，亦能行水，氣行則水亦行，氣化不足，水停不化，故有“氣與水，本屬一家”“治氣即是治水，治水即是治氣”[13]之說。“氣為血之帥”，氣能動(dòng)血、氣可攝血。血液正常運(yùn)行于脈管內(nèi)需要?dú)獾耐苿?dòng)和固攝，故而氣虛可使血行失去動(dòng)力，瘀滯于內(nèi)；血溢失于固攝，溢于脈外而致血瘀。血與氣本不相離，脈道內(nèi)有瘀血，故氣不得通，在治療出血證和出血傾向的疾病時(shí)，常加用或重用理氣藥，如血府逐瘀湯，化瘀重視理氣益氣之藥，調(diào)氣血運(yùn)行，助活血通絡(luò)。正如《溫病條辨》[14]載：“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣”。通過對(duì)許多經(jīng)典方劑進(jìn)行分析，如補(bǔ)中益氣湯中用陳皮、白術(shù)以制水；真武湯用白術(shù)、茯苓健脾益氣以利水；腎氣丸中用桂枝、附子溫陽化氣以化水，以上均為補(bǔ)氣利水。楊麗霞等[15]證實(shí)益氣活血類中藥在治療BRVO 繼發(fā)黃斑水腫療效確切。綜上，人體機(jī)能以氣血為根本，是生命活動(dòng)的原動(dòng)力，血液運(yùn)行周身以氣的推動(dòng)為基礎(chǔ)。所以治療血證，重視氣的作用，疏其血?dú)?，而致條達(dá)。從氣血津液辨證的角度，治療BRVO 是治本的有效途徑。

3.3 水血同治中當(dāng)以血水同求

《血證論》[6]云：“凡調(diào)血，必先治水，治水則以治血，治血即以治水”。因此，在水血互累的疾病中，當(dāng)以血水同求，即為活血通絡(luò)、利水消腫。張仲景創(chuàng)制的方劑中，如當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸等充分將利水滲濕與活血化瘀實(shí)現(xiàn)有機(jī)的結(jié)合。陳燕[16]在治療挫傷性前房積血繼發(fā)性青光眼的療效研究中，將活血化瘀利水與單純活血化瘀進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)采用活血化瘀利水具有更好的治療效果，不僅可以改善患者的視力和眼壓水平，還能縮短傷眼的治療時(shí)間。充分的體現(xiàn)了血水同求的原則。吳虎強(qiáng)等[17]報(bào)道了劉楚玉自擬的“明目活血湯”治療BRVO性黃斑水腫，該方以四物湯、失笑散、四苓散加減化裁，充分體現(xiàn)了活血通絡(luò)與利水滲濕，水血同治的原則，使病邪從水外泄，水濕去瘀血化，有形之邪得以消散，阻礙神光發(fā)越之脈道通暢，神光得以發(fā)越而目能視物。張賀鵬等[18]觀察BRVO 繼發(fā)黃斑水腫（macular edema，ME）的研究中，證實(shí)銀杏葉滴丸聯(lián)合康柏西普注射液治療能有效地改善患者的癥狀，促進(jìn)視網(wǎng)膜出血合水腫的吸收。血與水同出一源，生理上相互依存，病理上互為致病，若單純利水，耗傷津液，致循環(huán)受阻會(huì)加重瘀血障礙；單純活血，則會(huì)使脈管壓制，造成血行阻滯。偏則害生，同求以相輔相成，同治以增療效，所以BRVO的治療當(dāng)血水同求，方能取得較好的治療效果。

4 小結(jié)

中醫(yī)辨證論治體系中有氣血津液理論，在此理論的指導(dǎo)下，根據(jù)BRVO的發(fā)病機(jī)理，提出水血同治法。BRVO 是以水血代謝異常為發(fā)病基礎(chǔ)，表現(xiàn)為微循環(huán)障礙，血管病變，水液潴留。血瘀是致病的關(guān)鍵因素，由于“血不利而為水”，導(dǎo)致水腫的產(chǎn)生，水病累血，進(jìn)一步加劇血瘀，如此因果之間互為強(qiáng)化。因此，本病在治療過程中展現(xiàn)出反復(fù)、纏綿的特點(diǎn)。法隨證立，方隨法出，而有統(tǒng)治諸病之大法曰治則，其他隨證之法具附其中?！把巍睂?shí)為治則，在治則的基礎(chǔ)上，根據(jù)病性特點(diǎn)，施加以針對(duì)性、個(gè)性化的處理方式。本病以“瘀”為特點(diǎn)，眼底脈絡(luò)阻塞，當(dāng)復(fù)脈絡(luò)之通暢，以祛瘀為要，此為攻。“氣為血之帥”，行瘀需氣的推動(dòng)，氣分虛實(shí)，理氣、益氣則為攻中寓補(bǔ)、攻補(bǔ)兼有。祛邪之時(shí)不忘固護(hù)正氣。水血同求乃是著眼于致病過程和結(jié)果，從水血的生理病理關(guān)系進(jìn)行分析，達(dá)到吸收出血和消除水腫的雙重效果，從而借巧力能有效消除水腫并能減少病情的反復(fù)。