口腔癌和口咽癌病人治療相關(guān)味覺障礙的研究進(jìn)展

唐涵，尚磊

·科研綜述·

口腔癌和口咽癌病人治療相關(guān)味覺障礙的研究進(jìn)展

唐涵1，2，尚磊1*

1.空軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室，陜西 710032；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)護(hù)理系

對不同治療方式引發(fā)的味覺障礙、味覺障礙的評估方法、味覺障礙的管理策略進(jìn)行綜述，以期為今后口腔癌和口咽癌病人治療相關(guān)味覺障礙的管理提供參考。

口腔癌；口咽癌；味覺障礙；護(hù)理；綜述

頭頸癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，90%以上的頭頸癌為口腔癌和口咽鱗狀細(xì)胞癌，其惡性程度較高[1]。已有研究顯示，口腔癌及口咽癌發(fā)病呈低齡化趨勢，其易發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和人乳頭瘤病毒感染等，需要多種治療方式配合[2]。當(dāng)前，口腔癌和口咽癌的治療主要基于外科技術(shù)和輔助治療[3]。由于與味覺功能相關(guān)的黏膜、肌肉、神經(jīng)、唾液腺等都集中在口腔和咽部，手術(shù)、放療等抗腫瘤治療均會直接或間接破壞味蕾和味覺神經(jīng)通路，改變病人味覺，影響病人味覺感知和功能[4]。味覺改變又稱味覺障礙[5]，其包括味覺缺失、減退、不良、倒錯和幻味覺等[6]。治療相關(guān)味覺障礙會使口腔癌和口咽癌病人的進(jìn)食體驗和食物感知改變，發(fā)生吞咽困難和營養(yǎng)狀況惡化，對病人生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[7]?，F(xiàn)對不同治療方式引發(fā)的味覺障礙、味覺障礙的評估方法、味覺障礙的管理策略進(jìn)行綜述，以期為今后口腔癌和口咽癌病人治療相關(guān)味覺障礙的管理提供參考。

1 不同治療方式引發(fā)的味覺障礙

1.1外科治療手術(shù)切除是治療口腔癌和口咽癌的有效治療方法。Tomita等[8]的研究顯示，50%接受部分或次全舌切除術(shù)的口咽癌病人存在味覺障礙，其味覺閾值顯著高于非腫瘤病人?？赡芘c手術(shù)和腫瘤均會破壞包圍味蕾的口腔黏膜，阻止味覺傳遞有關(guān)[1]。切除范圍和重建方式會影響味覺障礙嚴(yán)重程度、術(shù)后味覺恢復(fù)能力等。研究顯示，50%以下的舌根切除與更好的味覺功能和更低的檢測閾值有關(guān)[8]。此外，針對手術(shù)導(dǎo)致的味覺障礙，皮瓣重建可以更好地保留味覺[9]。在重建方式方面，與無游離皮瓣重建相比，游離皮瓣在提高口腔癌病人味覺評分中的效果更好[10]。關(guān)于游離皮瓣的類型，在口咽癌病人中，大腿前外側(cè)穿支游離皮瓣（ALTFF）和前臂橈側(cè)游離皮瓣（RFFF）重建后的病人味覺障礙差異不明顯，是否使用微血管游離皮瓣治療的口腔癌病人間也未發(fā)現(xiàn)顯著差異[11]。Elfring等[12]表示，盡管對口咽癌病人味覺進(jìn)行了重建，但與未受影響一側(cè)相比，重建一側(cè)舌部味覺敏感性顯著降低，味覺測試結(jié)果并不樂觀，表明皮瓣重建在恢復(fù)味覺功能方面效果有限。

1.2放療放療對口腔癌和口咽癌病人的味覺影響十分顯著。Sapir等[13]的研究顯示，放療開始前，病人將潛在的味覺障礙列為最不重要的副作用，放療結(jié)束和隨訪期間，味覺障礙成為影響病人生活質(zhì)量的主要問題。這可能與放療會直接損傷基底和分化味覺細(xì)胞有關(guān)[1]。在發(fā)生率方面，已有研究顯示，放療前后分別有40%和88%的病人會出現(xiàn)味覺障礙，且70%接受放療的口腔癌病人會出現(xiàn)長期的客觀味覺障礙[13?14]。在發(fā)生時間和持續(xù)時間方面，Asif等[15]的研究顯示，味覺障礙通常發(fā)生在放療后3～4周內(nèi)，可在放療后3～12個月內(nèi)恢復(fù)。40%的病人報告稱，中度味覺改變從放療第2周開始，重度味覺障礙從放療第3周開始，在放療第5周癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度達(dá)到峰值[16]。一些味覺障礙病人甚至在結(jié)束放療幾年后仍不能完全康復(fù)。已有研究表明，輔助放療后6～12個月的口腔癌[17]和口咽癌[18]病人味覺功能比基線測量時明顯惡化，這種惡化可能是放療的后遺癥，而不是疾病進(jìn)展所致。此外，放療方法、口腔輻射劑量不同也可能影響味覺障礙的發(fā)生，如適形和調(diào)強(qiáng)放療似乎比傳統(tǒng)放療更能有效降低輻射劑量，使唾液腺避免高劑量輻射，在不影響控制效果的情況下減少毒性[1]。Sapir等[13]發(fā)現(xiàn)，味覺障礙與平均口腔輻射劑量顯著相關(guān)，在放療開始后1個月，味覺障礙嚴(yán)重程度由輕度轉(zhuǎn)為重度；3個月后，口腔輻射劑量下降，味覺障礙癥狀逐漸改善。

1.3化療多項研究表明，味覺障礙多為化療后的早期癥狀[6,19?20]?；熕幬飼?dǎo)致味覺細(xì)胞增殖和修復(fù)受損，使唾液分泌細(xì)胞毒性物質(zhì)，還會使鼓索神經(jīng)異常致敏并導(dǎo)致味覺感受變化，而無須刺激味覺受體[14]。46%～77%接受過化療的口腔癌和口咽癌病人會出現(xiàn)味覺障礙，味覺障礙也是化療后最嚴(yán)重的副作用之一[21]。也有研究顯示，多數(shù)病人于化療后4～7 d味覺改變程度最嚴(yán)重，在下次化療前逐漸緩解，且9.7%～78.0%的化療病人口腔中會出現(xiàn)金屬味[22]?；熕碌膰?yán)重味覺障礙會進(jìn)一步導(dǎo)致口腔癌和口咽癌病人出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)癥狀、飲食行為改變，從而降低病人抵抗力和治療依從性，增加病人心理負(fù)擔(dān)和負(fù)面情緒，最終影響病人短期和長期生活質(zhì)量[23]。

1.4多模態(tài)治療（multimodality therapy）為了達(dá)到精準(zhǔn)、高效的治療目標(biāo)，抗腫瘤治療已由單一的治療方法轉(zhuǎn)化為多種優(yōu)勢方法相結(jié)合的多模態(tài)治療。早期口腔癌和口咽癌病人多采用手術(shù)加放療的方式，而已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的中晚期病人，多接受頸淋巴清掃術(shù)結(jié)合放療和/或化療[1]。多模態(tài)治療相關(guān)的味覺障礙可能是由受體細(xì)胞周轉(zhuǎn)減少、受體細(xì)胞和神經(jīng)元間缺乏連接以及神經(jīng)元損傷等多種原因?qū)е耓14]。Nicolatou?Galitis等[24]表示，味覺障礙是接受術(shù)后放療加化療的口腔癌病人報告的最重要癥狀之一。據(jù)估計，約76%接受放療加化療的頭頸癌病人出現(xiàn)了味覺障礙。在放療加化療的第4周～第8周，病人味覺功能似乎明顯惡化，在治療第8周達(dá)到峰值。此外，病人報告的主觀味覺癥狀與所接受的治療類型、累積輻射劑量和吸煙狀態(tài)有關(guān)[25]。術(shù)后接受過放療加化療的吸煙者，味覺障礙發(fā)生率比非吸煙者高64%，味覺障礙嚴(yán)重程度高91%[14]?？梢?，多模態(tài)治療會顯著影響口腔癌和口咽癌病人的味覺敏銳度。

總之，不同治療方式引起口腔癌和口咽癌病人味覺障礙發(fā)生率、持續(xù)時間、影響因素等的情況可能不同，護(hù)士需要根據(jù)病人治療特點以及味覺障礙表現(xiàn)等，為其提供特異性的味覺障礙評估工具以及針對性的管理策略，并聯(lián)合腫瘤醫(yī)生與病人進(jìn)行信息互動和共享，從而在保障抗腫瘤治療效果的基礎(chǔ)上，最大限度地減輕病人治療副作用，提升病人感官功能，優(yōu)化病人生活質(zhì)量。

2 味覺障礙的評估方法

2.1客觀評估目前常使用的口腔癌和口咽癌病人味覺障礙客觀評估方法為化學(xué)味覺測定法[14,26?27]和電味覺測定法?；瘜W(xué)味覺測定法是通過紙條或水溶液向病人提供不同濃度的物質(zhì)，以便對味道進(jìn)行定性和定量分析，評估病人敏感性損失的類型及其強(qiáng)度，其常用物質(zhì)為感知甜味的蔗糖、咸味的氯化鈉、酸味的檸檬酸、苦味的硫酸奎寧或咖啡因。對于鮮味香精，通常使用味精和肌苷一磷酸?3的組合。電味覺測定法是通過對味覺感受器的電刺激，確定產(chǎn)生味覺所需的電密度，電密度越大表示味覺閾值越高?？陀^評估法雖然可以獲取病人味覺障礙的定量數(shù)據(jù)，但需要經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)技術(shù)人員花費(fèi)較多時間實施，且味覺改變是一種主觀感受，不同病人會感知到不同的癥狀和體驗，因此，與客觀評估方法相比，基于病人自我報告的主觀評估工具更適合成為判斷味覺障礙的評價標(biāo)準(zhǔn)。

2.2主觀評估

2.2.1單條目在口腔癌和口咽癌病人中最常使用的味覺障礙評估單條目為常用不良事件評價標(biāo)準(zhǔn)4.0版（the Common Terminology Criteria for Adverse Events Version 4.0，CTCAE v4.0）中的味覺障礙程度條目[28?29]，詳見表1。

2.2.2頭頸癌特異性生活質(zhì)量和癥狀評估量表頭頸癌特異性生活質(zhì)量和癥狀評估量表中涉及的評估治療相關(guān)味覺障礙的工具包括華盛頓大學(xué)生存質(zhì)量問卷（University of Washington Quality of Life Questionnaire，UW?QOL）、歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量量表?頭頸部模塊（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Head & Neck Cancer Module，EORTC QLQ?H & N35)、范德堡癥狀調(diào)查量表版本2.0(Vanderbilt Head and Neck Symptom Survey Version 2.0，VHNSS 2.0)、口腔健康影響程度量表（Oral Health Impact Profile?14，OHIP?14）[30]，詳見表1。

2.2.3多條目評估工具有學(xué)者開發(fā)了味覺主觀評估量表，常見的為味覺和嗅覺調(diào)查表（Taste and Smell Survey，TSS）[31]和味覺改變調(diào)查表（Taste Change Survey，TCS）[32]，其已在口腔癌和口咽癌病人[33?34]中進(jìn)行了驗證。此外，還有針對頭頸癌病人的味覺量表（Taste Questionnaire，TQ)[35]、化學(xué)感覺量表（ChemoSensory Questionnaire，CSQ)[36]、標(biāo)準(zhǔn)化問卷（Standardized Questionnaire，SQ)[37]等，但其研究數(shù)量較少，需擴(kuò)大驗證范圍。各多條目評估工具信息詳見表1。

表1　口腔癌和口咽癌病人治療相關(guān)味覺障礙主觀評估量表

3 味覺障礙的管理策略

3.1預(yù)防策略硒和氨磷汀等射線保護(hù)劑可用于預(yù)防口腔癌和口咽癌病人治療相關(guān)味覺障礙的發(fā)生。硒是負(fù)責(zé)細(xì)胞抗氧化的必要輔助因子。在一項隨機(jī)對照試驗中，干預(yù)組對要接受放療的22例病人預(yù)防性給予硒，結(jié)果顯示，與未補(bǔ)充硒的病人相比，其呈現(xiàn)出輕度的味覺下降趨勢[38]。Büntzel等[39]在研究中檢測了氨磷汀對接受治療的頭頸癌病人的保護(hù)作用，放化療前服用氨磷汀的病人與單純接受放化療的病人相比，黏膜炎、口干癥和味覺喪失主觀感受減輕。但氨磷汀具有惡心、嘔吐和低血壓等副作用。

3.2支持策略

3.2.1支持性唾液替代品口干癥是口腔癌和口咽癌病人治療相關(guān)味覺障礙的重要表現(xiàn)之一。Apperley等[40]在一項針對40例放療后患有口干癥的頭頸癌病人的隨機(jī)對照研究中比較了不同人造唾液成分產(chǎn)品對病人味覺的主觀影響，并測量靜息和咀嚼時的唾液流量，結(jié)果顯示，兩種唾液替代品均能減緩病人口干，并報告病人味覺障礙有所改善。Lam?Ubol等[41]研究表明，可食用人工唾液凝膠改善放療后口腔癌和口咽癌病人的口干癥狀，改善唾液pH值，減少念珠菌感染。

3.2.2口腔護(hù)理口腔黏膜炎是病人頭部放療的常見不良反應(yīng)之一，輻射誘發(fā)的口腔黏膜炎可導(dǎo)致味覺障礙、疼痛并影響治療結(jié)果[42]，高質(zhì)量的口腔護(hù)理有利于提高病人味覺敏銳度。Wilhelm?Buchstab等[43]將接受放療的頭頸癌病人隨機(jī)分為3組，分別為接受常規(guī)口腔護(hù)理組、常規(guī)口腔護(hù)理加右泛醇漱口液組、常規(guī)口腔護(hù)理加右泛醇漱口液加牙科水射流系統(tǒng)組，由放射腫瘤學(xué)家根據(jù)CTCAE v4.0對味覺變化進(jìn)行評估，結(jié)果顯示各組均出現(xiàn)味覺下降，但常規(guī)口腔護(hù)理加右泛醇漱口液加牙科水射流系統(tǒng)組的味覺障礙延遲。還有研究者評估了蜂蜜檸檬噴霧劑[44]、姜黃素[45]、鹽酸芐達(dá)明漱口水[44]等對口腔癌和口咽癌病人味覺和口腔黏膜炎的改善作用，但由于樣本量、人群特征異質(zhì)性等，結(jié)論尚不統(tǒng)一。

3.2.3主動吞咽訓(xùn)練Carnaby?Mann等[46]開創(chuàng)的高強(qiáng)度吞咽療法也稱咽運(yùn)動，其在20例放化療后頭頸部癌癥病人中進(jìn)行效果驗證，6周后使用味覺功能試劑盒評估病人味覺障礙程度，結(jié)果表明，咽運(yùn)動組出現(xiàn)味覺障礙的病人少于常規(guī)護(hù)理組，說明吞咽訓(xùn)練或可改善頭頸癌病人的味覺功能。

3.2.4營養(yǎng)干預(yù)多項研究評估了營養(yǎng)干預(yù)對味覺障礙的影響，但由于異質(zhì)性較大，結(jié)論尚需進(jìn)一步驗證。Hopanci Bicakli等[47]對59例接受放療的I～Ⅳ期口腔癌和口咽癌病人進(jìn)行研究，評估營養(yǎng)咨詢加口服膳食補(bǔ)充劑對身體成分的影響，由于病人味覺障礙較嚴(yán)重，因此干預(yù)依從性不高。

3.2.5自我照護(hù)口腔癌和口咽癌病人定期向醫(yī)生報告其味覺障礙癥狀有利于醫(yī)生及時調(diào)整治療方案。病人也應(yīng)實施自我照護(hù)策略[4,48]，如食用冷或溫的食物和水果、選擇風(fēng)味溫和的蛋白質(zhì)產(chǎn)品、減少苦或酸或金屬味食物的攝入、多喝水、避免攝入強(qiáng)烈氣味的食物等。

3.3治療策略

3.3.1光生物調(diào)節(jié)療法Mobadder等[49]的研究中，1例42歲男性病人接受頭部放療時接受光生物調(diào)節(jié)療法，基線測量發(fā)現(xiàn)，病人對5種味道存在味覺障礙，之后每24 h進(jìn)行1次調(diào)節(jié)療法，連續(xù)5 d，休息48 h后再重復(fù)，治療結(jié)束時，病人能夠識別所有味道。Morais等[50]對接受單獨(dú)放療或聯(lián)合化療的頭頸癌病人進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人接受光生物調(diào)節(jié)治療期間味覺仍在惡化，但由于缺乏對照組，故其研究無法確定接受光生物調(diào)節(jié)治療改善味覺障礙的效果。

3.3.2鋅和聚普瑞鋅多項研究致力于研究補(bǔ)充鋅對減輕口腔癌和口咽癌病人味覺改變的效果，但其研究結(jié)果不一致[51?52]。有研究者開展了針對多種癌癥類型并伴有嗅覺障礙病人的回顧性研究[53]以及針對放化療頭頸癌病人的前瞻性試驗[54]，干預(yù)組病人每日接受聚普瑞鋅治療，對照組每天使用標(biāo)準(zhǔn)漱口液，通過CTCAE v4.0評估，結(jié)果顯示，聚普瑞鋅組嗅覺障礙中位持續(xù)時間為63 d，對照組為112 d[53]，且研究顯示聚普瑞鋅顯著降低了病人黏膜炎和繼發(fā)性疼痛[54]、口干和味覺障礙發(fā)生率[53]。

雖然目前口腔癌和口咽癌病人味覺障礙的管理策略較多，但高質(zhì)量研究數(shù)量較少、樣本量較小、缺乏前瞻性和多中心研究、研究開展的文化背景存在差異，且研究結(jié)果推廣性不足。我國缺乏口腔癌和口咽癌味覺障礙管理策略的實驗性研究，護(hù)理人員可借鑒國外經(jīng)驗，結(jié)合我國文化背景和病人特點，制定并嘗試開展有效的干預(yù)，并根據(jù)研究結(jié)果進(jìn)行策略調(diào)整，從而提升護(hù)理質(zhì)量，切實解決我國口腔癌和口咽癌病人味覺障礙問題。

4 小結(jié)

口腔癌和口咽癌是最常見、惡性程度較高的頭頸癌之一。由于其病變集中于口腔，治療會顯著影響味覺感知和功能。外科、放療、化療和多模態(tài)治療對病人味覺障礙的影響機(jī)制不同，導(dǎo)致味覺障礙的嚴(yán)重程度、持續(xù)時間和影響因素等也不同。需要根據(jù)研究目的，選擇、驗證或編制針對口腔癌和口咽癌病人不同治療方式的味覺障礙主客觀評估工具。還應(yīng)結(jié)合病人治療方式、營養(yǎng)狀態(tài)、臨床狀況和預(yù)期結(jié)果等，提供特異性的預(yù)防、支持和治療策略，從而減輕病人味覺障礙，優(yōu)化病人食物感知和進(jìn)食體驗，保障能量供應(yīng)，提升病人生活質(zhì)量和治療依從性。未來研究還需結(jié)合我國飲食文化和病人特點，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探索口腔癌和口咽癌病人治療相關(guān)味覺障礙發(fā)生的原因、影響因素和干預(yù)措施等，并制定預(yù)防、支持和治療指南。

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Research progress on treatment related taste disorder of patients with oral cancer and oropharyngeal cancer

TANGHan,SHANGLei

Health Statistics Department of Air Force Medical University,Shaanxi 710032 China

oral cancer；oropharyngeal cancer；taste disorder；nursing；review

SHANG Lei,E?mail:shanglei@fmmu.edu.cn

10.12102/j.issn.1009-6493.2022.22.021

唐涵，護(hù)師，博士研究生在讀

尚磊，E?mail:shanglei@fmmu.edu.cn

唐涵,尚磊.口腔癌和口咽癌病人治療相關(guān)味覺障礙的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2022,36(22):4063?4068.

（收稿日期：2022-03-16；修回日期：2022-08-29）

（本文編輯 陳瓊）