中醫(yī)適宜技術(shù)防控兒童青少年近視的研究進(jìn)展

侯昕玥，亢澤峰，王健全

近視是全球重大公共衛(wèi)生問題，我國(guó)是世界首位近視大國(guó)，總?cè)藬?shù)近7 億，呈低齡、高發(fā)、進(jìn)展快的特征，2020 年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)調(diào)查顯示，中小學(xué)生近視率為52.7%。西醫(yī)近視防控方法有框架鏡、角膜塑形鏡與阿托品滴眼液等。框架鏡是矯治近視常用措施，但不能從根本上阻止近視進(jìn)展；角膜塑形鏡存在年齡、度數(shù)和角膜感染等限制；阿托品長(zhǎng)期應(yīng)用存在安全性和有效性爭(zhēng)議。中醫(yī)將近視稱為“能近怯遠(yuǎn)癥”，中醫(yī)適宜技術(shù)如中藥、按摩、針灸等有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，臨床應(yīng)用取得了顯著的效果。本文就臨床常見5 類近視防控中醫(yī)適宜技術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述說明。

1 針法類

1.1 針刺

針刺是臨床應(yīng)用近視防治常用方法之一，其理論依據(jù)基于眼與十二經(jīng)脈的關(guān)系，《黃帝內(nèi)經(jīng)?靈樞》[1]曰：“目者，五臟六腑之精也”“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[。其精陽氣上走于目而為睛”等記載。通過針刺眼周及全身穴位，能起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢臟腑氣血、陰陽的功能。有研究[2]表明，針刺能改善兔眼血流圖波幅、灌注指數(shù)和排放指數(shù)，說明針刺能調(diào)節(jié)眼局部血液循環(huán)。關(guān)于近視發(fā)生發(fā)展機(jī)制，目前鞏膜重塑學(xué)說廣受追捧[3]，田慶梅等[4]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索針刺改善視力的作用機(jī)制，認(rèn)為其可能是通過減少實(shí)驗(yàn)性近視豚鼠鞏膜中基質(zhì)金屬蛋白酶-2（matrix metalloproteinase 2，MMP-2）、并增加基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-2（tissue inhibitors of metalloproteinase 1，TIMP-2）表達(dá)來實(shí)現(xiàn)的。另有學(xué)者[5]認(rèn)為，針刺改善視力的機(jī)制可能在于其通過減少近視豚鼠視網(wǎng)膜中毒蕈堿樣乙酰膽堿M1受體信使核糖核酸（massage ribonucleic acid，mRNA）表達(dá)實(shí)現(xiàn)的。但針刺的具體作用機(jī)制目前尚無統(tǒng)一學(xué)說。

針刺治療近視已經(jīng)應(yīng)用多年，其有效性也已被證實(shí)，且具有較高的安全性[6]。但是，不同的針刺手法療效有差別。陶曉雁等[7]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法相較于提插補(bǔ)瀉手法對(duì)裸眼遠(yuǎn)視力的提高效果更明顯。而透針法以其一針透兩穴以上，能起到對(duì)經(jīng)穴強(qiáng)刺激，臨床也很常見。張瑋琨等[8]用1.5 寸毫針針刺攢竹、陽白沿皮下循經(jīng)透向魚腰，從絲竹空沿皮下向瞳子髎透刺，太沖透向涌泉，同樣取得了較好的療效。除了針刺眼局部穴位，臨床常見的還有腹針、頭針等。如取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、商曲（雙）、天樞、大橫穴位，運(yùn)用點(diǎn)刺不留針方法治療青少年近視，可以顯著提高患者的視力水平，且治療4 周后的視力較20 min 明顯好轉(zhuǎn)，說明腹針治療有一定的時(shí)間依賴性[9]。路連香[10]通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)觀察頭針對(duì)小兒假性近視的臨床療效，結(jié)果顯示，頭針在視力升高，屈光度降低方面療效更佳。但就目前文獻(xiàn)報(bào)道，頭針多應(yīng)用于兒童青少年假性近視的防治，其對(duì)真性近視的研究較少。

1.2 撳針

撳針，又稱為皮內(nèi)針、埋針法，是將中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)腧穴理論與皮部理論相結(jié)合的療法。有研究[11]證實(shí)，其在裸眼視力改善方面優(yōu)于傳統(tǒng)毫針，且隨療程的增加治療效果更加突出，在屈光度的調(diào)節(jié)范圍變化方面，皮內(nèi)針優(yōu)勢(shì)更為明顯。此外，李華宏[12]發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幝?lián)合對(duì)小學(xué)生輕度近視的裸眼視力提高有顯著療效，且7～9 歲的患者較10～12 歲提高明顯；針?biāo)幝?lián)合組的屈光度有所下降，但7～9歲屈光度減輕趨勢(shì)較10～12歲好，間接說明了近視防控中“節(jié)點(diǎn)前移”的重要性。

總的來說，針刺對(duì)兒童青少年近視防控的臨床療效確切，且具有操作簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)勢(shì)，相較于普通毫針針刺，撳針的優(yōu)勢(shì)更為明顯，臨床應(yīng)用也很廣泛，但缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)，因此值得進(jìn)一步研究與推廣。

2 灸法類

灸法，作為與湯藥、針刺并列的三大中醫(yī)藥常用療法之一，廣泛應(yīng)用于各學(xué)科疾病治療，具有溫經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，祛寒逐濕，消腫散結(jié)等作用。但艾灸治療近視的作用機(jī)制尚未見報(bào)道，目前有研究[13]表明，艾灸療法可以調(diào)節(jié)炎癥因子平衡從而抑制炎癥反應(yīng)起到治療疾病的作用，如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（interleukin 4，IL-6）等，而其中的諸多炎癥因子如IL-6 等對(duì)近視都有促進(jìn)作用，因此，灸法治療近視的具體機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。

臨床上因灸法與其他療法配合能夠起到增效的效果，故常聯(lián)合應(yīng)用。王喜臣[14]采用埋針聯(lián)合灸法對(duì)治療近視，總有效率達(dá)65%。唐敏等[15]應(yīng)用中藥熏蒸配合艾灸治療青少年近視，總有效率56.3%，近視度數(shù)越低效果好。

雖然灸法對(duì)近視防控有臨床療效，但因眼位于顏面部，血管、黏膜豐富，故對(duì)操作要求較高，如溫度把控、時(shí)間長(zhǎng)短等，操作不當(dāng)易燙傷、起泡，且該操作時(shí)間較長(zhǎng)，患者依從性差，該療法對(duì)近視防控的推廣應(yīng)用有待進(jìn)一步探討。

3 手法類

3.1 推拿

眼局部推拿在臨床應(yīng)用廣泛，其能直接放松按摩眼部肌肉，緩解視疲勞癥狀，從而起到防治近視的作用，其效果不亞于針灸，且患者接受度高，痛苦小，有效彌補(bǔ)了其他方式的不足，如暈針、年齡過小不配合針灸、中藥治療的患者等。呂賢蕊[16]通過隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)推拿手法治療青少年假性近視的效果好，總有效率為91.43%，且復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期效果顯著。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，新型按摩儀器也不斷出現(xiàn)在大眾視野，相比較傳統(tǒng)按摩手法，按摩儀器更便捷，如磁療按摩棒、氣壓按摩儀等，臨床療效也很可觀。謝祥勇等[17]對(duì)比了磁療棒與常規(guī)手法治療青少年假性及低度近視的臨床療效，結(jié)果顯示，2 組在治療后視力變化及調(diào)節(jié)反應(yīng)量有顯著差異，且治療周期越長(zhǎng)，差異越大。但屈光度及調(diào)節(jié)幅度在治療前、治療2 個(gè)月的差異性不大。磁療棒按摩改善視力起效時(shí)間較手法按摩快，可作為其他近視矯正方式的有益補(bǔ)充。

3.2 眼保健操

眼保健操雖然已經(jīng)在我國(guó)施行多年，但在學(xué)生不斷上升的近視度數(shù)面前，眼保健操的有效性備受質(zhì)疑。甚至有眼保健操會(huì)導(dǎo)致近視這樣的觀點(diǎn)，但KANG MT[18]證實(shí)，眼保健操與近視發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)之間沒有顯著關(guān)聯(lián)。近視的發(fā)生發(fā)展離不開視疲勞的出現(xiàn)，對(duì)此王訓(xùn)剛[19]對(duì)60 例視疲勞患者進(jìn)行了對(duì)照試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者的視覺質(zhì)量的評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，證明眼保健操能有效緩解視疲勞，從而間接證明了眼保健操對(duì)近視的有效性。孫瑩瑩[20]則證實(shí)，眼保健操能改善眼動(dòng)脈阻力指數(shù)、眼動(dòng)脈血流速度、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻力指數(shù)、視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流速度，減少近視情況發(fā)生。

之所以眼保健操的爭(zhēng)議較大，與其有效性受多方因素影響有關(guān)，課業(yè)繁重、學(xué)生對(duì)穴位認(rèn)識(shí)不清、按摩不規(guī)范、教師及校醫(yī)指導(dǎo)不到位等都能影響其效果。招敏虹等[21]在學(xué)校隨機(jī)抽取173例，隨機(jī)分2組，實(shí)驗(yàn)組經(jīng)干預(yù)后做標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的眼保健操，對(duì)照組則未經(jīng)干預(yù)，干預(yù)前后進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，大多數(shù)小學(xué)生認(rèn)為自己清楚所有或大部分穴位的定位，但其實(shí)僅知道常用穴位的定位，如太陽穴，其他穴位定位并不了解，且按摩力度根本達(dá)不到要求。對(duì)照組有68%的學(xué)生在做眼保健操時(shí)沒有明顯感覺，僅有小部分學(xué)生能體會(huì)到穴位“得氣感”。姜茜等[22]認(rèn)為，對(duì)學(xué)齡前兒童而言，實(shí)施醫(yī)教結(jié)合的普及眼保健操知識(shí)對(duì)預(yù)防近視有積極作用。

因此，迫切需要醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)校醫(yī)、教師職工進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行眼保健操的規(guī)范教學(xué)，科普健康用眼衛(wèi)生習(xí)慣。

4 中藥外治法

4.1 耳穴壓丸

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》[1]曰：“耳者宗脈之所聚也”，意為耳與五臟六腑、全身組織器官的生理功能和病理變化有直接或間接的聯(lián)系。有研究[23-24]表明，耳穴貼壓治療近視能顯著提高患者視力，較睫狀肌麻痹劑（阿托品滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液）在調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度方面升高更明顯，證實(shí)了耳穴貼壓可增強(qiáng)眼的調(diào)節(jié)功能，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低，具有較高安全性。另有研究[25]表明，耳穴壓丸的療效與年齡、發(fā)病程度及病程相關(guān)，年齡越小、程度越輕、病程越短效果越好。因耳穴壓丸具有雙向調(diào)節(jié)作用，可以調(diào)整眼部周圍的血流灌注、改善周圍組織缺氧情況，與其他中醫(yī)治療手法配合使用，療效更好，能在很大程度上提高患者的滿意度[26]。

4.2 刮痧

刮痧具有調(diào)氣行血、活血化瘀、舒筋通絡(luò)、驅(qū)邪排毒的作用。有研究[27]表明，頸椎生理曲度消失、變直壓迫頸椎血管導(dǎo)致眼部供血障礙，頸椎關(guān)節(jié)錯(cuò)位使局部軟組織扭曲緊張，會(huì)影響眼組織血液循環(huán)，促進(jìn)了近視的發(fā)生發(fā)展。因此，王顏[28]采取頭頸部按揉、拔伸及刮痧療法配合做眼保健操治療假性近視青少年可有效提高視力，且從遠(yuǎn)期療效來看，注意用眼時(shí)長(zhǎng)、做好頸部保健的患者療效更穩(wěn)定。

4.3 中藥熏蒸

中藥熏洗是將藥物制成湯劑，通過藥物的溫?zé)嵝?yīng)，促進(jìn)眼睛對(duì)藥物的吸收，讓眼周的血液循環(huán)加快，從而起到緩解眼疲勞的作用，臨床上常用作輔助治療近視的手段。配合其他療法具有周期短，費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)，在臨床中值得推廣應(yīng)用[29]。不僅對(duì)青少年，有研究[30]表明，中藥薰蒸法能有效改善眼部肌肉緊張力，改善視疲勞，加速新陳代謝和血液循環(huán)，對(duì)預(yù)防和治療大學(xué)生近視具有良好的療效。但該研究觀察時(shí)間較短，即刻效應(yīng)明顯，對(duì)已經(jīng)近視的患者，熏蒸遠(yuǎn)期療效不明。

5 中藥內(nèi)服法

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，近視的發(fā)病機(jī)制主要與肝、脾、腎有關(guān)，治療的關(guān)鍵在于補(bǔ)益肝腎，健脾明目，益氣補(bǔ)血。亢澤峰等[31-32]證實(shí)，應(yīng)用養(yǎng)血補(bǔ)腎方能有效改善豚鼠形覺剝奪性近視鞏膜組織的形態(tài)，同時(shí)加減駐景方能夠有效改善脈絡(luò)膜缺血缺氧情況，抑制病理性近視脈絡(luò)膜新生血管的生成。畢宏生等[33]應(yīng)用溫腎益精方治療556 例陽虛證青少年近視患者，結(jié)果表明，裸眼視力、屈光度、調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)敏感度等指標(biāo)在治療后均有顯著改善。

6 小結(jié)

兒童青少年近視發(fā)病率高，其目前機(jī)智尚不完全明確。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)可有效改善視力，但無法阻止近視的發(fā)生發(fā)展，局限較多且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。中醫(yī)適宜技術(shù)對(duì)近視防控確有臨床療效，但各研究樣本量小，且多為單中心，臨床證據(jù)強(qiáng)度較低。面對(duì)種類繁多且無統(tǒng)一操作規(guī)范的中醫(yī)適宜技術(shù)，目前沒有相應(yīng)的指南、共識(shí)、規(guī)范等。在“治未病”思想的指導(dǎo)下，中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)從防、控、治這3 個(gè)方面防控兒童青少年近視。即在青少年近視進(jìn)展的3 個(gè)關(guān)鍵階段（假性近視向真性近視進(jìn)展階段、低度近視向中度近視進(jìn)展階段、中度近視向病理性近視進(jìn)展階段）針對(duì)其特有的病機(jī)采取合適的適宜技術(shù)，并對(duì)其進(jìn)行臨床觀察驗(yàn)證其療效，獲得高質(zhì)量臨床證據(jù)。目前中醫(yī)適宜技術(shù)的科普推廣較不理想，很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師、校醫(yī)及社區(qū)醫(yī)生、家長(zhǎng)等對(duì)中醫(yī)適宜技術(shù)了解較少，缺乏正確的認(rèn)知，面對(duì)中醫(yī)藥防控近視無從下手、無規(guī)范、指南可尋，像眼保健操等這些操作還停留在理論的學(xué)習(xí)上，實(shí)際操作過程很不規(guī)范，因此，中醫(yī)適宜技術(shù)的系統(tǒng)化整理、規(guī)范化指導(dǎo)、全面化推廣將是下一步工作的重點(diǎn)。