晚期肺腺癌靶向耐藥后小細胞癌轉(zhuǎn)化2例并文獻復習

吳潔瓊 任敦強 易冰倩 畢煥煥 邵艷梅 王紅梅

肺癌是發(fā)病率和病死率均居高位的惡性腫瘤類型。其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC），尤其肺腺癌因大多存在基因突變從而可行靶向治療?；蛲蛔冾愋桶ū砥どL因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）突變（27%）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）重排（3%-7%）、間質(zhì)-上皮細胞轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal-epithelial transition factor,MET）擴增（1%-3%）、受體酪氨酸激酶轉(zhuǎn)染時重排（rearranged during transfection,RET）融合（1%-2%）、科爾斯頓鼠肉瘤病毒原癌基因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene,KRAS）突變（20%-25%）等[1,2]。其中EGFR基因突變主要與外顯子19缺失及外顯子21 L858R替換突變相關(guān)，稱為經(jīng)典突變類型。G719X、G719A、L861Q、S768I稱為非經(jīng)典突變類型。EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFRtyrosine kinase inhibitors, EGFR-TKIs）是具有EGFR敏感突變的晚期NSCLC的一線標準治療方案?；颊叽蠖嘣诮邮苤委煹?2個月-18個月后產(chǎn)生獲得性耐藥。經(jīng)重復活檢證實，其中與發(fā)生小細胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）類型轉(zhuǎn)化相關(guān)的獲得性耐藥占3%-10%[3-6]。腫瘤病理類型發(fā)生轉(zhuǎn)化的機制并不完全清楚，目前最被接受的假設(shè)是肺腺癌和SCLC共同的前體細胞，即肺泡II型上皮細胞在TKIs藥物的壓力選擇下，加上抑癌基因視網(wǎng)膜母細胞瘤蛋白1（retinoblastoma protein 1,RB1）和腫瘤蛋白P53（tumor protein p53,TP53）的缺失，最終轉(zhuǎn)化為SCLC。轉(zhuǎn)化型SCLC的治療目前尚無明確指南，經(jīng)既往研究顯示，轉(zhuǎn)化型SCLC預后差，轉(zhuǎn)化后治療的中位無進展生存期（progression-free survival, PFS）僅為6個月，明顯低于原發(fā)SCLC 8個月-13個月的中位生存期[7]。從原發(fā)SCLC衍生出的治療策略在臨床上顯示出的效果不佳，因此需尋找新的治療手段。本文通過比較具有EGFR經(jīng)典突變與EGFR罕見突變的肺腺癌發(fā)生SCLC類型轉(zhuǎn)化后的臨床表現(xiàn)及后續(xù)治療，回顧了與轉(zhuǎn)化型SCLC有關(guān)的文獻，在轉(zhuǎn)化型SCLC發(fā)生的機制、臨床表現(xiàn)、治療及預后方面進行討論。

1 病例資料

病例1，73歲，女性，痰血2個月就診。入院時血清腫瘤標志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen, CEA）、糖類抗原199（carbohydrate antigen 199, CA199）、糖類抗原724（carbohydrate antigen 724, CA724）水平高。胸部增強電子計算機斷層掃描（computed tomography, CT）提示左肺下葉占位（46 mm×37 mm），惡性胸腔積液（圖1）。2020年1月6日行第1次肺穿刺活檢提示中分化腺癌，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1, TTF-1）（+），天冬氨酸蛋白酶A（novel aspartate peptidase A, Napsin A）（+），程序性死亡配體1（programmed cell death ligand 1,PD-L1）-22C3（-）（圖2）。基因檢測僅提示EGFR外顯子19 Del陽性突變。確診時分期為T2N2M1a IV期。依據(jù)基因檢測結(jié)果予以患者吉非替尼（易瑞沙）靶向治療。9個月后患者入院行療效評估，血清CEA、CA199、CA724水平均較前下降，行肺增強CT提示左肺下葉占位較前縮?。?9 mm×31 mm）（圖1）。評價為疾病穩(wěn)定（stable disease, SD），提示先前靶向治療有效。因患者臨床癥狀較前明顯加重，影像學較入院時縮小，但對比前次評價疾病進展（progressive disease, PD），一代EGFR-TKIs應(yīng)用近10個月，考慮出現(xiàn)耐藥。期望早期發(fā)現(xiàn)T790M突變，在腫瘤負荷較小時更換更有效藥物，因此于2020年11月2日行第2次肺穿刺活檢提示中分化腺癌，PD-L1-22C3［腫瘤細胞陽性比例分數(shù)（tumor proportion score, TPS）＜1%］，基因檢測提示EGFR外顯子19 Del突變；EGFR外顯子20 T790M突變。因出現(xiàn)T790M耐藥基因，遂改為奧希替尼（泰瑞沙）繼續(xù)行靶向治療。后患者因咳嗽癥狀加重入院，復查血清腫瘤標志物胃泌素釋放肽前體（gastrin-releasing peptide, Pro-GRP）、CEA、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）、細胞角蛋白19片段（cytokeratin 21-1, Cyfra21-1）高，肺CT提示左肺下葉占位較前明顯增大（77 mm×81 mm）（圖2），評價為PD。行第3次肺穿刺活檢提示肺小細胞癌，細胞角蛋白（cytokeratin, CK）（+），TTF-1（+），CD56（灶+），Ki-67陽性率約60%，突觸核蛋白（synuclein, Syn）（+）（圖2）。因出現(xiàn)小細胞表型轉(zhuǎn)化，故在奧希替尼靶向治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針對SCLC的EP（依托泊苷+卡鉑）化療方案，共6個周期。期間患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，療效評價為PD，予以腦部放療21 Gy及安羅替尼治療，共4個周期。后因患者出現(xiàn)消瘦、無力癥狀，考慮PD且患者不能耐受肺穿刺活檢的風險，遂進行了外周血樣本的采集，行高通量基因檢測。結(jié)果顯示EGFR外顯子19 Del陽性突變、RB1突變和TP53突變。后患者僅接受支持性治療。

病例2，60歲，男性，咳嗽、胸悶1個月來診。吸煙10包年。入院時血清腫瘤標志物CEA、NSE、鱗狀上皮細胞抗原（squamous cell antigen, SCC）水平高。肺CT提示右肺上葉占位并右側(cè)縱隔、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖3）。伴骨轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2018年3月6日行支氣管鏡檢及肺穿刺活檢提示浸潤性腺癌。免疫組化：TTF-1（+），Napsin A（-），角蛋白7（cytokeratin 7, CK7）（+），角蛋白20（cytokeratin 20,CK20）（-），Ki-67（+）約5%（圖4）。基因檢測提示EGFR外顯子18 Del-G719X突變。分期為T3N3M1 IV期。行1個周期PP方案（培美曲塞800 mg d1+奈達鉑100 mg d2）化療，后予以阿法替尼靶向治療。6個月后評價為部分緩解（partial response, PR）。后復查血清CEA逐步升高，但影像學表現(xiàn)仍與前相仿。于2019年10月16日行基因檢測，但EGFRT790M突變?yōu)殛幮裕世^續(xù)原方案治療。半年后患者因頭痛再次來診，復查血清CEA、SCC水平高，肺CT提示右肺上葉占位范圍較前增大（圖3），顱腦磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）提示多發(fā)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，評價為PD。于2020年3月18日行支氣管二次活檢，提示SCLC，免疫組化：TTF-1（+），Napsin A（-），Syn（+），嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A, CgA）（-），CD56（+），p40（-），角蛋白5/6（cytokeratin 5/6, CK5/6）（-），CK7（-），Ki-67（+）約90%（圖4）。診斷為轉(zhuǎn)化型SCLC（廣泛期），予以患者針對SCLC的4個周期EP化療（依托泊苷0.1 g d1-d4，卡鉑400 mg d2），療效評價為疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）。后行胸部局部放療。2020年11月18日復查病情，胸部增強CT提示病灶較前增大（圖3），且伴有雙側(cè)腎上腺、腦、骨等多發(fā)部位腫瘤轉(zhuǎn)移。評價為PD。出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移后，因患者一般狀況差，出現(xiàn)腸梗阻，一直在當?shù)蒯t(yī)院對癥治療，未針對腎上腺轉(zhuǎn)移進行治療。后患者于2021年4月1日去世，至此總生存期（overall survival, OS）為36個月。

圖 1 病例1在診斷和治療中不同時間節(jié)點的胸部CT表現(xiàn)。A、B：患者確診時的胸部CT表現(xiàn)，左肺下葉占位，病灶大小為46 mm×37 mm（A：縱隔窗；B：肺窗）；B：患者確診時的胸部CT表現(xiàn)，左肺下葉占位，病灶大小為46 mm×37 mm；C、D：靶向治療9個月后，病灶較前縮小，為39 mm×31 mm（C：縱隔窗；D：肺窗）；E、F：確診為小細胞肺癌，病灶較前明顯增大，77 mm×81 mm（E：縱隔窗；F：肺窗）。Fig 1 Chest CT findings of case 1 at different time points during diagnosis and treatment. A, B: Chest CT findings of the patient at the time of diagnosis,mass in the lower lobe of the left lung, lesion size of 46 mm×37 mm (A:mediastinum window; B: lung window); C, D: After 9 months of targeted therapy, the lesion was 39 mm×31 mm smaller than before(C: mediastinum window; D: lung window); E: Diagnosed as lung small cell carcinoma, the lesion was significantly enlarged, 77 mm×81 mm (E: mediastinum window;F: lung window). CT: computed tomography.

圖 2 病例1組織活檢先后確診為肺腺癌和小細胞肺癌。A：肺腺癌（HE染色，×40）；B：TTF-1（+）（免疫組化染色，×40）；C：Napsin A（+）（免疫組化染色，×40）；D：小細胞肺癌（HE染色，×40）；E：Syn（+）（免疫組化染色，×40）；F：CD56（+）（免疫組化染色，×40）。Fig 2 Case 1 was diagnosed as lung adenocarcinoma and small cell lung cancer by biopsy. A: Lung adenocarcinoma (HE staining, ×40); B: TTF-1(+) (immunohistochemical staining, ×40); C: Napsin A (+) (immunohistochemical staining, ×40); D: Small cell lung cancer (HE staining, ×40); E:Syn (+) (immunohistochemical staining, ×40); F: CD56 (+) (immunohistochemical staining, ×40). TTF-1: thyroid transcription factor-1; Napsin A:aspartate peptidase A; Syn: synuclein.

圖 3 病例2在診斷和治療中不同時間節(jié)點的胸部CT表現(xiàn)。A、B：患者確診時的胸部CT表現(xiàn)，右肺上葉占位，病灶大小為104 mm×85 mm（A：縱隔窗；B：肺窗）；C、D：靶向治療后，肺部占位較前縮小，大小為50 mm×40 mm（C：縱隔窗；D：肺窗）；E、F：肺部占位較前增大，出現(xiàn)顱腦轉(zhuǎn)移，評價為PD（E：縱隔窗；F：肺窗）；G、H：確診為小細胞肺癌，4個周期EP化療后，肺部占位較前略減?。℅：縱隔窗；H：肺窗）。Fig 3 Case 2 chest CT findings at different time points during diagnosis and treatment. A, B: Chest CT findings of the patient at the time of diagnosis,occupying in the upper lobe of the right lung, lesion size 104 mm×85 mm(A: mediastinum window; B: lung window); C, D: After targeted therapy, the lung space was reduced to 50 mm×40 mm (C: mediastinum window, D: lung window); E: Lung mass increased and brain metastasis appeared, which was evaluated as PD (E: mediastinum window; F: lung window); G: Diagnosed as small cell lung carcinoma, the lung space occupied decreased after 4 cycles of EP chemotherapy (G: mediastinum window; H: lung window). EP:Etoposide+Carboplatin. PD: progressive disease.

圖 4 病例2組織活檢先后確診為肺腺癌和小細胞肺癌。A：肺腺癌（HE染色，×40）；B：TTF-1（+）（免疫組化染色，×40）；C：CK-7（+）（免疫組化染色，×40）；D：小細胞肺癌（HE染色，×40）；E：Syn（+）（免疫組化染色，×40）；F：CD56（+）（免疫組化染色，×40）。Fig 4 Case 2 was diagnosed with lung adenocarcinoma and small cell lung cancer by biopsy. A: Lung adenocarcinoma (HE staining, ×40); B: TTF-1(+) (immunohistochemical staining, ×40); C: CK-7 (+) (immunohistochemical staining, ×40); D: Small cell lung cancer (HE staining, ×40); E: Syn (+)(immunohistochemical staining, ×40); F: CD56 (+) (Immunohistochemical staining, ×40). CK7: cytokeratin 7.

兩組患者的病例特征對比見表1。

2 討論

世界第一例SCLC轉(zhuǎn)化病例由Zakowski等[8]在2006年報道，一位無吸煙史的EGFR外顯子19缺失突變的中年女性肺腺癌患者接受EGFR-TKIs治療后，復發(fā)活檢時提示出現(xiàn)單純的SCLC成分，基因檢測發(fā)現(xiàn)原先的EGFR外顯子19缺失仍存在。我們在本病例報告中也報道了2例經(jīng)EGFRTKIs治療的EGFR突變的晚期肺腺癌患者在發(fā)生耐藥后二次活檢確認發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化，發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化的時間為16個月-24個月，這與文獻報道的肺腺癌初診到發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化的中位時間19個月[7]接近。之前的病例報道發(fā)現(xiàn)，無吸煙史的具有EGFR突變的女性肺腺癌患者發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化的概率最高[9]，這與我們的病例1情況吻合。與文獻報道一致，我們的病例報道也發(fā)現(xiàn)，不論是EGFR經(jīng)典突變還是非經(jīng)典突變，在接受EGFR-TKIs治療后均可能發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化。

目前SCLC轉(zhuǎn)化被認為是化療、靶向治療、免疫治療等產(chǎn)生耐藥的機制之一[10]。尤其是接受EGFR-TKIs治療的EGFR突變的NSCLC患者，發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化的概率最高，這也可能是由于EGFR-TKIs耐藥后接受二次活檢的患者比例高導致檢出率增加所致。關(guān)于SCLC轉(zhuǎn)化有兩種假設(shè)。一種假設(shè)認為NSCLC確實可轉(zhuǎn)化為SCLC[11]。證據(jù)來自于研究證實在原始NSCLC病灶和轉(zhuǎn)化后的SCLC中存在一致的基因表型[12]，而EGFR突變在SCLC中又是十分罕見的[12,13]。另一種假設(shè)認為SCLC與NSCLC在原發(fā)腫瘤中同時存在，由于取材的限制，初診時未檢測出SCLC的成分。一線治療后，NSCLC成分受到抑制后，SCLC成分占主導地位，呈現(xiàn)出了所謂的SCLC轉(zhuǎn)化。而實際上發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化的中位時間為19個月，若確在診斷初期即存在SCLC的成分，如此長的治療時間對EGFR-TKIs藥物做出良好反應(yīng)的同時SCLC緩慢進展，第二種假設(shè)難以解釋。因此更傾向于第一種假設(shè)。

EGFR突變型肺腺癌轉(zhuǎn)化為SCLC的機制目前尚未闡明，最被大眾接受的假說認為在EGFR-TKIs藥物的壓力選擇下，癌變肺泡II型上皮細胞向SCLC表型轉(zhuǎn)化。更有研究在分子水平上對發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化的機制進行解釋，轉(zhuǎn)化型SCLC在分子水平上常存在RB1和TP53突變，導致癌細胞生長、凋亡和DNA修復等的異常，這表明同時存在RB1和TP53突變很可能與SCLC轉(zhuǎn)化的機制有關(guān)[14-19]。我們病例1的外周血基因突變檢測結(jié)果也證實在原來基因突變類型的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了RB1和TP53突變，研究[16,20,21]證實，EGFR/RB1/TP53三者均突變的情況下，使SCLC轉(zhuǎn)化的相對風險增加了43倍。也有學者認為，僅存在RB1和TP53的突變并不足以引起SCLC轉(zhuǎn)化[22]，SCLC轉(zhuǎn)化的發(fā)生是多種信號通路異常和分子突變，如PI3K/AKT通路、Notch信號下調(diào)、SOX家族突變、MYC擴增及AURKA擴增等作用的結(jié)果。轉(zhuǎn)化的SCLC與經(jīng)典的SCLC和NSCLC均不同，轉(zhuǎn)化型SCLC與預后不良有關(guān)[23]，因此早期的識別十分必要。臨床上肺腺癌患者出現(xiàn)PD，同時SCLC相關(guān)的指標如NSE、pro-GRP等較前明顯升高時，需要考慮出現(xiàn)SCLC轉(zhuǎn)化的可能[24]，須及時進行二次活檢進行明確。在本文的病例報告中，病例1初始pro-GRP及NSE指標正常，當檢測到兩者升高時，肺CT提示腫瘤較前增大，二次活檢提示發(fā)生了SCLC轉(zhuǎn)化，從而及時調(diào)整了治療方案，改善了患者的預后。

轉(zhuǎn)化后的SCLC，目前推薦的一線治療方案是EP化療方案，且臨床證實有效[23,25,26]。同時二次活檢與原發(fā)腫瘤檢測出相同的基因組型，所以在SCLC轉(zhuǎn)化后仍沿用靶向藥物聯(lián)合化療的治療方式，但很少有研究關(guān)注其療效。本文報道的兩例患者中，病例1在發(fā)生SCLC轉(zhuǎn)化后即采用了針對SCLC的EP化療方案聯(lián)合三代EGFR-TKIs奧希替尼，此選擇有效地延長了患者的生存。另外，在一代靶向藥物病灶縮小，其后出現(xiàn)緩慢進展時，若能在繼續(xù)應(yīng)用一代靶向藥物的基礎(chǔ)上同時加用局部治療，如體部立體定向放射治療（stereotactic body radiotherapy, SBRT）等，使一線治療藥物獲益最大化，拖后二線靶向藥物使用時間，可能會獲得更長生存期；而病例2在發(fā)現(xiàn)SCLC轉(zhuǎn)化后，立即停用了靶向藥物，僅采用EP方案化療，此后患者病情快速進展。這提示我們，對于二次活檢僅出現(xiàn)SCLC的患者，因穿刺病灶局限性，有未檢出其他病理類型的可能性，除了針對SCLC治療外，應(yīng)同時兼顧原發(fā)肺癌類型的治療。除了化療聯(lián)合EGFR-TKIs外，其他治療方案也在探索中，有研究[25]認為某些靶向表觀遺傳靶點的藥物，如BCL-2抑制劑也可用于基于EGFR突變的轉(zhuǎn)化型SCLC的治療，但療效尚不明確。免疫療法也被應(yīng)用于治療轉(zhuǎn)化型SCLC的患者，但效果不佳?？寡苌伤幬镌谝欢ǔ潭壬峡删徑廪D(zhuǎn)化型SCLC的進展[19,27]，而且在經(jīng)典EGFR突變的肺腺癌患者治療中，靶向聯(lián)合血管靶向治療臨床有效率高[28]，因此或可嘗試將其應(yīng)用于轉(zhuǎn)化型SCLC的病例中。將來通過對SCLC轉(zhuǎn)化前后的腫瘤微環(huán)境及細胞亞群進行深入研究，有望發(fā)現(xiàn)更多針對轉(zhuǎn)化型SCLC的靶點，從而提高轉(zhuǎn)化型SCLC的療效。

表 1 兩組患者的特征對比Tab 1 Comparison of characteristics between the two groups of cases

總之，目前對于轉(zhuǎn)化型SCLC的認識還不足，有關(guān)轉(zhuǎn)化型SCLC的研究僅停留在回顧性分析的個案報道層面，期待未來出現(xiàn)更多大型臨床試驗及前瞻性的研究，明確轉(zhuǎn)化型SCLC的發(fā)生機制，從而改善這類患者的預后，提高患者的生存率。對于晚期具有敏感突變的NSCLC患者，當TKIs藥物治療出現(xiàn)耐藥后，在患者身體狀況及經(jīng)濟條件允許的狀況下，應(yīng)進行二次病理組織活檢或液體活檢，必要時兩者同時進行，避免因組織過小而忽略其他病理成分的存在，然后根據(jù)明確的耐藥機制進行后續(xù)治療，這對轉(zhuǎn)化型SCLC患者的全程管理十分重要。